MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES.' ARTICLE PREMIER

PREMIÈRE MÉTHODE. — IRIDOTOMIE.

Cette méthode, qui est la plus ancienne, nous paraît de beaucoup inférieure à l'iridectomie et à l'iridodialysis. Que l'incision soit simple, cruciale ou en V, l'expérience prouve qu'elle devient rarement le siège d'un écartement assez considérable pour qu'il en résulte une ouverture suffisante, et que la pupille artificielle s'oblilère presque toujours par le rapprochement immédiat de ses lèvres, ou par un épanche-

206 l'UPILLE ARTIFICIELLE.

mcnl de matière plastique. Suivant la plupart des oculistes allemands , il ne faudrait avoir recours à la coréiomie que si la membrane de Wachendorf persistait après la naissance. On devrait alors, d'après Jùngken (1), instiller préalablement entre les paupières une solution narcotique, afin de déterminer la tension de la membranule, introduire dans l'œil, par kératonyxis , une aiguille droite et à double tranchant vers sa pointe, puis diviser l'obstacle par des incisions qui s'enlre-croisent, en ayant soin de ne pas enfoncer l'instrument à une trop grande profondeur, pour ne pas blesser le cristallin.

Considérant l'iridotomie comme un moyen trop infidèle pour qu'il soit susceptible de quelque application pratique, nous n'avons, dans cet article, qu'une tache à remplir, c'est de retracer quelques faits historiques qui se rapportent à cette méthode. Les procédés divers qu'on a proposés pour son exécution, peuvent être divisés en deux catégories, suivant qu'on attaque l'iris par la sclérotique ou par la cornée.

Guillaume Cheselden eut la gloire de démontrer le premier, dans le siècle dernier, que des lésions qui avaient fait jusqu'alors le désespoir de notre art, étaient accessibles à ses ressources. Morand qui, lors de son voyage à Londres, en 1729, vit opérer l'illustre chirurgien anglais, sur un œil dont la pupille était oblitérée par suite d'un accident, s'exprime ainsi, dans son éloge de Cheselden, consigné dans les mémoires de l'Académie de chirurgie : « Il lit une incision au milieu de l'iris , avec une espèce d'aiguille , plus large et moins pointue que celle à cataracte, et n'ayant de tranchant que d'un côté; il la plongea à travers la sclérotique, à une demi-ligne du rebord de la cornée transparente; il lui fit traverser presque toute la chambre pos-

(i) Jiïngken, Die Lettre von den Augenoperntionen, p. 636.

térieure de l'humeur aqueuse; arrivé aux deux tiers de la partie postérieure de l'iris, il tourna la pointe contre cette membrane, de façon à la couper en travers, et à en entamer assez, en retirant l'instrument, pour faire une incision horizontale, de laquelle il devait résulter une prunelle oblongue, plus ouverte dans le milieu qu'aux deux pointes, à-peu-près figurée, mais à contre-sens, comme celle des chats. »

La découverte de Cheselden fit grand bruit dans l'Europe entière, et la eorélomie ne larda pas à être exécutée , suivant son procédé, par beaucoup de chirurgiens, notamment en France et en Angleterre ; presque constamment elle échoua. Samuel Sharp ne fut pas plus heureux que ses contemporains, bien qu'il eût fait subir quelques changemens au manuel opératoire de Cheselden. Armé d'un scalpel très étroit et dont le dos était un peu convexe, il perforait les tuniques oculaires, à une petite dislance du limbe de la cornée, vers l'angle temporal de l'œil, conduisait la pointe de l'instrument dans la chambre postérieure, traversait l'iris d'arrière en avant, vers l'extrémité externe du diamètre horizontal de cette cloison , faisait cheminer la lame dans la chambre antérieure, du petit au grand angle, puis coupait la membrane en travers, de sa face antérieure vers la postérieure.

Le procédé de Cheselden était dès long-temps oublié , quand William Adams le modifia, il y a trente ans environ, et tenta de le faire revivre. Nous avons représenté PI- II, n° 1 , le scalpel à iris de ce chirurgien : il est tellement étroit qu'il diffère peu d'une aiguille à cataracte ordinaire ; le bord mousse est droit, le bord tranchant est, vers son extrémité , légèrement convexe. Le professeur Rosas qui a assisté à plusieurs opérations faites sur le cadavre par l'oculiste anglais, à l'époque de son voyage à Vienne, nous a communiqué les documens suivans sur le mode d'après lequel il

procédait. Il perçait la sclérotique, vers l'angle externe, à h millimètres à-peu-près de la circonférence de la cornée, le dos du scalpel étant tourné en haut et l'une de ses faces regardant le limbe cornéal. Les membranes perforées, il rapprochait le manche de la tempe correspondante, et pénétrait alors horizontalement dans la chambre postérieure, le dos de la lame dirigé en haut , et le plat étant parallèle à l'iris. Arrivé au point où il se proposait d'établir sa pupille, il transperçait la cloison indienne d'arrière en avant, tout en maintenant le tranchant en bas; puis il la divisait à petits coups, dans une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et de manière à en tailler les fibres en travers. Il broyait en dernier lieu le cristallin, et s'efforçait d'en jeter des débris dans la chambre antérieure par la nouvelle ouverture. Les inconvéniens de celle manière d'agir sont nombreux. Elle expose à la blessure de la cornée, notamment quand, ce qui arrive souvent, la chambre antérieure est très étroite. Ce n'est qu'avec une peine extrême qu'on parvient à former une perforation d'une grandeur suffisante, surtout lorsque l'iris est relâché, ou quand une hémorrhagie vient dérober à l'opérateur et son instrument et les parties sur lesquelles il agit; si Adams paraît n'avoir obtenu quelques succès médiocres que chez un petit nombre de soldats revenus d'Egypte, et atteints d'une occlusion pupillaire consécutive à l'ophihalmie purulente, la chose s'explique par la procidence de l'iris qui avait probablement eu lieu chez ces sujets, d'où la tension de ce diaphragme adhérent à la cornée, et par suite sa section plus facile et la possibilité d'un certain écartement après l'opération. Enfin , dans ce procédé, vous sacrifiez inutilement la lentille quand elle est saine, et la pupille artificielle est prédisposée à se boucher, comme après toutes les solutions de continuité qu'on effectue suivant cette méthode. La supériorité de quelques autres procédés de corémorphose

a fait abandonner avec jusle raison l'opération qui vient d'être décrite.

Guérin (de Lyon) fut un des premiers cpii exécuta l'iridoloniie par la cornée. « Le succès de l'opération de Chesclden , dit-il (1), ne m'a pas enhardi; j'ai craint de piquer la membrane du cristallin, de le déchalonner, de l'altérer lui-même ; j'ai préféré dans de pareilles circonstances, faire une section à la cornée transparente , cl porter par celle voie l'instrument qui fend l'iris; s'il arrive héniorrhagïe, le sang s'écoule par cette issue , et étant bien plus maître de l'instrument, j'ai la facilité de faire une incision en croix qui forme une prunelle à-peu-près ronde. Celle méthode m'a parfaitement réussi, et je crois qu'elle mérite la préférence sur celle qu'a pratiquée Cheseldcn. »

Flajani introduisait à travers la cornée une aiguille à lance tranchante, et faisait dans l'iris, comme Guérin, une incision cruciale.

Janin pratiquait un jour, sur une femme, l'opération de la cataracte par extraction, quand la malade s'élant livrée à un mouvement brusque, au moment où le chirurgien terminait la section de la cornée avec les ciseaux de Daviel , l'iris fut verticalement coupé vers l'angle externe, dans une étendue de trois lignes (2). Celte ouverture étant restée béante, tandis que les pupilles faites par le même opérateur, suivant les indications de Cliesclden , s'étaient oblitérées , Janin conclut que , pour être durables , les plaies de l'iris devaient couper en travers les rayons de ce diaphragme, tandis que les seclions parallèles à ces mêmes rayons se cicatrisaient bientôt. C'est sur celle considération qu'est fondé son procédé de corémorphose. Après avoir divisé la cornée comme s'il avait à extraire une cataracte par kéraiotomie inférieure, L'ocu-

(i) Guérin, Ti ailé sur les maladies des yeux. Lyon, 17^9, p. a35. (2) Janin, Mémoires cl observations sur l'œil, etc., p. 184. I. li

liste lyonnais soulève le lambeau avec une curette confiée à la main gauche, tandis qu'avec des ciseaux courbes très déliés, qu'il lient de la main droite, il pratique dans l'iris une incision longue de deux lignes et demie à trois lignes, à une petite distance de la pupille primitive, et le plus ordinairement vers le grand angle de l'œil.

La théorie qui vient d'être émise a trouvé un puissant apologiste dans le célèbre Maunoir (de Genève), dont les idées sur l'organisation de l'iris, en tout point analogues à celles de Janin , ont été exposées page ÏU. D'après Maunoir (1) , il résulte des dispositions de ce diaphragme qu'il est possible de déterminer à priori les suites des sections qu'on peut y faire. Une plaie qui tranche en travers les rayons du muscle dilatateur aura une forme variable , suivant le point où elle siège. Occupe-t-elle le milieu des libres de ce muscle, leur contraction étant uniforme, les deux bords de la solution de continuité s'écarteront d'une manière égale, et l'on aura une pupille de chat, une ouverture ayant la configuration d'une navette de tisserand. Si elle existe près de l'extrémité des fibres de ce même muscle, la contraction sera inégale aux deux lèvres; elle sera d'autant plus forte, dans l'une ou dans l'autre de celles-ci , que les fibres du même côté resteront plus longues; du côté où elles sont très courtes, la contraction sera presque nulle. Une incision exécutée non loin du ligament ciliaire fournira conséquemment un orifice, dont le bord externe sera droit ou à-peu-près , tandis que le bord le pins voisin du centre de l'iris sera demi-circulaire ; une section établie près du muscle sphincter aura une lèvre externe courbe, et une lèvre interne presque droite.

Les instrumens dont se sert Maunoir pour pratiquer la pupille artificielle, sont le kéralotome de Wenzel et des ciseaux coudés près de leur talon (PL II, n° 2). L'une des lames de

(i; Voyez son Mémoire cité page t5 de cet ouvrage.

ceux-ci se termine par une petite olive, l'autre par une

pointe acérée.

Ce professeur agit suivant deux procédés. Dans le premier, une incision , longue de 6 millimètres environ , ayant été faite à la cornée, à une petite dislance du limbe de celle tunique, un introduit dans la cavité de l'organe les ciseaux coudés, et l'on pratique dans l'iris une section perpendiculaire, autant que possible, à la direction des fibres à couper. Dans le second, la cornée ayant été divisée comme dans le mode opératoire qui précède, on engage à travers l'ouverture les ciseaux fermés et à plat; dès que leur extrémité a atteint la pupille, qu'elle existe d'une manière complète ou incomplète, ou qu'elle soit oblitérée, on introduit par là, dans la chambre postérieure, la branche pointue des ciseaux, tandis que la lame boutonnée reste dans la chambre antérieure ;on continue à faire cheminer l'instrument jusqu'à la limite seléro-cornéale; puis, on ferme les ciseaux pour exécuter une première incision A B (PL V, n° 13) qui intéresse toute l'épaisseur de l'iris, depuis son centre jusqu'à sa grande circonférence; cela fait, on procède immédiatement à une seconde section A C divergente de la première, et l'on retire l'instrument. La pupille artificielle revêt la forme d'un parallélogramme (PL V , n° 14), d'après Maunoir, lorsque le lambeau en V, qui est libre et flouant, s'est complètement rétracté de son sommet vers sa base, et que les lèvres de la section du sphincter, dont les fibres ont été coupées en travers, se sont éloignées l'une de l'autre.

Scarpa trouve une telle supériorité à celle dernière manière d'agir, qu'il a fait abnégation de son propre procédé (l'/Wdodialyse), pour adopter celui du chirurgien de Genève qui, d'après Scarpa , s'applique avec un égal avantage à tous les cas qui nécessitent la corémorphose. Nous ne partageons pas cet enthousiasme, et nous motiverons notre opinion à 'cet égard, à l'article iv, quand les attires méthodes à l'aide des-

quelles on exécute la pupille artificielle seront connues du lecteur.

ARTICLE II