C. — Procédé de M. Sonnet (de Iiyon

Les inslruniens qu'emploie M. Bonnet sont, 1° un élévateur à trois branches; 2° un abaisseur également à trois " branches; 3° une pince à griffes à ressort; 4° une idem sans ressort ; 5° un petit scalpel en rondache ; 6** des ciseaux mousses.

Le patient est assis sur un fauteuil à crémaillère, la tête soutenue par le dossier du fauteuil , le corps légèrement incliné en arrière. Le chirurgien se place du côté opposé à l'œil qu'il doit déloucher, à droite du malade, par exemple, s'il agit sur l'œil gauche. Les deux aides se tiennent vis-à-vis de l'opérateur. L'un d'eux est chargé de fixer la paupière supérieure, l'autre d'abaisser l'inférieure.

(c Je suppose , dit M. Bonnet (1) , que je veuille couper le muscle droit interne gauche : je tiens la pince sans ressort de la main droite, la pince à ressort de la main gauche. Avec la première , je saisis la conjonctive , près de la partie

(0 Donnet, loo. cil., p. iig. ^oye^, en outre, la Planche VI du môme ouvrage.

inlcrno de la cornée, et j'enlraîne l'œil assez en dehors pour éialcr la partie sur laquelle s'insère le muscle droit interne. Je vois ordinairement ce muscle à travers la transparence des parties, et je saisis la conjonctive et le fascia sous-conjonctival, près de cette insertion , avec la pince à ressort, que je confie immédiatement à l'aide qui tient l'élévateur de la paupière supérieure; l'œil est alors solidemenî fixe, et en le tirant en dehors , l'on voit parfaitement les parties sur lesquelles on doit agir.

«Quand la partie sur laquelle je veuîi opérer est ainsi étalée sous mes yeux, je saisis la conjonctive et les tissus sous jacens, avec la pince sans ressort, 2 à 3 millimètres en dodans du lieu où la pince à ressort est implantée. Entre ces deux pinces, la conjonctive et les tissus sous-jacens forment un repli que je coupe jusqu'à sa base (1). Au fond de la section, j'aperçois toujours, surtout chez les adultes, les fibres rouges du muscle parfaitement à découvert. Je saisis de nouveau celles-ci avec la pince sans ressort, je les soulève, les éloigne de la sclérotique, et d'un coup de scalpel je les coupe sans peine; le scalpel agit sur le muscle entre l'insertion de celui-ci et le lieu où il est saisi par la pince. Son tranchant regarde la caroncule lacrymale, en dedans et en arrière: ainsi dirigé, il ne peut blesser la sclérotique. Je cherche dans quelle étendue cette membrane est mise à découvert, en enlevant, avec une éponge, le sang qui s'écoule, et si je trouve que quelques fibres musculaires ont échappé, je les saisis de nouveau avec la pince et je les coupe. Je ne m'arrête qu'après avoir divisé la totalité du muscle, à moins que je n'opère de très jeunes enfans et des strabismes très faibles. Dans ces cas, je laisse quelques fibres, pour éviter le strabisme en dehors.

^i) C'est avec le scalpel que M. Bonnet incise habituellement les parties situées au-devant des muscles rétractés.

u A ce lemps de l'opération jVnlùve les pinces, j'abandonne l'œil à lui-niêmo, el je vois s'il se place cl s'il se maiiiiienl au centre des paupières ; dans le cas où ce résultat est atteint, je m'arrête; l'opération est lerminée. Mais si l'œil lend à se porter encore en dedans, je place de nouveau les dilatateurs des paupières, et je saisis avec la pince à ressort le bout du muscle coupé qui est adhérent à la sclérotique. En tirant sur cette partie, j'entraîne l'œil en dehors plus solidement que lorsque je ne le tenais que par la conjonctive et le fascia sous-conjonctival , et je mets parfaitement à découvert les parties de la sclérotique qui ont été dénudées par suite de la section du muscle; alors je coupe avec des ciseaux , au-dessus et au-dessous de ma première incision , el je détache plus ou moins profondément l'œil de la capsule, en divisant les adhérences qui peuvent les unir l'un à l'autre. A moins d'agir sur des strabismes très prononcés et chez des adultes, je ne fais que des sections peu étendues, et j'abandonne de temps en temps l'œil à lui-même, aimant mieux prolonger l'opération que de créer un strabisme en dehors.

a Un œil opéré, j'examine le malade, et je passe immédialement à l'autre œil, si , comme on le voit d'ordinaire , celui-ci est très détourné de sa direction normale. Dans mes premières opérations, je faisais la résection du bout du muscle adhérent à la sclérotique; mais depuis long-temps j'ai abandonné celte pratique : d'une part, parce que, en procédant comme je le fais aujourd'hui, je coupe le muscle si près de la sclérotique, qu'il ne me reste presque Tien à enlever sur cette membrane ; de l'autre , parce que celte résection d'une partie du muscle me paraît complètement inutile ; qu'on l'ait ou non pratiquée, la guérison, si elle est obtenue, persiste également bien. J'ai craint aussi que cette résection ne favorisât la formation d'un creux à la partie iiiierne de l'œil. »

TRAITEMENT CHIRURGiC.Ui.

I>. — Procédé de M. Simonin •

Le docteur Simonin , chirurgien en chef des hôpitaux civils de Nancy, l'un des premiers qui pratiqua en France la slrabolomie, se sert pour son exécution (1) : 1° d'un élévateur de la paupière supérieure; 2^ d'une airigne double, analogue à l'une des branches des pinces de Museux ; 3° des pinces à torsion de M. Amussat; k° du couteau à cataracte deWcnzel; 5° d'un second kératotome du môme oculiste , mais dont la pointe a été détruite à dessein, et dont les iranchansont été émoussés; G° d'un crochet mousse; 7° de ciseaux coudés dans le sens de leur tranchant.

Le malade s'assied sur une chaise ; on entoure d'une alèse ie dossier de celle-ci , ainsi que la poitrine et les bras du patient. Une pelote de charpie et une bande ferment et compriment l'œil qu'on ne doit point opérer, l'expérience m'ayant appris, dit M. Simonin, que, dès qu'un œil est comprimé, l'autre sèment très difTicilemenl. Un aide , debout derrière le malade, fixe, avec l'élévateur, la paupière supérieure; un second aide, placé à côté de lui, déprime avec la main la paupière inférieure. Le strabique ayant tourné le globe le plus fortement possible en dehors, le chirurgien touche légèrement, avec le doigt, la surface de cet organe, afin de l'habituer au contact des corps étrangers ; puis, implantantl'airigne double à 2 millimètres de la partie interne de la cornée, il la livre au second aide, qu'il charge de maintenir le bulbe dans un sens opposé à celui de la déviation. Cela fait, M. Simonin soulève la conjonctive, en dedans de l'airigne, avec les pinces tenues de la main gauche, se sert du kératotome tranchant pour couper verticalement cette membrane, à 4 millimètres environ de la cornée, et dans

(i) E. Simonin , Du strabisme. Paria el Nancy, i84r.

l'élcndue d'iVpcu-près 12 mlllimèlrcs, et remplace ensuite le dernier instrument par le kéraiolome mousse, avec lequel il décolle , de proche en proche , les tissus tégnmentaires , jusqu'au corps du muscle; il quille alors le couteau, et fait glisser le crochet sous le droit interne, qu'il tranche avec les ciseaux. Nous ajouterons que ce chirurgien, qui n'excisait pas, dans ses premières tentatives, le bout antérieur de la corde musculaire, a plus lard définitivement adopte celle modification. La conjonctive, après l'opcraiion , recouvre la partie oii la division et la résection du muscle ont été faites.

E. — Procédé de MM. Amussat et Iiucien Boyer.

Dans leur premier mode opératoire, sur lequel il me paraît inutile d'insister ici, MM. Amussat et Lucien Boyer coupaient verticalement la membrane muqueuse , comme Dieffenbach, avec quelques modifications toutefois dans l'appareil instrumental. Dans leur nouvelle opération, ils ont pour but de dénuder le moins possible la face interne du globe, et d'éviter l'enfoncement de la caroncule, dont ils rapportent la cause à la direction verticale de l'incision. Le meilleur moyen de prévenir un lel accident consiste, d'après ces praticiens, à respecter la portion de la conjonctive qui s'étend de la commissure palpébrale interne à la cornée, afin de laisser là un frein qui maintienne en place le corps caronculaire. Ce procédé , commun à M. Amussat et à M. Lucien Boyer, son beau-frère, est décrit par ce dernier de la manière suivante (l).

<( Le malade étant assis en face du jour, la tôle appuyée sur le dossier du fauteuil (2), les paupières modérément écartées, je fais former, avec les deux pinces {Pl. IF, n° 16),

(i) Lucien Boyer, loc.cit., p. 137.

(a) J'ai toujours vu ces chirurgiens faire asseoir leur malade sur un fuuleull à la Voltaire.

TRAITRMEINT CHIRURGICAL. 673

un pli vcrlical à la membrane coiijonciive , saisie un peu audessus du niveau du muscle; avec les ciseaux mousses , je divise ce pli horizuulalcmejil, de la cornée vers la paroi interne de l'orbiie, en ayanl soin de lenir l'exlrémilé inierne de l'incision toujours éloignée de Ja caroncule. Saisissant alors, avec une pince, la membrane cellulo-fibreuse qui se trouve au-dessous, je la soulève un peu, et l'ouvre d'un coup de ciseaux donné en emporie-pièce; la sclérotique se trouve à découvert, bien reconnaissable à sa couleur d'un blanc mat, qui contraste avec la teinte des parties environnantes. L'extrémité du crochet mousse à deux branches {PL IF, n° 18) pénètre alors, sans aucune difficulté, entre elle et le muscle, qui est facilement ramené au niveau de la plaie, et en ayant le soin, d'abaisser un peu la lèvre inférieure de l'incision , je le coupe entre les deux branches du crochet. En opérant ainsi, il se fait quelquefois aussitôt, au-dessous de la conjonctive, un thrombus qui serait assez long à se résoudre, à moins que l'on ne fasse immédiatement une contre-ouverture à sa partie inférieure. Celte contre-ouverture n'offre aucune difficulté; le crochet mousse, passé par la plaie supérieure, repousse légèrement la partie inférieure de la conjonctive et de la couche celluleuse, et il suffit d'un seul coup de ciseaux donné entre les deux branches modérément écartées; on dispose alors de deux ouvertures situées, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du niveau du muscle. Par ce moyen, le repli semi-lunaire et l'angle de réflexion de la conjonctive sont respectés; la caroncule reste à sa place, et les deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière qui lui correspond. Au moyen des deux, ouvertures, on a toute liberté d'agrandir en haut et en bas, s'il en est besoin, le débridement de l'enveloppe celluleuse de l'œil; et, s'il le faut, on peut en venir à pratiquer la section partielle des muscles droits supérieur et inférieur, sans plus de difficulté que par le procédé ordinaire. »

P. — Procédé de M. Florent Cunier.

Ce chirurgien annonce qu'il a renoncé à son premier procédé (1), pour adopter une manière d'agir analogue à celle de M. Phillips ; il se sert aujourd'hui du dilalaicur palpébra! de Kelley-Snowden {PL FI, n" 21), et n'a besoin que d'un aide. Ce qui distingue essentiellement la manœuvre de l'oculiste belge, c'est que, la division du muscle ayant été faite, M. Cunier réunit les deux lèvres de la plaie conjonctivale par un point de suture, qu'il pratique avec une aiguille courbe très fine et du fil non ciré; celui-ci est enlevé le lendemain ou le surlendemain. Le docteur Fleussu, médecin-adjoint du dispensaire ophlhalmique de Bruxelles, affirme que le séjour du fil entre les paupières n'a été, dans aucun cas, la cause du moindre désagrément, qu'aucun malade ne s'est ressenti, en bien ou en mal, de sa présence : a nous avons vu, dit-il (2), retirer de si beaux résultais de celte conduite que nous ne saurions trop la recommander, w De même que MM. Amussal et Lucien Boyer, le docteur Cunier se propose d'éviter l'enfoncement de la caroncule, lequel peut succéder à l'affaissement de la lèvre interne de la plaie verticale et qui bâille surtout à son centre : c'est à la partie moyenne de la solution de continuité que doit être appliqué le point de suture.

G. — Procédé de M. Baudens.

M. Baudens fait asseoir son malade sur un tabouret, les paupières tenues écartées par un élévateur {PL II, n" 21) et par l'abaisseur de M. Charrière {PL IF, n° 13). k Nous enfonçons, dit-il (3), d'un coup sec, une airigne, à crochet

(0 II est décrit dans les Annales d'oculisttque, I""" volume supplémentaire, p. 270.

(2) Annales d'oculisttque, t. V, p. aaa.

(3) Baudens, Leçons sur le strabisme, etc. Paris, 184 1, p. 24.

unique, mais fort, dans l'angle de réflexion oculo-palpébral delà conjonctive, eiunpeu au-dessus du diamètre transversal de l'œil, pour saisir l'aliache musculaire ; et, prenant sur elle un point fixe, nous faisons elîort comme poui' redresser l'œil: Par cette manœuvre se dessine en relief bien senti , et traduisant une véritable corde, le muscle slrabique ; nous passons sous lui (de has en haut) , sans loulelois chercher à l'embrasser en entier, un petit bistouri à double courbure sur le plat de la lame et large à son talon {Pl. IF, n° 20) : à double courbure, pour éloigner sa pointe du globe de l'œil, à mesure qu'il chemine ; large à son talon, pour que l'incision des parties à diviser soit presque accomplie, au moment oii la lame de l'insirument est arrivée au bout de sa course.

« Dans ce premier temps opératoire, la gaine est ouverte et une partie du muscle lui-même a été coupée. Nous engageons alors sous ce dernier notre crochet-bistouri, pour le soulever et le couper d'un seul coup de ciseaux. L'aponévrose d'enveloppe oculaire est ensuite débridée plus ou moins largement, selon les indications, haut et bas ; nous faisons elîort de nouveau sur l'airigne pour soulever la greffe musculaire adhérente au globe, et, d'un seul coup de ciseaux, nous enlevons en entier cette greffe , ainsi qu'un lambeau conjonctival , afin de bien nettoyer la plaie et de ne pas laisser de mâchures, sur lesquelles viennent plus tard s'enter des granulations qui forment des excroissances.

ce Notre crochet-bistouri est tout simplement un crochet qui, en petit, représente assez bien l'aiguille à ligature artérielle de Deschamps, quant à sa disposition et à sa forme. Après le crochet vient un tranchant comme celui d'un bistouri; de sorte que, si l'on voulait, sans abandonner le muscle, il suffirait de le faire glisser au-delà du crochet qui l'a soulevé, pour couper totalement celte corde musculaire. «

STRA.BISMK.

H. — Procédé de M. Velpeau.

Le procédé primiiif qu'exécuiaii M. Velpeau ayant élé abandonné par son auteur, il nous paraît superflu de le faire ici connaîire. Le professeur de la Charité expose de la manière suivante celui auquel il s'est arrêié définitivement (1).

« Le malade, assis sur une chaise, a la tète maintenue par un aide et les paupières écartées par l'un des moyens connus, ou à l'aide d'un bléphareirgon. Debout et en face de l'œil à opérer , je saisis, avec une pince à griffe , un large pli de la conjonctive et l'attache du muscle lui-inême à la sclérotique ^ pour fixer l'œil et l'attirer en dehors. S'il s'agit de l'œil droit, je maintiens moi-même celle pince, de la main gauche; puis, avec une autre pince plus forte, également armée de griffes, je vais embrasser plus profondément le corps du muscle et la conjonctive , afin de le soulever et de le tendre. Cette dernière pince esl aussitôt confiée à un aide. Avec de petils ciseaux à pointe mousse, droits ou légèrement courbes sur le plat et tenus de la main droite, je divise toute la bride contenue entre les deux pinces.

« Si le muscle a élé convenablement saisi et embrassé d'abord, l'opération peut être terminée d'un seul coup. Ordinairement, néanmoins, et avant de rien lâcher, il convient de reporter les ciseaux sur le fond de la première plaie, pour mettre nettement la sclérotique à nu. Il convient, en outre, de glisser l'une des lames de l'instrument enlre la sclérotique et l'aponévrose oculaire, pendant que l'autre reste sur la face ^externe de la conjonctive, afin de détruire toutes les adhérences de l'œil, d'abord par en haut, ensuite par en bas, dans l'éiendue d'environ deux centimètres. Tout cela se fait à l'aide de mouvemens de va-et-vient, qui décollent les tissus avant de les diviser, et sans abandonner les pinces

(i) Velpeau, Du Strabisme, p. 4a,

TRAITEMENT CHIRIJKGICAL. 677

qui licnneiu toujours les deux points opposés de la plaie solidement tendus.

« Le bec des ciseaux fermés, glissé en haut et en bas, d'arrière en avant, fait roffice du crochet mousse, permet de s'assurer qu'il existe encore ou qu'il n'existe plus d'adhérences entre le globe de l'œil et les tissus voisins. On voit, d'ailleurs, à l'aspect lisse, blanc, régulier de la sclérotique, si cette membrane a été convenablement dénudée. Par un dernier coup de ciseaux, je termine ordinairement l'opération , en excisant la portion de tissu saisie par la première pince, et qui est consliluce par un lambeau de conjonctive Joint au tendon du muscle rétracté.

« Pour plus de sécui'ité , pour peu que l'on conserve quelques doutes, je glisse le petit crochet mousse à la surface de l'œil, sur toute sa moitié interne, afin de montrer qu'aucime adhérence ne persiste de ce côté. Jusque-là, le sang coule en si petite quantité , que je me dispense généralement de faire laver, d'éponger, de nettoyer l œil. Ayant lâché les paupières et enlevé les pinces, quelques lavages, une absicrsion modérée, deviennent, au contraire, d'un eujploi presque inévitable.

ttQuandj'opère sur l'œil gauche, je place la première pince avec la main droite, puis je la confie à un aide. Je liens moi-même, au contraire, de la main gauche, la pince qui embrasse et soulève profondément le corps du muscle , pendant qu'avec la main droite, armée de ciseaux, je procède à la section des parties et au reste de la manœuvre opératoire.

(c Tel est le procédé que je mets à-peu-près exclusivement en pratique depuis le mois de décembre 1840, et que j'ai employé plus de deux cents fois. Les instruniens dont j'ai besoin se réduisent rigoureusement à trois : \e blephareirgon en fil de fer, la pince à grille et les ciseaux mousses. Dans les cas ordinaires, une demi-minute suffît pour l'opération.

G78 SÏBABISUE.

Ce procédé, d'une cxlrcinc simplicité, d'une cerliiude que je n'ai rcirouvée dans aucun auirc, dire d'ailleurs loule lacililé, louie liberté pour opérer à droite, à gaucho, en dedans, en dehors, en haut, en bas, pour diviser les tissus duis un aussi petit espace et dans une aussi grande étendue qu'on peut le désirer, que les circonstances peuvent l'exiger.

ce Le petit instrument imaginé par M. K. Snowden, et dont celui de M. Furnari diffère à peine, est, sans contredit, tel que je l'ai modifié , ce qu'il y a de plus simple , de plus commode et de plus sîir. Cet instrument, en fd de fer élastique, se place sans difficulté, et tient les paupières parfaitement écartées, en occupant si peu de place, qu'il laisse au chirurgien toute la liberté désirable pour agir sur l'œil. A son aide, il est très facile de pratiquer seul l'opération du strabisme, puisque, quand il est placé, le chirurgien peut embrasser, soulever la conjonctive et le muscle, au moyen d'une bonne pince à griffe, puis couper le tendon , isolé de la sorte, avec les ciseaux que conduit l'autre main. »

Nous ajouterons que les crochets qui terminent les pinces, dont il est fait mention dans celte description , ont deux millimètres environ de longueur : l'une des branches porte deux crochets, tandis qu'il n'y en a qu'un à l'extrémité de la branche opposée. La pince destinée à saisir le corps du muscle, vers la rainure oculo-palpébrale, est un peu plus forte el plus longue que celle avec laquelle ou soulève l'ex- Irémilé du repli la plus rappi'ochée du miroir de l'œil. Les ciseaux sont à lames courtes et à branches longues.