C. — Remarques

La corédialyse peut être effectuée sur tous les points de la grande circonférence de l'iris, mais elle est d'une application plus facile dans la moitié interne de ce diaphragme que dans sa moitié externe, la saillie du nez opposant des obstacles au maniement du crochet, quand il s'agit de décoller en dehors.

La direction et la situation de la section kératique devront varier suivant l'endroit où vous vous proposez de pratiquer la corémorphose. Il est utile que le grand diamètre de l'ouverture de la cornée regarde le plus possible le point du pourtour de l'iris sur lequel doit porter le décollement. Le n° 19 de la PI. V, figure que nous empruntons à Jùngken , détermine d'une manière générale le lieu d'élection des incisions et le cours qu'il faut leur donner. On peut admettre en principe que la distance la plus convenable entre le siège de la section cornéale et celui du décollement est la moitié du diamètre de l'iris.

Si les deux membranes, soudées ensemble dans l'endroit de ponction , ont été perforées l'une et l'autre, de telle sorte que le crochet ne pût s'engager que dans la chambre postérieure, il faudrait, d'après les auteurs, décoller d'arrière en avant, manœuvre laborieuse et toujours incertaine, car vous agissez dans l'ombre, n'ayant pour vous guider jusqu'au cercle ciliaire que les saillies légères que vous déterminez dans l'iris, en en comprimant la paroi postérieure avec Yhumulus. On ne se décidera à exécuter l'opération suivant ce mode qu'à la dernière extrémité, et après qu'on aura fait de vaines tentatives pour faire glisser le crochet entre la cornée et la cloison membraneuse.

Le fragment d'iris séparé de ses connexions doit être fixé dans la plaie kératique ou retranché , pour qu'il ne reprenne pas sa position primitive; tous les procédés d'iridodialysis sans enclavement ni excision n'ont, en général, amené que de fort mauvais résultats et doivent être rejetés; nous verrons que Scarpa, grand partisan de la corédialyse simple, dans le principe, l'abandonna plus lard. La question ne se borne donc qu'à déterminer si l'irideclomédialysis l'emporte sur l'iridoencleisis; nous avons dit que nous préférions la première manière d'agir. Le sang en effet, qui s'écoule toujours en assez grande abondance dans les opérations par décollement, séjourne dans la cavité du bulbe, après la corédialyse avec enclavement, la plaie cornéale étant bouchée par le lambeau ; comme celle-ci reste libre à la suite de l'iridodialyse avec excision , elle permet au fluide de s'épancher au dehors. Dans l'iridoencleisis , le fragment enclavé contribue à exaspérer l'inflammation traumatique; irrité par le frottement des paupières, il se gonfle, et contrarie, par sa présence entre les lèvres de l'incision, la cicatrisation de celte dernière; rien de semblable n'existant dans l'irideclomédialysis, la plaie se cicatrisera plus nettement et avec plus de rapidité.

D. — Des accidens qui peuvent arriver pendant et après l'opération.

Le déchirement de l'iris, sous l'influence des tractions effectuées avec le crochet , peut dépendre de ce que ce diaphragme a élé attaqué trop loin du ligament ciliaire ou de ce qu'altéré par une inflammation antécédente , il a perdu sa consistance normale. Lorsque quelques tentatives faites pour le séparer de ses connexions, après l'avoir harponné à sa grande circonférence, n'ont pas conduit au but désiré, il faut dégager le crochet , et le remplacer par les pinces à irideclomie ou celles de Fischer ; on les introduit fermées dans la chambre antérieure, on les ouvre quand leur extrémité a atteint les limites périphériques de la cloison , et il est en général facile, avec cet instrument, de détacher le lambeau. Les pinces peuvent encore être utiles pour le décollement cfun nouveau fragment d'iris, lorsque la pupille primitivement obtenue est jugée trop petite.

Un opérateur exercé évitera toujours de labourer avec la pointe du crochet la paroi postérieure de la cornée, mais ne pourra jamais répondre de ne point blesser la cristalloïde antérieure. Quand elle est soudée à l'iris dans l'endroit où l'on exécute la corédialyse, elle sera constamment lacérée, pendant qu'on entraîne le lambeau.

Les principaux accidens consécutifs sont les vomissemens, des douleurs qui s'irradient au front et aux tempes, l'inflammation du bulbe, l'oblitération de la pupille par une cataracte fausse, la cataracte vraie; celle-ci peut avoir été causée par les atteintes qu'a subies l'appareil lenticulaire, durant l'opération, ou préexister à cette dernière, et ne pas avoir été aperçue par le chirurgien , masquée qu'elle était par le sang épanché dans l'organe. Toutes les fois qu'on est certain de l'existence d'une cataracte, pendant qu'on exécute le décollement, on peut, d'après Jœger, la déprimer immédiatement avec un instrument introduit à travers la plaie kéra-

tique ; si on ne la découvre que plus tard, on la réclinera par scléroticonyxis. Dans quelques cas, une pupille faite par eorédialyse est nette , niais la faculté visuelle est abolie; l'invasion de la cécité amaurotique s'explique par la vulnération grave qu'ont éprouvée les parties sensitives de l'œil.

Lorsqu'une niasse de sang coagulé et rebelle à l'absorption continue à obstruer la nouvelle ouverture, il faut, d'après Jungken et Rosas, ponctionner la cornée, dans le voisinage de la pupille artificielle, et procéder à l'extraction de l'amas fibrineux, avec la curette ou des pinces fines. Chelius dit avoir vu l'usage de la racine âepolygala senega triompher complètement, en quelques jours, d'un épancliement sanguin survenu par suite d'une iridodialyse , et qui existait depuis trois mois (1).

§ II. HISTORIQUE

Des trois principales méthodes dont se compose l'opération de la pupille artificielle, l'iridodialyse est celle dont l'invention est la plus récente. Assalini prétend l'avoir mise à exécution dès l'année 1787; comme il négligea de publier à celte époque ce nouveau mode opératoire , il resta tellement ignoré que Scarpa et A. Schmidl qui pratiquèrent et décrivirent la eorédialyse, au commencement de ce siècle, réclament chacun aussi la priorité de cette découverte. Us y furent conduits par l'observation d'un phénomène qu'ils avaient eu l'occasion de constater plus d'une fois, savoir, qu'une ouverture produite par la rupture des faibles attaches de l'iris, à la suite d'une contusion, d'une lésion avec l'aiguille ou le kéraiotome, dans l'opération de la cataracte, etc., était restée, dans quelques cas, permanente,

(i) J. Chelius, Traité d'ophthalmologie ; traduction de Ruef etDeyber. Paris, i83y , t. li, p. no.

et avail pu servir à la vision (1). Accueillie avec laveur , notamment en Allemagne, l'iridodialysc ne tarda pas à donner

(i) Un fait curieux de ce genre est consigné dans l'ouvrage de Janin (page 420). Une femme qui avait déjà perdu l'œil droit, à l'âge de 14 ans , fut atteinte, à la suite de la petite-vérole, d'une ophthalmie très intense au globe gauche, avec hypopyon et ulcération étendue de la région inférieure de la cornée; un staphylôme volumineux de l'iris se forma dans cette partie du miroir de l'œil. « Par l'usage de quelques collyres, dit l'auteur, les bords de l'ulcère se rapprochèrent, le staphylôme se réduisit peu-à-peu; néanmoins, l'iris se trouva joint à la cicatrice de la cornée, de telle sorte que la pupille fut entièrement détruite, et la malade fut privée de la vue. On conçoit que l'iris ainsi pincé ou uni à la cicatrice de la cornée, devait faire nécessairement, à cause de l'impulsion de l'humeur aqueuse, un tiraillement qui se portait de bas en haut; c'était vraisemblablement la cause qui détermina, pendant quelque temps, les douleurs continuelles dont cet œil fut affecté. Elles cessèrent dès qu'il y eut un décollement dans plusieurs points de la partie supérieure de l'iris. Ce décollement n'aurait pu avoir lieu, sans la grande tension de l'iris; ainsi, cet inconvénient fit le meilleur effet pour l'organe, puisque l'iris, en se séparant de la choroïde dans cinq différens points peu éloignés les uns des autres, dans la partie supérieure de sa grande circonférence, forma cinq pupilles artificielles, que l'art n'aurait pu imiter que difficilement, ce qui rétablit la vue de cet organe , au point qu'il pouvait distinguer les gros objets. Ce qu'il y a de remarquable dans cet œil , c'est que chaque point de décollement de l'iris forme une ouverture qui se dilate et se resserre , non point en raison de l'agitation plus ou moins grande de la lumière, mais seulement selon la direction ou la position où se trouve le pôle ou l'axe de l'œil. Lorsqu'il est dirigé en bas, les cinq pupilles présentent leur moindre diamètre; lorsque au contraire le pôle de cet organe est horizontal , tontes ces ouvertures sont plus dilatées; mais quand l'axe est dirigé en haut, les cinq prunelles sont dans leur plus grande dilatation, et alors elles ne sont plus rondes, comme elles le sont dans les deux autres positions du globe; elles forment, au contraire, un angle aigu, dont l'extrémité correspond vers le centre de l'iris. »

lieu à l'invention de procédés nombreux; nous allons esquisser les principales modifications qu'elle a subies depuis son origine.

1° Décollement par la sclérotique. C'est en 1801 que Scarpa fit connaître son procédé; son but était de remédier à l'infidélité de l'opération de Cheselden, et d'éviter la section de la cornée qu'exécutaient Guérin, Janin, Wenzel, etc., et dont il redoutait par trop les suites. Il se servait de son aiguille décrite page 83. Après avoir perforé la sclérotique, vers l'angle externe, comme pour l'abaissement, il faisait cheminer l'instrument dans la chambre postérieure jusqu'au bord interne de l'iris, en tournait alors la pointe en avant, traversait la cloison membraneuse et s'efforçait d'en décoller un lambeau suffisant , par des tractions exercées de dedans en dehors, avec l'extrémité crochue de la tige. A. Schmidt, professeur d'ophlhalmologie à Vienne, paraît avoir conçu en même temps que Scarpa , dont il ignorait les travaux, l'idée de la corédialyse, d'après ce procédé. Il l'exécutait avec son aiguille mentionnée page 83.

L'opération effectuée suivant ces principes était entachée de nombreux défauts. On lui reprocha la grande difficulté d'attaquer l'iris au lieu précis où il devait être détaché; les manœuvres pénibles qu'exigeait la formation du lambeau; la lésion de la région cornéale située en face de l'endroit de décollement; la nécessité de sacrifier le cristallin qui ne pouvait manquer de devenir opaque à la suite de telles tentatives ; l'occlusion presque inévitable de la pupille produite. Voilà comment Scarpa lui-même s'exprime sur le mérite de son procédé, auquel il finit par renoncer, pour adopter celui deMaunoir (1) : « L'expérience, juge suprême de toutes les théories, m'a démontré l'insuffisance de ma méthode que je ne croyais, en effet, susceptible de réussir que dans le plus

(i) Scarpa, foc, cit., t. II, p. 102.

petit nombre de cas. En outre, je me suis convaincu que je m'étais trompé sur le point le plus important de l'opération , c'est-à-dire , sur la permanence de l'ouverture que je pratiquais en détachant l'iris du cercle ciliairc. Celte nouvelle pupille finit toujours par perdre sa forme ovalaire; elle devient filiforme, et conséquemmenl inutile. »

Parmi les premiers chirurgiens qui proposèrent quelques modifications au procédé de Scarpa et de Schmidt, nous citerons Donegana (de Corne) et Ilimly.

Donegana, l'un des élèves les plus distingués de l'école de Tavie, pensa qu'on aurait quelques chances de prévenir la réocclusion de la perforation indienne, en associant l'incision au décollement, mode d'opérer qui a reçu lenomd'iridofomedialysis. Une aiguille falciforme, mousse à son bord convexe, tranchante à son bord concave , ayant été portée dans l'œil , par la sclérotique ou par la cornée, ce chirurgien commence par détacher le limbe ciliairc de l'iris, dans l'étendue de quelques lignes; puis tournant le tranchant delà faux vers la partie décollée, il l'incise parallèlement à ses fibres rayonnées, de la circonférence au centre, et de manière à obtenir une ouverture triangulaire à base marginale. Ce procédé n'a guère été essayé que par son auteur. Son exécution est difficile; car, comme le font remarquer Assalini (1) et Scarpa (2), l'iris est trop flasque, trop peu soutenu, pour se laisser ainsi couper par la faux, dans la direction et la longueur convenables; la blessure de l'appareil lenticulaire ne peut, en outre, être évitée.

Ilimly plonge dans le globe , par scléroticonyxis et du côté de l'angle externe, une aiguille à lance courbe, conduit celle-ci dans la chambre postérieure , et traverse l'iris , vers sa partie moyenne et d'arrière en avant, avec la pointe qui

(i) Assalini, Mémoire cité, p. 3o.

(*) Scarpa, loc. cit., t. II, p. io3.

regarde l'opérateur; dès que l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, on lui imprime un mouvement de rotation sur son axe, de manière à en diriger la convexité vers la cornée ; on pousse la lance de dehors en dedans , jusqu'à ce que la pointe atteigne le bord interne de la cloison indienne, laquelle est de nouveau traversée par l'extrémité de l'aiguille , mais d'avant en arrière; on en effectue alors le décollement à la faveur de quelques tractions légères. Dans le cas où, la cornée n'étant diaphane que vers sa partie externe, la coredialyse ne pouvait être exécutée qu'en dehors, cet ophthalmologiste se servait d'une aiguille arquée qui lui permettait d'attaquer l'œil du côté du grand angle. Tout aussi infidèle que les procédés de Scarpa et de Schmidt, le mode d'opérer de Himly leur était cependant un peu supérieur, prédisposant moins à la lésion de la cornée et offrant au chirurgien l'avantage de mieux suivre le jeu de son instrument et d'en implanter plus sûrement la pointe dans l'endroit même où devait porter le décollement.

Embden, Nowicki, Werneck, etc., ont de nouveau tenté, dans ces derniers temps, la corédialyse par la sclérotique; mais cette voie défectueuse de décollement a été avec raison abandonnée généralement et remplacée par l'opération anléro-postérieure.

2° Décollement par la cornée. L'instrument dont se servait Assalini est représenté PL H} n° 11. Le kératotome et la pince à décollement sont montés sur le même manche. L'une des branches de celte dernière, mousse à^on extrémité, est immobile ; l'autre, qui est aiguë, se meut à bascule sur celle qui précède. Une incision ayant été faite à la cornée, Assalini engageait dans l'œil ses pinces fermées; il les ouvrait dans la chambre antérieure, en pressant sur la plaque postérieure de la branche mobile; celle-ci était alors enfoncée à travers l'iris, tandis que la lige mousse restait au-devant de cette cloison ; toute pression devait cesser, dès que l'extrémité de

l'instrument avail atteint la grande circonférence du diaphragme oculaire, lequel se trouvait ainsi pris entre les deux, branches, sans qu'il put échapper ; tirant ensuite les pinces jusqu'à la plaie de la cornée, Assalini détachait un lambeau (pii, entraîné au dehors, était excisé avec les ciseaux de J)av ici. La dissertation dans laquelle ce chirurgien a décrit sou procédé n'a paru pour la première fois, à Milan, qu'en 1811.

Peu de temps après que le mode d'opérer de Searpa et de Sehmidl fut connu, il fut avantageusement modifié par Béer, qui conseilla de perforer la cornée, à quelques millimètres de son bord externe, avec une aiguille courbe, de conduire transversalement la pointe de l'instrument à la partie interne de la circonférence de l'iris, la concavité de la lance étant tournée vers celte membrane, et de décoller alors le lambeau, de dedans en dehors.

Bonzel (de Rotterdam) introduisit dans le manuel de l'iridodialyse une amélioration importante, en recommandant à cet effet l'usage du petit crochet. Il le portait dans la chambre antérieure, après avoir préalablement ouvert la cornée, mais il abandonnait dans l'œil le fragment détaché, comme le faisaient Searpa, Sehmidl, Himly, Béer, et tant d'autres opérateurs.

D'après Jœger, ce fut Reil qui proposa le premier d'enclaver le lambeau de l'iris, dans le but d'en prévenir le retour vers ses anciennes connexions, en lui faisant contracter des adhérences avec la plaie kéralique; l'application de l'iridoencleisis à riiomme vivant fut effectuée pour la première lois par Langenbeck. La longueur de la perforation qu'il pratiquait à la cornée était de 2 ou 3 millimètres. Pour décoller , il se servit d'abord d'une aiguille fortement recourbée, plus lard du petit croehel, el en dernier lieu, d'un coréoncion. Celui qu'il imagina consiste dans une érigne très déliée et protégée par une gaine en or; une pression exercée sur un des cùlés de l'appareil peul faire sorlir le

236 IUPILLE ARTIFICIELLE.

crochet de son lube, tandis qu'il y rentre par l'action d'un ressort en spirale. L'instrument est introduit fermé dans la chambre antérieure; pour harponner l'iris, on fait saillir ïhumulus de 2 millimètres environ ; la membrane ayant été saisie, on ferme de nouveau l'appareil, et le lambeau qu'on entraîne au dehors se trouve serré entre l'érigne et la canule.

La pince à décollement de Reisinger, dont on peut voir la figure dans la planche V du Traité des maladies des yeux de Weller, se compose de deux branches très fines et recourbées chacune en crochet ; rapprochées l'une de l'autre , elles se correspondent exactement en tous points, et ne forment, pour ainsi dire, qu'une seule érigne. Une ouverture ayant été faite à la cornée, comme dans le procédé de Langenbeck, Reisinger engage dans l'œil ses pinces fermées et les deux pointes dirigées en bas; arrivé aux limites périphériques de la chambre antérieure, il tourne en arrière la concavité de l'instrument, permet aux branches de s'éloigner l'une de l'autre, traverse l'iris en deux endroits, ferme les pinces en décollant le fragment, et enclave celui-ci dans la plaie cornéale.

Le dernier coréoncion de Graefe , dessiné PL II, n° 10 , d'après un modèle que nous devons à l'obligeance de M. Charrière, présente, comme l'instrument de Reisinger, deux érignes exactement juxta-posées , et qui peuvent s'éloigner l'une de l'autre au gré de l'opérateur. Leur écartement a lieu sous l'influence d'un mouvement de pression imprimé de haut en bas à l'anneau qui occupe le milieu du manche ; une sorte de boulon, en saillie sur la tige quadrilatère qu'on voit sur notre dessin, quitte alors l'échancrure qu'offre la partie inférieure de chacune des deux érignes, dont il sollicite la disjonction en se plaçant plus bas entre elles. Dès que la pression sur l'anneau a cessé, le boulon remonte dans les excavations destinées à le recevoir, par l'action d'un ressort en spirale que le manche contient; les crochets se rapprochent

dès-lors, ri s'emboîtent sur la partie supérieure de la branche quadrilatère qui sert d'opercule à leurs pointes.

Baratta et Lusardi se disputent l'invention du crochelaiguille, figuré PL //, n° 9. Cet instrument ingénieux et simple, auquel MM. Lusardi et Canon du Villards paraissent devoir quelques succès, offre deux tiges déliées, dont la plus courte glisse sur la plus longue en s'éloignant du crochet qui la termine, quand on presse sur la virole en anneau du manche; sitôt qu'on abandonne celle-ci à elle-même, elle reprend sa position primitive, par l'impulsion que lui communique un ressort à boudin, et l'extrémité de la petite branche rejoint la portion recourbée de l'autre. Fermé , cet appareil est une véritable aiguille falciforme; ouvert, il est entaillé, non loin de sa pointe, d'une échancrure qui le convertit en une pince-crochet. M. Lusardi recommande (1) de chercher d'abord à décoller l'iris, par des pressions bien combinées que l'on fait sur la marge périphérique de la membrane avec le dos de l'aiguille ; une partie de cette cloison ayant été détachée, on démasque le crochet en poussant la virole avec le doigt médius ; on ferme de nouveau L'instrument, dès que l'iris a été accroché; le fragment ainsi pincé est alors amené au dehors, puis excisé. Il faut, d'après M. Lusardi, pénétrer autant que possible par la cornée; la présence d'une synéchie antérieure très étendue peut militer toutefois pour que l'iris soit attaqué par scléroticonyxis.

Quelques autres instrumens proposés pour la corédialyse et la plupart très compliqués, comme le raphiankislron d'Embden, l'iriankislron de Schlaginlweit, le labidobelonankistron de Nowicki, etc., offrent trop peu d'intérêt pour que nous entreprenions de les décrire.

(i) Lusardi, Mémoire sur l'opération de /« pupille artificielle, travail annexé au Mémoire sur la cataracte congénitale (<lu même auteur).

ARTICLE IV

EXAMEN COMPARATIF DES MÉTHODES DÉCRITES DANS LES AR- TICLES QUI PRÉCÈDENT; DÉTERMINATION DU MODE D'OPÉRER QUE L'ON DOIT METTRE A EXÉCUTION SUIVANT LES CAS ; DU DÉPLACEMENT DE LA PUPILLE NATURELLE ET DE QUELQUES AUTRES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES.

Nous avons dil que l'infidélité de la corétomie devait la faire bannir du cadre des opérations pratiques; notre opinion à cet égard est conforme à celle de Jœger , de Rosas et d'un grand nombre d'ophlhalmologisles. Tout en reconnaissant que le procédé par l'incision en Vde Maunoir est le moins défectueux des modes opératoires qui font partie du domaine de celte méthode, nous avouons que nous ne voyons pas une seule circonstance dans laquelle il ne puisse être efficacement remplacé par l'iridectomie ou l'iridodialyse. En effet :

1° Il n'est pas aussi facile qu'on a bien voulu le dire de couper convenablement l'iris, à l'aide de ciseaux manœuvrant dans l'œil, surtout lorsque la chambre antérieure est petite et que le bulbe est agité. Dans deux observations mentionnées par Maunoir lui-même, celle de Margot de Sainte-Croix et celle de Blanc, nous voyons cet habile chirurgien opérant par son premier procédé, ou pour mieux dire, par celui de Janin , ne tailler qu'incomplètement la portion d'iris comprise entre les lames des ciseaux, d'où résultèrent deux ouvertures au lieu d'une (1).

(i) Maunoir s'exprime ainsi [Mémoire cite, page 5o) dans l'observation qui concerne le premier de ces malades: « Je l'opérai, en incisant la cornée dans sa partie supérieure; puis, au moyen d'une seule incision transversale , faite à la partie supérieure du muscle rayonnant, j'obtins

une double pupille ; l'isthme qui sépare ces deux pupilles est dû à

ce qu'une partie des ciseaux n'était pas assez tranchante et n'a pas coupé du tout; je n'ai pas voulu hasarder une seconde incision, pour ne pas irriter un oeil extrêmement délicat et mauvais. » On lit dans la

PUPILLE ARTIFICIELLE. 2f>9

2° Quelle que soit la d<*xi<;ri i<; de l'opérateur t pourra-t-il éviter de froisser, de piquer ou de déchirer la capsule antérieure et le cristallin lui-même ^ avec la branche pointue de l'instrument, qui, comme nous l'avons vu , est précisément celle qu'on introduit dans la chambre postérieure?

3° En supposant enfin les conditions les plus favorables à la formation d'une pupille arliliciclle d'après le vœu de Maunoir, c'est-à-dire, un iris sain et dans un étal de tension, une chambre antérieure assez vaste pour qu'on puisse y manœuvrer avec quelque liberté, et un manqué de cristallin , cas qui peut se présenter à la suite d'une extraction de cataracte, laquelle a eu pour résultat de mettre la pupille hors de service, par l'adhérence de l'iris à Ja cicatrice périphérique de la cornée , nous ne conseillerions pas encore qu'on appliquât ce procédé. En effet, le rccoquillement du lambeau, de son sommet vers sa base , phénomène que Maunoir et Scarpa semblent considérer comme constant, a été reconnu comme très problématique par un grand nombre de chirurgiens (1) , et comme le plus souvent infidèle pour transformer la double

seconde observation (page 5i): « J'ai éprouvé le même inconvénient avec Jacques Blanc, âgé de 3o. ans, c'est-à-dire que les mêmes ciseaux n'ont pas coupé dans le milieu de l'espace qu'ils ont parcouru , et ainsi que chez Margot , il est resté une languette d'iris qui sépare deux très petites pupilles. »

(i) « Les divers procédés inspirés par la prétendue nature musculaire du diaphrngme de l'œil reposent sur une base fausse. Au lieu de se rétracter vers sa racine, le lambeau que j'avais taillé dans l'iris, en 1829 , à Saint-Antoine, chez un homme âgé de 60 ans, se rapprocha peu-à-peu, au contraire, par son bord libre, du point dont je l'avais séparé. La même chose m'est arrivée, en i83r7 à la Pitié. Je viens d'en avoir un nouvel exemple, à la suite d'une extraction de cataracte. En

voici un autre qni me paraît tout aussi concluant, etc » (Velpeau ,

Ivc. cit., t. III, p. 463). J'oycz encore Faure , Observations sur l'iris } sur Ifs pupilles artificielles et sur la kératonyxis . Paris , 1 820 , p. 7 et 3a.

seclion de l'iris en une ouverture large et durable, tandis que le succès de l'excision est presque infaillible dans l'état pathologique qui vient d'être indiqué.

Si l'iridectomie est infiniment supérieure à firidolomie, c'est qu'une plaie de l'iris avec perte de substance est beaucoup moins exposée à se rétrécir ou à s'oblitérer qu'une incision simple de celte cloison. Le mode d'opérer de Béer, avec les modifications que nous avons mentionnées , d'après Jœger, nous paraît digne d'occuper le premier rang parmi les divers procédés qui se rattachent à la corémorphose, et devoir être préféré dans toutes les circonstances qui laissent au chirurgien le choix libre du moyen à employer. Comme il ne demande qu'une seclion kératique de peu d'étendue , la cicatrice sera petite cl presque constamment à peine visible ; en outre, l'intégrité de l'appareil lenticulaire pourra le plus souvent être conservée. Bien que l'observaiion démontre que les pupilles irrégulières , triangulaires, etc. , permettent l'exercice des fonctions visuelles, pourvu qu'elles aient des dimensions assez considérables, on ne saurait révoquer en doute que la forme circulaire l'emporte sur toutes les autres ; indiquée par la nature elle-même, elle doit apporter dans le champ de la vision plus de netteté et de régularité ; or, le procédé de Béer dispose à celte condition avantageuse, puisque la perforation qu'il fournit résulte de la seclion de la base d'une procidence conique. Il est enfin moins offensant pour l'œil que les autres opérations qui tendent au même but; la réaction qui suit son application est, en général, faible, et la guérison rapide.

Il mérite d'êire plus particulièrement recommandé : 1° Lorsqu'une opacité cornéale placée vis-à-vis de la pupille met seule obstacle à la vision , une partie assez considérable du miroir de l'œil conservant encore sa transparence. La présence d'une cataracte centrale ne conlre-indique pas l'opération.

PUPILLE ARTIFICIELLE. 2ftl

2° Quand, la cornée offrant un leucôme qui a envahi le centre de celle membrane, ei le limbe pupillaire étant en même temps soudé à la cicatrice, une portion de ce limbe est libre d'adhérences, du côté où la diaphanéilé de la cornée permet rétablissement de la perforation indienne.

3° Dans les cas où l'occlusion pupillaire a élé déterminée par un staphylùme de l'iris consécutif à une opération de cataracte par extraction, ou à toute autre lésion qui a intéressé la région périphérique de la tunique cornéale. C'est surtout quand l'accident a succédé à l'extraction en haut qu'il est permis de placer l'ouverture dans une position avantageuse , c'esl-à-dire, vers le centre du diaphragme oculaire, et de telle sorle qu'elle empiète plus ou moins sur sa moitié inférieure, sans que l'obscurcissement de la cornée, le plus souvent caché par la paupière supérieure, puisse intercepter le passage des rayons lumineux à travers la pupille nouvelle.

U° Lorsque le cristallin ayant été déplacé de l'axe visuel ou extrait, l'orifice pupillaire s'est bouché par l'effet d'une irilis.

Deux reproches graves peuvent être adressés à l'iridectomie, telle que l'exécutait Wenzel le père (voyez page 222) : 1° l'exiguïté de la perforation ; 2° la lésion inévitable de l'appareil lenticulaire. Le premier de ces inconvéniens a disparu dans la modification de Jùngken; le second n'est d'aucune valeur dans les conditions morbfdes que nous considérons, avec le professeur de Berlin , comme militant pour l'application de ce procédé, la lentille étant obscurcie et devant être extraite. Nous rappellerons que ce mode opératoire est indiqué dans les cas de synéchie postérieure totale, ou trop étendue pour qu'on songe à pratiquer l'opération seule de la cataracte.

Voici comment Scarpa conseille de procéder dans de telles circonstances. « On incise, dit-il (1), la cornée dans une

(i) Scarpa, lac. cit., t. II, p. 1^3.

assez petite étendue , sbit à la partie inférieure , soit du côté du nez ou vers la tempe, soit dans tout autre point où la membrane peut offrir une opacité partielle. On introduit dans la chambre antérieure les ciseaux de Maunoir ; on imprime à celle des lames qui se termine par un petit bouton le même mouvement que dans les cas ordinaires ; mais on enfonce plus profondément l'autre lame, à l'aide de laquelle on transperce l'iris, la capsule cristalline et le cristallin lui-même. Il suffit ensuite de fermer l'instrument pour diviser d'un seul coup ces trois tissus différens ; mais, si une seule incision ne suffit pas, il faut, sans plus tarder, en pratiquer une seconde qui tombe à angle aigu sur la première, de manière à circonscrire un lambeau figuré comme la lettre V. Il en résulte une large ouverture qui permet de distinguer tous les fragmens opaques du cristallin et de sa capsule. Jouissent-ils d'une certaine consistance, une légère pression, exercée sur le globe de l'œil, suffit pour les faire passer dans la chambre antérieure, d'où on les extrait comme dans l'opération de la cataracte. Celte extraction ne présente aucune difficulté ; car si l'ouverture de la cornée n'a pas assez d'étendue pour admettre la totalité du cristallin , elle peut aisément donner passage aux fragmens de ce corps opaque. Le cristallin , au contraire , est-il mou , caséeux , il faut en aller chercher successivement toutes les portions , à l'aide d'une petite curette, ou bien avec les pinces fenêtrées de Maunoir. La pince dont nous venons de parler peut encore servir pour extraire les lambeaux de la capsule cristalline ; mais on peut la remplacer, dans ce cas, par un crochet excessivement fin. Quant à la portion de capsule adhérente au lambeau triangulaire de l'iris, elle ne pourra jamais mettre obstacle à la vision, parce qu'elle sera nécessairement entraînée dans le mouvement de rétraction qu'éprouvera ce lambeau, de son sommet vers sa base. » L'opération qui précède est bien loin de valoir celle à laquelle nous donnons la préférence , dans des

circonstances pareilles. La manœuvre qu'elle exige est des plus laborieuses, des plus vulnéranles, el sa réussite est subordonnée à l'éventualité d'une rétraction qui peut ne pas avoir lieu, tandis que dans le procédé de Wenzel , modifié par Jungken, vous formez une ample ouverture, à travers laquelle passe sans difficulté le corps opaque non morcelé, ouverture qui possède des conditions d'existence autrement certaines que celles de la pupille que l'illustre Scarpa se flatte d'obtenir.

L'iridodialysis doit être considérée comme inférieure à l'iridectomie, car une plaie de l'iris par arrachement est infiniment plus grave qu'une section nette de cette membrane; en lacérant les adhérences de ce diaphragme, dans la corédialyse, en déchirant ses vaisseaux et ses nerfs, vous courez plus de chances de voir naître des accidens inflammatoires, des exsudations plastiques, la cataracte fausse sanguine, etc., que dans l'autre manière d'agir. En outre, la pupille que fournil l'iridodialyse est toujours marginale, tandis que celle que vous obtenez par l'iridectomie peut être centrale ou plus ou moins rapprochée du centre kératique. Quels que soient d'ailleurs les inconvéniens de la corédialyse, elle est une ressource précieuse , en ce qu'elle nous offre la possibilité de pratiquer la corémorphose dans des circonstances où I excision ne peut être entreprise, c'est-à-dire, quand une opacité de la cornée dépassant de beaucoup les limites de l'anneau pupiliaire, la portion restée diaphane de cette membrane est tellement exiguë qu'on ne saurait y effectuer une incision, pour l'iridectomie, sans danger de l'obscurcir. Un grand nombre d'oculistes allemands (Chelius, Jœger, Rosas, etc.) font rentrer dans le cadre des indications de l'iridodialyse les cataractes entièrement ou presque entièrement adhérentes au bord pupiliaire de l'iris. No:is ne reviendrons pas sur les motifs qui nous portent à préférer ici l'excision , suivant le précepte donné par

2/l/| PUPILLE ARTIFICIELLE.

Jùngken et que professe également le docteur Stœbcr (1).

Les pupilles artificielles ne sont pas toutes privées de con- Iraclilité à l'action de la lumière. Voici à cet égard les résultats généraux des observations des professeurs Jœger et Rosas : 1° les pupilles faites par excision ne sont douées de quelque mobilité que quand elles résultent de l'échancrure de la pupille naturelle; 2° les pupilles pratiquées par décollement sont immobiles.

Le globe oculaire conserve sa direction normale, quand on a réussi à établir la perforation vis-à-vis du centre kéralique, et alors, si la cornée est saine dans ce point, et si la lentille est transparente, la faculté visuelle se rapprochera beaucoup de ses conditions naturelles. Mais, lorsque l'ouverture est placée dans d'autres endroits du diaphragme de l'œil , il arrive, en général, que le strabisme devient peu-àpeu pour le bulbe opéré une habitude. Quand l'organe qui a été soumis à la corémorphose est privé de cristallin , le malade doit faire usage de lunettes à cataracte.

« J'ai remarqué, dit le docteur Rognelta (2), que toutes les fois que la pupille artificielle a été exécutée sans extraire ou abaisser le cristallin, l'opacité consécutive de ce corps a été inévitable. L'on conçoit, en effet, qu'il est presque impossible de percer de part en part la membrane iris, sans piquer, confondre, blesser plus ou moins la lentille ; de là celte cataracte consécutive. Nous croyons donc qu'on doit établir, comme précepte de rigueur, d'extraire ou d'abaisser toujours le cristallin, pendant la formation d'une pupille artificielle, quelle que soit d'ailleurs la méthode à laquelle on a donné la préférence. » La proposition de l'honorable ophlhahnologisle qui vient d'être cité serait admissible, si l'on opérait par les procédés de Maunoir, de Wenzel, etc., cas dans lesquels la

(i) V. Stœber, Manuel pratique d'oplithalmologie. Taris, i83j, p. 294. (2) Gazelle det hôpitaux, année i834, p. 506 et 56;.

lésion de la lentille cristalline ne saurait être évitée ; elle me paraît inexacte dans l'application du procédé de Béer. Les observations de Jceger, de Rosas, et de beaucoup d'autres oculistes, ainsi que des faits que j'ai été à même de constater par mes propres yeux, démontrent que l'appareil lenticulaire peut très bien alors conserver sa diapbanéité ; c'est même là un des bénéfices les plus importans du procédé; deviendrait-il opaque, on serait toujours à temps de l'éloigner plus lard du champ de la nouvelle pupille.

.Nous mentionnerons, en terminant ce chapitre, quelques autres modes opératoires dont l'avantage pratique nous paraît douteux ou nul , mais qui offrent un certain intérêt sous le rapport de la science de l'art.

Dans les cas où la pupille est libre ou n'adhère que dans quelques points à la cornée, et où le centre de celle membrane est occupé par un leucôme qui empêche les rayons lumineux de pénétrer au fond du bulbe, Adams a proposé de pratiquer une petite ouverture dans la tunique cornéale, non loin de son limbe , et d'introduire par là des pinces déliées, avec lesquelles on accroche l'iris qu'on enclave dans la plaie kératique, afin qu'il y contracte adhérence. Le but de l'oculiste anglais, dans celle méthode que les auteurs désignent sous le nom de corectopie, coi'éparelkysis, déplacement de la pupille, distension forcée de la pupille (Guépin), esld'altirer sur le côté du leucôme l'orifice pupillaire naturel, pour qu'il se trouve placé derrière une portion translucide du miroir de l'œil ; on opère vers l'angle interne, vers l'angle externe, ou sur loin autre point de la cornée, suivant que l'opacité a respecté davantage l'une ou l'autre de ces diverses régions. Une telle manière d'agir, qu'Himly paraît avoir mise à exécution en harponnant avec un crochet et emprisonnant dans la plaie de la cornée le bord pupillaire lui-même, est sujette a des inconvéniens graves. La portion d'iris que vous avez amenée à une procidence peut rentrer,

2(l6 PUPILLE ARTIFICIELLE.

et alors , quand l'ouverture est cicatrisée , l'opération est réduite au néant; de plus, vous avez souvent ajouté une taie nouvelle au leucôme existant déjà; en supposant que le fragment enclavé se soude, la pupille est tiraillée, étroite, difforme, disposée à s'oblitérer. Les modifications que le docteur Guépin a introduites dans le procédé primitif l'ont peut-être rendu plus défectueux encore, en aggravant la vulnération : « Chaque fois, dit-il (1), que la cornée présente un tiers de sa surface transparente et dans l'état normal, on peut pratiquer l'opération que nous allons décrire, pourvu que l'iris soit libre ou peu adhérent à la cornée derrière la partie opaque. Le malade éiant placé comme pour l'opération de la cataracte, le chirurgien plonge un bistouri, ou un petit couteau à lame très étroite et concave, dans la partie transparente de la cornée, à sa jonction à la sclérotique, puis il le fait sortir à 5 millimètres de son entrée, sur un autre point de la cornée, et il pratique par suite une incision qui réunit les deux ouvertures... Si l'état de l'œil le permet, on pratique de préférence celte incision à la partie inférieure , afin d'utiliser la pression des liquides sur l'iris, comme moyen de faciliter le succès de l'opération. Mais si la partie supérieure, la partie externe, ou même l'interne, se trouvait seule transparente, il y aurait nécessité de subir les conditions de l'opération. Le chirurgien se placerait alors debout, renverserait la tête du malade , relèverait d'une main la paupière supérieure et ferait son incision avec l'autre. L'incision seule peut suffire quelquefois, si l'on agit sur la partie inférieure de la cornée, pour obtenir une hernie de l'iris ; dans les autres cas, il est nécessaire d'y joindre l'excision d'un petit lambeau. Celle seconde partie de l'opération peut se pratiquer avec un couteau, des ciseaux ou un emporte-pièce. Ce dernier instrument doit être préféré (ici l'auteur décrit l'em-

(i) Guépin, Mémoire sur l'opérai ion de la pupille artificielle , p. 3o.

l'U VILLE AHTIFICIELLE. 2^7

porto-pièce qu'il affecte à celle destination). L'incision de 5 millimètres terminée, une petite portion de la cornée enlevée avec l'cmporte-pièee, il se produit une hernie de l'iris dans l'ouverlure béante de la cornée. Si celle hernie n'a pas lieu, on la détermine , en beurrant la paupière supérieure avec de l'extrait de belladone. Une fois la hernie terminée, elle se maintient par les moyens qui l'ont produite. Quelques cautérisations adroitement faites, vers le troisième ou le quatrième jour, avec le nitrate d'argent, et répétées ensuite de temps à autre, suffisent pour amener une inflammation légère qui établit les adhérences nécessaires pour maintenir la pupille dans sa distension forcée. Celte opération , pratiquée avec les précautions que nous venons d'indiquer, réussit constamment et ne donne lieu à aucun accident consécutif; cependant, il se produit quelquefois du pus qui coule dans l'œil , par suite d'un vice de la section faite par l'cmporlepièce ; mais la quantité de pus que nous venons de signaler se résorbe très aisément et se trouve en quantité trop minime pour nuire au succès de l'opération. »

Dans les conditions morbides, qui se qualifient pour l'application de la méthode d'Adams, M. Van Onsenoort (d'U- Irecht), voulant éviter d'altérer davantage encore la cornée, a proposé et paraît avoir heureusement pratiqué un procédé qui consiste à fendre la sclérotique et les membranes sousjacentes, avec une aiguille à deux tranchans, pour engager dans l'œil un crochet délié, à l'aide duquel il va saisir l'iris qu'il enclave dans la plaie scléroticale.

A une époque où l'on cherchait partout à multiplier les indications de la myotomie de l'œil, M. Florent Cimier conçut l'ingénieuse idée de la mettre à profit contre les lésions qui viennent d'être citées. En conseillant de créer ici un strabisme artificiel, l'habile oculiste belge a pour but de déplacer l'axe visuel et de ramener vers le centre de l'écartemenl palpébral la région cornéale restée diaphane; correspond-elle,

par exemple, au grand angle de l'œil, il faut couper le droit interne , pour obtenir un strabisme divergent , tandis qu'on divise le droit externe, si le segment translucide est en dehors. L'auteur de la méthode (1), ainsi que MM. Pétrequin (2) et Serre (3), paraissent avoir eu lieu de se louer de son application, dans des circonstances où, pour ma part, je n'aurai pas hésité à pratiquer l'irideclomie.

Aulenrieth fut le premier qui proposa de former une prunelle scléroticale, dans les cas où un immense leucôme rendait inexécutable l'établissement d'une pupille artificielle dans l'iris; celte singulière opération a reçu le nom de sclérectomie. Il commençait par détacher un morceau de la conjonctive, près de la cornée et vers l'un ou l'autre angle, taillait avec un bistouri , dans la sclérotique et dans les membranes sousjacentes, un lambeau triangulaire long de quelques lignes, excisait d'un coup de ciseaux la base du fragment adossée au limbe cornéal, rabattait la conjonctive sur l'orifice qu'il venait de produire et fermait l'œil. Il se'flattait qu'une membranule transparente se développerait dans ce point, membranule à travers laquelle le malade pourrait jouir d'un certain degré de vue ; mais , trop confiant dans les ressources de la nature , il n'a jamais obtenu , ainsi qu'Àmmon , Béer, Gulhrie, Millier, Slilling , Ulmann , etc. , que des tissus modulaires aussi opaques que la sclérotique elle-même. La kèra/oplastie , ou transplantation d'une cornée saine à l'endroit qu'occupait une cornée leucomateuse, n'a pas, en général, procuré des résultats plus favorables. Quant à la tentative imaginée par Pellier (4), et qui consiste à extirper une cornée malade pour la remplacer par une cornée de verre, c'est là une

(i) Annales t/'oculistique, t. V, p. aoo.

(2) Idem, p. 266.

(3) Idem, Ier vol. supplémentaire, p. 122.

(4) Pellier fils, loc. cit., t. I, p. 94.