SECONDE MÉTHODE. — IRIDECTOMIE

Celle méthode esl sans contredit celle dont l'application promet l'issue la plus favorable. Deux procédés fixeront plus particulièrement notre attention : Yirideclomie par la ponction de la cornée, et Xiridectomie par double lambeau; ils suffisent dans toutes les circonstances qui militent pour l'exécution du mode de corémorphose qui nous occupe.

§ I. IRIDECTOMIE PAR LA PONCTION DE LA CORNÉE. A. — Appareil instrumental.

Les instrumens nécessaires sont le couteau-lance de Jœger, des pinces, les ciseaux de Cooper , et clans quelques cas, le crochet à iridodialyse et la curette de Daviel.

Le couteau de Jceger est figuré avec ses dimensions ordinaires, PL II, n° 3. Fischer (de Prague) a trouvé qu'il était parfois plus commode de se servir d'un couleau-lance dépourvu de manche (PL II, n° U) ; il donne à l'instrument ainsi modifié près de 6 centimètres de longueur. Le couteau lancéolaire courbe, du même ophthalmologiste (PI. II, n° 5) , n'est autre chose que celui qui précède, mais recourbé sur le plat ; il est d'un emploi fort avantageux, quand on est gêné dans la manœuvre par quelque saillie, comme le nez, le rebord de l'orbite, etc.

Destinées à saisir le fragment d'iris dont il s'agit d'efleclucr la résection , les pinces doivent avoir une ténuité en rapport avec \m tel usage. Le professeur Jœger esl toujours muni de deux pinces à irideclomie, l'une droite {PL II, n° 6), l'autre courbe {PL II, n°7); sauf la courbure des parties

déliées des branches, dans l'un de ces inslrumcns, la configuration de ceux-ci est identique et leur longueur de lui il centimètres. Les faces internes des branches sont lisses et dans un rapport mutuel exact ; l'une d'elles offre, près de son extrémité libre, une très petite arêle conique, laquelle esi reçue dans un trou qui traverse la lige opposée.

B. — Manuel opératoire.

Nous supposerons que, la cornée gauche étant obscurcie dans une grande partie de son étendue {PL V , n° 15) , et un petit reste de la pupille étant insuffisant pour l'accomplissement des fondions visuelles , il s'agisse de frayer une roule nouvelle à la lumière, en échancrant, en bas et en dehors, derrière la portion de la cornée demeurée saine, la pupille naturelle.

La manœuvre se divise en deux temps : dans le premier, on ouvre la cornée ; dans le second , on excise l'iris. Le chirurgien , l'aide et le patient, se placeront de la même manière gué dans l'opération de la cataracte.

Premier temps (même figure) . Le couteau sera tenu entre les trois premiers doigts de la main droite, comme le kératotome. On en présente la lance à la cornée, de telle sorte que le plat regarde la région diaphane de cette tunique, la pointe éiant dirigée vers la racine du nez, l'un des tranchans en haut et à droite, l'autre en bas et à gauche. Les faces dorsales du petit doigt et de l'annulaire sont appuyées sur la joue et servent de support à la main; on abaisse la paupière inférieure avec la main gauche.

Le chirurgien imprime alors à ses trois premiers doigts un mouvement semblable à celui que nous avons indiqué dans le manuel de l'extraction, et en vertu duquel l'extrémité de la lance, cheminant de haut en bas et de gauche à droite, descend en dehors du limbe cornéal; puis, par un mouvement d'extension qu'on communique aux mêmes

214 l'UPILLE ARTIFICIELLE.

doigts, on ponctionne la cornée, à un demi-millimètre environ de sa circonférence, et vis-à-vis de ia languette pupillaire restée visible. Dès que la lame a pénéiré dans la chambre antérieure, parallèlement à l'iris et à 3 millimètres environ de profondeur , on la retire en suivant en sens inverse la voie qu'on vient de parcourir, et tout en pesant sur le tranchant inférieur du couteau, pour donner à l'ouverture une longueur de 5 à 6 millimètres.

Deuxième temps {PL V , n° 16). L'aide, placé derrière le malade, relève de nouveau la paupière supérieure, et déprime, en outre, avec l'autre main, le voile inférieur, à moins qu'on ne préfère charger de cette dernière fonction un second aide qui se tient à côté de l'opérateur; celui-ci, qui a abandonné le couteau-lance, désormais inutile, confie à sa main droite l'une des pinces citées plus haut , et qui doit être engagée entre la seconde phalange du pouce et la troisième de l'index , de telle sorte que ces doigts tombent perpendiculairement sur les branches. L'extrémité de celles-ci sera présentée à l'ouverture de la cornée , la partie externe de l'une des branches regardant en haut et à droite, et la partie externe de l'autre branche dirigée en bas et à gauche, pendant que les pointes des trois derniers doigts s'appuient sur le côté correspondant de la face, l'avant-bras étant en pronation. Si l'on se sert de l'instrument courbe, c'est la convexité de celui-ci qu'il faudra mettre en rapport avec le bulbe. Mais, avant d'approcher les pinces de cet organe, l'opérateur aura dû armer sa main gauche des ciseaux de Cooper, dont l'un des anneaux recevra le pouce, l'autre l'annulaire, la pulpe de la dernière phalange de l'index soutenant l'instrument au point de jonction des deux lames ; celles-ci seront appliquées le long de la solution de continuité ouvertes , prêles à couper , et leur convexité répondant au globe; les ciseaux se dirigent alors obliquement de bas en haut et de gauche à droite, le pouce en haut, l'annulaire

l'Ul'ILLE ARTIFICIELLE. 215

on bas, l'index sous le nez, le creux de la niaiu en avant. Si le chirurgien n'est pas bien sur de lui-même, il fera mieux de livrer les ciseaux à un aide; ainsi procédait Béer à l'égard de son élève de prédilection, Jœger, quand celui-ci, jeune encore, commençait à opérer sur le vivant.

Puis, on introduit les pinces par le milieu de la plaie de la cornée, et dans l'espace laissé par lecartement des ciseaux, et on les conduit avec lenteur et fermées jusqu'au bord correspondant de la pupille; là on les ouvre, faisant en sorte que leurs tiges s'éloignent l'une de l'autre aussi largement que possible; on les referme ensuite, et le cône membraneux, entraîné au dehors, est excisé d'un seul coup, au niveau de la plaie kératique, sitôt qu'il a franchi l'ouverture. Il ne faut jamais chercher à agir avec le bout des pinces; il suffît d'ouvrir celles-ci et de comprimer très légèrement l'iris, avec leurs branches, pour qu'une portion de ce diaphragme se place entre elles; nous ne saurions trop insister sur ce principe , dont l'inobservation entraîne en pure perte la lacération de la membrane, et peut faire manquer l'opération. Quelques chirurgiens remplacent cet instrument par le crochet à décollement, avec lequel ils attirent l'iris entre les lames des ciseaux : nous considérons les pinces comme préférables, dans la généralité des cas; en se servant de Yhumulusy on risque beaucoup plus de déchirer le tissu de la cloison indienne et de blesser la capsule.

L'œil droit sera opéré suivant les mêmes principes, le couteau-lance et les pinces étant alors maniés de la main gauche.

Pansement. Il ne diffère en rien de celui que réclame l'opération de la cataracte par extraction. Avant d'appliquer les bandelettes, il importe d'examiner si l'iris est tout entier dans la cavité du bulbe; l'enclavement d'une portion de ce diaphragme dans la plaie de la cornée serait cause, après la cicatrisation, d'un tiraillement, d'un rétrécissement, par-

fois même d'une suppression de la nouvelle pupille. Toute procidence devrait être immédiatement réduite avec la curette.