CHAPITRE IL

SECTION I

GÉNÉRALITÉS

On se propose dans cette opération de frayer une voie aux rayons de lumière vers le fond du bulbe, lorsque l'ouverture pupillaire est masquée par un leucôme, ou qu'elle est ellemême oblitérée; on parvient à ce but en faisant subir certaines modifications à la pupille naturelle, quand elle peut être encore utilisée pour la vision, ou en établissant un orifice nouveau à un autre endroit de l'iris.

Les trois principales méthodes à l'aide desquelles on exécute la pupille artificielle ou corémorpliose sont : 1° Yiridotomie ou corëiomie, dans laquelle on incise simplement l'iris; 2" Viridectomie ou corectomie , dans laquelle on excise une portion de ce diaphragme; 3° Yiridodialysis ou core'dialysis , dans laquelle on en décolle un lambeau du ligament ciliaire.

La plupart des auteurs français qui ont écrit sur la pupille artificielle, semblent avoir pris plutôt à tâche d'en retracer

l'histoire que d'en enseigner les règles pratiques. Nous ne les suivrons pas dans cette voie, et nous dirons, en débutant, que deux ou trois procédés répondant à toutes les indications qu'on peut rencontrer dans l'exercice de la chirurgie, il est infiniment plus utile de savoir en apprécier l'application, d'en bien connaître le manuel et de s'y livrer avec persévérance sur le cadavre, que de chercher à mettre à exécution tantôt l'un et tantôt l'autre de ces innombrables modes opératoires, la plupart très défectueux, dont la nomenclature est consignée dans nos ouvrages. Nous n'insisterons conséquemment que sur les procédés capitaux que nous envisagerons sous toutes leurs faces, groupant les autres dans des considérations historiques annexées à la méthode à laquelle ils se rattachent.

Les conditions morbides qui militent pour la formation d'une pupille artificielle peuvent être rapportées aux quatre chefs suivans :

1° Occlusion de la pupille par un obscurcissement de la cornée. L'ouverture pupillaire est ici pourvue de ses dispositions normales, mais une opacité épaisse et incurable existe vis-à-vis d'elle. La vision est plus ou moins détériorée suivant que l'obstacle dépasse plus ou moins la périphérie de la prunelle; quand le malade conserve la faculté de distinguer les objets, il ne peut les voir qu'en se livrant à des efforts pénibles, et seulement de côté, c'est-à-dire, lorsqu'ils s'offrent au bulbe par la portion diaphane encore du miroir de l'œil. Celle forme est fréquemment compliquée d'une cataracte centrale ( voyez page 40 ).

2° Occlusion de la pupille par un leucôme accompagne d'une synechie antérieure. Dans celte circonstance, tantôt une partie de la marge pupillaire est unie à la cornée, et la pupille est obstruée par un leucôme; tantôt ce dernier est situé vers la circonférence cornéale, la pupille éianl 1res rétrécie ou fermée par suile du tiraillement qu'éprouve l'iris

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qui adhère à la cicatrice ; tantôt la synéchie comprend toute l'étendue du limbe pupillaire. Ces lésions sont, en général, produites par une perforation de la cornée, traumatique ou ulcéreuse, qui a déterminé le rapprochement des deux membranes, souvent même la procidence de l'iris, après l'évacuation de l'humeur aqueuse ; la solution de continuité guérie, l'iris reste soudé à la région cornéale qui était le siège de la plaie. On observe principalement le second des cas qui viennent d'être mentionnés, après l'opération de la cataracte par extraction, quand la section a été occupée par une hernie indienne qui n'a pu être réduite.

3° Occlusion de la pupille par des exsudations plastiques (synizesis, phlhisis pupillre). Celte atrésie provient d'une inflammation de l'iris ; le tissu d'où résulte l'obstruction est engendré par un épanchement de lymphe coagulable qui, dans quelques cas, se mêle à du pus incomplètement résorbé, ou se combine avec le résidu librineux d'un caillot sanguin {voyez page 51). Dans certaines circonstances, la pupille fortement contractée, dans le cours d'une ophlhalmie qui a envahi l'intérieur de l'œil, se resserre sur elle-même, de telle sorte que les divers points de son pourtour se louchent presque entre eux et se soudent à la faveur d'une substance plastique, dont la présence peut à peine être constatée; l'on voit parfois au siège de l'atrésie un point noir qui simule une ouverture, mais qui n'est qu'une plaque de pigmentum.

U° Occlusion de la pupille par une cataracte compliquée d'une synéchie postérieure. L'opération qui nous occupe est indiquée, lorsque la marge pupillaire est adhérente , dans la totalité ou dans la presque totalité de son étendue, à la crislalloïde antérieure obscurcie ; on prévoit les dangers des teniatives auxquelles on se livrerait dans le but de séparer les deux membranes ; Scarpa lui-même reconnaît que rabaissement ne peut ici réussir, et recommande la corémorphose ; on doit

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y recourir , d'après Jùngken , dès que la synéchic comprend plus du tiers du limbe pupillaire. Nous avons vu page 178, que quelques chirurgiens avaient pratiqué , dans de telles circonstances, le broiement central de la lentille, opération qui nous paraît beaucoup moins digne d'être conseillée que 1'élablissemcnl d'une pupille nouvelle.

Lorsqu'une portion considérable de l'humeur vitrée s'est écoulée, par suite d'une lésion traumatique, l'iris peut devenir fiasque, et se plisser, de telle sorte que les lèvres de la pupille se recouvrent mutuellement (subsidenlia pupîllce) et que celte ouverture échappe , au premier abord , à vos regards; mais si vous venez à comprimer les côtés du bulbe, vous tendez le voile affaissé et la prunelle se dessine, pour s'effacer de nouveau, dès que la pression cesse. Nous n'avons jamais rencontré celte forme morbide, dont nous n'avons tracé les caractères que d'après ce que nous en a dit le professeur Rosas; cel ophthalmologisle la place encore au nombre des circonstances qui peuvent militer pour la formation d'une pupille artificielle. Pour nous conformer à une habitude classique, nous mentionnerons aussi l'oblitération de la pupille par la présence de la membrane de Wachendorf pendant la vie extrà-utérine , circonstance qu'on ferait bien peut-être de rayer du cadre des indications de la corémorphose, car nous ne connaissons aucun cas clans lequel celte opération ail été pratiquée pour une telle anomalie (voyez page 15) ; Jœger et Rosas m'ont tenu le même langage; je suis persuadé que la très grande majorité des exemples dans lesquels on a cru voir des imperforations de la membrane pupillaire, n'étaient autre chose que des occlusions causées par l'iritis. Béer dil n'avoir rencontré qu'une seule fois la pupille bouchée par la persistance de la membrane de Wachendorf (1) ; celle-ci se fendit d'elle-même et sans l'inler-

(i) Béer, foc. cil.., t. II, p. 190.

vention de l'art , dans le cours de la sixième semaine qui suivit la naissance.

Lorsque les conditions précédemment exposées se présentent, il est certaines circonstances auxquelles il faut avoir égard avant d'entreprendre la corémorphose :

1° L'occlusion de la pupille doit être telle, que le rétablissement d'un degré suffisant de vue ne puisse pas être obtenu par d'autres moyens. L'opération portant une atteinte grave à l'iris et au bulbe tout entier qui a déjà souffert d'une inflammation, source des désordres existons, il vaut toujours mieux, si le succès est présumé possible, chercher à améliorer l'état de l'organe par une voie plus simple et plus douce. Quand, par exemple, un obscurcissement de la cornée n'est point invétéré ni par trop étendu au-devant de la prunelle, on doit essayer d'en modifier les conditions par des topiques appropriés, et n'user des ressources d'un autre ordre que lorsque ces remèdes ont échoué.

2° Le globe doit être rétabli de la maladie qui a occasionné l'occlusion. Si vous opériez pendant que le travail phlegmasiquedure encore, il pourrait, en s'exaspérant, nonseulement amener l'oblitération du nouvel orifice , mais causer encore la perte de l'œil. Une tentative prématurée rend quelquefois impraticable une opération ultérieure, tandis que si l'on avait eu la précaution d'attendre, le malade aurait pu récupérer un certain degré de vue.

3° La partie de la cornée destinée à correspondre à la pupille artificielle doit être diaphane. Il faut aussi que la région du diaphragme iridien sur laquelle on se propose d'effectuer la corémorphose présente ses dispositions normales. Une pupille ouverte dans un iris désorganisé serait presque inévitablement bouchée par une exsudation plastique.

k° Il doit y avoir entre l'iris et la cornée, au point où il s'agit d'exécuter l'opération , un espace quelque petit qu'il soit , une chambre antérieure (Jœgcr).

5° L'existence d'une opacité totale du cristallin ne contreindiquc pas la corémorphose, mais il devient indispensable alors de pratiquer une seconde opération, soit en même temps que celle de la pupille artificielle, soil plus tard.

6° On peut établir en thèse générale que le malade doit distinguer le jour d'avec la nuit, et que, quelle que soit la densité de l'obstacle, il laisse pénétrer assez de lumière pour que le sujet en ressente l'impression , s'il n'y a pas une complication d'amaurose. Ce principe admet quelques exceptions. Un malade, par exemple, n'est-il atteint que d'un leucôme, la prunelle étant libre derrière l'obscurcissement cornéal, l'opération serait contre-indiquée, sans aucun doute, dans le cas d'une abolition complète de la faculté de voir. Mais si , dans la circonstance qui vient d'être citée, une fausse membrane obstrue la pupille , qui peut répondre qu'il n'existe pas derrière elle une cataracte très molle ou diffluente qui suffirait à elle seule pour intercepter tout rayon de lumière (voyez page 29). Il nous paraît permis de procéder à l'opération, dans ces cas douteux, mais le chirurgien devra prévenir du peu de chances qu'il a de réussir. Tel est aussi l'avis de Graefe, dont les tentatives ont été quelquefois couronnées de succès, bien que les individus fussent tout-à-fait insensibles à l'action de la lumière (1).

7" On doit s'abstenir de pratiquer une pupille artificielle dans un œil, quand son congénère jouit de la faculté de voir ; il n'est permis de déroger à ce principe, d'après Jœger, que lorsqu'il est possible d'établir dans le bulbe frappé de cécité une pupille centrale. Hormis ce cas, l'opération pourrait avoir pour résultats un mode de perception de la lumière différent à chaque globe, et, par suite , un trouble général de la vision et la diplopie. L'expérience démontre que le

(i) Voir le Compte-rendu de la clinique de Graeje) dans la Gazette médicale, année i8i5.

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malade est quelquefois contraint, dans celle circonstance, de boucher l'organe opéré, pour ne se servir que de son congénère; il a donc perdu et non gagné à se soumettre à la corémorphose.

8° Lorsqu'il y a dans un œil une cataracte simple et à l'autre œil une occlusion de l'orifice pupillaire, Rosas enseigne de procéder d'abord à l'opération de la cataracte , et de s'abstenir de pratiquer une pupille artificielle , si le sujet a recouvré la vue. Ce n'est que quand l'opération de la cataracte a échoué, qu'il faut, suivant le même professeur, tenter celle de la pupille artificielle.

9° Si le malade est trop jeune la corémorphose doit être différée; il ne faut pas l'exécuter, d'après Jœger, avant l'âge de six ou sept ans.

10° Les conditions générales de l'organisme, la grossesse, l'époque de l'établissement ou de la cessation des menstrues, l'existence d'une affection épidémique, etc., peuvent encore exiger qu'on retarde l'opération. Il est prudent, dans certains cas, d'avoir recours à une médication préparatoire, dans le but d'affaiblir une diathèse dominante et de rendre moins probable une invasion nouvelle des phénomènes morbides qui ont causé les désordres pour lesquels on opère. Toute tentative serait différée, si le globe était douloureux ou en proie à des perceptions lumineuses. Lorsque les voiles palpébraux sont le siège de granulations , d'un trichiasis , d'une altération quelconque pouvant nuire au succès de la cure, il convient de détruire ces lésions, avant d'opérer, ou de les pallier autant que possible.

La situation la plus favorable de la pupille artificielle est celle qui se rapproche le plus de la position de la pupille naturelle. « Il est facile, dit Scarpa (1), d'en donner la raison physique. C'est au centre de la pupille que correspond la

(i) Scarpa, loc. cit., t II, p. 126.

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plus grande convexité de la cornée; c'est donc sur ce point que doit tomber le plus grand nombre des rayons lumineux. Aussi , lorsque les circonstances de la maladie n'ont pas permis de donner à la nouvelle pupille celte situation avantageuse, les malades sont-ils, comme après l'opération de la cataracte, obliges d'avoir recours aux verres convexes. » Le côté interne de l'iris, au niveau du diamètre transversal de ce diaphragme ou au-dessous de ce diamètre, est l'endroit d'élection le plus propice, dans le cas où l'ouverture ne peut être centrale; viennent ensuite, par ordre d'opportunité , les côtés externe et inférieur externe de celle cloison ; la partie supérieure est le lieu le moins convenable, car la région correspondante de la cornée est ordinairement couverte par la paupière supérieure.

S'il s'agissait de former une pupille artificielle à chaque œil, ce qui peut réussir dans quelques cas, il faudrait établir les deux ouvertures au même niveau. J'ai vu à l'Académie Joséphine un malade, âgé de 12 ans, portant aux deux yeux des cataractes centrales avec leucômes qui correspondaient aux opacités lenticulaires ; cetie affection était le résultat d'une ophihalmie purulente qui avait débuté trois jours après la naissance; les globes étaient livrés à des mouvemens rotatoires continuels. Au bulbe droit, l'obscurcissement cornéal anéantissait presque entièrement la vision; un chirurgien y avait déjà tenté une pupille artificielle, mais l'opération avait échoué et encore aggravé l'état de l'organe. La vue était un peu moins imparfaite à l'œil gauche , dont la laie était moins considérable que celle de son congénère; mais le jeune sujet était contraint, pour distinguer les objets, de pencher la lèle en arrière ; c'est en effet dans la région inférieure de la cornée que le leucôme s'étendait le moins. Le 6 novembre 1838, Jœger fil au globe gauche, à la partie inférieure interne de l'iris, une grande pupille par excision, en échancraul la pupille naturelle ; le 19 du même mois, une per-

foration artificielle fut établie à l'autre œil, sur la même ligne horizontale, c'est-à-dire en bas et en dehors, et également par échancrure du limbe de l'ancien orifice. A la fin de novembre, époque à laquelle le jeune garçon quitta la clinique, il se conduisait sans guide, son regard acquérait de la fixité et sa vue s'améliorait de jour en jour.

Il est une condition de succès à laquelle il faut se conformer avec soin , toutes les fois que les dispositions locales le permettent, c'est de donner à l'orifice artificiel des dimensions beaucoup plus grandes que celles de l'ouverture primitive. Une petite pupille s'oblitère avec facilité , tant par le rapprochement de ses bords que par l'exsudation plastique que fournit L'inflammation traumatique. On doit la pratiquer aux dépens du quart, du tiers même de la membrane; la nature tendant constamment à la cicatrisation des plaies, la perforation se resserre toujours et acquiert tôt ou tard une étendue moindre que celle qu'elle avait dans le principe.

Le pronostic de l'opération peut être déduit des considérations qui viennent d'être émises. Il est favorable, quand l'occlusion pupillaire, résultat d'un travail morbide dès longtemps éteint, est la cause seule de la cécité et que les autres parties du bulbe sont saines; lorsque la région de la cornée qui doit correspondre à la pupille nouvelle jouit de ses dispositions normales ; quand le sujet distingue les diverses gradations de la lumière; lorsqu'il est bien portant et exempt de toute dyscrasie. Les chances sont, en général , meilleures si l'on a affaire à un trouble partiel de la cornée, serait-il accompagné d'une synécliie antérieure, que quand l'orifice pupillaire s'est bouché par suite d'une affection de l'iris; la lésion traumatique portant plus particulièrement sur ce diaphragme, il y a lieu de craindre qu'une inflammation nouvelle ne produise dans la pupille récente des effets semblables à ceux qui ont aboli la pupille primitive. Le pro-

nostic dépend encore des dimensions qui peuvent être fournies à la perforation artificielle et de la méthode suivant laquelle on l'effectue ; nous verrons que , toutes choses égales d'ailleurs, c'est l'iridectomie qui offre le plus de chances de réussite. Le résultat est des plus incertains quand la cornée ne présente qu'un très petit espace diaphane, lorsque l'iris est décoloré et boursouflé, quand le globe n'a pas sa consistance ni son volume naturels, quand l'impression de la lumière est nulle ou n'est ressentie que vaguement. Il arrive souvent que le chirurgien soit obligé, malgré un certain nombre de contre-indications, de céder aux sollicitations du malade et d'essayer une opération qui, sans jamais nuire, quand le sujet est frappé de cécité, peut amener, dans quelques circonstances, un certain degré de vision. Dans d'autres cas, celle fonction se rétablit d'une manière assez parfaite pour que l'individu distingue les petits objets. Un tel succès est rare; le malade doit s'estimer heureux lorsqu'il a acquis la faculté de se livrer à des occupations qui n'exigent pas de grands efforts de vue et qu'il peut se conduire sans guide.

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