OPÉRATIONS QUE L'ON PRATIQUE SUR LES ANNEXES DE L'OEIL

Considérations anatomiques.

Tarmi les opérations qui Icndenl à ramener les punies accessoires du globe à leur état physiologique ou à des dispositions qui se rapprochent autant que possible des conditions naturelles, il en est beaucoup dont l'importance est plus capitale, en ce qui concerne l'œil , que celle d'un grand nombre de moyens chirurgicaux que l'on exécute sur cet organe luimême.

Les opérations applicables aux paupières nous occuperont en premier lieu. Nous rappellerons que la texture de celles-ci présente successivement, d'avant en arrière : 1° une couche cutanée très fine et d'autant plus mince qu'on s'approche davantage du bord ciliaire; 2° un tissu cellulaire très lâche et très facilement infiltrable; 3° un plan musculeux formé par le muscle orbiculaire (muscle naso-palpébral de Chaussier) ; h° les fibro-cartilages tarses qui, régnant le long du bord libre, sont destinés à maintenir les voiles palpébraux déroulés au-devant des globes; ils ne s'étendent, au côté interne , que jusqu'aux points lacrymaux , et cessent aussi , du côté externe, un peu avant la commissure des deux paupières (Meckel) ; 5° la conjonctive, adhérente à la face pos-

2>kU CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES.

térieure des lames qui précèdent par un tissu très serré. De chacun des arcs osseux de l'orbite part uu prolongement membraneux qui , gagnant le bord voisin du tarse correspondant, est fibreux et très solide vers la moitié externe du rideau palpébral, celluleux et mince vers sa moitié interne; ces expansions membraneuses ont été appelées par Winslow ligamens larges des paupières ; le voile supérieur est, en outre, fortifié par son muscle élévateur, qui va s'attacher au bord frontal du cartilage tarse.

La paupière supérieure est plus particulièrement chargée de garantir le bulbe de l'impression des agens extérieurs, de l'ombrager pendant le sommeil et d'étaler à sa surface les fluides propres à en favoriser le glissement. Elle a une hauteur à-peu-près double de celle de la paupière inférieure; quand elle s'abaisse , son bord ciliaire se place au-dessous du diamètre transversal de l'œil; son fibro-cartilage est en demi-lune et offre, dans sa région moyenne, une étendue verticale de 11 à 12 millimètres, tandis que la largeur du tarse inférieur est d'environ U millimètres et à-peu-près uniforme dans toute la continuité de l'organe.

Des deux lèvres qui limitent le bord libre de chacun de ces voiles mobiles, l'antérieure est l'endroit de naissance des cils, qui, irrégulièrement implantés et émanant de bulbes, comme les poils des autres parties du corps, manquent entre les points lacrymaux et la commissure interne. L'arête postérieure est munie d'une rangée de trous, orifices excréteurs des follicules ciliaires ou glandes de Meïbomius, qui les décrivit en 1666: ces follicules sont enchâssés dans des sillons profonds des tarses.

Si la commissure interne des paupières (grand angle, cantlius major) est plus évasée que la commissure externe (petit angle, canthus minor) , cette particularité provient, comme le fait observer Bichal, de ce que les fibres supérieures et inférieures du muscle orbiculairc se terminent, en

dedans, sur le tendon direct, tandis qu'à la limite externe de la fente palpébralc, ces fibres se réunissent obliquement, sans lien intermédiaire sensible. La commissure temporale déborde en dedans, de 5 ou 6 millimètres, l'extrémité externe du diamètre horizontal de la base orbitaire, d'où il suit qu'il faut couper celte commissure, si l'on veut démasquer largement l'orbite.

L'appendice constitué par le repli semi-lunaire (membrane clignotante) et par la caroncule lacrymale est avec raison considéré comme une troisième paupière incomplète; ou y trouve, en effet, une membrane muqueuse, quelques puils déliés et des follicules sécrétant une humeur analogue à celle des glandes de Meïbomius, car la caroncule n'est qu'un amas de cryptes que la conjonctive recouvre.

Les pièces osseuses qui concourent à la formation de l'orbite sont : en haut, le frontal et le sphénoïde; en bas, le maxillaire supérieur , le malaire et le palatin ; en dehors, le nialaire et le sphénoïde; en dedans, l'unguis, l'eihmoïde et le sphénoïde; celte dernière paroi est la moins résistante ; l'externe est la plus oblique. Les axes des cônes orbitaires se dirigent d'avant en arrière et de dehors en dedans; si on les prolonge, ils vont se croiser au niveau de la selle turcique. Un scalpel pointu, trop profondément enfoncé, pourrail traverser la fente sphénoïdale, ample ouverture qui occupe le sommet de la fosse osseuse, et atteindre le cerveau.

Logée dans une dépression que présente, dans sa région antérieure externe, la lame orbitaire du coronal , et se prolongeant jusque derrière la partie supérieure de la paupière correspondante, la glande lacrymale déverse le produit de sa sécrétion à la faveur de plusieurs canaux que Nicolas Sténon découvrit sur l'œil du mouton, en 1661. Si les ouvertures de ces conduits sont facilement appréciables chez le dernier animal, ainsi que sur le bœuf et le cheval, il n'en est pas de même pour l'homme, sur lequel ces canaux ont été

o&6 CONSIDÉRATIONS ANÀTOMIQUES.

étudiés avec beaucoup de soin par Chaussier et Ribes père, qui les ont injectés avec du mercure, en dirigeant cette matière de la glande vers la paupière. D'après M. Ribes (1), leurs orifices parallèlement placés sur la même ligne, un peu au-dessus de la moitié externe du cartilage tarse, sont habituellement au nombre de six; il en existe quelquefois sept, très rarement huit ; ces canaux s'ouvrent obliquement à la face interne de la paupière, à-peu-près comme les uretères dans la cavité de la vessie- Le professeur Cruveilhier admet dix à douze de ces tubes excréteurs.

Les dispositions des conduits destinés à charrier vers le sac les fluides qui lubrifient le globe méritent d'être rappelées. Après avoir commencé au centre d'un tubercule situé sur la lèvre postérieure du bord palpébral supérieur, à 4 millimètres à-peu-près de la commissure interne, tubercule qui est percé d'un trou (point lacrymal supérieur) , le conduit supérieur monte verticalement dans l'espace de 2 millimètres environ, puis se coude à angle presque droit, pour se porter de haut en bas et de dehors en dedans , jusqu'à la cavité du sac. Le conduit lacrymal inférieur, qui est un peu plus court, débute de même par un pertuis visible à l'œil nu (point lacrymal inférieur), au milieu d'un mamelon placé sur l'auire paupière, vis-à-vis du précédent, suit d'abord un court trajet vertical et se dirige ensuite de dehors en dedans et un peu de bas en haut, jusqu'au réservoir des larmes. Dans quelques cas, leur embouchure est commune ; dans d'autres beaucoup plus nombreux, il existe deux orifices isolés, qui occupent la partie antérieure externe de la poche lacrymale.

Voici , d'après M. Cruveilhier (2) , le mode suivant lequel se comporte le tendon du palpébral, dans ses rapports avec le sac : « Si l'on détache, dit-il, les paupières circulaire-

(i) Arcliives générales de médecine, t. XXII, p. 44 5.

(?.) Cruveilhier, Anatomie descriptive. Paris, i83.'( ; t. III.

i&ent, à leur angle externe et à leur bord adhérent, de manière à pouvoir les renverser de dehors en dedans, et si l'on prépare avec soin le tendon du muselé orbiculaire, on voit que ce tendon se trifurquc; que la branche antérieure, appelée tendon direct , s'insère au-devant de l'apophyse montante; que la branche postérieure, non moins considérable que l'antérieure, s'insère à la crête de l'os unguis; que la branche moyenne ascendante va s'attacher à la partie supérieure de la gouttière lacrymale ; enfin, de la partie inférieure de ce tendon part une expansion fibreuse qui forme le côté externe du sac lacrymal... Le tendon de l'orbiculaire répond à la partie supérieure du sac lacrymal, qui ne le déborde en haut que par son cul de sac ; la plus grande partie du sac est donc située au-dessous. » Nous verrons plus tard que la lèvre antérieure que l'apophyse verticale de l'os maxillaire fournil à la gouttière lacrymale, et le tendon direct de l'orbiculaire sont des guides analomiques précieux pour l'incision du sac.

La longueur de l'espace compris entre l'orifice supérieur du canal nasal et le plancher de la narine correspondante peut s'élever jusqu'à 30 et même 35 millimètres. Toutefois, d'après des mesures que j'ai prises sur un grand nombre de têtes, je me crois fondé à admettre qu'en moyenne, celte distance est de 25 millimètres, dont 9 à 11 pour la longueur du conduit nasal. Le diamètre transversal de ce dernier, qui est ovalaire, varie de 3 à 5 millimètres, et l'antéro-postérieur de k à 6; ces dimensions éprouvent une modification légère vers le milieu- du canal , qui se rétrécit sensiblement dans ce point. Ce tube , qui correspond en dehors à l'antre d'Hygmore, dont il est séparé par une cloison osseuse, et en dedans au méat moyen et au cornet inférieur , a son embouchure dans la moitié antérieure du méat inférieur; la membrane fibro-muqueuse, qui le garnit intérieurement, se prolonge habituellement au-delà de son orifice nasal, sous forme de

valvule. La hauteur du sac est de 8 à 9 millimètres; sa direction n'est pas la même que celle du canal auquel il aboutit; le professeur Velpeau fait observer avec raison (1) que le réservoir et le conduit des larmes réunis présentent une double courbure, ayant quelque analogie avec celle d'une S italique, le premier étant légèrement convexe en arrière et en dedans, tandis que le second l'est en sens contraire ; « en sorte, continue ce chirurgien, que, pour exécuter le cathélérisme par la paupière supérieure, il faut avoir soin, pendant que le stylet traverse le sac, d'en incliner l'extrémité inférieure plutôt en avant et en dehors que dans la direction opposée, et que, pour traverser le canal nasal, il est mieux, au contraire, de pousser l'instrument d'avant en arrière et de dehors en dedans. »

Six muscles mettent le globe en mouvement, les quatre droits et les deux obliques; la question du strabisme réclame , pour être convenablement appréciée , que nous entrions dans quelques détails sur les dispositions analomiques et physiologiques de ces organes.

Les quatre muscles droits forment les côtés d'une pyramide quadrangulaire, dont le sommet est au fond de l'orbite et dont la base vient s'engrener sur le bulbe. Le pourtour du trou optique leur offre des points d'attache en arrière; le tendon de Zinn , fixé vers la lèvre inférieure de cet orifice, fournil des insertions communes au droit inférieur, au droit interne et au droit externe ; en avant, les tendons des muscles droiis confondent leurs fibres avec celles de la sclérotique , sur laquelle ils se terminent par un épanouissement en éventail.

De ces quatre muscles, le droit interne est le plus court, le droit externe le plus long. La différence entre ces deux derniers, quant à la longueur, esld'à-peu-prôs k millimètres.

(i) Velpeau, loc. cit., t. III, p. 298.

Le droit interne est le plus épais; puis viennent, par ordre d'épaisseur, le droit externe, le droit inférieur et le droit supérieur, le plus mince des quatre.

Le droit interne s'attache à la sclérotique par un faisceau tendineux court, quadrilatère, bien circonscrit; le tendon du droit externe est, en général, plus mince, plus large, plus étalé, plus aponévroliquc.

Le droit interne et le droit inférieur se fixent à 5 millimètres environ (2 lignes et demie) du bord de la cornée, tandis que le droit externe s'attache ordinairement à 8 millimètres (3 lignes et demie) du limbe cornéal, et le droit supérieur à la même distance, quelquefois plus en arrière.

Le droit interne ne répond pas exactement à l'angle interne des paupières; c'est un peu au-dessus de cette commissure que l'on trouvera son insertion sclérolicale. Le muscle abducteur étant sur le même diamètre que son antagoniste devra également être recherché un peu au-dessus de l'angle palpébral correspondant (bonnet).

Le plus long des muscles oculaires est le grand oblique (oblique supérieur; grand rotateur de l'œil ; trochlearis). II émane, par des fibres tendineuses courtes , de la lèvre supérieure du trou optique et de la gaine du nerf de ce nom, devient charnu pour procéder, d'arrière en avant, entre le droit supérieur et le droit interne, en suivant les limites qui séparent la voûte de l'orbite de sa paroi nasale, puis se convertit en un tendon arrondi qui traverse la poulie fibro-cartilagineuse (trochled) que lui présente l'os frontal, en dedans du trou sus-orbitaire ; après avoir franchi cet anneau de réflexion, dans lequel il glisse à la faveur d'une bourse synoviale, le tendon s'aplatit et s'élargit, se porte d'avant en arrière et de dedans en dehors , s'enroule autour de la portion supérieure du bulbe, en passant sous le droit supérieur, et va s'attacher à la sclérotique , par des languettes aponévrotiques qu'unit un tissu lamelleux, à la partie externe de

l'hémisphère postérieur du globe. Le petit oblique enfin (oblique inférieur; petit rotateur de l'œil), le plus court des muscles qui nous occupent, prend seul naissance sur le plancher de l'enceinte orbitaire, en dehors de la gouttière lacrymale, point dans lequel il confond quelquefois ses fibres aponévroiiques avec la tunique fibreuse du sac ; de là il chemine, d'avant en arrière et de dedans en dehors, sous le droit inférieur, contourne obliquement la région déclive de l'œil et se fixe à la coque scléroticale, sous le corps du droit externe, et également par une aponévrose rayonnée, à la partie externe et postérieure du globe.

Une toile fibro-celluleuse engaîne l'œil et ses cordes motrices. Signalée d'abord par Xénon, négligée depuis lui, car elle n'était que d'un faible intérêt avant l'application de la ténotomie aux muscles oculaires, elle vient d'être soigneusement étudiée et décrite de nouveau par M. Bonnet (de Lyon) (1). D'après ce chirurgien, cette tunique, qu'il appelle capsule fibreuse de l'œil, s'insère au pourtour de l'extrémité antérieure de la gaîne du nerf optique. Après avoir formé une cavité en infundibulum, dont la face concave regarde en avant et dans laquelle sont logés les deux tiers postérieurs du globe environ , cette coiffe se dédouble en deux feuillets j l'un de ceux-ci se fixe aux cartilages tarses, se réunissant à angle aigu avec les ligamens larges des voiles palpébraux; l'autre se réfléchit et s'épanouit sur la face antérieure de l'œil où il constitue le fascia sous-conjonclival j le sillon annulaire qui provient de 1 ecartement des deux feuillets est tapissé par la conjonctive, dans l'endroit où celle-ci passe de la sclérotique aux paupières. Tous les muscles traversent la coque membraneuse, avant d'aller s'insérer au globe, et en reçoivent chacun une gaîne, un étui fibro-celluleux que M. Jules Guérin nomme la chambre

(r) Bonnet, Traite des sections tendineuses, etc., p. ri.

CONSIDERATIONS ANATOMIQURS. 351

du muscle , el qui se prolonge depuis leur atlache scléroticale jusqu'à leur implantation osseuse.

Si la partie analomique des organes moteurs de l'œil ne laisse rien à désirer el se trouve à l'abri de toute contestation , il n'en est pas de même de la question physiologique qui les concerne. Il n'est que deux points sur lesquels tout le monde tombe d'accord, c'est que : 1° quand l'un des muscles droits se contracte séparément, il entraîne le globe de son côté, pendant qu'au côté opposé le muscle antagoniste s'enroule et s'étend sur le bulbe ; '2° lorsque deux muscles, placés à côté l'un de l'autre, entrent simultanément en action , ils impriment à l'organe une direction oblique, un déplacement mixte, le droit interne, par exemple, le portant en dedans et en bas, quand il associe ses mouvemens de traction à ceux du droit inférieur. Sur tous les autres points de la physiologie de l'appareil musculaire de l'œil, nous ne trouvons dans les auteurs que vague et contradictions.

Les professeurs Adelon (1) et Boyer (2), Carron du Villards (3), H Cloquet (4), Delarue (5), Phillips (6), Wenzel (7), etc., avancent que quand les quatre muscles droits se contractent simultanément, ils tirent le globe vers le fond de l'orbite. D'après Wenzel, l'œil s'aplatit alors dans le sens de son diamètre antéro-postérieur , ce qui facilite la vue des objets éloignés, tandis que ce diamètre s'allonge, suivant M. Bonnet (8) et beaucoup d'autres, ce qui tend à accom-

(x) Adelon, Physiologie de l'homme. Paris, i83i, 1. 1, p. ^iS.

(2) Boyer, Traité d'anatomie, Paris, i8i5, t. II, p. 48.

(3) Carron du Villards, Guide pratique, 1. 1, p. 137.

(4) H. Cloquet, Traité d'anatomie. Paris, 1828, t. In p. 433.

(5) Delarue, toc. cit., p. 26.

(6) Ch. Phillips, Tcnotomie sous~culanée. Paris, i84t,p. 2i4«

(7) Wenzel , Manuel de l'oculiste. Taris, 1808 , t. I , p. 4a5.

(8) Bonnet, toc. cit., p. 46.

352 CONSIDÉRATIONS ANA.TOMIQUES.

moder l'organe à la perception des objets rapprochés. Dieffenbach (1) nie qu'une traction en arrière par l'action collective des quatre muscles droits soit possible.

C'est surtout sur le mode d'action des obliques que les dissidences sont le plus prononcées.

Leur unique fonction , d'après Bichat (2), consiste à faire rouler le bulbe sur son axe, et ils ne contribuent en rien à son déplacement , sentiment que partagent MM. Amussat et Lucien Boyer. « Dans toutes nos expériences sur la section des muscles obliques, dit ce dernier (3), nous n'avons pu , jusqu'à ce jour , constater qu'un seul phénomène d'une manière positive : c'est que les muscles obliques font éprouver au globe de l'œil un mouvement de rotation sur son axe antéro-poslérieur. Ce mouvement, est sensible sur les animaux dont la pupille est oblongue ; on peut constater facilement un changement de rapport des extrémités de la pupille avec les paupières. Par suite de la section du grand oblique, l'extrémité externe de la pupille obéit à l'action du petit oblique et s'abaisse; parla section du petit oblique, elle s'élève. Nous avons facilement constaté ce résultat chez le mouton et chez le cheval. Chez l'homme et chez les animaux à pupille circulaire, il est plus difficile à apprécier. Ce mouvement de rotation , ne changeant en rien la direction de l'axe visuel , n'influe en rien sur la direction des yeux, et n'est, par conséquent, d'aucune importance pour l'histoire du strabisme. Chez aucun des animaux que nous avons soumis à nos expériences , nous n'avons remarqué que la section des muscles obliques influât sur la direction de l'axe de l'œil. »

(i) Eiu Zurûckziehen durch sie nacfa hinten ist nicht môglich und nur ein Festhalten findet Statt (Dieffenbach , Vêler das Schielen , etc.,

(?) Bichat, Traité d'anatomie descriptive. Paris , i823, t. II, p. 18. (3) L. Boyer, Recherches sur l'opération du strabisme, Paris, 1842, p. 3a,

CONSIDÉRATIONS AN.VTOMIQUES. 353

Le professeur Cruveilliier (1) menlionnc, comme effet principal des coniractions de ces organes, le balancement du globe sur son axe antéro-postéricur ; il admet, de plus, que l'obliquilé d'avant en arrière que présente le tendon réfléchi du muscle supérieur, et la direction du muscle inférieur dans le même sens , permettent à l'un et à l'autre d'attirer l'œil en avant.

On peut placer dans une seconde catégorie les ailleurs qui, comme Bourgery (2), Delarue, Jules Guérin, etc., attribuent au grand oblique la faculté de diriger la pupille en bas et en dehors, et au petit oblique celle de la porter en haut et en dehors.

D'après M. Bonnet (3), enlevez le sommet de la fosse orbiiaire , attachez un fil à l'extrémité postérieure du grand oblique , sans en exécuter la dissection , et vous verrez que les tractions effectuées sur ce muscle entraîneront l'ouverture pupillaire en bas et en dehors , pendant que la région supérieure du bulbe s'inclinera vers l'angle interne, et que sa région inférieure se tournera vers l'angle externe. « En effet, dit M. Bonnet, comment se comporte le grand oblique, depuis sa poulie cartilagineuse jusqu'à l'œil, seule partie dont il faille tenir compte pour juger de l'action de ce muscle? il se dirige en bas, en dehors et en arrière ; il dépasse l'axe antéro-postérieur de l'œil, et s'insère un peu au cùté externe et supérieur de cet organe. D'après celte disposition , la contraction qui rapproche l'insertion oculaire du muscle de sa poulie cartilagineuse, conduit celte insertion en haut , en dedans et en avant; or, comme la partie antérieure du globe se porte en sens inverse de sa partie

(i) Cruveilhier, loc.cit., t. III, p. 45o et 45 1.

(2) Bourgery, Traité complet de l'anatomie (f> l'homme, etc., avec planches; 6on livraison. Paris, 184t.

(3) Bonnet, loi: c;7.,p. 48 et suiv.

postérieure , tandis que celle-ci est tirée en haut et en dedans, celle-là se porte en bas et en dehors; ce qui revient à dire que, par l'action du grand oblique, la pupille se porte en bas et en dehors. De plus , le tendon du grand oblique s'enroulant autour de l'œil, ne peut tirer la partie supérieure de celui-ci en dedans, sans lui imprimer un mouvement de rotation dans le même sens. » Suivant le môme auteur : 1° Si vous tirez sur le bout orbitaire du petit oblique , sans modifier en rien la direction de ce muscle, le bulbe se portera un peu en avant et la pupille se tournera en haut et en dehors. 2° Les obliques entrent-ils l'un et l'autre en action , leurs mouvemens antagonistes se neutralisent et leurs inouvemens congénères subsistent, d'où il résulte que le globe est amené en avant et en dedans et que l'ouverture pupillaire s'incline en dehors. 3° Les contractions simultanées des deux cordes musculaires allongent l'œil, dans le sens de son diamètre antéro-postérieur , et concourent ainsi à accommoder l'organe à la vision des corps rapprochés, les obliques étant conséquemment, sous le rapport des changemens de forme imprimés au bulbe, congénères des muscles droits.

Les obliques, d'après M. Jules Guérin, sont susceptibles de recevoir dans leur jeu certaines modifications qui dérivent de la combinaison de leurs mouvemens avec ceux des muscles droits. Ainsi, lorsque le globe vient à être porté dans une adduction forte, l'anse formée par les tendons scléroticaux des deux obliques est ramenée en avant, et ces muscles peuvent seconder le droit interne et se faire adducteurs. Us contribueront à produire une abduction plus étendue , quand ils associeront leur puissance à celle du droit externe; ce dernier se contractant, l'anse d'insertion des deux obliques qui , dans l'état de rectitude de l'œil , est déjà située en arrière du plan médian qui divise cet organe en hémisphère antérieur et hémisphère postérieur, se reportera plus en arrière encore. Le mouvement d'adduction ou d'ab-

duction sera direct, quand l'aclion du droit interne ou du droit externe s'unira à la contraction simultanée des deux obliques ; si l'un de ceux-ci prend seul part à celte association, le mouvement sera oblique. L'aclion combinée du droit interne et du grand oblique portera donc la pupille en dedans et en bas; celle du droit externe et du grand oblique la portera en dehors et en bas. Les contractions combinées du droit interne et du pelil oblique entraîneront la face antérieure du bulbe en dedans et en haut; celles du droit externe et du petit oblique la dirigeront en dehors et en haut.

Nous rapporterons à une troisième catégorie qui, peutêtre, est la plus nombreuse, ceux qui, comme les professeurs Adelon et Boyer, H. Cloque t, Oommeling, Rosas, etc., pensent que le globe subit, sous l'influence des contractions du grand oblique , un mouvement de rotation qui tourne la pupille en bas et en dedans, étant d'ailleurs d'accord avec les auteurs de la seconde catégorie en ce qui concerne l'action du petit oblique. » En se contractant seul ou avec prépondérance, dit le professeur Velpeau (1), le petit oblique tourne l'œil en dehors et en haut, ce qui lui fait jouer un certain rôle dans la production ou dans le maintien du strabisme externe; le grand oblique porte l'œil en dedans et en bas; d'autres fois, il vient plutôt au secours du muscle droit externe et du petit oblique, dans le strabisme externe. Par leur rétraction simultanée , les deux muscles obliques tirent le globe de l'œil en avant. »

D'après M. Phillips (2) : « le grand oblique attire l'œil en haut et en dedans , lorsqu'il se contracte seul ou en même temps que le muscle droit interne , et le petit oblique le dirige en bas et en dedans, lorsqu'il agit sans le grand oblique. Ces deux muscles, réunissant leur action, créent l'antago-

(i; Velpeau, Du strabisme. Paris, 1842, p. 20. '2) Phillips, loc. cit., p. 2i5 et suiv.

riisme à la puissance des qualre muscles droits , c'est-à-dire, qu'ils retiennent l'œil en avant, qui serait, sans leur secours, attiré en arrière par la contraction simultanée des quatre muscles droits. » M. Phillips fait observer que les expériences tentées sur les animaux vivans, pour éclairer la question , ne fournissent que des résultats incomplets, parce que la douleur que ces vivisections occasionnent produit des mouvemens insolites qu'on ne peut isoler et attribuer à un muscle plutôt qu'à un autre ; il pense que lorsque les deux obliques associent leur action , ils portent l'œil vers l'angle interne.

Il est digne de remarque que l'opinion qui vient d'être signalée est en tout point semblable à celle qu'émettait, il y a plus d'un siècle , l'illustre Maîire-Jan (1). « Ces deux muscles (le grand et le petit oblique), dit-il , agissant séparément , iirent le globe de l'œil du côté du nez , en le tournant un peu, ou vers le haut, ou vers le bas, et c'est à cause de ces mouvemens qu'on les appelle amoureux ,• lorsqu'ils agissent ensemble, ils tirent et arrêtent fixement l'œil du côté du nez. »

M. Dieffenbach , dont nous traduisons littéralement le passage (2), s'exprime ainsi: « Ch. Bell et la plupart des physiologistes attribuent à l'oblique supérieur le pouvoir de tourner l'œil en dehors et en bas, et à l'oblique inférieur celui de le porter en dedans et en haut. Je regardais ces opinions comme justes; des opérations nombreuses de strabotomie m'ont convaincu du contraire. Lorsque , dans une forte déviation de l'œil en dedans et en haut, je venais de couper le droit interne, la position vicieuse de l'organe n'était souvent que peu changée ou ne subissait aucune modification ; mais si , prolongeant alors l'extrémité supérieure de la section conjonclivale, pour découvrir le tendon du iro-

(i) Maître-Jan, loc. cit., p. g et ro.

(2) Dieffenbach , Ueber das Schîelen't etc., p. 20.

chlearis, j'incisais celui-ci, le globe quittait l'angle interne et se redressait immédiatement ou plus lard. Est-il besoin d'une preuve plus puissante pour démontrer que le grand oblique entraîne la pupille en dedans et en bain. » Les succès obtenus par Dieffenbach et Phillips ne dépendent pas de la section du trochlearis, d'après M- Bonnet (1); ils proviennent delà division plus étendue de la capsule fibreuse, en avant , le tronçon postérieur du droit interne coupé pouvant, sans ce débridement, continuer à maintenir l'œil dévié, par l'intermédiaire de la coque membraneuse qui le coiffe et à laquelle ce muscle adhère intimement, comme il adhère à sa gaine propre. Le chirurgien de Lyon ajoute qu'il se croit d'autant plus fondé à adopter une telle manière de voir, qu'il n'a jamais taillé le grand oblique, et que néanmoins, dans presque, tous les slrabismcs en haut et en dedans qu'il a opérés , il a obtenu le redressement complet du globe, en débridant largement la capsule en haut.

Nous bornerons ici ces considérations, pour ne pas grossir inutilement ce volume. De ce qui précède il résulte que , quelque opinion qu'on adopte sur le jeu des muscles obliques, l'on est constamment sur de rencontrer derrière soi un nom recommandable qui la soutienne ; j'y vois surtout un enseignement pratique important, c'est qu'on court grand risque de se fourvoyer, de nuire plutôt que de soulager , en taillant imprudemment des organes dont l'intervention dans les phénomènes physiologiques et morbides est encore loin d'être appréciée d'une manière rigoureuse.

(i) Bonnet, loc. cit., p. 5iet 5st.

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