I. APPAREIL INSTRUMENTAL

Les inslrumens nécessaires sont :

1" Un bistouri droit, à lame étroite.

2° Un bistouri convexe.

3° Un couteau à double tranchant, légèrement courbe sur le plat et muni, sur chacune de ses faces, d'une crête longitudinale médiane, qui se prolonge jusqu'à la pointe {PL II, n° 13, AetB).

k° Une grande airigne, pour accrocher le globe {PL II, n° 14).

5° De forts ciseaux recourbés sur le plat, ou ciseaux de Louis {PLU, n° 16).

G0 Une pince à dissection.

7° Deux crochets (élévateurs de Pellier ou autres inslrumens analogues), destinés à écarter et à fixer les paupières. Le modèle de ceux qu'emploie Rosas est représenté PL II, n° 17.

Vous aurez, en outre, à votre disposition de l'eau froide,

une seringue, des éponges, les pièces de pansement qui seront lout-à-l'heure indiquées et du vinaigre ou de l'éther.

Vous vous ferez assister par trois aides. Debout, derrière le patient, le premier en assujettit la tête et soulève la paupière supérieure; le second, placé latéralement, abaisse la paupière inférieure et contient les membres ; le troisième est chargé d'injecter de l'eau froide sur les parties dont le sang vient obscurcir l'aspect, ou de les éponger. Un quatrième aide peut être utile, si l'on a affaire à un sujet pusillanime.

Le malade s'établit sur une chaise ou sur un tabouret, la poitrine couverte d'une alèze ; le chirurgien s'asseoit devant lui, ou reste debout, s'il trouve cette situation plus commode.

§ II. MANUEL OPÉIIATOIRE.

Dans les cas les plus ordinaires, la manœuvre comprend cinq temps. Dans le premier, on divise la commissure externe; dans le second, on fixe l'œil ; dans le troisième, on le sépare de ses adhérences périphériques; dans le quatrième, on coupe le pédicule musculo-nerveux, par lequel il lient encore au fond de l'orbite; dans le cinquième, on extirpe la glande lacrymale et les parties malades, ou présumées telles, qui ont échappé à l'action des instrumens.

Premier temps. En prolongeant en dehors la fente naturelle des paupières, on a pour but de découvrir largement la tumeur, afin d'en rendre l'ablation plus facile. Il est surtout avantageux d'avoir recours à ce premier temps, lorsque la masse dégénérée est étroitement embrassée par les lèvres de l'ouverture palpébrale; on peut s'en dispenser dans les circonstances contraires. Sur le cadavre, et quand le globe n'a pas acquis des dimensions par trop considérables, il est aisé, après avoir tendu la peau vers la tempe, d'introduire sous la commissure externe et à plat un bistouri droit, qu'on fait hier horizontalement sous les légumens, dans l'espace d'un

EXTIKPATIOPÏ DU GLOBE OCULAIRE. f>03

pouce environ, pour en tourner ensuite le iranchanlcn avant, et couper les parties de la pointe au talon; mais une telle manœuvre est parfois impraticable, lorsque la tumeur proémine très fortement au dehors, ce qui a notamment lieu dans quelques cas de fongus médullaire; il faut alors diviser l'angle palpébral d'avant en arrière, avec un bistouri à tranchant droit ou courbe.

Deuxième temps. L'implantation préalable d'un crochet dans l'œil permet au chirurgien de le dirigera son gré, pendant la manœuvre; Béer, Jœger, Rosas, etc., en ont adopté l'usage. D'autres préfèrent les pinces de Museux ; Jùngken harponne le bulbe avec la pique de Schmucker (/V. II, n° 15), qu'il enfonce dans la direction horizontale de l'organe; Solingen, Richler, Bertrandi, Middlemore, etc., le traversent par une ligature. On ne fixera le globe avec le crochet que dans les cas où il présente des parties assez résistantes pour offrir prise solide à l'instrument, sans crainte que celui-ci se dégage en lacérant les tissus; la masse morbide est-elle, au contraire, sous forme d'un champignon mou et très saillant, il suffit d'appliquer une pièce de linge sur la tumeur et de saisir cette dernière avec la main gauche, comme je l'ai vu faire à Jœger. Si l'emploi de l'airignea été jugé nécessaire, elle sera enfoncée dans l'œil de la main droite; puis le chirurgien la confiera à la main gauche, et se hâtera de continuer l'opération.

Troisième temps. Vous commencez par incliner le globe en haut, en portant vers le front la main armée du crochet ou en contact avec la tumeur ; les tissus qui unissent la paupière inférieure au bulbe ayant été ainsi tendus, vous saisissez le bistouri convexe de la main droite, vous en conduisez l'extrémité à l'angle interne, si vous opérez à gauche, à l'externe, si vous opérez à droite, et vous pratiquez , d'une commissure à l'autre, une incision , dont la direction est déterminée par celle de la rainure oculo-palpébrale inférieure.

oOk EXTIRPATION DU GLOBE OCULAIRE.

Lorsque le voile est libre, la section n'intéresse que le grand pli de la conjonctive et les tissus sous-jacens à une petite profondeur; quand la paupière adhère au globe, sans être toutefois le siège de désordres qui en réclament le sacrifice , les brides doivent être détachées par la dissection. Dirigeant ensuite la tumeur en bas , en amenant la main gauche à la joue, vous portez l'extrémité du scalpel à l'endroit où avait commencé la première incision , et vous décollez par une section en demi-lune la paupière supérieure. C'est alors que vous remplacez le bistouri ordinaire par le couteau à deux tranchans, dont Jœger et Rosas conseillent l'emploi, et qui offre plus d'un avantage : sa courbure le rend très propre à glisser avec facilité entre les parois orbilaires et la masse morbide; le double tranchant accélère la manœuvre; la double crête, qui fait pour ainsi dire l'office de deux doigts, écarte légèrement les tissus en sens opposés, et les prédispose à se laisser inciser. L'instrument ayant été enfoncé entre l'œil et le plancher de l'orbite, sa concavité tournée vers la tumeur qui aura dû être de nouveau entraînée en haut, vous la détachez inférieurement jusqu'aux environs du trou optique; cela fait, vous la renversez en bas et vous la séparez de la voûte orbilaire; vous quittez alors le couteau pour prendre les ciseaux courbes. Faisons remarquer, avant d'aller plus loin, que comme il importe, en général, de vider l'orbite aussi complètement que possible, l'instrument aura dû en contourner les os. Il faut aussi recommander aux aides de ne tirer sur chacune des paupières qu'isolément , c'est-àdire, quand le couteau chemine devant elle, la paupière supérieure devant être conséquemment accolée à la tumeur, pendant qu'on détache celle-ci en bas, et vice versa; car, comme le fait judicieusement observer M. Lisfianc, si vous écartez simultanément les deux voiles, vous éloignez chacun de ceux-ci de l'instrument à une distance moindre que si vous les écartez l'un après l'autre; la précaution qui vient

d'être indiquée seconde la section des parties contre les parois osseuses, et s'oppose à la lésion des bords palpébraux.

Quatrième temps. A la suite de la manœuvre qui précède, le globe n'adhère plus au fond de l'orbite que par le nerf optique et les attaches des muscles droits, car les obliques ont été coupés dans la dissection circulaire. Pour en compléter la séparation , on engage dans la fosse orbilairc les ciseaux courbes, dont on tourne la concavité vers le globe ; puis, desqu'ilssontarrivés dans la région du trou optique, on les ouvre, afin de placer le pédicule musculo-nerveux entre leurs lames, cl on le tranche avec promptitude. La tumeur, pendant ce mouvement, aura dû être légèrement inclinée du côté opposé à celui où a eu lieu l'introduction des ciseaux, qui servent aussi à rompre les autres adhérences qui pourraient retenir la masse morbide , et qu'on coupe à mesure qu'on attire celle-ci au dehors. Dans les exercices sur le cadavre, nous avons constamment vu Jœger faire filer ses ciseaux jusqu'au fond de l'orbite, en en parcourant la paroi supérieure ; Desault trouve plus commode de suivre la paroi externe; le professeur Velpeau prescrit d'entrer par le grand angle, ce que blâment Canon du Villards et d'autres opérateurs, à cause de la fragilité des os qui constituent la paroi nasale. Les deux premières voies me paraissent mériter, en général , la préférence ; les dispositions du bulbe dégénéré peuvent influer, d'ailleurs, sur notre choix, dans celle partie du manuel.

Cinquième temps. Pour extirper la glande lacrymale, on la saisit avec une pince, et on la détache à petits coups, avec les ciseaux courbes. M. Rognelta veut qu'on la respecte, quand elle n'est pas malade (1) ; son ablation, dans tous les cas, est recommandée parChelius, Demours, Jœger,

(i) RogiK'tta , loi:, cit , p, 3^8. — Gazette médicale, année i854, p. G22.