II. IRIDECTOMIE PAR DOUBLE LAMBEAU

Le procédé que nous venons de décrire serait inapplicable, si l'on avait affaire à un iris soudé, dans une très grande étendue, à la capsule antérieure opaque, cas dans

lequel il serait de toute impossibilité d'entraîner au dehors une partie suffisante de ce diaphragme. Le mode d'opérer de Wenzel, avec quelques modifications indiquées par Jùngken (1), nous paraît offrir ici le plus d'avantages.

L'appareil instrumental qu'il réclame se compose du kératotome de Béer, d'une pince à branches déliées, d'une curette deDaviel et des ciseaux de Cooper.Deux aides sont indispensables. Dans le premier temps de la manœuvre, on procède à la formation d'un lambeau dans la cornée et d'un autre dans l'iris, ainsi qu'à l'extraction de la lentille constamment obscurcie dans cette circonstance; dans le second , on retranche le lambeau postérieur.

Premier temps. Tout ayant été disposé comme pour l'opération de la cataracte, le chirurgien saisit le couteau de Béer, et le présente au bulbe, de la même manière que s'il avait à effectuer une kéralolomie inférieure. Il le fait pénétrer dans la cornée, à un demi-millimètre environ de sa circonférence et vers l'extrémité externe de son diamètre horizontal; dès que la pointe a été enfoncée à 1 millimètre à-peu-près de profondeur dans la chambre antérieure, l'opérateur éloigne un peu le manche de la tempe et engage la lame dans l'iris ; il la fait cheminer dans la chambre postérieure jusqu'à 2 millimètres environ du bord interne de la cloison, pratique là, d'arrière en avant, la contre-ponction de celte membrane, procède bientôt après à celle de la cornée qu'il établit, comme la ponction, à un demi-millimètre du pourtour de cette tunique, puis achève la section comme dans l'extraction en bas; il en résulte deux lambeaux semi-lunaires qui se correspondent, et dont le postérieur est le plus petit. Presque constamment, le cristallin s'échappe de lui-même, sitôt après que l'incision est terminée, le couteau ayant embroché et largement ouvert le sac capsulaire accolé à l'iris ; si celte

(i) Jùngken, Die Lc/tre von den Augenopcrationcn , p. 646.

expulsion n'avait pas lieu , il faudrait dégager la lentille avec la curette de Daviel. Le danger de vider le globe exige qu'on apporte les plus grandes précautions dans celle opération difficile; toute compression surtout doit cire soigneusement évitée. L'œil est fermé, après le premier temps, et quelques inslans de repos sont accordés au patient.

Deuxième temps. L'aide, placé derrière le malade, ayant fixé de nouveau la paupière supérieure, et l'autre aide ayant déprimé le voile inférieur et soulevé le lambeau de la cornée avec la curette, le chirurgien saisit celui de l'iris avec les pinces qu'il a confiées à sa main gauche, puis le résèque, près de sa base, avec les ciseaux dont la convexité est dirigée en haut. Cela fait, il se hâte de remettre le segment cornéal en place, et d'appliquer le pansement de fcxiraciion.

Une précaution que nous trouvons assez utile, afin de tomber juste à l'endroit où doit être effectuée la contre-ponction de l'iris, consiste à placer préalablement le couteau audevant du bulbe, et à marquer sur la lame, avec de l'encre, la limite qu'il faut atteindre, vers le bord externe de l'incision, avant d'exécuter le mouvement nécessaire pour rentrer dans la chambre antérieure.

Il est bien entendu que la région de la cornée destinée à correspondre à la pupille artificielle devra être diaphane, considéralion qui peut militer, dans quelques circonstances » pour la formation d'un lambeau ayant une direction qui diffère de celle que nous avons indiquée.

§ 111. HISTORIQUE

Wenzel le père , à qui la science ophihalmologiquc est redevable de tant de solides progrès, doit être considéré comme l'inventeur de la méthode qui nous occupe. C'est à tort que quelques écrivains en ont rapporté l'honneur à Guérin (de Lyon), alléguant qu'il réséquait quelquefois la pointe des lambeaux de son incision cruciale; il n'est nullement ques-

lion do cette excision dans la description que donne Guérin de son procédé (1); en supposant même qu'il la pratiquât, ses droits à la priorité seraient très contestables encore, son ouvrage n'ayant paru qu'en 1769 , tandis que Wenzel fils nous apprend que son illustre père appliquait avec succès la coreclomie , dès l'année 1764, à Londres, sur un Fiançais qui habiiait celle ville (2). Il fut conduit à une telle découverte par le hasard. Dans ses opérations de caiaracte par extraction , et quand surtout la chambre antérieure était étroite, il lui était plus d'une fois arrivé de piquer l'iris , d'emporter même sans inconvénient des lambeaux de la cloison membraneuse; cetle circonstance lui suggéra l'idée qu'on pouvait mettre l'excision à profit pour remédier à 1 insuffisance des procédés par incision , seuls en vogue à celte époque. Voici comment Wenzel fils rend compte , dans son Traité de la cataracte , de la mélhode adoptée par son père : « On place le malade comme pour l'opération de la caiaracte ; on plonge le kératotome dans la cornée, de la même manière que dans l'extraction du cristallin; quand la pointe de l'instrument est parvenue à une demi-ligne à-peu-près du centre de l'iris, on le plonge environ de la profondeur d'une demi-ligne dans cetle membrane, et par Un léger mouvement de la main en arrière, on le fait ressortir environ à trois quarts de ligne de l'endroit dans lequel on l'a plongé. Alors, en poursuivant l'incision de la cornée, comme je l'ai décrit dans l'opération de la cataracte, avant, que celte incision soit terminée , l'iris est coupé et présente un pelit lambeau d a-peu -pi es une ligne. Cetle section de l'iris ressemble assez à celle de la cornée, et elle offre comme elle un demi-cercle. L'inslrument ayant terminé la section de la cornée , on introduit des ciseaux fins dans l'ouverture de celte membrane, on coupe

(i) Voyez son Traité des maladies (tes yeux, p. -2 'î 3 et suiv. (2) Wenzel , toc. cit., p. 194.

net le petit lambeau de l'iris, el il en résulte une pupille artificielle qui, quelquefois, se trouve assez ronde par la rétraction subite et ('gale de toutes les fibres incisées. »

Au lieu de diviser d'un seul coup les deux membranes, Sabaiier conseille (1) de pratiquer d'abord la section de la cornée comme pour l'extraction, de faire lever le lambeau avec la curette, de saisir l'iris à l'aide de pinces, puis d'en retrancher un Fragment avec des ciseaux courbes sur le plat, opération, dit-il , dans laquelle on a le double avantage d'effectuer une ouverture, avec perle de substance, de forme àpeu-près ronde, el de ne courir aucun risque de blesser l'appareil lenticulaire. L'auteur ajoute que Wenzel père lui a dil avoir plusieurs fois manœuvré d'après ce mode. Assalini, qui assista à quelques opérations de pupille artificielle pratiquées par Forlenza, rapporte(2) qu'il commençait par diviser les deux tiers de la cornée, comme il avait l'habitude de le faire dans l'extraction , qu'ordonnant ensuite à un aide d'écarter le lambeau, il accrochait l'iris avec une pince-airigne, l'attirait à lui et en excisait le tiers environ avec des ciseaux droits. Cet oculiste exécutait constamment l'ablation de la lentille; il injectait de l'eau légèrement tiède dans la cavité du bulbe , avec une petite seringue graduée , quand une certaine quantité de sang était exlravasée dans l'organe.

La modification la plus heureuse apportée au procédé de Wenzel est due à Béer. Il fut le premier qui conseilla de faire une petite incision à la cornée, pour retrancher avec les ciseaux une portion d'iris entraînée au dehors par le crochet ou les pinces, rendant ainsi l'irideclomie applicable aux cas où des parties très circonscrites du miroir de l'œil auraient conservé leur transparence. L'excision de l'iris

(i) Sabatier, Médecine opératoire, nouvelle édition annotée par Sanson et Btgin, t. IV, p. 377.

(2) P. Assalini, Ricerche suite pupille artificiali. Milan , tSn, p. 20. ]

avec l'emporte-pièce de Physiek (de Philadelphie), inslrument assez analogue à nos pincettes de foyer, et muni de plaques ovalaires à rebords tranchans ; sa résection avec les iridectomes de Luigi deBalba, de Le Roy (d'Éliolles), etc.; les procédés de Weinhold , de Riecke, etc., pour l'exécution de l'opération par la sclérotique, et beaucoup d'autres manières d'agir proposées depuis Béer, décèlent Kesprit inventif de leurs auteurs, mais n'ont , en réalité , imprimé aucun progrès à cette méthode.

ARTICLE III

TROISIÈME MÉTHODE. — IRIDODIALYSIS.

Les procédés qui se rattachent à l'iridodialyse peuvent être divisés en trois catégories. Dans la première (iridodialyse simple), le fragment décollé est abandonné dans l'œil; dans la seconde (iridoencleisis) , il reste enclavé dans la seclion faite à la partie antérieure de l'organe ; dans la troisième (iridectomedialysis), on l'attire au dehors et on le coupe. Ce dernier mode d'opérer nous paraît le meilleur; nous indiquerons tout à-1'heure les motifs de celle préférence.

§ I. IRIDODIALYSIS AVEC EXCISION DU LAMBEAU. A. — Appareil instrumental.

Il se compose du couleau lancéolaire {PI. II , n° 3), du petit crochet {PL II, n° 8), et des ciseaux de Gooper {PL //, n° 19). Un seul aide suffit.

B. — Manuel opératoire.

Nous supposerons que, la cornée d'un œil gauche étant le siège d'un leucôme qui a envahi le centre de cette tunique, il s'agisse d'établir une pupille artificielle par iridodialysis vers le grand angle (PI. V, n° 17). Trois temps composeront lu manœuvre, le premier consacré à l'incision de la

cornée, le second au décollement de l'iris, le troisième à l'excision du lambeau.

Premier temps. Le malade, le chirurgien et l'aide étant placés comme dans les opérations qui précèdent, la paupière supérieure ayant été élevée par ce dernier, et l'inférieure abaissée par l'opérateur, celui-ci s'arme du couteaulance qu'il présente au bulbe dans une direction horizontale , puis pratique une ponction au centre même de la cornée, d'avant en arrière et de droite à gauche. Dès que la membrane a été perforée, il rapproche un peu le manche de la tempe gauche, et introduit la lame plus avant dans la chambre antérieure ; il la relire bientôt après, en agrandissant la section vers son extrémité la plus déclive. L'incision, verticalement située, doit être longue de U ou 5 millimètres. Il ne faudrait, d'après Jœger, lui donner que 3 millimètres au plus, si l'on se proposait d'effectuer l'enclavement; autrement, le lambeau, mal soutenu entre les lèvres de la plaie, pourrait être entraîné dans l'intérieur du bulbe et oblitérer en partie la pupille nouvelle.

Deuxième temps {PL F, n°3 17 et 18). Le chirurgien, qui continue à déprimer la paupière inférieure, quitte le couteau et le remplace par le crochet qu'il saisit de la main droite comme une plume à écrire; ainsi que dans le temps qui précède, il fournit à sa main la fixité nécessaire, en l'appuyant, par la face dorsale des deux derniers doigts, sur la région malaire. L'instrument doit être engagé par le milieu de la plaie, sa convexité tournée en haut. Avant de le faire entrer, il faut exercer avec l'une de ses faces une pression douce sur la lèvre externe de l'incision ; celle-ci devient ainsi béante et livre à la tige métallique un passage facile. Dès que le crochet a franchi l'ouverture , vous le poussez horizontalement de droite à gauche, ayant bien soin de constamment tenir appliqué contre la face interne de la cornée Yliumutus dont la convexité continue

à regarder en haut, et vous le conduise?, jusqu'au cul-de-sac qui sépare les deux membranes. Pour décoller , vous imprimez à l'instrument un quart de tour sur lui-même , afin d'en tourner la pointe directement en arrière ; puis , par un mouvement de pression antéro -postérieur combiné avec un petit mouvement de retrait de dedans en dehors , vous harponnez l'iris près de son adhérence ; cela fait, vous communiquez au crochet un peu moins d'un quart de rotation sur son axe, pour que la pointe, qui se trouve maintenant dans la chambre postérieure, soi l portée en bas et très légèrement en arrière ; vous le relirez alors avec lenteur, lui faisant parcourir dans un sens opposé la voie suivie après son introduction, et le tenant intimement pressé contre la paroi correspondante de la tunique cornéale. Jœger insiste beaucoup sur la manoeuvre qui vient d'être indiquée ; il faut, dit-il, pendant que le crochet chemine du ligament ciliaire à la plaie de la cornée, agir sur la face postérieure de cette membrane, avec l'extrémité de la branche métallique, comme si l'on voulait extraire le globe de la cavité qui le contient. Ce mouvement contribue à diminuer les chances d'une lésion de la capsule; enclavé entre la cornée et l'instrument, le lambeau est moins exposé à échapper ou à se déchirer; en outre, la plaie kératique s'entr'ouvre par la pression qu'on effectue sur la partie postérieure de sa lèvre interne , et seconde la sortie de Vhumulus pourvu du fragment.

Le maniement du crochet, l'acte capital et le plus délicat de la manœuvre., peut être résumé de la manière suivante : 1° vous appuyez sur le bord externe de la section , vous pénétrez par le milieu de celle-ci et vous atteignez la limite irido-cornéale, après avoir suivi la concavité de la cornée; la marque du manche, qui correspond à la convexité du crochet , regarde en haut ; 2° vous communiquez à ce dernier un quart de rotation sur son axe ; marque en avant; 3° vous enfoncez l'hameçon à travers la grande circonférence du dia-

phragme; marque en avant et à gauche; U° vous faites légèrement tourner l'instrument sur lui-même, ramenant la pointe en bas et un peu en arrière; marque en haut et en avant ; 5° vous le reconduisez vers le milieu de la solution de continuité, en exerçant des tractions de gauche à droite et en même temps d'arrière en avant; marque en haut et en avant.

Troisième temps. Le fragment décollé ayant élé entraîné hors de l'ouverture cornéale, l'aide abaisse la paupière inférieure, puis le chirurgien saisit de la main gauche les ciseaux de Cooper, en tourne la convexité contre le bulbe et retranche le lambeau, au niveau de la plaie. La pupille obtenue présente la configuration d'un triangle dont la base est marginale et dont le sommet répond à l'incision de la cornée.

Pansement. Il consiste dans l'occlusion de l'organe à l'aide de bandelettes.