Chapitre y. EiHropion

vi. Triehiasis 435

vu. Eclropion 448

vin. Blépharoplastie 469

ix. Lésions traumaliques des paupières et

de la région péri-orbitaire 500

— x. Encanthis 511

— xi. Epicanlhus 518

— xii. Tumeurs et fistules du sac lacrymal. 521

— xiii. Strabisme 633

xiv. Tumeurs de l'orbite 717

Table analytique 727

Explication des planches 733

^(^^a-^^^u;ic^^ioa3wwwwccoowccûcwcûa(^^(^^^i^^ww^wwCc^^^wj

PROLEGOMENES.

Une des conditions les plus importantes pour se livrer avec succès aux opérations dont nous avons à traiter dans cet ouvrage, est de posséder des connaissances solides sur toutes les branches qui composent notre art, d'être en un mot médecin. Le nombre de ces artistes routiniers , qui ne semblent voir dans l'œil qu'un être isolé dans l'économie, diminue fort heureusement tous les jours. Celui qui a étudié les connexions réciproques de nos organes, les lésions auxquelles ils sont sujets, ainsi que les moyens de les combattre, et qui sait apprécier l'influence que beaucoup d'étals morbides peuvent exercer sur l'appareil de la vision , est seul capable d'appliquer avec connaissance de cause les ressources médicales si propres à assurer la réussite des opérations.

La branche oculaire de la chirurgie réclame, plus que toute autre, une main agile et légère, des sens fidèles et délicats. On a déjà fait dans la carrière un pas immense, lorsqu'on a eu le bonheur d'assister des maîtres habiles, et de s'habituer, sous leur direction , à la manœuvre de ce genre d'opérations; mais tout n'est pas là: il faut les avoir long- I. i

2 PROMiGOMKNES.

temps exécutées sur l'homme vivant pour devenir un opérateur consommé; l'agitation de l'œil, les contractions des paupières, l'écoulement des larmes , etc., font naître des difficultés qu'on n'apprend à vaincre que par la pratique.

Un ophllialmophantôme garni d'yeux humains ou d'yeux de cochon, appareil qu'on établit sur une table, auprès d'une fenêtre, remplace parfaitement le cadavre , pour le manuel des opérations sur le globe. Dans toutes les cliniques oculaires allemandes, on a recours à ce moyen d'instruction , que nous voyons avec regret délaissé, et pour ainsi dire inconnu en France; le chirurgien éloigné des grandes cités peut surtout y trouver une ressource précieuse. L'ophthalmophantùme dont nous nous servons , et qtie nous préférons à cause de sa simplicité, est celui qu'a adopté le professeur Jœger, dans les manœuvres auxquelles il exerce ses élèves. Il se compose d'un socle en bois, d'un masque, d'un porte-œil en cuivre et d'une branche verticale qui soutient les deux dernières parties de l'appareil; ces pièces se démontent, ce qui rend l'instrument très portatif. Le porte-œil est organisé de telle sorte que le globe dont il est muni roule dans le sens de la pression qu'on lui imprime, disposition qui simule jusqu'à un certain point les mouvemens de l'organe malade. Un aide, dont la main se place derrière l'appareil , peut faire cesser à volonté celte mobilité, l'exagérer dans telle ou telle direction , la rendre plus ou moins rapide, créant ainsi des obstacles auxquels ne s'attend pas l'opérateur. Quelques autres machines plus ou moins ingénieuses ont été imaginées dans le même but. L'opluhalmophanlome de Sachs est figuré et longuement décrit, d'après des documens empruntés au journal de Ilufeland, dans la traduction de l'ouvrage de Weller (1).

(i) Weller , Traité des maladies des yeux, traduit par Riester et Jallat, t.IÏ,p.a65, pi. VI.

PROMCGOMÈNES. 3

Parmi les nombreux insirumcns représentés dans nos planches, nous signalerons les suivans comme les plus utiles :

1" Des aiguilles à cataracte, et avant tout, l'aiguille de Béer (PL I, nu 1).

2° Le kératotome du même professeur (PL I, n° 7).

3° Un kystilome, avec curette sur le même manche (PL I, n° 15).

U° Les ciseaux de Daviel (PL I, nos 18 et 19).

5° Le couteau lancéolairc de Jœger (PL II, n°3).

6° Des pinces à iridectomie , droites et courbes (PL II, nos 6 et 7).

7U Le crochet à iridodialysis; humulus (PL II, n°8).

8° Les petits ciseaux courbes sur le plat, ou ciseaux de Coopère/. Il, n° 19).

9° Une airigne pour l'opération du staphylôme de la cornée, pour l'extirpation de quelques tumeurs, etc. (PL II, n° 18).

. 10° Un élévateur annexé à une plaque de corne ou d'ivoire (PL II, n° 21)'.

11° Les pinces à bascule d'Adams (PL III, n° U), pouvant cire remplacées par les pinces fenêtrées de Himly (PL III, n" 2), les pinces à traverses de Béer (PL III, n° 1), ou les pinces de Graefe (PL III, n° 3).

12° Les pinces à trichiasis de Béer (PL III, n° 5).

13° Une seringue, avec corps de pompe en verre et deux siphons, l'un droit, l'autre recourbé {PL III, n° 16, A et B).

IU° Le stylet d'Anel (PL III, n° 9) ou de Méjan (PL III, n° 10).

15° Des sondes de baleine et d'argent (PL III , n05 11 et 12).

16° Quelques instrumens pour la myotomie de l'œil (PL IF), suivant le procédé qui aura été adopté.

Si l'on ajoute à cette collection des cordes à boyau de différens calibres , quelques clous de plomb canaliculés de Rosas

(PL III, nn 20), deux ou trois pinceaux à miniature, et la trousse du chirurgien , dans laquelle on trouvera des bistouris, des lancettes, une pince analomique, un crayon de pierre infernale, etc., on sera à même de mettre à exécution la très grande majorité des procédés que nous recommandons plus particulièrement dans cet ouvrage.

Les inslrumens avec lesquels on opère sur l'appareil de la vision doivent être d'une exécution parfaite, garantie que l'on ne possède que quand on s'est adressé à un habile fabricant. Il importe surtout que les inslrumens piquans et tranchans destinés à agir sur le bulbe ne soient point sales , rouilles, ébréchés ou émoussés; la prudence exige qu'on s'assure de leurs qualités avant de s'en servir sur le vivant. Les conditions vicieuses d'un instrument peuvent entraîner des lenteurs dans la manœuvre, rendre l'opération défectueuse, la faire même manquer entièrement. La pointe des aiguilles à cataracte et des kéralotomes doit, tout en étant solide, fléchir modérément quand on l'appuie obliquement sur l'ongle, puis reprendre sa position primitive dès que la pression a cessé; celte extrémité reste-t-elle recourbée, l'instrument est impropre au service. Les instrumens piquans» et tranohans doivent franchir sans résistance et sans bruit le canepin tendu; il faudrait les rejeter s'ils n'y entraient qu'avec effort et en faisant entendre un certain craquement. Leur conservation exige qu'on les tienne enfermés dans une boîte garnie intérieurement de velours, et disposée de telle sorte que nul d'entre eux ne puisse vaciller dans le lieu qui lui a été assigné; un coussin de soie, dont la face interne du couvercle est munie, presse mollement sur eux et contribue à leur imprimer la fixité désirable ; quelque position qu'on donne à un tel étui fermé, on évite sûrement le froissement des tranchans et des pointes. Ces instrumens ne seront essuyés qu'avec un linge fin et sec. S'ils doivent passer la mer, un bon moyen de les préserver de la rouille

consiste, d'après Jimgken, à les enduire de beurre de cacao.

Pour les opérations des yeux, comme pour celles qu'on exécute sur d'autres parties du corps, il peut y avoir un temps de nécessité cl un temps d'élection. Elles ne doivent pas être différées toutes les fois que le salut de l'organe est menacé , et à plus forte raison quand chaque jour amène l'aggravation d'un mal qui met l'existence du sujet en péril , comme une affection cancéreuse qui milite pour l'extirpation du bulbe. Dans d'autres circonstances, il convient souvent d'attendre que le malade ait été soumis à un traitement interne qui rende le succès plus probable, que certaines lésions concomitantes de l'œil ou de ses annexes aient été palliées ou guéries, qu'une maladie régnante, et surtout une épidémie ophthalmique ait cessé d'exercer ses ravages. L'âge peut encore avoir une influence sur l'époque d'exécution de l'opération. Il est, par exemple, permis d'attaquer une cataracte dans les premières années de la vie , tandis que si vous avez affaire, chez un enfant, à un ectropion, à une tumeur ou à une fistule lacrymale, il vaut mieux ordinairement attendre les effets du développement des organes, d'où peut résulter la guérison, sans l'intervention de nos moyens chirurgicaux. La présence des vers dans le tube digestif, la dentition , la grossesse, l'époque de l'établissement ou de la cessation des menstrues , le temps des règles , sont encore des circonstances auxquelles il faut avoir égard. Le riche, qui peut modifier à sa guise les conditions atmosphériques auxquelles il est soumis, peut, en général, être opéré en toute saison ; chez le pauvre , au contraire, qu'il s'agit de traiter à domicile, la temporisation est souvent une précaution utile, quand il fait froid et surtout s'il règne un froid humide.

Il est plus convenable d'opérer le matin que l'après-midi. Le chirurgien qui se conforme à celte conduite a devant lui la journée tout entière pour visiter son malade et parer aux premiers accidens qui pourraient survenir, ce dont il s'ac'-

quittera plus commodément pendant le jour que pendant la nuit.

Un seul aide suffît à la rigueur pour la plupart des opéralions ophthalmiques. Le chirurgien devra pouvoir compter sur son adresse, sur son sang-froid et sur son attention; il est utile qu'il connaisse lui-même la manœuvre dont il est appelé à seconder l'exécution ; ses doigts devront être assez déliés pour ne pas gêner le jeu des inslrumens. Les machines les plus ingénieuses ne remplaceront jamais une assistance intelligente. Quelques opérations exigent l'intervention de deux aides. Il en faut rarement un plus grand nombre.

Dans les cas les plus ordinaires , la situation la plus convenable à donner au patient 'consiste à le faire asseoir près d'une fenêtre, sur une chaise ou sur un tabouret solide et de moyenne hauteur. En Angleterre , on emploie en général un tabouret de musicien dont la hauteur peut être variée à volonté , en tournant le siège à droite ou à gauche , ce qui fait ou monter ou descendre la vis qui le supporte (Samuel Cooper). Le chirurgien s'établit sur un siège plus élevé en face du malade, et de telle sorte que les yeux de celui-ci répondent à la partie supérieure de la poitrine de l'opérateur ; il n'est pas ainsi contraint de tenir les bras élevés , attitude forcée qui gênerait la liberté de leurs mouvemens. Les extrémités inférieures du patient seront placées entre celles de l'opérateur et assujetties par les genoux de ce dernier. Un aide, debout derrière le malade , en contiendra la tête contre sa poitrine ; quand on agit sur le globe , le même aide aura , en outre pour fonctions, tantôt de soulever la paupière supérieure et de la fixer solidement contre l'arc orbitaire correspondant (opération de la cataracte; premier temps de l'opération de la pupille artificielle par excision, etc.) , tantôt d'élever la paupière supérieure et d'abaisser l'inférieure (second temps de l'opération de la pupille artificielle par excision ; extirpation du piérygion, etc.). Si les tégumens sont

l'ROLKGOMÙMOS. 7

enduits d'une matière grasse et onctueuse qui les fait glisser sous la main de l'aide , il devra la garnir d'un morceau de linge sec. Quelques oculistes allemands veulent, dans celle circonstance, que l'aide se frotte les doigts avec de la craie.

Les jeunes sujets seront placés sur les genoux d'un aide ; leur indocilité peut exiger qu'on assujettisse leurs bras contre leur poilrine, au moyen d'une serviette pliée en deux ou trois doubles. Scarpa (1) contenait les enfans qu'il avait à opérer de la cataracte avec une large bande qui s'étendait des épaules aux pieds, et il les couchait sur une table, la tête un peu haute. Gibson (2) se servait d'une espèce de sac ouvert aux deux bouts, et muni de cordons destinés à être noués autour du cou et des jambes du petit patient, narcotisé par une dose suffisante d'opium ; il retendait ensuite sur une table garnie d'un oreiller, et le livrait à un aide.

Les pansemens doivent être en harmonie avec la délicatesse de l'organe sur lequel on les applique. Les linges enduits de cérat, les plumasseaux de charpie, les tours de bande multipliés ne seront que très rarement admis dans la pratique ophthalmologique ; la chaleur qu'entretient un tel appareil, et la stagnation du mucus et des larmes qui en résulte, ne peuvent que seconder les progrès de l'inflammation traumatique, après les opérations sur le bulbe. Il suffit, dans la plupart des cas, d'avoir recours, tantôt à une simple compresse imbibée d'eau froide, tantôt à un bandeau de toile échancré à l'endroit du nez, et qu'on fixe au front à l'aide d'une bande courte , aux extrémités de laquelle sont ajustés deux rubans assez longs pour pouvoir être noués en

(i) Scarpa, Traité des maladies des yeux, traduit par Bouscpjet et Bellanger, t. II, p. 4$.

(i) Samuel Cooper, traduction du Dictionnaire de chirurgie pratique, t. I, p. 346.

8 PBOLÉGOMÈNES.

avant, après avoir été croisés à l'occiput (1); tantôt à un linge plié carrément en deux ou trois doubles, et qu'on attache avec des épingles, au-devant du front, le laissant flotter vis-à-vis de l'organe. Le dernier bandage convient pour ombrager un seul œil, tandis que le second est destiné à garantir les deux yeux. S'il devenait nécessaire de maintenir sur les voiles palpébraux ou sur la région du sac certains topiques, tels que des cataplasmes, on se servirait d'une compresse longuette traversant obliquement la partie malade, et qu'on fixe au sinciput. Un mouchoir en triangle remplit le même but.

A la suite de certaines opérations, de l'extraction de la cataracte, par exemple , il importe de tenir l'organe dans l'occlusion par des bandelettes de taffetas d'Angleterre. On doit fréquemment étendre cette précaution à l'œil sain , afin d'empêcher dans ce dernier desmouvemens qui se communiqueraient à son corigénère.Les-bandeleltes auront une largeur de 4 ou 5 millim.; il faut qu'elles soient assez longues pour aller du front à la joue. Bien qu'une seule bandelette soit ordinairement suffisante , il est plus prudent d'en employer deux, qu'on croise sur la partie moyenne des voiles palpébraux. Pour les placer, on prescrit au malade de fermer les paupières, puis on colle, de haut en bas, au front et à la paupière supérieure, la première moitié de la pièce agglutinaiive, en usant d'une pression modérée; ce n'est que quand

(i) Ce bandage, usité dans le service ophthalmologique du professeur Rosas, est représenté Pi. VI , fig. 10. Voici ses dimensions exactes : longueur du bandeau à sa partie supérieure, 16 centimètres; hauteur, depuis l'échancrure jusqu'au bord supérieur , 7 centimètres et demi; longueur de la bande, 42 centimètres; hauteur, 5 centimètres et demi ; longueur de chaque ruban, un demi-mètre. La bande est confectionnée avec un morceau de toile plié en deux, diminué de largeur vers ses extrémités, puis cousu sur ses bords. Le bandeau est également double en épaisseur.

elle adhère en haut qu'on achève l'application sur le voile opposé el sur la joue. Si on négligeait ces précautions, la bandelette se plisserait et ne procurerait qu'une occlusion incomplète.

Les dangers des suppuraiions aux paupières, d'où peuvent naître des cicatrices difformes et des raccourcissemens préjudiciables à l'organe que ces tutamina sont destinés à garantir, nous imposent l'obligation de provoquer, autant que possible, l'adhésion immédiate des plaies produites accidentellement ou artificiellement à la surface externe de ces voiles. On atteint ce but parles bandelettes agglutinatives et par la suture. La suture entrecoupée ou à points séparés , et la suture entortillée entrent seules dans le domaine ophtalmologique. Pour effectuer la première, on se sert d'aiguilles recourbées en arc de cercle , aplaties dans le sens de leur concavité el de leur convexité, et à bords mousses; on les garnit d'un fil de soie ciré. La seconde se pratique avec des épingles courtes appelées camions. Les épingles et le fi! en huit de chiffre ayant'été placés, on coupe, avec de forts ciseaux, les extrémités des liges métalliques, puis on colle sous les branches restantes, sur le côté de chacune des lèvres de la plaie, une pelile bandelette de taffetas d'Angleterre. Dans les solutions de continuité verticale ou obliques ■des paupières, qui intéressent le bord libre de ces organes , il est de règle d'appliquer la première aiguille près de ce bord.

Le traitement après les opérations sera proportionné à la gravité de la lésion produite. Quelques lotions froides , des pédiluves, le soin de garantir l'œil des influences excitantes suffisent dans certains cas ; dans d'autres, on doit ouvrir la veine du bras, el avoir recours à toutes les ressources d'un traitement antiphlogistique énergique. On évitera de placer les sangsues sur les paupières , dont elles peuvent occasionner le boursouflement; il vaut mieux les appliquer derrière

l'oreille qui correspond à la partie malade. A l'époque où j'étais attaché au service de M. le professeur Sanson, à l'Hôtel-Dieu, j'ai pratiqué deux fois, et pour des oph thaï mies très aiguës, la saignée de l'artère temporale ; le soulagement m'a paru nul. Je crois que fartériolomie doit être exclue de la pratique ophlhalmologique ; la compression que détermine l'application du bandage, dit nœud d'emballeur, occasionne une congestion vers les yeux, liés propre à anéantir les effets que l'évacuation sanguine a pu produire. Si on prescrit les pédiluves après les opérations sur le globe , i! est plus convenable de les faire préparer avec des cendres plutôt qu'avec la moutarde, dont les vapeurs peuvent irriter l'organe , et donner lieu à des >éternumens , funestes surtout après l'opération de la cataracle par abaissement ou par extraction. Les mercuriaux à l'intérieur et à l'extérieur, la belladone et la jusquiame , les purgatifs, les dérivatifs cutanés, rendent encore des services signalés, à la suite d'un grand nombre d'opérations, comme nous le verrons dans la suite.