I. APPAREIL INSTRUMENTAL

Les deux instrumens indispensables pour l'exécution de l'extraction, quel que soit le mode de section kéralique qu'on adopte, sont le kéralolome et le kystilome.

1° Des kéralotomes* Jœger, Jùngkcn , Chelius et la plupart des ophtlnlmologisies accordent la préférence au couteau à cataracte de Béer {PI. I, n° 7), le meilleur des instrumens de ce genre, et dont les proportions sont parfaitement calculées d'après les dimensions et la forme que doit recevoir le lambeau. Longue de h centimèlres, sa lame a 1 ceniimèlre dans sa plus grande largeur ; le dos est mousse, si ce n'est dans une très petite étendue, près de la pointe; il suit en ligne droite l'axe prolongé du manche; le bord tranchant, très oblique par rapport à l'autre bord, a une longueur de 33 millimètres. Comme la lame augmente de largeur et d'épaisseur de la pointe au talon, elle offre l'avantage de remplir très exactement la plaie de la cornée, à mesure qu'on incise celte membrane, et de s'opposer ainsi à la sortie de l'humeur aqueuse. Le manche est octogone et long de 9 centimètres et demi.

Graefe a fait courber, vers son extrémité libre et sur le plat, la lame du kéralolome de Béer, dans le but d'éviter la lésion de l'iris, pendant que l'instrument traverse la chambre antérieure. On l'y introduit sa face convexe dirigée en arrière, sa pointe regardant conséquemment la cornée. Cette modification, plus embarrassante qu'avantageuse, exige qu'on soit pourvu de deux instrumens différemment recour-

bés, une seule courbure ne pouvant s'accommoder à l'exécution d'une même section cornéale aux deux globes.

Dans le couteau de Richler {PL I, n° 8) , qui diffère peu de celui de Béer, le dos de la lame est incliné du manche vers la pointe. Dupuytren, qui pratiquait très rarement l'extraction , donnant la préférence , dans presque tous les cas , à l'abaissement par scléroliconyxis, faisait usage du kéralotome de Richler.

Le couteau à cataracte de Rosas (jPl. I , n° 10) est tranchant, non seulement à son bord inférieur, mais encore à son bord supérieur, qui, offrant une légère obliquité, se rapproche sous ce rapport du kératolome qui précède. Quand on se sert d'une lame à double tranchant, il est toujours facile, suivant Rosas, de former un lambeau de dimensions convenables, et l'on n'est pas exposé à avoir besoin, pour agrandir l'ouverture, des ciseaux de Daviel, dont l'emploi est le plus souvent suivi d'une cicatrice vicieuse. En admettant même un tel avantage, il nous paraît d'une bien faible valeur, si on le compare aux inconvéniens que cet instrument présente. J'ai exécuté sur le cadavre, en présence du professeur Rosas lui-même, un très grand nombre d'opérations avec le couteau de ce chirurgien , et j'ai constaté qu'il glissait dans la substance de la cornée avec une telle rapidité qu'on ne le maîtrisait qu'avec peine. S'il est vrai que pour bien tailler le lambeau, il faille constamment peser sur la pointe et sur le bord mousse du kératolome et jamais sur le tranchant, que devient ce principe avec un instrument dont le dos coupe? s'il arrive enfin si fréquemment qu'on blesse l'iris avec un couteau à dos mousse, n'aura- t-on pas à plus forte raison cet accident à redouter, en se servant d'une lame tranchante des deux cotés? Quels que soient mes sentimcns de respect et de gratitude pour cet illustre maître, je dois à la vérité de dire que son instrument me paraît d'un emploi incommode etdange-

reux , surtout quand les yeux sur lesquels on agit sont doués d'une grande mobilité.

Le couteau de Wenzel {PL I, n° 9) était autrefois fort en vogue ; quelques opérateurs s'en servent encore. Il a la forme d'une lancette. Sa laine, renflée au milieu de son plat, est pourvue d'un bord qui coupe dans toute sa longueur, et d'un autre bord qui est mousse, si ce n'est vers la pointe où il est tranchant dans l'étendue de 3 millimètres , disposition qui facilite l'entrée et la sortie de l'instrument.

Quand les deux yeux doivent cire opérés dans la même séance, il faut avoir soin de ne pas appliquer le mêmeKératotome surchacun d'eux. L'expérience prouve qu'un couteau qui vient de servir glisse moins bien et ne peut inciser aussi aisément, essuyé ou non, la seconde cornée que la première, à cause d'une matière onctueuse dont il est enduit.

2° Des kyslitomes. Béer coupait la capsule avec une aiguille terminée par un fer de lance. Jœger, qui emploie cette aiguille, a fait adapter au manche qui la supporte une curette de Daviel {PI. I, n° 15).

Le kystitome de Boyer, en forme de serpette , ressemble au déchaussoir des dentistes. Le manche est également muni d'une curette {PL I, n° 16).

Rosas se sert d'une aiguille falciforme semblable à celle que nous avons représentée PL I, n° 5, si ce n'est que le bord convexe est mousse.

Le kystitome de Lafaye (PLI, n° 17) offre une gaîne légèrement courbe sur le plat, et qui renferme une lance qu'un ressort contenu dans une canonnière met en mouvement, sous l'influence d'une pression exercée sur le boulon placé à l'autre bout de l'appareil ; le dard qui ne dépasse alors que de peu l'extrémité libre de la gaîne, rentre dans celle-ci, dès que la pression cesse. La modification que Bancal a apportée au kystitome de Lafaye consiste en ce que le boulon qui imprime l'impulsion à la lance occupe un des côtés de i. 9

l'instrument. Dans celle de Rey, ancien chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Lyon, à laquelle Marc-Antoine Petit accorde la préférence (1), la lame est placée entre deux petites plaques d'argent, comme une lancette dans sa chasse; on peut les écarter à volonté l'une de l'autre, pour nettoyer l'appareil.

Quelques chirurgiens (Young, Warner, etc.), après avoir taillé le lambeau, vont diviser la cristalloïde antérieure avec la pointe du couteau à cataracte. Ce dernier nous paraît peu propre à celte destination, à cause de son volume et du danger auquel il expose de blesser les lèvres de l'orifice cornéal, ainsi que l'iris.

3° Instrumens accessoires. Bien qu'il soit possible, dans le plus grand nombre des cas, de terminer l'opération avec le kératotome de Béer et le kyslitome-curette de Jccger, on doit encore être muni, pour des manœuvres qui seront ultérieurement indiquées :

1° De deux paires de ciseaux de Daviel , de courbures différentes^. /, nos18ell9);

T D'un crochet à iridodialysis (PL II, n° 8);

3° De pinces fines, telles que celles à iridectomie droites (PLU, n° 6) ou courbes (PL II, n° 7), les pinces à plaques fenôlrées de Maunoir , dites pinces à lentille (PL /, n° 20) , ou les petites pinces de Fischer (PL I, n° 21).

§ II. KÉRATOTOMIE SUPÉRIEURE.

A. — Manuel opératoire (œil gauche).

La manœuvre comprend trois temps. Dans le premier, on taille le lambeau de la cornée; dans le second , on procède à l'incision delà capsule antérieure; dans le troisième, on extrait le corps opaque.

Premier temps (PL V , n° 6). Celte partie du manuel est l'acte le plus difficile de l'extraction. Une section de la cor-

( i) M. A. Petit, foc. cit., p. 7.

née mal faite peut créer de grandes difficultés pour terminer l'opération, et exercer sur le résultat de cette dernière une influence fâcheuse.

Le kéralotome de Béer est saisi entre les trois premiers doigts de la main droite, le tranchant en haut. La pulpe de la seconde phalange du pouce est appliquée contre le pan antérieur du manche, à 15 millimètres à peu-près de la lame La troisième phalange du médius fixe l'instrument sur le pan opposé , au-dessous du point où le manche se joint à la partie métallique. Les troisième et seconde phalanges de l'index se trouvent plus bas , sur le même pan. Après avoir obliquement croisé la seconde phalange du pouce, la troisième du médius , et les troisième et seconde phalanges de l'indicateur , le manche quille le bord radial de la main , au niveau du pli existant entre la première et la seconde phalange de l'index. Le pouce doit être dans l'extension ; les autres doigts seront demi-fléehis.

Le malade et le chirurgien étant placés suivant le mode ci-dessus indiqué, l'aide ayant fixé la paupière supérieure, et l'opérateur ayant déprimé l'inférieure avec l'index et le médius de la main gauche, on dispose le kéralotome devant l'organe de la manière suivante. La face postérieure de la lame répond à la moitié frontale de la cornée, distante de cette tunique de 3 ou h millimètres; l'autre face regarde directement en avant; le tranchant est tourné vers le sourcil ; le bord mousse divise horizontalement la pupille en deux parties égales, dont la supérieure est masquée par la lame, et dont l'inférieure reste visible ; la pointe fait face à l'aile gauche du nez. L'annulaire et l'auriculaire reposent sur la joue; le dos du pouce et le creux de la main sont dirigés en avant; l'avant-bras , enlre la supination et la pronation, se porte obliquement de bas en haut et de droite à gauche.

Puis le chirurgien imprime à ses trois premiers doigts un mouvement dont les articulations mélacarpo-phalangiennes

sont le siège, et qui conduit la pointe en dehors du limbe cornéal , la lame n'ayant du dévier ni en haut ni en bas ; sitôt après, on allonge sans hésitation les mêmes doigts, et le kératotome , qui suit en sens opposé la roule qu'il vient de parcourir, perce la cornée à un demi-millimètre environ de sa circonférence, et vers l'extrémité externe d'une ligne qui divise transversalement cette membrane en deux parties égales. La sensation d'une résistance vaincue et l'éclat de la pointe , comparé à la teinte terne de la portion de la lame engagée dans l'épaisseur de la cornée , annoncent qu'on a pénétré dans la chambre antérieure. En étendant de plus en plus les trois premiers doigts, pendant que les deux autres restent appuyés sur la région malaire, le chirurgien traverse la moitié supérieure de la cavité où il se trouve , et pratique la contre-ponction au point de la cornée diamétralement opposé à celui par lequel il est entré dans l'œil. Il achève la section en continuant à pousser l'instrument d'un angle à l'autre, d'une manière égale et sans secousse. Si le nez présentait quelque obstacle à la marche de la pointe, on devrait la porter légèrement en avant, en rapprochant un peu de la tempe l'extrémité du manche. L'incision faite, on dégage la lame horizontalement de gauche à droite. L'humeur aqueuse ne s'épanche au dehors qu'après que la cornée a été complètement divisée ; immédiatement après, le lambeau se rapproche avec rapidité du pourtour de la solution de continuité, en vertu de l'élasticité de son tissu , et bouche l'ouverture. L'aide ne doit abandonner la paupière qu'après avoir attendu que le bulbe se dirige en avant et en haut ; il résulte de là que le bord libre de ce voile glissera sur la face antérieure du lambeau , de bas en haut; ce dernier pourrait être contusionné et déplacé, si le bord palpébral se portait sur lui de haut en bas. Ces précautions observées, le chirurgien quille la paupière inférieure et prescrit au patient de tenir les yeux fermés. Le lecteur remarquera que le kératolome taille, dans sa

progression, d'abord la portion externe du lambeau, puis l'interne, et coupe en dernier lieu une languette placée entre les deux parties qui précèdent. Son pourtour doit présenter faspeci d'un demi-cercle, distant d'un demi à un millimètre de la limite scléro-cornéale ; la cicatrice ne peut ainsi nuire à la vue. Jœgcr recommande que les lèvres de la plaie ne soient pas taillées à pic, mais soient légèrement imbriquées l'une sur l'autre.

Deuxième temps. Le kysiilome-curelle de Jœger sera saisi de la main droite, dans une position horizontale, et la pointe de l'aiguille tournée vers la gauche de l'opérateur, la seconde phalange du pouce reposant sur l'un des pans qui correspondent au plat de la lance, le médius et l'index sur le pan opposé, un tranchant en haut, l'autre en bas. Après avoir accordé au malade quelques instans de repos, pour qu'il se remette de son émotion et que la pupille, contractée pendant l'issue de l'humeur aqueuse , se dilate , le chirurgien l'invite à ouvrir l'œil , puis l'aide soulève doucement la paupière supérieure, sans comprimer ni même toucher le globe, et l'opérateur abaisse l'inférieure avec l'index ou le médius de la main gauche (PL V , n° 7). L'aiguille ne sera pas engagée par la pointe à travers la solution de continuité; en procédant ainsi, on risquerait de blesser inutilement la cornée; il faut appliquer transversalement la tige au-dessus de la lèvre supérieure du lambeau, et la faire ensuite glisser, de haut en bas, derrière ce dernier et jusqu'à sa base, la lance dépassant la plaie vers l'angle interne, et ayant une de ses faces tournée en avant et l'autre en arrière ; puis, entraînant l'aiguille de gauche à droite, on l'introduit entre l'iris et la cornée, et on en amène l'extrémité au niveau de la pupille. Vous éloignez alors légèrement de la tempe la curette qui termine l'instrument au bout opposé, pour que la pointe tombe obliquement sur le disque capsulaire. Trois ou quatre incisions verticales et parallèles entre elles sont faites sur

la cristalloïde antérieure, de bas en haut , et non de haut en bas, car vous vous exposeriez à abaisser la lentille; vous pratiquez ensuite, de gauche à droite, un nombre égal de sections transversales qui croisent les précédentes (PL V, n° 8) ; la membrane se trouve ainsi divisée en carrés ou en losanges. Pendant que vous procédez aux incisions verticales, un des tranchans de la lance est dirigé en haut, l'autre en bas; pour faire les sections horizontales, on imprime au manche un quart de rotation sur son axe, un tranchant venant alors regarder en avant et à gauche, l'autre en arrière et à droite. On relire le kyslitome de gauche à droite et d'arrière en avant , en soulevant le lambeau le moins possible.

Souvenez-vous qu'après que l'humeur aqueuse s'est écoulée, la capsule antérieure s'est presque accolée au segment cornéal. Les mouvemens (pie vous exécutez, pour en effectuer la discision , doivent donc porter sur un plan très superficiel. Si l'instrument était enfoncé trop profondément, il pourrait réduire la cataracte en fragmens, accident qu'il convient d'éviter, autant que possible; il mettrait dans l'obligation d'entreprendre l'extraction des débris, tentatives qui prolongent la manœuvre et la rendent plus offensante pour l'organe, ou de les abandonner à l'absorption, qui ne se fait parfois qu'incomplètement, circonstance qui peut contraindre d'avoir recours à une opération nouvelle.

Troisième temps. Si la cornée et la capsule ont été convenablement divisées, les contractions des muscles oculaires suffisent souvent pour que la cataracte franchisse avec rapidité l'ouverture pupillaire et vienne tomber sur la joue du malade. Rosas est dans l'habitude de solliciter ces contractions, en prescrivant au patient de faire rouler le globe dans l'orbite. Lorsque cette sortie spontanée n'a pas lieu, on seconde l'action expultrice des muscles oculaires, par la manœuvre suivante (PL V, n°9). L'aide ayant soulevé la paupière supérieure, le chirurgien saisit, comme une plume à

TRAITEMENT CH1KUKGICAL. 135

écrire , l'instrument doni il vicnl de se servir , le pouce placé sur la partie moyenne du pan qui correspond à la concavité de la cureite, le médius et l'index sur le pan opposé, l'aiguille regardant en haut et à droite, et la curette est portée vers la portion externe et inférieure de l'ouverture cornéale, sa fossette étant dirigée en haut et à gauche. L'opérateur exerce alors une pression douce et très modérée sur la paupière inférieure , avec le doigt chargé de l'abaissement de ce voile ; se communiquant à la face antérieure et inférieure du bulbe, celte pression refoule légèrement en arrière la marge inférieure de la lentille , et ramène en avant sa marge supérieure ; les contractions musculaires contribuent de leur côté à faire pencher le bord supérieur du cristallin en avant , point dans lequel le doigt de l'opérateur ne donne lieu à aucune résistance ; bientôt la cataracte s'engage , par ce dernier bord, à travers l'orifice pupillaire qu'elle dilate, écarte le lambeau , et se présente à l'ouverture de la cornée; la curette introduite alors sous la périphérie du corps opaque en favorise la sortie , de bas en haut. Toute pression doit cesser dès qu'on voit le cristallin se précipiter à travers la pupille.

Ce temps de l'opération étant accompli , l'aide laisse tomber la paupière supérieure et le chirurgien abandonne également l'inférieure.

La manœuvre qui vient d'être décrite peut être ramenée aux corollaires suivans : 1° on présente au globe une des faces du kératolome, la pointe étant tournée vers le nez, le tranchant en haut , et le dos de la lame parallèle au diamètre transversal de la cornée; 2° un mouvement des trois premiers doigts porte la pointe en dehors de la circonférence de cette tunique; rebroussant ensuite chemin , elle pique cette dernière, à un demi-millimètre à-peu-près de la limite sclérocornéale, ressort à une égale distance du bord opposé, elle tranchant divise le demi-cercle supérieur de la cornée, en épargnant une petite languette périphérique de celle mem-

brane; 3° on ouvre la crisialloïde antérieure par des incisions veriicales faites de bas en haut, et d'autres horizontales pratiquées de gauche à droite; U° si l'obstacle ne s'échappe pas de lui-même , on en aide l'expulsion à la faveur d'une pression bien combinée, et la curette le soulève, pour le dégager, dès qu'il se présente à l'orifice de la cornée.

On opérera l'œil droit d'après les mêmes principes, le couteau et le kystitome étant maniés de la main gauche.

Avant de procéder au pansement, il faut entr'ouvrir avec précaution les paupières , tout en ombrageant l'organe avec la main , afin de constater le résultat de l'opération et de la compléter, dans quelques cas, par certaines manœuvres supplémentaires. Quand vous apercevrez dans la pupille des lambeaux opaques de grandes dimensions et qui appartiennent à la capsule antérieure , vous les saisirez avec une des pinces citées plus haut et introduites fermées, et vous les entraînerez au dehors. Il peut arriver encore , ce qui est rare, que le trouble du fond de l'œil , après l'extraction de la lentille , dépende de l'obscurcissement de la crisialloïde postérieure. Béer conseille , dans celte circonstance , de porter dans la pupille le crocheta iridodialysis et de lui imprimer dans ce point quelques mouvemens de torsion, pour arracher en différens sens la membrane, et faire en sorte qu'elle s'enroule en partie autour de l'hameçon. Forlenza la décollait avec une airigne d'or recourbée ; d'autres chirurgiens, tels que Marc- Antoine Petit, procèdent à son ablation avec des pinces fines. On ne saurait apporter assez de précautions et de délicatesse dans une telle manœuvre, afin d'éviter l'écoulement de l'humeur vitrée. Dans quelques cas, la lentille laisse après elle une portion diffluente de sa circonférence, débris floconneux que Maître-Jan appelait accompagnement de la cataracte. L'expérience ayant prouvé que ces flocons se résorbaient avec facilité, il nous paraît plus rationnel de confier ce travail à la nature que d'avoir recours aux injections

d'eau tiède dans l'intérieur du bulbe , recommandées par Lassus et Forlenza. S'il restait dans l'organe quelques fragmens considérables du cristallin qu'il serait aisé de saisir, on pourrait les extraire avec la curcitc ou avec des pinces à brandies déliées.

L'étal de la plaie cornéalc doit attirer aussi l'attention de l'opérateur. Si l'iris est engagé entre ses lèvres, on prescrit au malade de fermer mollement les yeux , puis on exerce sur la paupière supérieure quelques frictions douces, dans le but de provoquer la contraction de la pupille ; ces frictions sont faites avec la pulpe de la seconde pbalange du pouce, pendant que les autres doigts sont placés sur le front. Celte tentative est-elle insuffisante, on effectue la répulsion de l'iris avec la curette de Daviel. On devra enfin, en fermant l'œil définitivement, appliquer la paupière supérieure contre le globe , conformément aux précautions qui ont été prescrites, afin que le lambeau ne se retourne pas et que les lèvres de la plaie soient amenées à une coaptation parfaite.

Pansement. Le premier soin du chirurgien doit être de préserver l'organe opéré du contact de l'air et de la lumière. Si quelques essais de vision, de très courte durée, peuvent être permis après l'abaissement, ils doivent être sévèrement proscrits dans l'extraction. Wenzel cite l'exemple d'une femme qui, voulant voir son mari sitôt après avoir été opérée, perdit les trois quarts de l'humeur vitrée, par suite de mouvemens qu'elle ne lut pas maîtresse de modérer. Les deux yeux seront fermés, quand même l'extraction n'aurait été pratiquée que sur un seul de ces organes. L'appareii de pansement consiste dans des bandelettes de taffetas d'Angleterre qu'on entrecroise sur les paupières , tant à l'œil droit qu'à l'œil gauche (1), et d'un bandeau de toile échancré

(i) Nous ferons remarquer que si l'application des bandelettes de taffetas cl Angleterre sur l'organe opéré est coutre-indiquée, à la suite

pour la saillie du nez, el qu'on laisse tomber devant les voiles palpébraux (voyez pages 7 et 8).

B. — Remarques.

Il sera toujours utile, avant de procéder à la ponction, que la lame du kératotome couvre la moitié supérieure de la cornée, ainsi que nous l'avons indiqué. De celte manière, la main ne se déplacera pas , pendant le premier temps de la manœuvre; quelques mouvemens qui s'opèrent dans l'articulation mélacarpo-phalangienne du pouce, et dans les articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes du médius et de l'index, suffiront pour imprimer à l'instrument l'impulsion nécessaire.

Si l'œil se tourne brusquement vers le nez , au moment où vous allez pratiquer la perforation , vous attendrez que l'organe soit revenu à une position propice. Il est avantageux, en pareil cas, d'effleurer à plusieurs reprises la surface du bulbe avec le plat de la lame, afin de l'habituer au contact de celte dernière. Le doigt médius pourra opposer une barrière au globe, vers l'angle interne , en se portant dans ce point.

Le chirurgien se figurera une ligne droite qui divise transversalement la cloison indienne en deux parties égales, l'une supérieure, l'autre inférieure. La pointe et le dos du kératotome doivent marcher parallèlement à cette ligne, pendant la section du lambeau et même pendant la ponction. La plupart des auteurs prescrivent de plonger le couteau dans la cornée, comme si l'on voulait aller rencontrer l'iris, puis, quand on sent que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, de rapprocher le manche de la tempe, pour chan-

de l'abaissement, c'est qu'elles ne tarderaient pas à être décollées par l'eau des fomentations froides qu'on emploie sitôt après l'opération. Nous verrons, au contraire, qu'il vaut mieux ne pas avoir recours aux fomentations réfrigérantes, après l'extraction.

ger la direction de la lame et renfoncer perpendiculairement

au diamètre antéro-postérieur de l'œil. Une telle manœuvre, qui expose à faire glisser l'instrument cuire les lamelles de la cornée, si vous tournez trop tôt, à embrocher l'iris, si vous tournez trop lard , ne vaut pas , suivant nous, celle que nous avons recommandée, d'après Jœger.

Il peut arriver, au moment où l'on vient de faire la ponction , que l'œil, fuyant devant l'instrument, se trouve entraîné en dedans, l'endroit de la cornée par où la pointe doit sortir, se dérobant alors à la vue de l'opérateur. Il faut, dans celle circonstance, attendre que le patient ait ramené le globe à une situation directe. En continuant à effectuer l'incision dans cette position de l'organe, on risquerait d'établir la contre-ponction trop près du centre de la cornée, d'où résulterait une ouverture trop petite, ou de couper l'iris, le ligament ciliaire et les enveloppes péri-cornéales , dans le cas où la pointe se dégagerait au-delà de la circonférence de la cornée. Enfin , si le couteau rétrogradait de dedans en dehors , il y aurait écoulement de l'humeur aqueuse , et l'iris viendrait se présenter sous le tranchant.

Il importe d'autant plus d'exécuter la ponction et la contreponction à la même hauteur, c'est-à-dire vers chacune des extrémités du diamètre horizontal de la cornée, que c'est dans cette direction qu'on éprouve le moins d'obstacles pour les pratiquer. En taillant obliquement le lambeau , comme dans le procédé de Wenzel, on est gêné dans la manœuvre par les rebords orbitaires. S'il arrivait cependant , que le kératotome entrât dans la cornée plus haut ou plus bas qu'au point que nous avons désigné, il faudrait se gnrder de le retirer de l'œil ; on en abaisserait la pointe dans le premier cas, on relèverait dans le second, pour aller établir la contreponction vis-à-vis du lieu de ponction.

Agissez toujours sur la pointe et le bord mousse de l'insirument et non sur le tranchant. La lame doit gl'.sser d'une

manière commue et sans qu'on lui imprime des mouvemens de scie, d'où résulteraient un lambeau dentelé et anguleux et par suite une cicatrice tardive et irrégulière. Il faut aussi ne pas comprimer le globe d'avant en arrière, ni tirailler la cornée, en pressant sur cette membrane d'arrière en avant.

Il arrive quelquefois, au moment où l'on achève la section, que la pointe s'étant portée trop loin du côté du nez , les doigts qui tiennent l'instrument sont trop rapprochés de l'œil, et ne peuvent plus manœuvrer, à cause de cette position gênée. On doit alors faire glisser sur le manche, et de gauche à droite (nous supposerons qu'on opère l'œil gauche), d'abord l'indicateur sur le pan postérieur , puis le pouce sur le pan antérieur, en dernier lieu le médius sur le pan opposé , et répéter plus ou moins, suivant le besoin , ces mouvemens alternatifs qui, éloignant les trois premiers doigts de la lame , rendent à ces derniers la liberté désirable (pratique de Jœger).

Lorsque, avant de terminer le premier temps , vous voyez qu'en maintenant le tranchant tourné en haut, vous allez couper au-delà du limbe cornéal, vous devez l'incliner légèrement en avant, et continuer ensuite à pousser, de dehors en dedans, le kératotome.

S'il arrivait, après la section du lambeau, que le tranchant se trouvât sous une portion relâchée de la conjonctive scléroticale, il faudrait retirer l'instrument, puis diviser celle membrane avec les ciseaux. On évitera le décollement de la conjonctive en n'étendant pas l'incision jusqu'au bord de la sclérotique.

Nous avons dit que la lame devait être dégagée horizontalement de dedans en dehors. Vous froisseriez le lambeau , si vous reliriez le couteau d'arrière en avant; la paupière supérieure pourrait être blessée , si vous le dégagiez de bas en haut.

ff Le bruit qui se fait entendre , lorsqu'on incise la cornée

de quelques malades, et la difficulté qu'on éprouve à continuer la section de cette tunique, donnent lieu aux personnes qui pratiquent depuis peu de temps celle opération , d'accuser leur instrument, dont le tranchant ne leur paraît point assez affilé; mais c'est à tort, car la cornée est quelquefois si dure et si coriace, que l'instrument le plus tranchant a beaucoup de peine à la couper » (Wenzel).

Ware voulait que le lambeau fût taillé aux dépens des deux tiers du cercle cornéal; la seciion ne doit s'étendre qu'aux rs de la membrane, d'après Maunoir, qui redoute la mortification du lambeau par défaut d'une quantité suffisante de vaisseaux nourriciers. Béer, Jœger, Kosas et la plupart des ophtalmologistes ont adopté l'incision de la demi-circonférence de la cornée : celle mesure me paraît la plus convenable. Une ouverture trop exiguë se prêterait mal à l'expulsion de la lentille, surtout chez les sujets atteints de cataracte molle; les pressions réitérées qu'il faudrait faire, pour l'entraîner au dehors, laisseraient dans l'œil une portion de ses couches périphériques , exposeraient à l'issue de l'humeur vitrée, plus lard à des inflammations redoutables. « Mon opinion, dit Demours (1), est que sur vingt yeux perdus après l'opération de la cataracte par exlraction , dixsept verraient, si l'incision, placée convenablement, avait eu une ligue de plus de longueur. »

Le plus grand nombre des chirurgiens (Jœger, Rosas,elc) conseillent, quand on attaque les deux yeux dans la même séance, d'inierrompre la première opération, après avoir taillé le lambeau kéralique, de procéder alors et d'une manière complète, à celle de l'autre globe, puis de revenir à son congénère, dans lequel il reste encore la capsule à inciser et la lentille à extraire. Ils allèguent, pour motiver celle conduite, que si des accidens spasmodiques survenaient,

(i) Demours, Traite des maladies des yeux, Paris, 1818, 1. 1, p. 5xr,

pendant la section de la cornée du second œil , l'organe dont on aurait déjà éloigné le cristallin serait beaucoup plus exposé à se vider entièrement.

On a généralement abandonné la manœuvre de Wenzel qui, réduisant l'opération à deux temps, incisait simultanément, dans le premier, et la cornée et la capsule antérieure. Celte manière d'agir, dite le tour de maître, est sujette à des inconvéniens graves : 1° elle expose à l'évacuation prématurée d'une partie de l'humeur aqueuse (Chelius, Richerand, Stœber) ; 2° la cornée est beaucoup plus tiraillée que dans les autres procédés ; 3° la marge pupillaire peut être très aisément blessée , surtout si la pupille vient à se contracter, au moment où le couteau la traverse; U° lorsque vous avez affaire à une cataracte laiteuse, le fluide lenticulaire se répand dans les chambres et dérobe le kératotome aux regards du chirurgien qui éprouve, dès-lors, une peine extrême à terminer convenablement l'opération; 5° l'humeur vitrée peut se précipiter au dehors avec le cristallin, sous l'influence des contractions musculaires, beaucoup plus facilement quand on enlève en même temps les obstacles qui la retiennent en avant, que quand ceux-ci disparaissent par degrés; 6° le disque capsulaire, qui n'a pas été morcelé en tous sens, peut rester en place et être envahi par une opacité secondaire.

Lorsque, après le second temps de la manœuvre, et quand on s'est livré à quelques pressions sur le globe, le cristallin ne provoque pas dans la pupille la dilatation nécessaire à son expulsion , cette circonstance prouve le plus souvent que la cristalloïde n'a point été ouverte ou n'a été qu'imparfaitement divisée. On doit alors réintroduire le kysiitome et réitérer les incisions fenêlrées. Si la membrane frappée d'opacité offre une ténacité trop grande, il faut remplacer la lance par le crochet à décollement, avec lequel on lacère le tissu désorganisé.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. l/t3

La difficulté de dégager la lemille peut dépendre encore de ce que la capsule est partiellement soudée au bord de la pupille, cas dans lequel on doit couper les brides avec une lance tranchante. Mais lorsque l'adhérence résiste et qu'elle ne peut être détruite sans une lacération considérable du petit cercle, il faut, d'après Jungken et plusieurs autres auteurs, échancrer le limbe pupillaire, en excisant la portion d'iris adhérente.

D'autres fois , la sortie de la cataracte est enrayée par des exsudations plastiques qui rattachent au corps vitré. Quand alors, après la section de la capsule, vous comprimez le bulbe pour provoquer l'expulsion du cristallin, ce dernier s'abaisse en partie derrière l'iris, et la portion antérieure et supérieure du corps vitré vient se placer dans la pupille qui recouvre momentanément dans ce point sa lucidité normale ; la cataracte remonte, sitôt après la cessation de celle manœuvre qui aurait pour résultat infaillible l'écoulement de l'humeur hyaloïdienne, si elle était exécutée sans ménagement.

Les opinions diffèrent sur la conduite qu'on devra suivre dans celle circonstance. Rosas prescrit de s'abstenir de toute tentative d'extraction , de peur d'occasionner l'évacuaiion de l'humeur vitrée; il pense qu'il est plus prudent d'attendre la cicatrisation de la plaie et la disparition de l'inflammation traumatique, pour déprimer l'obstacle par scléroticonyxis. Béer et Jreger veulent qu'on termine immédiatement l'opération, en introduisant à travers la pupille la curette de Daviel , avec laquelle on s'efforce de détacher et d'amener au dehors la cataracte , remplaçant au besoin cet instrument par le petit crochet ou des pinces fines. Marc-Antoine Petit, qui dit avoir presque constamment rencontré ces adhérences vers la marge supérieure du cristallin, recommande de chercher à les détruire avec un kyslitome, pour effectuer ensuite l'ablation de la lentille à l'aide des pinces ou de la curette.

Du kératotome à double lame {PL I, n° 11, A et B). Cet ingénieux appareil a été imaginé par Jœger , dans le but d'obvier à un inconvénient qui se présente fréquemment dans l'extraction , et qui crée quelques difficultés pour terminer convenablement le premier temps; il consiste dans l'arrêt qu'éprouve la marche du kératotome, après la contre-ponction , par suite de la fuite de l'œil vers la paroi interne de l'orbite, l'organe étant poussé dans cette direction par le couteau qu'on fait cheminer de dehors en dedans. L'instrument dont il s'agit se compose de trois pièces : une lame immobile, une lame mobile et un manche. La première pièce, adhérente au manche d'une manière inamovible, n'est autre chose que la lame du couteau de Béer , si ce n'est que l'une de ses faces, celle qui est en contact avec la lame mobile, est plate, au lieu d'être très légèrement bombée comme la face opposée. La seconde pièce est un peu moins longue que la précédente , dont le tranchant déborde celui de la lame mobile, quand l'appareil est fermé; cette dernière, légèrement convexe du côté libre et aplatie de l'autre, est ajustée au bout d'une lige de même métal contenue dans l'intérieur du manche et au milieu de laquelle est fixé un boulon qui se meut dans une rainure. La petite lame est disposée de telle sorte qu'elle glisse sur la grande et la dépasse , lorsqu'on pousse le boulon ; une portion de la tige sort alors du manche par un mécanisme analogue à celui des canifs dits à coulisse. Quand, au contraire, le bouton esl accolé à l'extrémité du sillon la plus rapprochée de la partie médiane du manche, la lame mobile est tout entière en rapport avec la lame immobile; ainsi juxtà-posées, les deux couteaux ne présentent guère plus d'épaisseur qu'un kératotome simple. Comme le boulon, et conséquemment la petite pièce, doivent toujours se trouver en avant, lorsqu'on metlekéraiolome double en usage, il esl nécessaire, pour pouvoir exécuter le même procédé aux deux yeux , d'être muni de deux insirumeiis.

TRAITEME1ST CHIRURGICAL. 165

Nous supposerons que vous ayez à pratiquer une kératotomie supérieure au globe gauche. Le chirurgien commence par procéder à la ponction cl à la contre-ponction, comme s'il manœuvrait avec le couteau de Béer; le kératotome double est alors fermé, les deux tranchans regardant en haut, les pointes vers le nez, la rainure en avant. Dès que l'instrument ne peut plus avancer, à cause de la rotation de l'œil vers le grand angle, l'opérateur ramène l'organe dans une position plus directe et l'y assujettit, en inclinant légèrement vers la tempe l'extrémité libre du manche; puis, tenant ce dernier et conséquemment la grande lame dans l'immobilité , il achève la section en conduisant doucement vers le nez la lame antérieure, à l'aide du bouton qu'il fait avancer de dehors en dedans avec la pulpe de la seconde phalange du pouce. On peut d'ailleurs employer cet instrument comme un kératotome simple, lorsque la docilité du patient et le repos de l'organe le permettent.

Jœger a fait avec succès un grand nombre d'opérations d'après ce mode; en manœuvrant quelque temps sur le cadavre, on arrive à tailler avec le kératotome double un lambeau aussi régulier que si l'on agissait avec le couteau de Béer. Considérant toutefois que la première qualité d'un instrument de chirurgie est la simplicité; que le kératotome à double lame est d'une fabrication difficile; que le moindre défaut dans sa construction peut être cause de quelque accident, comme une perforation et une incision doubles de la cornée , quand les deux pièces ne sont pas très exactement en rapport l'une avec l'autre ; qu'en outre cet instrument ne remédie pas aux véritables difficultés du premier temps du manuel , lesquelles n'existent que dans la ponction et la contre-ponction, car celles-ci une fois pratiquées, on est, avec de l'habitude, maître des mouvemens de l'œil , Jœger a. depuis long-temps déjà , abandonné l'usage du kératotome double, et ne se sert que du couteau de Béer, moins coûteux

que le précédent et qui réunit toutes les conditions désirables.