OPÉRATIONS QUE LU\ PRATIQUE SUR LE GLOBE OCULAIRE

Gonsidérations anatomiques.

Le globe de l'œil occupe la partie antérieure de la cavité orbilaire qu'il dépasse sensiblement en devant. Un coussinet graisseux lui offre un point d'appui doux et élastique. Il est maintenu en place par les puissances musculaires destinées à le mouvoir, par le nerf optique, des vaisseaux, des toiles fibro-cellulcuses, la conjonctive et les paupières.

Son diamètre antéro-poslérieur, habituellement de 22 à 25 millim. chez l'adulte, excède de 2 millim. à-peu-près la longueur des autres diamètres. Les variétés individuelles du bulbe oculaire, eu égard au volume, sont, en général, plutôt apparentes que réelles, et dépendent de la quantité plus ou moins grande de la graisse sur laquelle l'organe repose, et de l'écartement plus ou moins considérable des voiles palpébraux.

La cornée transparente, ou miroir de l'œil, offre un grand intérêt à l'opérateur, souvent appelé à s'y frayer une voie vers l'intérieur du globe, dans les opérations de cataracte, de pupille artificielle, etc. Cette membrane, qui remplit àla-fois les fonctions de tunique protectrice et de corps réfringent, représente un segment de sphère enté sur une

sphère tronquée plus grande. Le diamètre de la sphère dont fait partie la cornée est de 16 à 18 millim.; la corde de l'arc que le segment forme en dedans a une longueur de 11 à 12 millim. L'épaisseur de la cornée est d'à-peu-près 1 millim. L'âge exerce une influence puissante sur le bombement et sur la densité de celte tunique, plus aplatie et dont le tissu est plus serré et plus sec dans la vieillesse que dans les autres périodes de la vie, et surtout dans le jeune âge. On doit se rappeler que la cornée se laisse assez facilement diviser en feuillets, pour ne pas s'exposer à faire cheminer dans sa substance le couteau à cataracte, le couteau lancéolaire, etc. Une lame mince de conjonctive en revêt la face antérieure; elle y adhère tellement, dans les conditions normales, que Ribes, H. Cloquet et quelques autres ont révoqué en doute sa présence sur ce point; le xérosis, le pannus, etc., suffisent., à notre avis, pour en déceler l'existence , admise d'ailleurs par Bichat, Blandin, Boyer> Marjolin, Rosas, et la plupart des anatomisles. Les injections les plus fines poussées

dans les veines et dans les artères de l'œil ne démontrent aucun vaisseau dans la cornée (Cruveilhier). Schlemm (de Berlin) dit y avoir trouvé des nerfs provenant des nerfs ciliaires, lesquels, en traversant le ligament de ce nom, se diviseraient en deux séries de filets, les postérieurs destinés à l'iris, les antérieurs à la cornée, découverte que paraissent avoir confirmée les dissections de MM. Purkinje (de Breslau) et Pappenheim.

La sclérotique, ou cornée opaque, forme les quatre cinquièmes postérieurs à-peu-près de la coque oculaire. Bien que celte membrane, d'un blanc nacré et constituée par des fibres analogues à celles qui entrent dans la composition des ligamens et des tendons, soit une des plus fortes du corps humain, elle se laisse néanmoins traverser aisément par un instrument acéré, ce qui est en partie dû à la distension que lui impriment les humeurs de l'œil. C'est dans la région

qui avoisine la cornée que la sclérotique esl la plus mince-, son épaisseur augmente par degrés d'avant en arrière. La conjonctive qui recouvre la sclérotique lui esl unie par des liens d'autant inoins lâches qu'on t'examine plus près de la circonférence cornéale. La choroïde qui double intérieurement la sclérotique est un lacis de vaisseaux réunis par une trame cellulaire, et dans lequel le nombre des veines surpasse celui des artères ; on a dit que c'était une sorte de rate épanouie; elle est, en outre, imprégnée de pigmenluin. D'après Arnold, les réseaux vasculaires, superposés les uns aux autres, semblent être des artères à la face interne, des artères et des veines entrelacées au milieu, des troncs veineux (vasa vorlicosa) au dehors. La rétine accompagne la membrane qui précède , depuis le nerf optique dont elle est un épanouissement, jusqu'aux procès ciliaires; très sensible à l'action de la lumière , son stimulus normal , elle l'est peu à celle de nos inslrumens, ainsi que l'ont démontré les expérimentations.de Magendie , et que le prouvent chaque jour les opérations dans lesquelles on pique la rétine presque sans faire éprouver de douleur au malade.

La grande quantité de nerfs qui aboutissent au cercle ciliaire (ligament ciliaire ; plexus ciliaire de Lieuiaud ; orbiculus ciliaris de Haller et de Zinn) , sa nature pulpeuse , sa coloration grisâtre , l'ont fait considérer par des anatomisles comme un véritable ganglion nerveux. Sa largeur est de 2 ou 5 millimètres C'est pour ne point le blesser que les ophihalmologisles recommandent de s'éloigner du limbe de la cornée dans l'abaissement par sclérotieonyxis. Le ligament ciliaire n'a aucune analogie avec un ganglion , suivant Arnold, qui pense que les deux élémeus dont est composée la choroïde se séparent en avant, l'élément celluleux pour foi-mer le ligament ciliaire , l'élément vasculaire pour donner naissance au corps ciliaire.

L'iris est appelé à remplir un rôle des plus imporians dans

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les opérations que nous avons à décrire, soit qu'on les pratique sur cette membrane elle-même ou dans les parties limitrophes. Ce diaphragme est aplaii dans les conditions ordinaires ; mais, si l'humeur aqueuse vient à être évacuée, comme dans l'opération de la cataracte par extraction, il cède à la pression que le cristallin et le corps vitré exercent sur sa face postérieure , et il devient convexe en devant. Le diamètre moyen de l'iris est de 11 à 12 millimètres. Sa grande circonférence , enchâssée entre le cercle et les procès ciliaires, abandonne avec facilité ses moyens d'union ; c'est sur ce phénomène qu'est basée l'opération de la pupille artificielle par décollement. Régulièrement circulaire chez l'homme , dans 1 état de santé , 1 ouverture pupillaire est un peu plus rapprochée de l'extrémité interne du diamètre horizontal de l'œil que de son extrémité externe, disposition déjà signalée par Winslow. L'iris se meut-il en vertu d'une propriété éreclile , dont serait doué son parenchyme, comme le veulent llaller, Bichal (1), Assalini, Ammon , le professeur Grimelli (de Modène) , ou ses mouvemens sont-ils soumis au jeu de fibres musculaires, ainsi que le pensent

JChéselden , Heister, Ruysch , MaUre-Jan , H. Cloquet , Carron du ViMards, Dugès , Pamard (d'Avignon) , etc. ? Ce problème attend encore une solution. Maunoir, un des partisans les plus ardens de la muscularilé de ce voile , y admet avec Deshais-Gendron , Guérin (de Lyon), Janin, Saint- Yves, deux ordres de fibres musculaires; les unes qui correspondent à l'anneau coloré externe ou anneau ciliaire, rappellent la disposition des fleurs radiées, et président à la dilatation de la prunelle (muscle rayonnant ou dilatateur de la pupille ) ; les autres , affectées à sa contraction , sont circulaires , et répondent à l'anneau coloré interne ou anneau

(i) Faure, Observations sur l'iris , sur les pupilles artificielles , et sur la kèratonyxis. Paris, 1830, p. 1?..

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pupillairc (muscle orbiculaire ou sphincter de l'iris). Nous verrons que les procédés de corémorphose que préconise l'illuslre chirurgien de Genève reposent sur les propriétés de conlraelilité musculaire qu'il assigne à la cloison indienne» S'il csl facile de constater dans l'iris de l'homme des slries parallèles et rayonnantes, les anatomistes ont vainement invoqué le secours des lentilles les plus puissantes pour y découvrir des libres orbiculaires qui embrasseraient la pupille. Mannoir lui-même ne les admet que d'après quelques résultais fournis par l'analomie comparée. (1)

La membrane de Waehendorf , qui bouche la pupille pendant la vie inlrà-ulérine , est formée , d'après M. Jules Cloquet (2) , de deux feuillets minces et diaphanes , adossés l'un à l'autre, le postérieur naissant du pourtour de la pupille , l'antérieur se continuant avec la membrane de l'humeur aqueuse qui se réfléchit sur la face antérieure de l'iris. Elle se déchire ordinairement vers le septième mois de la gestation, suivant Blumenbach, J. Cloquet, Jœger, Wenzel , vers la fin du huitième mois d'après Meckel. Les observations d'Arnold, Jacob, Meckel, démontrent que celle destruction s'opère du centre à la circonférence, par l'obi i— téraiion des vaisseaux, qui a lieu dans ce sens. On trouve dans quelques cas, à l'époque où l'enfant sort du sein de la mère, des lambeaux de celle membrane attachés au bord de la pupille; mais il me paraît loin d'èlre prouvé que la persistance de ce tissu délicat, après la naissance, puisse donner lieu à la cécité, ainsi que l'ont avancé Portai (3) et beaucoup d'autres paihologislcs , et réclamer l'emploi des ressources de la chirurgie.

(i) Voyez son premier Mémoire sur l'organisation de l'iris et l'opération de la pupille artificielle. Paris et Genève , 1812, p. 1 à 7.

(2) J. Cloquet, Mémoire sur la membrane pupillairc. Paris, 18 18, p. 6.

(3) A. Portai, Cours d'anatomie médicale , t. V, p. 58 1.

Le plus grand diamètre de la chambre antérieure, d'avant en arrière, est de 2 millim. environ; la chambre postérieure est beaucoup moins spacieuse. On a dit que celte dernière cavité n'existait pas, que l'iris se trouvait en contact avec la crislalloïde antérieure, opinion évidemment erronée, une couche mince de fluide étant constamment interposée entre les deux membranes, susceptibles d'ailleurs de contracter entre elles des adhérences; le professeur Cruveilhierfaitobserver qu'on peut acquérir Ja preuve de l'existence de la chambre postérieure en soumettant l'œil à la congélation. La quantité de l'humeur aqueuse est ordinairement de 25 à 30 centigr.; M. Carron de Villarcls t'a estimée à 40 et jusqu'à 60 centigr. chez plusieurs sujets.

La membrane de l'humeur aqueuse tapisse la paroi postérieure de la cornée et s'étend sur la face antérieure de l'iris dont il est fort difficile de la détacher. Elle n'existe pas dans la chambre postérieure. D'après Ammon, celle pellicule, très transparente à la cornée , est villeuse et moins diaphane sur l'iris, dont elle aiteinl le bord pupillaire sans le dépasser. Cet auteur pense que le feuillet iridien de la capsule de Descemet exhale la matière séreuse du sang, d'où provient l'humeur aqueuse, tandis que le fer et le carbone du sang sont déposés sur l'autre paroi de l'iris, ce qui constitue le pigment de l'uvée. Quant au feuillet cornéal de la membrane de l'humeur aqueuse , il serait affecté., suivant le chirurgien de Dresde , à la résorption de ce fluide (1). Nous rapproche-

(i) Ulraque sic iridis faciès, etsi secretoria , diversos tamen exsudât lmmoies. In iridis facie anteriori , quam arteriosam vocaverim , materies serosa sanguinis e reliculo vasculoso, tenuissimo et tenerrimo stillat; in posteriori iridis pariete, quant venosam nominaverim, in uvea carboneum et ferrum secernuntur, qurc pigmentum nigrum constituant. Quotl ad resorplionem bumoris aquei attinet , banc lamina serosa corneae exercet (Ammon, De iritide, p. 5).

rons de l'hypothèse qui vient d'être mentionnée, le résultat de l'analyse du pigraenlum, faite par Berzelius, qui a précisément trouvé que les globules dont cet enduit était composé contenaient beaucoup de fer, cause de leur grande pesauteur, et une telle quantité de carbone, que cet élément formait près de la moitié de leur masse totale. Tout en partageant l'opinion d'Ammon, le professeur Rosas considère les procès ciliaires comme une seconde source de l'humeur aqueuse, source plus puissante que celle qui existe sur l'iris ; des idées analogues sur les fonctions des procès ciliaires ont également été émises par Th. Young et Edwards. Si nous avons insisté sur ces détails, c'est qu'ils sont destinés à élucider quelques particularités de la pratique du professeur Rosas , dans le traitement du staphylôme de la cornée.

Le plus grand diamètre du cristallin est de 7 à 8 millim. Il résulte du rapport qui existe entre ces dimensions et celles de l'iris, que quand la pupille est largement dilatée, la face antérieure du système lenticulaire se trouve entièrement ou presque entièrement à découvert. Le centre du cristallin ou noyau offre la consistance de la cire légèrement ramollie; les parties qui englobent ce noyau, ou couches corticales, sont molles et glulineuses; la couche lapins superficielle est fluide; c'est l'humeur de Morgagni. Soumis à la macération ou à l'ébulliiion, le cristallin se sépare, dans ses couches corticales, en plusieurs fragmens triangulaires, le plus souvent au nombre de trois, fragmens dont la base est périphérique et représente un segment de cercle, et dont le sommet est tourné vers le centre de l'organe.

Le corps vitré occupe les trois quarts postérieurs de la cavité du bulbe. Son poids est de 5 gram. à 5 grain, et demi, quelquefois au-delà. La plupart des anatomistes avancent que la membrane hyaloïde forme une infinité de cellules dans lesquelles est logée l'humeur vitrée, et qui communiquent les unes avec les autres, de telle sorte qu'il suflit

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d'une seule ouverture faile à la tunique liyaloïdiemie pour qu'on détermine l'entière évacuation du fluide. Cette proposition paraît être en contradiction avec l'écoulement partiel de l'humeur vitrée, dans quelques opérations de cataracte par extraction, à moins qu'un n'admette avec M. Cruveilhier, que c'est le rapprochement des lèvres de l'incision cornéale qui oppose ici une digue à la sortie de tout le liquide.

Un stylet qui perforerait l'œil , en suivant son axe anléropostérieur, traverserait successivement la conjonctive cornéale, la cornée, le feuillet antérieur de la capsule de Descemet , la chambre antérieure, la pupille, la chambre postérieure , le cristallin et son enveloppe , le corps vitré , la rétine , la choroïde , la sclérotique. L'instrument sortirait en dehors du nerf optique; car, lorsqu'on sépare la tunique sclérolicale en deux segmens égaux par un plan vertical , c'est sur le segment interne qu'on trouve l'insertion du nerf. Si l'orthopédiste de Paris dont parle M. Velpeau (1) avait réfléchi à la disposition qui vient d'être signalée , il n'aurait pas eu le malheur de couper le nerf optique dans une opération de strabisme. En perçant le bulbe à partir d'un des points où la cornée se continue avec la sclérotique jusqu'à la circonférence du cristallin , on rencontre la conjonctive , les limites de réunion des deux membranes , le canal de Fontana , sillon circulaire très délié borné parla cornée , la sclérotique et le cercle ciliaire, et qu'Arnold , Mackensie et d'autres considèrent comme un sinus veineux {sinus circularis iridis) , le ligament ciliaire , la circonférence de l'iris et son grand cercle artériel , les procès ciliaires , le canal goudronné de F. Petit , limité en avant par la zone de Zinn , et l'on arrive au corps vitré. Un stylet enfin, qui percerait le globe à k ou 5 millimètres en dehors du limbe de la cornée, tomberait dans l'humeur vitrée , après avoir franchi

(i) A. Velpeau, Du strabisme. Paris, 1841 » p. 21.

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la conjonctive, la sclérotique, la choroïde, la rétine , et piqué 1rs nerfs ciliaires, qui marchent d'arrière en avant , à travers le tissu cellulaire assez épais (membrane d'Arnold) qui unit la sclérotique à la choroïde , ou glissé entre ces cordons nerveux II faut se rappeler que l'artère ciliaire longue procède dans la même couche cellulcuse , le plus souvent au niveau du diamètre horizontal de l'œil , pour éviter de faire pénétrer les inslrumens sur quelque point de son trajet,