I. aG

Nous avons vu tout récemment un tubercule de ce genre, qui occupait la paupière supérieure, diminuer notablement sous l'influence de frictions faites , soir et matin , avec une pommade d'iodure de plomb. Le mélange d'onguent napolitain et d'hydriodate de potasse est un résolutif puissant qui ne doit pas être oublié.

Les ressources opératoires que l'art nous fournit sont les caustiques , le selon , la ponction et l'extirpation de la tumeur.

1° Caustiques. Lorsque le malade répugne à l'emploi de l'instrument tranchant et désire cependant être délivré de sa difformité, on peut, d'après Demours (1), porter sur la peau, avec un brin de paille, une goutte d'acide nitrique, dont on réitère l'application les jours suivons, jusqu'à ce que le kyste soit ouvert; on le vide alors de son contenu, avec une curette déliée; puis , on introduit, toutes les vingt-quatre heures, dans la cavité morbide, un peu de charpie enduite d'onguent digestif, et chaque fois qu'on change l'appareil, on touche le fond delà plaie avec le même acide. Ce procédé défectueux, dont une vieille pratique de Woolhouse paraît avoir donné l'idée (2), ne vaut, je crois, pas la peine d'être réfuté.

Dans le cas où un kyste profond se manifestait par une tache jaunâtre à la paroi interne delà paupière supérieure, Dubois et Béclard louchaient fortement ce point aminci avec l'extrémité très déliée d'un crayon de pierre infernale, cl attendaient que le contenu de la coque morbide pût se faire jour au dehors, par l'ouverture résultant de la chute de l'eschare, ce qui arrivait habituellement au bout de quelques jours. Ce procédé leur a valu plusieurs succès.

2° Séton. Quelques praticiens disent avoir obtenu des gué-

(i) Demours, loc. cit.} 1. 1, p. 127.

(2) Consultez Jiingken, Augenoperationen , p. 1 74-

risons, en passant à iravcrs la liimeur un corps étranger, qu'on laisse en place, en guise de séton. Le (il, doni Maucharl traversait les loupes palpébrales, était enduit d'une pommade irritante; Dcmours a eu recours, dans ce bui, à une aiguille qu'il appelle selon métallique. Dans les circonstances les plus heureuses, la matière que le kyste renferme s'écoule peu- à -peu par les ouvertures qu'entretient la présence du corps étranger; la poche s'affaisse graduellement et s'oblitère par l'inflammation et la soudure mutuelle de ses parois. Ce moyen, presque constamment infidèle, est généralemen! banni de la pratique.

3° Ponction. Lorsque le tarse offre, vers sa face muqueuse, un point ramolli, il arrive quelquefois qu'on parvient à triompher de la tumeur adjacente, en effectuant dans cet endroit une ouverture , avec la lancette ou avec un bistouri étroit et pointu, pour désobstruer ensuite le kyste par la pression, en s'aidanl au besoin d'un stylet mousse qu'on introduit dans sa cavité. Ce procédé, qui est loin d'être infaillible, nous a réussi; il tend, mais d'une manière plus expéditive et plus certaine, au même but que celui de Dubois et de Béclard. Des oculistes recommandent de porter constamment le caustique au fond de la plaie, après la ponction; la guérison peut s'établir sans cette cautérisation, d'après les observations de Jceger et les miennes ; il faudrait toutefois y recourir, si l'on jugeait à propos de pratiquer de nouveau ce procédé, en cas de récidive. S'il arrivait, quelque temps après l'opération , qu'une fongosité s'élevât du sein de la région blessée , on l'extirperait avec les ciseaux de Cooper.

Dupuytren se contentait de ponctionner toutes les tumeurs de ce genre, avec la lancette, de les vider par expression et de promener à leur surface interne un crayon de pierre infernale.

4° Extirpation. De tous les moyens opératoires proposés

kQU TUMEURS DES PAUPIÈRES.

contre les kystes des paupières, l'ablation avec l'instrument tranchant est, sans contredit, celui qui fournit les résultats les plus salisfaisans. Conseillée par G. Bartisch , Dionis , Saint-Yves, Pellier, Richter, Searpa, Wenzel, l'extirpation peut être plus ou moins radicale, suivant les connexions de la tumeur. Cette opération ne laisse après elle aucune trace apparente de la lésion qu'elle a nécessitée, quand le voile a été attaqué par sa paroi interne; faite par la peau, elle ne donne lieu qu'à une cicatrice linéaire, visible à peine, et qui se perd dans les plis des tégumens, si l'on a eu l'attention de donner à l'incision une direction parallèle au bord libre de l'organe.

Manuel opératoire à la paupière supérieure. S'agit-il d'un de ces kystes sous-cutanés et très mobiles, dont il a été question , pages 397 et S98 , il sera facile d'en effectuer l'ablation complète. On fait asseoir le malade ; un aide se place debout derrière lui ; le chirurgien s'établit devant le patient. Celui-ci ayant fermé l'œil, l'aide tend les tégumens palpébraux, en les tirant vers le front, pendant qu'un de ses doigts s'applique aux limites supérieures de la production morbide, pour la retenir en haut; la main gauche de l'opérateur contient le kyste en bas , tout en fixant la paupière contre l'arc inférieur de l'orbite ; armé d'un petit bistouri à tranchant convexe {PI. IF, n° 23), et qu'il a saisi de la main droite, le chirurgien pratique alors au-devant de la tumeur une incision transversale qui, n'intéressant que la peau, se prolonge, tant à droite qu'à gauche, au-delà des bornes du corps morbide. Au lieu de tendre ainsi les tégumens, on peut, comme le prescrivent Saint-Yves , Deshais Gendron , Mauchart, etc., faire à la peau un pli vertical, dont on confie l'extrémité supérieure à l'aide, tandis que l'opérateur se charge du bout inférieur; ce pli est ensuite horizontalement coupé avec le couteau, vis-à-vis du kyste. Celle manière de procéder, un peu plus prompte que celle qui précède, mé-

TUMEUKS DES PAUPIÈRES. 405

ri(e, d'après Rosas, d'être plus pariiculièremeni recommandée, quand on agit sur des sujets peu dociles. Le sang ayant été étanché, au moyen d'une éponge imbibée d'eau froide, on implante dans la coque morbide mise à nu, et que l'on reconnaît à sa saillie, à sa rénitence, à la couleur blanchâtre et quelquefois luisante de son enveloppe, une airigne simple {PL II, n° 18), une petite airigne double, dite airigne de Richter {PL IV, n° 22) ou les pinces de Blœmer {PL III, n° 6); on la soulève par quelques tractions modérées, pendant que l'aide éloigne l'une de l'autre les deux lèvres de la solution de continuité; puis, on sépare le kyste de ses liens, avec le bistouri qui a servi à la section des téguniens; plusieurs auteurs allemands prescrivent d'exécuter celle dissection avec le couteau flexible de Leber {PL II, n° 20). Quelques anciens opérateurs ( Rarlisch, Bcrlrandi) conseillaient de traverser la tumeur avec une aiguille entraînant après elle un fil, dont on forme une anse, et qui sert à fixer le kyste, pendant qu'on le détache; on a renoncé avec raison à celle pratique que blâme Maître-Jan , et qui complique et prolonge sans fruit la manœuvre. On recommande généralement de ne pas ouvrir la poche cystique, durant fopéralion ; si chose semblable arrivait, il faudrait saisir avec des pinces le kysie affaissé et l'extraire avec le bistouri ou les ciseaux de Cuoper. Le pansement consiste à rapprocher les bords de la division et à les maintenir dans celle situation avec une ou deux bandelettes de taffetas d'Angleterre. La sulure n'est utile qu'après l'ablation de tumeurs d'un grand volume.

On sera rarement appelé à pratiquer l'opération qui vient d'èlre décrite, vu le peu de fréquence des affections superficielles qui la réclament. Il n'en est pas de même des kysies sous -musculaires; leur adhérence intime au tarse nous impose l'obligation de ne les enlever que partiellement, précaution sans laquelle on endommagerait gravement le

fibro-cartiluge (1). Pour en délivrer le malade, on fend en travers la peau et le muscle orbiculaire, avec le bistouri, on accroche la tumeur comme il a été dit ci-dessus, on l'isole suffisamment des tissus limiirophes, et on la retranche avec les ciseaux de Cooper, au niveau de la surface antérieure du tarse, sans en emporter la portion adhérente. L'introduction de la palette de l'élévateur sous la paupière affectée , facilite la manœuvre, en distendant le voile et en déterminant la saillie plus prononcée du kyste ; Jceger et Rosas n'oublient jamais celle précaution préalable; «par ce moyen, dit le docieur Carron (2), l'œil est complètement couvert, circonstance d'un grand intérêt, puisque j'ai vu des chirurgiens d'un grand mérite traverser les paupières, en pratiquant l'exlirpaiion de ces tumeurs ». Le pansement est semblable à celui que nous avons précédemment indiqué. Lorsque l'opération a été bien faile, le petit lambeau, resté au sein de l'organe, s'airophie, contracte de nouvelles adhérences, et la cicatrice s'établit sans difformité.

Une seule circonstance permet d'attaquer l'excroissance par la voie conjonctivale, c'est quand elle siège assez haut dans l'épaisseur de la paupière pour que, ce voile étant retourné et le malade dirigeant l'œil vers le sol, le kyste proémine au-devant du bord supérieur du fibro-cartilage, bord devenu inférieur par le renversement. On peut toutefois établir que, dans la généralité des cas, les tumeurs cysliques de la paupière siipérieure.doivcnt être enlevées par la peau, tandis que le contraire a lieu pour celles du voile inférieur.

Manuel opératoire à la paupière inférieure. Le fibro-

(i) Dupuytren a vu une femme chez qui, à la suite de l'enlèvement d'une tumeur de ce genre, la paupière était perforée de part en part, de telle sorte que, même dans son abaissement complet , la malade voyait fort bien par cette ouverture (Dupuytren , Leroris orales).

(2) Carron du Villards, loc. cit., 1. 1, p. 286.

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cartilage dont elle est munie est tellement étroit qu'il scia toujours aisé de l'aire saillir la production morbide au-devant du bord inférieur du larse, quand ce bord sera ramené en haut, la paroi muqueuse du voile étant tournée en avant. On prescrit, à cet effet, au malade de regarder en haut; le chirurgien commence par éloigner la paupière du bulbe, par une traction qu'il effectue, de haut en bas, sur ses léguniens, avec la seconde phalange du pouce de la main gauche, ou avec la troisième de l'index; puis, pressant sur la paupière, d'avant en arrière, comme pour enfoncer le doigt dans l'orbite, le long du plancher de cette cavité, il la fait basculer sur son bord adhérent, de manière à la renverser complètement et à refouler la tumeur au-devant de son doigt. 11 découvre alors celle-ci, à la faveur d'une incision transversale qu'il pratique sur la conjonctive, avec un bistouri convexe sur le tranchant qu'il tient de la main droite, incision qui doit être assez longue pour pouvoir livrer passage au kyste; il accroche ce dernier avec une airigne, le dissèque avec précaution , pendant que l'aide se charge de maintenir le voile dans une position propice, et l'excise, en dernier lieu, à sa base, avec les ciseaux de Cooper.

Dans la manœuvre adoptée par Kosas, un aide renverse la paupière et met la tumeur en évidence. Cela fait, le chirurgien y implante un crochet (IJl. II, n°18), qui traverse et la conjonctive et la paroi correspondante de la masse morbide, pratique deux incisions semi-elliptiques, l'une au-devant de l'airigne, l'autre derrière cet instrument qui se trouve alors au milieu d'un fragment conjonclival ovalaire; l'excroissance est enfin détachée avec les ciseaux courbes sur le plat, entraînant avec elle un lambeau peu volumineux de la conjonctive. Tel est aussi le mode que suit Weller; «jusqu'ici, dit cet oculiste (1), on a beaucoup redouté

(i) Weller, loc, cit., 1. 1, p. i56.

l'excision d'une petite portion de la membrane interne de la paupière; on pensait que celte opération devait déterminer un cnlropion ; cependant, je n'ai jamais vu arriver cet accident, quoique j'aie, par ce procédé, emporté avec succès plus de trente tumeurs enkystées, pendant les trois dernières années ». Nous avons également toujours vu Jœger débuter par l'implantation du crochet, puis procéder à l'ablation avec un bistouri à lame étroite qui , à la fin de la manœuvre, était porté à plat sous la tumeur-

L'extirpation achevée, on fait lotionnerles parties avec de l'eau froide, et l'on prescrit quelques précautions hygiéniques. Peu de jours suffisent pour la guérison.

MILIUM ET PHLYCTÈNES DES PAUPIÈRES.

La petite tumeur, désignée sous le nom de milium, occupe le bord libre de l'une ou de l'autre paupière, est grosse comme un grain de millet ou de chenevis, indolore, toujours stalionnaire, et présente, renfermée dans un coque pelliculaire blanchâtre, une matière sébacée plus ou moins consistante et ressemblant souvent à du riz bouilli; nous avons vu un milium dont le contenu était malléable et analogue à de la cire; le docteur Siebel a enlevé, en notre présence, une de ces tumeurs, dans laquelle nous trouvâmes un concrément pierreux. Le milium n'occasionne habituellement aucune incommodité; il peut toutefois gêner, quand, ce qui est rare, il froisse le bulbe, dans les mouvemens de la paupière. Les tumeurs marginales des voiles palpébraux se présentent, dans d'autres cas, sous forme de vésicules délicates cl remplies de sérosité (ph/yctèues des paupières) ; nous lisons dans des auteurs allemands qu'il peut y avoir des rapports de causalité entre ces petites ampoules et une affection hémorrhoïdale, opinion qui nous paraît singulièrement hasardée. C'est notamment chez les sujets avancés en âge qu'on rencontre le milium et les phlyetènes des paupières.

BLÉl'llAKOl'TOSE. £09

Pour faire disparaître ces mineurs sans retour, il suffît de les fendre avec une aiguille à cataracte, d'en faire sortir le contenu et de réséquer l'enveloppe épidermique avec les ciseaux de Cooper . Jùngken conseille de loucher avec la pierre infernale le point qu'occupait le pelil kyste (1) : je n'ai jamais pris cette précaution et nies malades ont constamment guéri.