CHAPITRE V

SECTION I

Le ptérygion , que quelques auteurs (Maî(re-Jan , Sainl- Yves, Marc-Antoine Pelil, Wenzel) désignent encore sous le nom Jongle ou d'onglet, est constitué par une dégénérescence particulière de la conjonctive oculaire, dégénérescence exactement circonscrite dans une partie de cette membrane ; il a la l'orme d'un triangle, dont la base est à la périphérie de l'hémisphère antérieur de l'œil, et dont le sommet atteint la circonférence de la cornée, ou s'étend sur cette tunique, sans en dépasser le centre; non cooperit oc h lu m nixi in forma sagittœ (Foreslus).

(Vite altération se développe plus souvent chez les individus d'un âge mùr ou déjà vieux , que chez les jeunes gens ; elle est très rare chez les enfans; une observation de Wardrop démontre qu'elle peut être congénitale. La plus commune de ses causes est, suivant Béer, l'introduction fréquente élans l'œil du sable, de la poussière calcaire, etc.; aussi rencontre-l-on plus particulièrement le ptérygion chez les maçons, les voiluriers, les jardiniers et chez les individus qui séjournent dans des contrées sablonneuses, et où régnent des vents violens; on a attribué sa naissance près-

que constante du côté du grand angle, à ce que les corpuscules irritans qui entrent dans l'œil sont charriés vers cet endroit par les larmes. On l'observe parfois cependant à l'angle externe, moins souvent vers les parties supérieure et inférieure de l'organe. D'après une citation de M. Roguetta (1) , sur 105 plérygions opérés par Riberi, 100 étaient en dedans, U en dehors, 1 seulement en haut. Deux et trois ptérygions peuvent exister au même globe; Petit (de Lyon), F. Cunier, etc., en ont rencontré quatre disposés en croix de Malte; M. Velpeau est, à ma connaissance, le seul auteur qui ait mentionné la présence simultanée de cinq plérygions sur le même bulbe (2).

Tantôt le piérygion est mince ou celluleux (pterygium ternie seu cellulosunï) , tantôt il est épais et comme charnu (pterygimn crassum seu carnosutn) . L'un, qui constitue le premier degré de la lésion, est demi-transparent, grisâtre, muni de quelques filets vasculaires, dépourvu même souvent de vaisseaux appréciables; il s'arrête ordinairement au pourtour de la cornée, et quand il se propage au-delà, il ne trouble que peu la diaphanéité de cette membrane. L'autre, riche en vaisseaux, ressemble à un petit muscle que le scalpel vient de préparer; son corps présente des fibres rouges ou rougeâlres, et son sommet, qui arrive presque toujours jusqu'au centre kéralique , est d'un blanc grisâtre et a beaucoup d'analogie avec un tendon.

Cette maladie ne met obstacle à la vue que quand elle a envahi la partie du miroir de l'œil qui fait face à l'ouverture pupillaire. Le trouble visuel est léger dans le piérygion mince; l'appendice cornéal, au contraire, d'un piérygion épais empêche le malade de distinguer les objets qui correspondent au point qu'il occupe; la réunion de plusieurs

(i) Rognetta, Cours d'ophthalmologie. Paris, 1839, p. 16 1 . (2) Velpeau, loc. cit., t. III, p. 38o.

T»nÉCIS PATHOLOGIQUE. 271

expansions de ce genre esl susceptible d'occasionner la cécité. Le ptérygion d'ailleurs esl constamment indolore ; quand plusieurs excroissances existent sur un même œil, ou lorsqu'un seul ptérygion est très épais et très volumineux, la mobilité de l'organe peut éprouver une gêne plus ou moins considérable.

Lié à la sclérotique par des connexions lâches, uni beaucoup plus follement à la cornée, le ptérygion se plisse en travers, dans sa partie sclérolicale, lorsque la cornée se rapproche de la base de la tumeur; il se tend el ses plis s'effacent, quand celle membrane se porte au côté opposé. Le phénomène curieux de l'invariabilité de sa forme a donné lieu à quelques explications ingénieuses, sinon concluantes. Il dépend probablement, d'après Scarpa, de ce que les adhérences de la conjonctive devenant de plus en plus inlimes à mesure qu'on s'avance vers la cornée , les progrès de la dégénérescence vont toujours en diminuant; comme elle rencontre d'autant plus de résistance qu'elle se rapproche davantage de la pupille, elle revêt forcément la forme triangulaire. M. Pélrequin, qui n'accepte pas une telle théorie, ailribue celle configuration pyramidale au cours des vaisseaux chargés d'alimenter la conjonctive el qui procèdent de la circonférence vers le centre, comme les rayons convergens d'un cercle (1); nous avons également entendu Rosas émetire l'opinion qui vient d'êlre citée ; elle me paraît la plus satisfaisante.

Le ptérygion débute sur le blanc de l'œil et n'envahit qu'avec le temps la conjonctive cornéale. Sa marche esl toujours lenle; dans un grand nombre de cas, les malades terminent leur carrière, avant que cette altération soit assez développée pour nuire à leur vue.

(i) Pétrequin, Recherches d'anatomie pathologique sur la nature (lu ptérygion (Annales d'oculistique , t. I, p. 467).

On a dit que chez les sujets scrofuleux ou atteints d'une dyscrasie cancéreuse, le ptérygion pouvait devenir dur, livide, douloureux, et former le point de départ d'un cancer de l'œil (ptérygion malin). Nous n'avons pas eu l'occasion d'observer celte terminaison funeste , dont Scarpa a avancé la possibilité (1) , et qui est admise aussi par Rosas; il faut qu'elle soit bien rare, puisque Béer, qui eut à traiter 376 plérygions, dans ses trente-deux années de pratique , n'a jamais rien vu de semblable (2).

SECTION n.

On réussit quelquefois, d'après Béer, à amener la guérison du ptérygion, quand il n'est qu'à l'état de pterygium tenue, en le soulevant avec des pinces, afin de ne pas risquer de blesser la sclérotique, et en y pratiquant avec la lancette, le bistouri ou le kératotome, deux ou trois scarifications qui en traversent toute l'épaisseur. Si ce moyen , réitéré plusieurs fois , n'a pas conduit au but désiré , il faut , suivant le même auteur, en alterner l'emploi avec celui des topiques résolutifs recommandés contre les laies. Rosas enseigne d'attaquer la maladie qui ne se trouve encore qu'à ce degré , par les collyres aslringens, dans lesquels on fail entrer le laudanum, et par une pommade composée de précipité blanc, de tuthie et de bol d'Arménie ; ces remèdes sont-ils insuflîsans, on a recours à un mélange pulvérulent de précipité rouge, d'alun et de crème de tartre ; en cas de nouvel insuccès , l'on effectue la scarification ou i'excision partielle du triangle morbide. Rosas pratique la première de ces opérations avec une pince destinée à éloigner le ptérygion de la surface sous-

(i) Scarpa, loc. cit., t. II, p. 273.

(i) Béer, loc. cit., t. II,p. G/jo, §42.

jacente, et avec l'aiguille falcifornie représentée PL I, n° 5. Il paraît toutefois accorder plus de confiance à la résection d'un fragment de la dégénérescence; il l'exécute à l'aide des ciseaux de Cooper, dont on tourne la convexité contre le globe, et avec les pinces à irichiasis de Béer {PL lit, n" 5), qu'on implante de telle sorte qu'une de leurs branches regarde le sommet et l'autre la base de la tumeur : c'est le repli compris entre ces branches que l'on excise.

Les remèdes astringens et résolulifs, dont on augmente graduellement la force, peuvent être essayés dans les conditions mentionnées ci dessus ; s'ils sont très incertains dans leurs effets, ils ne sauraient nuire. Mais quand l'altération est invétérée et à l'état de pterygium crassinn, l'ablation avec l'instrument tranchant est la seule ressource applicable. Celte opération est facile; il suffit, dit Béer, pour l'exécuter convenablement, de savoir disséquer un muscle. Les uns (C. Bell, Chelius, Samuel Cooper, Jœger, Jïingken) attaquent le plérygion par le sommet; les autres (Béer, Flarer, Riberi, Rosas, Stœber, Weller) en commencent la dissection par la base.

1° Extirpation par le sommet. Le malade étant assis, un aide, debout derrière lui , ayant relevé d'une main la paupière supérieure et abaissé de l'autre la paupière inférieure, le chirurgien invite le patient à diriger le globe vers le côté qui correspond à la base de la tumeur, en accroche avec une pince déliée la portion kéralique, tire légèrement sur elle pour la décoller; puis, à l'aide d'un bistouri convexe sur le tranchant {PL IV, n° 23), il détache avec précaution la pointe et les bords du ptérygion, jusqu'à la limite sclérocornéale. II dissèque, en second lieu, avec le même instrument , les parties latérales du corps de la tumeur, qu'il continue à tendre avec les pinces ; le produit morbide ayant été séparé de ses connexions jusqu'à sa base, on coupe celle-ci en travers , au moyen des ciseaux de Cooper , dont la con-

27/t PTÉRYGION ET AUTRES EXCROISSANCES.

vexilé regarde la région voisine de l'orbite. Ainsi procède Jœger. Jùngken enseigne de saisir l'expansion cornéale du ptérygion avec les pinces de Blœmer (PL III, n° 6), pour le disséquer ensuite avec les ciseaux de Cooper, et trancher en dernier lieu, avec ceux-ci, la racine scléroticale.

2° Extirpation par la base. Rosas opère de la manière suivante. Le malade et l'aide s'étant placés comme dans la manœuvre qui précède, les voiles pâlpébraux ayant été fixés, et le patient ayant tourné l'œil vers la base de la production morbide, le chirurgien saisit celle-ci, près de la périphérie de l'hémisphère antérieur du bulbe, avec les pinces à irichiasis de Béer, et en divise la portion la plus large, au moyen des ciseaux de Cooper, ayant bien soin de ménager la caroncule et le repli semi-lunaire de la conjonctive, quand il agit vers le grand angle. Quelques tractions douces et quelques coups de ciseaux suffisent habituellement pour détacher la tumeur jusqu'au limbe kératique; arrivé là, on n'a, en général, besoin que de tirer un peu sur l'expansfion cornéale pour qu'elle se décolle; quand elle résiste, l'on en seconde la séparation à la faveur d'un ou de deux coups de ciseaux; l'on termine en coupant d'un trait le sommet de la pyramide. Si quelques fragmens avaient été omis dans la dissection , il faudrait les soulever avec les pinces et les extirper avec les ciseaux courbes. On peut encore en débutant, et comme le faisait Béer, inciser la racine du ptérygion avec un bistouri bien tranchant, si on juge l'emploi de cet instrument plus commode.

L'opération étant terminée, suivant l'une ou l'autre de ces méthodes , car je n'attache au choix qu'on peut en faire aucune importance, on applique pendant quelque temps sur l'organe des fomentations froides, pour modérer l'intensité de la réaction , puis on l'ombrage avec une compresse de toile sèche. Le jour suivant, la surface de la plaie commence à devenir le siège d'une suppuration légère; l'œil sera bas-

siné plusieurs fois par jour, pendant sa durée, avec une décoction émollienle tiède; les vestiges peu considérables de la tumeur seront emportés par le travail suppuratif. Sept ou huit jours après, on peut commencer l'emploi de quelque collyre résolutif, comme une dissolution faible de pierre divine ou de sulfaie de zinc. Il convient de ne pas faire usage de l'eau végélo-minérale, dans les premiers temps qui suivent L'opération; cet agent, auquel il est permis d'avoir recours dans fophlhalmie calarrliale et toutes les fois que la conjonctive seule est prise, est toujours conlre-indiqué, lorsque la cornée a été partiellement dénudée, dans les ulcérations varioleuses ou scrofuleuses, par exemple, après l'extirpation d'un corps étranger implanté dans cette tunique, etc.; les sels, en effet, qui blanchissent la dissolution saturnine se déposent dans la plaie, en contrarient la cicatrisation et contribuent à donner naissance à un leucômc épais , qu'il devient impossible de faire disparaître, car un produit minéral insoluble est incrusté dans le tissu de la cicatrice. Les opacités cornéales qui peuvent succédera l'ablation du ptérygion seront traitées par le laudanum , la pommade de précipité rouge et la série des remèdes recommandés contre les taies; l'extirpation du ptérygion n'est souvent suivie d'un tel accident, d'après Jœger, que parce qu'on n'a pas donné le temps à la cornée de se rétablir d'une manière lente et sans secousses, et qu'on y a pratiqué des cautérisations avec la pierre infernale.

Rien ne s'oppose à ce qu'on opère les deux globes dans la même séance, quand chacun d'eux est affecté d'un ptérygion. Lorsqu'un œil est le siège de deux ptérygions, on peut, en général, en exécuter l'ablation le même jour; s'ils sont plus nombreux, il est prudent de n'en extirper que deux au plus, pour ne pas dépouiller en môme temps le bulbe de la plus grande partie de son enveloppe naturelle. Nous avons vu que, quand un même organe était atteint d'un ou d<j plu-

iS.

sieurs ptérygionset d'une cataracte, il fallait opérer d'abord les ptérygions et n'abaisser que plus lard le cristallin par scléroliconyxis. S'il y avait des granulations aux paupières, un trichiasis, un enlropion, ces complications devraient être attaquées avant l'ablation de la dégénérescence oculaire.

Bien que radicalement extirpé, le ptérygion est sujet à se reproduire chez quelques malades, ce qui toutefois est rare. J'ai observé un fait de ce genre, sur une femme, à la consultation du docteur Sichel. Sabatier rapporte qu'ayant opéré à plusieurs reprises un individu, chez lequel le mal récidivait toujours, il se vit enfin obligé d'abandonner ce malade. Des cautérisations légères, faites avec la pierre infernale sur la région qu'occupait le corps de la tumeur, seraient peut-être utiles, dans de telles circonstances, pour changer le mode de vitalité des tissus.

Quelques détails, qui ont trait à la partie historique de cette opération, ne doivent pas être passés sous silence. Elle est longuement décrite dans Celse (1), qui recommande d'implanter un crochet dans l'excroissance, d'éloigner légèrement celle-ci du bulbe et de passer sous elle une aiguille munie d'un fil et qu'on retire , dès que la ligature a été mise en place; on décolle le ptérygion avec le manche d'un scalpel qu'on lient d'une main, pendant qu'avec les deux chefs du fil, réunis et saisis de l'autre main, on élève et on abaisse alternativement la masse morbide; on coupe en dernier lieu celle dernière à ses terminaisons, ayant bien soin d'en extirper la totalité et de ne pas emporter la caroncule, d'où résullerail, dit l'auteur, un suintement continuel de larmes (rhyas). Dans la manœuvre que prescrit Maître-Jan (2), le chirurgien s'assied , fait asseoir le malade à ses pieds et en renverse la têle sur ses genoux ; l'opérateur relève lui-même

(i) Livre vu, chap. vu.

(a) Maître- Jan, Traité des maladies de l'œil, p. 389.

l'une des paupières, tandis que l'autre est déprimée par un aide. Puis, l'on prend une aiguille légèrement recourbée et dont la pointe est émoussée, car il est inutile qu'elle pique, les tissus qui doivent être traversés se rompant au moindre effort ; elle est garnie d'un fil de soie retors et fin, ou mieux, d'un crin de queue de cheval ; on l'engage sous le ptérygion, vers le milieu de l'un de ses bords; dès que la ligature est sortie de dessous le bord opposé, on la coupe près de l'aiguille. Chaque main saisit alors chacun des chefs du fil qu'on tend et qu'on fait glisser sous la continuité de la tumeur, comme si l'on se servait d'une scie; dans le cas où elle ne se décolle qu'avec difficulté, on la détache avec une plume d'oie taillée en forme de cure-dent ou avec la lancette. Les connexions du plérygion étant rompues, on fait au crin ou à la soie un nœud qui embrasse la partie moyenne de la dégénérescence, et pendant que celle-ci est soulevée par la ligature confiée à une main , l'autre main , armée de ciseaux bien tranchans ou d'une lancette, sépare le plérygion de la cornée et en tranche enfin la base. Marc-Antoine Petit (1) passe sous l'excroissance le stylet de Méjan {PI. III, n° 10), et la dissèque avec la langue de carpe de Daviel ; il ajoute qu'on agit encore avec plus de facilité , en faisant suivre le stylet de Méjan d'un fil qu'on noue sur le plérygion, pour le maintenir jusqu'à ce qu'il soit détaché du bulbe. L'introduction préalable d'une ligature, que recommandent aussi Saint- Yves, Guérin (de Lyon), etc., n'est pas une pratique aussi vicieuse que Scarpa veut bien le dire ; nous avons vu le docteur Carron du Villards opérer très commodément d'après ce mode.

Le professeur de Pavie défend qu'on étende trop loin la dénudation sur la sclérotique (2) ; celte manière d'agir donne

(i) Marc-Antoine Petit, loc. cit , p. iar. (a) Scarpa, loc. cit., t. I, p. 269.

lien, d'après lui, à une cicatrice difforme qui provient de la perle de substance que la conjonctive a subie et qui, entraînant le globe vers la caroncule, quand on a opéré du côté du grand angle, s'oppose à la liberté de ses mouvemens. Ce praticien saisit le ptérygion avec des pinces, à 2 millimètres environ de sa pointe, l'attire à lui , jusqu'à ce qu'un léger craquement lui ait annoncé la rupture d'une partie de ses liens celluleux , détache avec des ciseaux bien évidés, et dans la direction du sommet à la base, la région kératique du tissu morbide, dont il n'extirpe ensuite qu'un simple lambeau, pratiquant, à 2 ou 3 millimètres du limbe cornéal et parallèlement à ce limbe, une section en demi-lune, dont les cornes s'étendent un peu au-delà de la dégénérescence, en suivant la courbure du globe oculaire. On reproche généralement à ce procédé d'être infidèle, car la partie la plus considérable de la tumeur qu'on laisse intacte, ne s'affaisse presque jamais et donne lieu à une récidive qui réclame une opération nouvelle ; un grand nombre de chirurgiens, M, Riberi entre autres, ont constaté plusieurs faits de ce genre. La crainte d'une cicatrice bridant l'œil , du côté où le mal existait, ne me semble pas fondée; les sujets chez lesquels j'ai exécuté ou vu exécuter l'opération radicale ne m'ont pas offert cet inconvénient. Le malade, il est vrai, éprouve, dans le principe , quelque gène dans les mouvemens de l'organe, mais celte tension incommode finit par disparaître ; c'est aussi ce que Rosas m'a dit avoir constamment observé.

La conjonctive oculaire devient parfois le siège d'excroissances fongueuses qui prennent naissance tantôt sur la cornée, tantôt sur la sclérotique, et qui, dans cette dernière région surtout, sont susceptibles d'acquérir un grand développement. On les extirpe à l'aide du bistouri ou des ciseaux courbes; la cautérisation consécutive avec la pierre infernale peut cire utile. Chez une malade traitée, en 1839, à l'hôpital Saint- André de Bordeaux, par le docteur Chaumel, chirurgien

en chef de cet établissement (1), lu végétation , d'un rouge foncé et du volume d'une grosse noisette, s'élevait au-dessus de la région externe du blanc de l'œil, se prolongeait sur la cornée où elle cachait la moitié de l'ouverture pupillaireet s'opposait à l'occlusion des paupières. M. Chaumet enleva la tumeur avec le bistouri, en débutant par sa portion kéralique, puis appliqua sur les racines sclérolicales deux stylets boulonnés incandescens. Grâce à un traitement énergique (saignées générales ; fomentations avec l'eau opiacée froide; sirop d'acétate de morphine à l'intérieur, etc.) , une telle pratique^ assez insolite dans les opérations sur le globe, ne paraît pas avoir été suivie d'accidens inflammatoires et nerveux très intenses; ce ne fut toutefois que plusieurs jours après que la malade commença à s'accoutumer à l'impression de la lumière; vingt-deux jours suffirent pour son rétablissement. Ce succès encouragea M. Chaumet à répéter, quelques mois après, la même tentative chez un homme atteintd'une excroissance fongueuse grosse comme un œuf de pigeon et qui, ayant sa base sur la partie supérieure de l'hémisphère antérieur de l'œil, couvrait la cornée sans y adhérer. Le malade guérit.

Le pinguécida consiste dans une tumeur de petites dimensions, de forme irrégulière, et d'un aspect graisseux, qui occupe la conjonctive scléroticale, vers l'un ou vers l'autre angle, quelquefois aux deux angles en même temps; on ne le rencontre guère que chez les gens d'un âge mûr et surtout chez les vieillards; j'ai remarqué que quand un œil portait un pinguécula , son congénère en offrait habituellement un aussi , à un degré variable. Il ne réclame aucun traitement; toutefois, s'il acquérait un volume considérable, ce que je n'ai jamais vu, et si le malade désirait en être délivré, on pourrait le saisir avec une pince déliée, et l'ex-

(i) Gazette des hôpitaux, année 1840, numéro du 29 septembre.

tirper avec le bistouri ou les ciseaux de Cooper. D'après M. Pétrequin, il peut arriver, bien que très rarement, que le plerygium crassum désigné par cet ophlhalmologïque sous le nom de ptérygion vasculaire , soit envahi par la dégénérescence graisseuse; l'opération dont nous avons exposé le manuel lui est alors applicable.