CHAPITRE VIII

BLÉPHAROPLASTIE.

La première opération d'autoplasiie palpébrale paraît avoir été faite par Graefe. Dans le Traité de rhinoplastie que ce chirurgien publia à Berlin, en 1818, il rapporte l'histoire d'une jeune Juive, chez laquelle, depuis plusieurs années déjà, il avait restauré , à la faveur des tégumens de la joue, une paupière inférieure que la gangrène avait détruite, et dont l'absence mettait le globe en danger de se perdre ; celle tentative réussit , bien que Graefe fût dans l'inquiétude

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sur ses résultats, privé qu'il était de tout antécédent sous ce rapport (1). Renouvelée quelque temps après, et également au voile inférieur, par le professeur Dzondi (de Halle) (2), cette ingénieuse application des principes de la rhinoplaslie des Brames passa presque inaperçue ; elle était complètement délaissée, quand, en 1829, Fricke (de Hambourg) et Jùngken appelèrent de nouveau l'attention du monde savant sur celle branche si intéressante de la chirurgie plastique, que tendirent, dès-lors, à perfectionner les efforts de Dieffenbach et de beaucoup d'autres chirurgiens, « Je sentis aussi, dit M. Serre (3), qu'il y avait encore quelque chose à faire pour les progrès de l'art, et l'on me vit contribuer, tant par mes écrits que par mes actes, à appliquer à celte branche de l'autoplastie les idées que j'ai déjà exposées en faveur de la méthode française. J'insistai surtout, dans une lettre que j'écrivis à l'Académie de médecine de Paris, sur la nécessité qu'il y avait, pour assurer le succès de la blépharoplastie, de revêtir la surface interne du lambeau avec la conjonctive palpébrale, à l'instar du procédé que j'ai proposé, en traitant de la chéiloplastie. Je dirai même, par anticipation, que si la blépharoplastie n'a pas toujours répondu à l'ai tente de ceux qui l'ont mise en pratique, cela n'a tenu, peut-être, qu'à l'oubli de ce précepte. »

On trouve presque constamment aux alentours de l'œil des tissus propres à réparer les mutilations de ses voiles; cette circonstance est cause qu'on n'a pas encore senti la nécessité d'invoquer ici le secours de la méthode italienne {autoplastic à distance, de M. Llandin), qui consiste à faire l'emprunt du lambeau à un point éloigné de la région malade, habi-

(i) ll'enn gleich zagltnft, weil es mir an cinem T'orbddc fch/tc (Graefc). (i) L'opération pratiquée par Dzondi est relatée dans le Journal de Uufcland, année 1818, et clans l'ouvrage, déjà cité, de Zeis; p. 35 1 . (3) Serre (de Montpellier), loc. cil., p. 357.

ULÉPHAKOl'LASTIE. h"~l\

tucllcmcut au bras, lambeau qu'on ajuste à celle dernière, soit immédiatement (Reneaulme de la Garantie, Graefe), soit après la cicatrisation de la solution de continuité qui l'a fourni (Branca, Tagliacozzi, Cortesi) (1). C'est donc à la catégorie de restaurations autoplastiques, que le professeur Biàndin appelle autoplastie au voisinage, que se rapportent les procédés dont nous avons à parler dans ce chapitre.

1° Méthode indienne.

Voici comment M. Blandin caractérise le procédé indien imaginé, dès la plus haute antiquité, pour les réparations nasales (2) : formation d'un lambeau à une petite dislance de la partie mutilée; torsion du pédicule de ce lambeau, suivant son axe; formation avec le pédicule, d'un pont placé au-dessus de la peau voisine de la solution de continuité; section consécutive de ce pédicule.

Se propose-t-on d'appliquer celte méthode aux voiles palpébraux, on prend, avec un morceau de papier, le patron exact de la plaie qu'il s'agit de clore; quand on a affaire à une lagophthalmie , celle plaie résulle de la section de la bride qu'on distingue à la paroi externe de la paupière {voyez, pour plus de détails, notre description du procédé de Fricke). Cela fait, on irace, avec de l'encre, le modèle du lambeau, sur le côté du front, si l'on opère à la paupière supérieure, sur celui de la joue, si l'on agit à la paupière infé-

( i) « La méthode de Tagliacozzi est un trait de génie qui peut devenir d'une grande fécondité dans des mains exercées. Ce n'est pas seulement la mutilation du nez que l'on peut réparer par ce moyen; on peut restaurer une lèvre, une paupière , une joue; rendre praticables des opérations chirurgicales impossibles, faute d'une quantité suffisante de peau saine, pour recouvrir aussitôt la plaie (Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier , t. II, p. 253). «

(2) Blanclui, Autoplastie. Paris, i836, p. 127.

k!2 BLÉPHAROPLASTIE.

rieure, et l'on a soin, afin de parer aux effets de la rétraction, de fournir au fragment réparateur des dimensions plus considérables que celles de la brèche destinée à le recevoir; puis on le taille, avec le bistouri, respectant, près de la plaie palpébrale, la portion étroite de peau qui doit constituer sa racine ; on le dissèque avec précaution , en le laissant garni d'une couche, aussi épaisse que possible, de tissu cellulaire ; on le transporte vers l'œil , lui faisant exécuter un virement sur son pédicule ; on le fixe enfin, par la suture entrecoupée, aux limites de la solution de continuité de la paupière. Les fils resteront en place pendant tout le temps que la nature emploie à l'agglutination des parties; ce travail accompli, on les enlève graduellement, et on se contente, jusqu'à parfaite cicatrisation, de bandelettes adhésives. Le pédicule est coupé, dès qu'on juge que les connexions nouvelles du fragment, lui fourniront assez de sang pour qu'il puisse, sans autre secours, participer à la vie commune. Quant à la surface saignante d'où a été extrait le lambeau, on doit, autant que possible, en seconder la cicatrisation immédiate.

Telle est l'entreprise chirurgicale qu'en 1829, Jùngken engageait ses collègues à soumettre au creuset de l'expérience (1) ; les deux exemples qu'il rapportait à son appui (2) étaient peu faits, il faut l'avouer, pour édifier en sa faveur. Son premier essai fut effectué sur un enfant, chez qui, un érysipèle gangreneux ayant détruit la plus grande partie de la paroi cutanée de la paupière inférieure droite, le bord libre était bridé contre l'arc correspondant de l'orbite ; la seconde opération fut faite sur un ouvrier, dont la paupière inférieure gauche avait été frappée de sphacèle, par suite d'une morsure de scorpion, à Naples; la marge

(i) Jïuigkcu, Die Lettre von den Augenoperationen. Berlin, '8ag, p. 2 G 7.

(>.) Préface du même ouvrage, p, 9 et 10.

JiLÉPlIAKOPLASTIE. 473

ciliaire élail également rétractée contre la joue. Jungken avoue avec candeur que ces tentatives échouèrent complètement (in heideu Fallen misslang die Heilung ganzlich) ; aussi abandon ua-t-il plus lard la méthode indienne , pour adopter celle de Jœgcr, dont il eut beaucoup plus à se louer, comme nous le verrons tout-à-l'heure. Le docteur Jobcrl paraît avoir été plus heureux, chez une femme dont il restaura le voile inférieur droit, à l'hôpital Saint-Louis, en avril 1835 (1) ; le pédicule du lambeau fut ici retranché trois semaines après l'opération.

2° Méthode de Friche.

C'est également dans le but de remédier à la lagophlhalmie provenant de brûlures , d'inflammations érysipélateuses terminées par la gangrène, etc., que le chirurgien de Hambourg a imaginé le mode opératoire dont nous allons exposer les détails (2).

On commence par rompre les brides inodulaires qui maintiennent la paupière extroversée, ce qui doit être effectué d'une double manière, d'après l'auteur. La cicatrice est-elle épaisse, dure, noueuse, on l'extirpe, en la circonscrivant par deux incisions semi-elliptiques; est-elle mince et plate, on la fend par une section parallèle au bord ciliaire du voile, et qui doit être éloignée le plus possible de ce bord. Fricke fait observer que, bien qu'il soit désirable, sous le rapport de la mobilité future de l'organe, que l'on conserve intact le muscle orbiculaire, il ne faut point hésiter à le comprendre dans la division , quand il est intimement soudé à la cicatrice ; on pénétrera, dans celte circonstance, jusqu'à la con-

(i) Cette opération est longuement décrite dans la Gazette médicale, année iS35, p. 4o5.

(a) Die BilJung netter Augenlicder , Blepharoplastik , von Fricke; Hambourg, 1829.

klti BLÉIUIAKOPLASTIE.

jonctive, dont on devra chercher à éviter la lésion. La conséquence de l'acle préparatoire que nous venons de signaler est rallongement normal de la paupière, sous l'influence du bâillement des lèvres de la plaie, allongement qu'il s'agit de rendre définitif, en comblant la solution de continuité par une pièce d'emprunt.

La figure 8 de la PL ^/représente l'exécution du procédé de Fricke, à la paupière supérieure. L'espace A, destiné à logor le fragment cutané D, ayant été préparé, et le voile ayant été déployé sur le globe et fixé dans cette position par un aide, on prend mesure à la plaie, et l'on dessine le lambeau sur la tempe. Il doit être muni d'un ample pédicule et avoir au moins, tant en longueur qu'en largeur, 2 millimètres de plus que la solution de continuité palpébrale. On Je disposera de telle sorte que son bord interne tombe à-peu-près sur la queue du sourcil correspondant, et que son bord externe se prolonge un peu en bas et en dehors, au point C; l'extension que la lèvre externe reçoit dans le sens mentionné a pour objet d'assurer au lambeau un virement facile, et de permettre qu'on effectue la coaptation, sans aucun froncement dans la pièce. Puis on taille le fragment, et on l'isole des surfaces sous-jacentes. Avant de le transporter au domicile qu'il doit occuper, on coupe le pont tégumenlaire qui existe en B, et l'on y retranche autant de peau qu'il est nécessaire pour qu'on puisse imprimer au lambeau un libre mouvement de rotation sur son axe et fournir une place à son pédicule.

Le résultat de la manœuvre de Fricke est figuré PL VI, n° 9. BC est le lambeau qui occupe sa position définitive , son bord interne ou antérieur ayant rejoint la lèvre inférieure de la plaie palpébrale, tandis que la lèvre supérieure de celle-ci s'est mise en rapport avec le bord externe ou postérieur du fragment. La plaie qui l'a fourni existe en A; elle offre à-peu-près la forme d'un triangle dont la base se trouve

BLÉPHAROI'LASTIK. 475

entre L'extrémité externe du sourcil et la partie correspondante du pavillon de l'oreille. La lèvre antérieure est plus courte que la lèvre postérieure ; la première est presque verticale; la seconde se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

L'hérnorrhagie arrêtée , on assujettit le lambeau par la suture entrecoupée , que Fricfce recommande d'appliquer d'abord le long des limites supérieures; il prescrit d'établir huit ou dix points de suture en haut, six ou huit en bas; la paupière est ensuite couverte de charpie mollette, que l'on soutient par des bandelettes agglulinalives; la plaie qui résulte de l'extraction du lambeau est pansée avec de la charpie imprégnée d'huile. Au bout de deux fois vingt-quatre heures, et si les adhérences le permettent, on commence l'ablation des fils, pour continuer la coapiation avec des bandelettes étroites. Les points en suppuration seront pansés avec l'onguent noir (1).

L'opération se pratique, à la paupière inférieure, suivant les mêmes données, si ce n'est que le lambeau est emprunté à la face externe de la pommette qui correspond au mal.

Le premier sujet opéré par Fricke le fut en mai 1829; celait un homme de 63 ans, dont la paupière supérieure gauche était tellement exlroversée, par suite de brûlure, qu'il n'y avait guère que 3 ou h millimètres de dislance entre le bord libre et le sourcil. Le succès couronna les efforts de l'opérateur, bien qu'une inflammation érysipélateuse intense se manifesta dès le lendemain de cette tentative, el qu'une très petite portion du lambeau tomba en gangrène, à son extrémité interne, Fricke acheva la cure, en excisant un bourrelet conjonctival qui, faisant une saillie très prononcée

(i) L'onguent noir de Fricke se compose de : pommade de zinc (axonge et oxyde de zinc), iG grammes; baume du Pécou, 4 grammes; pierre infernale pulvérisée, de 6 à 11 decigrammes.

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au-devant de l'ouverture interpalpébrale , contrariait les mouvemens du voile restauré.

Nous rapprocherons de la méthode qui vient d'être décrite le mode d'après lequel Horner opéra, en 1837, un homme chez lequel une brûlure avait fortement extroversé la paupière inférieure droite (1). Après avoir pratiqué sur la cicatrice vicieuse une incision en croissant, à convexité inférieure, et ainsi délivré l'organe des adhérences qui l'entraînaient vers la joue , le chirurgien américain fit une section qui, longue de 27 millimètres et commençant au milieu de l'incision semi-lunaire, s'étendit obliquement de haut en bas et de droite à gauche, comme pour aller à l'angle de la mâchoire; une section oblique ascendante, de même longueur, partit de l'extrémité inférieure de la précédente, et fut prolongée, de bas en haut et de gauche à droite, dans la direction de la racine du nez. Le triangle cutané ayant été isolé, par la dissection, de son sommet à son pédicule, il fut porté par un léger mouvement de torsion, sur la surface saignante de la paupière, et fixé à l'angle externe de la plaie, à l'aide d'une épingle et d'une ligature; la solution de continuité triangulaire de la joue, résultant de la soustraction du lambeau, fut également fermée parla suture entortillée. Quinze jours après l'opération, la réussite était assurée.

3° Méthode espagnole.

Le professeur Hyserii (de Madrid) a fait connaître, en 1834, une méthode nouvelle, qu'il a appelée bîëpharoplaslie tern- ■poro-faciale , et qu'il annonce avoir appliquée, pour la première fois, avec succès, en septembre 1829, chez une fille de 20 ans, pour remédier à une déperdition de substance, à

(i) Gazette médicale, année i838, p. 124. Des opérations blépharoplastiqties pratiquées par M. Blandin sont également consignées dans le même journal , année i83.'>, p. 406, et année i836, p. 764.

DLÉPHA1101LA.STIE. 477

la moitié externe des deux paupières gauches. Le but que s'est proposé M. Hysern est de restituer au voile mutile et la portion de peau qui lui manque et des cordes musculaires propres à en seconder la mobilité j il forme, à cet effet, très près de la brèche palpébrale et sur le côte de la face, un lambeau qu'il cherche à obtenir doublé de fibres provenant de l'orbiculaire. Les ligures 3 et h de la PI. XXIX de M. Serre donneront une idée exacte des coupes de M. Ilysern; le professeur de Montpellier attache une haute importance à cette méthode, que je n'ai pas vu mettre à exécution en Allemagne, cl qui, à ma connaissance, n'a pas été non plus expérimentée parmi nous (l).

(i) » Selon M. Hysern y Molleras, la blépharoplastie n'a pas seulement pour objet de réparer une perte de substance; le chirurgien doit encore s'appliquer, en pratiquant cette opération, à l;iiller les lambeaux de manière à ce qu'ils contiennent, dans leur épaisseur, un certain nombre de fibres du muscle orbiculaire des paupières, etcpie, par l'effet du changement de position qu'ils doivent subir, les fibres musculaires conservent une direction favorable aux mouvemens naturels des paupières. M. Hysern y Molleras ne s'en est pas tenu là; il a senti, mieux que ne l'avait fait M. Fricke , que, pour obtenir un succès complet, dans la blépharoplastie, il fallait aussi, d'une part, emprunter le lambeau sur une partie de la face où les cicairices pussent être facilement masquées, et de l'autre, se mettre dans le cas de les rendre peu apparentes, en réunissant la plaie provenant de l'opération. Telles sont, du moins, les intentions diverses qu'il a voulu remplir, en proposant la méthode qu'il nomme temporo- faciale. Il faut même en convenir, rationnellement parlant, l'auteur semble y avoir réussi, car la direction qu'il donne à ses lambeaux est telle que, dans la restauration delà paupière supérieure, par exemple, la portion de peau destinée à former ce voile mobile contient, dans son épaisseur, un assez bon nombre de fibres musculaires; ces libres doivent même, par le déplacement qu'elles subissent , acquérir une direction encore plus en rapport avec celles dont cl'es prennent la place, En outre, la forme allongée de la plaie , qui résulte du soulèvement du lambeau ,

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k° Blépharoplastie par glissement du lambeau ou méthode française.

L'observation suivante , extraite de la pratique de M. Serre (1), indique le mode d'après lequel il conseille d'agir à la paupière inférieure. Un des avantages les plus précieux que l'auteur attribue à son procédé est que le lambeau qui sert à réparer l'organe couvre toutes les surfaces dénudées, aucune plaie, conséquemment, ne restant vouée à la suppuration.

« Ulcère cancéreux occupant une partie de la joue et de la paupière; ablation des parties ulcérées; restauration des parties détruites, au moyen de la méthode française. L opération eut un plein succès. Teissonnière (Jeanne), âgée de 51 ans, avait toujours joui d'une bonne santé, lorsqu'il se manifesta, sur la pommette du côté gauche, un petit boulon qui, après avoir été long-temps indolent, devint le siège d'un sentiment de démangeaison qui incommodait de plus en plus ia malade , el l'obligeait à le gratter avec les doigts. Quinze mois après son apparition, ce boulon avait acquis le volume d'une cerise; c'est alors qu'un médecin, ayant jugé à propos de pratiquer plusieurs cautérisations, favorisa, sans s'en douter, les progrès de l'ulcère, à tel point que lorsque la femme Tessonnière vint à l'hôpital Saini-Éloi de Montpellier, il avait au moins un pouce el demi d'étendue, dans son plus petit diamètre. Sa forme était à-peu-près celle d'un quadrilatère, et son fond sale- grisâtre, laissant s'écouler à chaque instant une matière ichoreuse, indiquait assez

permet, on ne peut mieux , d'en rapprocher les bords et de les réunir

immédiatement Le mouvement de rotation que le chirurgien de

Madrid fait subir au lambeau égale à peine un quart de cercle (Serre, /oc. cit., p. 408). »

(/.) Serre, loc, cit., p. 404.

BI.RPHAROPLASTIK. ^79

quelle éiait la nature du mal. Le mode opératoire à suivre était tout naturel : je n'eus qu'à pratiquer une série d'incisions liG, CF, BC, DE {PL FI, u° 22), de manière à enlever la totalité des parties ulcérées,, et à détacher en dessous, dans l'épaisseur de la joue, un lambeau carré DG, EF, auquel je fis subir un mouvement d'ascension qui ramena la ligne DE à la hauteur de la ligne 15 C. Quelques points de suture entrecoupée suffirent pour maintenir tous ces tissus en contact, et réparer ainsi la perte de substance que j'avais faite. Lorsque la malade sortit de l'hôpital, on voyait à peine sur sa figure trois cicatrices linéaires. Celle opération ne suscita pas le plus léger dérangement. »

5° Méthode de Jœger.

Lorsqu'un cclropion est lié à la présence d'une cicatrice, qui a succédé à une déperdition de substance tellement considérable que le bord libre est bridé contre l'arc osseux voisin {PLI 1, n" l/i), il y a deux indications à remplir , suivant Jœger : la première, la plus capitale, consiste à allonger le diamètre vertical de la paupière, devenu trop court, la seconde à diminuer l'étendue du bord ciliaire, devenu trop long. C'est en décollant les parties molles des surfaces osseuses sous-jaeentes, afin de refouler ces parties vers le globe ei de les contraindre à conserver celle position, que le professeur de Vienne parvient à allonger le voile en hauteur; c'est en l'excisant, suivant le vœu d'Adams, qu'il rétablit les dispositions normales du diamètre transverse.

1° Paupière supérieure. Le patient, le chirurgien et les aides se placent comme dans les autres opérations ophthalmiques; le sourcil aura du être préalablement rasé. On commence par déterminer avec un fil , la longueur du bord palpébral, du côté malade; on prend également la mesure de celui du côté sain; la différence entre les deux longueurs

480 BLÉPHAROPLAST1E.

démontre la largeur du fragment qui doit être enlevé, pour que la paupière exlroversée obtienne des dimensions convenables, eu égard au diamètre transverse.

Puis l'opérateur engage le bord libre entre les branches d'une pince an atomique, tenue de la main gauche; il lire sur l'organe, afin de tendre la paroi cutanée raccourcie; prenant ensuite, de la main droite, un bistouri courbe sur le tranchant, il pratique, le long de l'arcade orbilaire, une incision AB (/7. FI, n° 15), qui l'end partiellement la paupière , depuis la cicatrice jusqu'à la conjonctive inclusivement. Si l'on avait quelque crainte de léser le globe, on introduirait sous le voile la palette de l'élévateur. De la section qui vient d'être effectuée résulte un trou, à travers lequel on voit le bulbe; sa lèvre supérieure est constituée par les tissus frontaux, au-dessous du sourcil; la paupière, incomplètement détachée, et qui peut être maintenant abaissée sur l'œil, borne en bas l'orifice. C'est alors qu'à la faveur de deux incisions, exécutées de bas en haut, avec des ciseaux droits, et comprenant, comme dans l'opération d'Adams, toute l'épaisseur du voile, on retranche, vers le milieu de ce dernier, la portion excédante C. Jceger m'a dit que si, ce qui est fort rare, le bord palpébral n'avait éprouvé aucun allongement, il faudrait s'abstenir de la dernière partie de la manœuvre.

On passe ensuite au décollement des tissus destinés à suppléer au défaut de hauteur de l'organe. Pour cela, on soulève avec une pince la lèvre supérieure de la plaie, on glisse à plat un bistouri entre l'os frontal cl les parties molles, cl l'on détache celles-ci en imprimant à l'instrument des mouvemens de scie ; on doit éviter de blesser le périoste. Quant à la profondeur à laquelle il est nécessaire d'enfoncer le couteau, elle sera proportionnée au degré de déperdition de substance que la paupière aura subie ; on procédera à un décollement assez étendu, tant en longueur qu'en largeur, pour que la

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masse musculo-cutanéc puisse rendre au voile une ampleur suffisante, en s'avançanl vers lui.

Les lèvres de la solution de continuité verticale ayant été amenées à coaptation, au moyen de deux points de suture entrecoupée qui, placés l'un au-dessus de l'autre, doivent traverser les deux lambeaux du tarse , on fait descendre vers le globe les tissus sus-orbilaires détachés, de telle sorte que leur bord inférieur se rapproche des limites correspondantes du pont palpébral, l'orifice AB de la figure 15 se trouvant ainsi effacé; cela fait, la section transversale est à son tour réunie par la suture entrecoupée.

Le n" 16 de la /7. VI montre le résultat de l'acte opératoire qui vient d'être décrit. La plaie linéaire AB a succédé à l'ouverture produite par la première incision ; on voit les trous provenant de la mise en place de quatre points de suture. Le milieu de celle ligne horizontale reçoit, à angle droit, la plaie verticale DC, conséquence de la résection de la paupière, et munie de deux points de suture.

Il arrive quelquefois que la couche des parties molles délivrées de leurs liens, forme, dans son abaissement, une sorte de sac, dont les replis s'opposent à une coaptation parfaite. Jœger prescrit, dans cette circonstance, d'exciser, avec les ciseaux et les pinces, un lambeau plus ou moins volumineux de ces tissus; il aura la forme d'un triangle, à base tournée vers l'œil, et sera retranché vis-à-vis de l'endroit où l'on a fait éprouver une perle de substance à la paupière. Il résulte de cette excision supplémentaire que la plaie n'a plus , comme toul-à-f heure, la configuration d'unT, mais offre celle d'une croix, dont les bras sont constitués par la division horizontale, sa portion supérieure étant la suite de la résection des tissus frontaux, tandis que sa branche inférieure provient de la solution de continuité verticale de la paupière.

Nous avons dit qu'instruit par des essais malheureux , Jïmgken avait renoncé à la méthode indienne, dans les cas

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d'eclropion pur furie rétraction de la peau palpébrale, et qu'il mettait aujourd'hui à exécution celle de Jœgcr (1). Les modifications que le professeur de Berlin a introduites dans le procédé primitif, méritent que nous leur consacrions ici quelques lignes.

Jùngken ne troue pas l'organe de part en part, comme le faitJœger; il commence par couper, d'une commissure à l'autre, le demi-cercle supérieur du grand pli de la conjonctive, avec un scalpel à tranchant convexe, confié à la main droite, pendant que le bord libre est saisi entre le pouce et l'index de la main gauche, ou avec des pinces. Celte section effectuée , le scalpel est remplacé par le couteau de Leber {PI. JI, n° 20) ; on le fait pénétrer, dit Jïmgken, par la plaie sous-palpébrale, à un bon pouce au moins de profondeur au dessous des tissus sus-orbitaires, qu'on sépare de l'os frontal d'un angle à l'autre. Puis , la paupière , dont l'acte qui précède permet la translation au devant du globe , est refoulée en bas et maintenue dans cette situation par un aide, afin que le chirurgien puisse juger de l'excès de longueur de son bord libre ; celte appréciation faile, on retranche avec des ciseaux droits et aux dépens de la totalité des couches de l'organe, un fragment triangulaire, dont la base intéresse le bord ciliaire. On termine, en réunissant la plaie verticale, qui dérive de cette excision, par la suture entortillée.

Pansement, traitement consécutif. Seconder l'action des sutures, afin d'arriver aussi promptemenl que possible à une réunion par première intention, et repousser vers la paupière la masse décollée , tel est le double but qu'on doit se proposer dans le pansement. Jœger satisfait à la première indication, au moyen de bandelettes de taffetas d'Angleterre, artistemenl disposées sur la région de la plaie ; il couvre ensuite celle-ci d'un plumasseau de charpie huilé; ce professeur

(i) Jûngken, Die tehr'e von dcn Âugenkrankheiten, p. 729.

BLÉPIIAROPLASTIE. 683

opère le refoulement des tissus sus-orbitàfres vers l'œil, et la compression de ces mêmes lissus contre les parties osseuses, à l'aide d'une pyramide de compresses graduées appliquées sur le front, et qu'on fixe solidement en place par des lanières étroites de sparadrap, qui devront être assez longues pour faire le tour de la lèle. Jungken conseille de coller verticalement au front, en commençant près de la naissance des cheveux, le bout supérieur d'une longue bandelette agglutinative, de la tirer fortement en bas, pendant qu'on abaisse au-devant de l'œil le voile réparé , puis d'assujettir la pièce emplastique, le long de la joue correspondante, jusque sous la mâchoire inférieure.

Immédiatement après l'opération , le malade se mettra au lit et sera soumis à une médication anliphlogistique. Jùngken recommande de couvrir la région frontale d'une vessie contenant de la glace. Jœger a vu le vomissement succéder à l'application de sa méthode; il prescrit contre cet accident l'opium, à petites doses, ou la potion de Rivière.

On retirera peu-à-peu les fils des sutures, dès que l'état de cohésion des parties permettra celle ablation, et l'on continuera l'emploi des bandelelles. Les moyens conienlifs, destinés à fixer les lissus décollés dans la position qu'on leur a assignée, devront surtout être maintenus long-temps, avec le plus grand soin.

2n Paupière inférieure. Le manuel qu'a, ici, adopté Jœger n'est autre chose que l'opération d'Adams, à laquelle le professeur de Vienne ajoute le décollement des parues molles sous-orbitaircs. Le lambeau en V avant été réséqué avec le bistouri, d'après les indications signalées au chapitre qui précède, on détache, au-dessous des limites inférieures de l'orbite, une masse musculo-cutanée assez considérable pour que la paroi muqueuse de la paupière puisse se remettre en rapport avec la face antérieure du bulbe, et que les deux lèvres de la plaie triangulaire se touchent parfaitement, en

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se continuant sur une même ligne verticale; on réunit alors la solution de continuité, le long de cette ligne, par deux ou trois points de suture entortillée. La manœuvre de Jïmgken consiste, comme à la paupière supérieure : 1° dans une incision qui tranche la moitié inférieure du grand pli conjonctival ; 2° dans le décollement des parties molles de la joue, avec le couteau de Leber ; 3° dans l'excision, avec les ciseaux, d'un fragment en triangle, à base supérieure, aux dépens de toute l'épaisseur de la paupière ; k" dans la coaptation des deux lèvres de la plaie longitudinale, par la suture entortillée. Un appareil contenlif sera également mis en usage, pour l'accomplissement des indications ci-dessus énoncées. Jùngkcn fait observer que le chirurgien ne doit pas êlrc arrêté, dans les opérations que nous venons de décrire, par la crainte de blesser les nerfs sus et sous-orbitaires, leurs lésions étant exemptes de suites fâcheuses.

6° Méthode de Warton-Jones ou de Sanson.

Ce mode opératoire ingénieux que les professeurs Velpeau (1) et Serre (2) attribuent à W. Jones, et que le docteur Carron du Villards (3) et Rosas désignent sous le nom de procédé de Sanson , est applicable à l'eclropion par rétraction de la paroi externe de la paupière. Voici comment nous avons vu manœuvrer Rosas , qui a plusieurs fois eu recours avec succès à cette méthode.

Supposez qu'une bride cutanée tire en bas la paupière inférieure. Le chirurgien , l'aide et le malade étant placés comme dans les opérations ordinaires, on tend le voile sur la palette de l'élévateur, qu'un aide maintient entre cet organe et le globe , puis on fait, de haut en bas , deux incisions qui,

(i) Velpeau, loc. cit., 1. 1, p. 657.

(2) Série, loc. cit., p. 394.

(3) Carron du Villards, loc. cit., 1. 1, p. 347.

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n'intéressant que la peau et débutant près des cils, voni se réunir au haut de la joue, sous un angle plus ou moins aigu. Il faut, en général, que la base du V soit large et que celui-ci comprenne dans l'écartcmenl de ses branches la plus grande partie du bord palpébral. Le second temps du manuel a pour objet la dissection du lambeau ; la plaque peut rester en place ; on la retire, si on le juge plus commode; le fragment ayant été engagé par son sommet entre les mors d'une pince, on le détache avec précaution jusqu'à une petite dislance de la ligne des cils, d'où il résulte que le bord libre peut remonter à sa place naturelle. Dans le troisième temps, enfin, pendant que le lambeau est soulevé par un aide, on ferme, de bas en haut, dans une étendue plus ou moins considérable et au moyen de deux ou trois points de suture, une partie de la plaie qui provient de l'extraction du fragment ; de celte manière, il ne reste plus, au-dessus de la portion verticalement réunie des deux lèvres de la solution de continuité, qu'une surface triangulaire rétrécie, dans laquelle le lambeau, qui a conservé ses dimensions, se loge lâchement, et avec laquelle il est destiné à contracter adhérence; ce travail accompli, la couche externe du voile, qui n'est plus tendue, cesse, dès-lors, de brider le bord libre. On favorise la cicatrisation du lambeau, dans ses nouveaux rapports, par la suture et les bandelciles.

7° Méthode de Dieffenbach.

De même que M. Serre, Dieffenbach a puissamment insisté sur les avantages qui existent à respecter, autant que possible, la conjonctive du voile ancien, pour en doubler la face oculaire du voile artificiel (1). Lorsque la paupière est

(i) « Un perfectionnement important, introduit dans la chéiloplastie et la blcpharoplastie, c'est le soin que l'on prend à ménager la muqueuse, pour en revêtir la surface interne de l'organe nouveau. C'est un puissant moyen de contrebalancer la tendance des lambeaux à se

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détruite, on détache, avec un bistouri fin et pointu, conduit le long du bord supérieur ou inférieur de l'orbite , depuis un angle de l'œil jusqu'à l'autre, la conjonctive, qui, lors de pareils désordres, est ordinairement restée adhérente, sous forme de valvule ; puis, on saisit le bord de celte membrane, avec une pince-airigne, et on la décolle jusque près du globe de l'œil (Chelius). La muqueuse, au contraire, a-t-elle été dévorée par la maladie , ou est-elle dégénérée à un point tel que sa conservation n'est plus permise, force est d'exécuter, sans son secours, la blépharoplastie, d'après la manœuvre dont nous allons exposer les détails.

1° Paupière inférieure (PI. VI, n° 10). On pratique d'abord, sur la peau, deux incisions AB, CB, commençant l'une vers l'angle interne, l'autre vers l'angle externe de l'œil, et se rencontrant, par l'cxlrémifé opposée, sur la joue, au point B. En enlevant complètement le triangle, on substitue une plaie saignante et régulière aux ulcères, cicatrices ou autres produits morbides qu'il supporte. Puis, on passe à la construction du lambeau. Pour cela, on fait une incision horizontale CD, qui, se dirigeant de l'angle externe vers l'oreille, prolonge, le long de la tempe, la commissure palpébralc. La section CD doit être un peu plus longue que n'est large la portion manquante de la paupière, dans le point adjacent ; lorsque le voile a été totalement détruit, CD, destiné à former le bord de la paupière nouvelle, devra avoir une longueur plus grande que celle de la fente inlerpalpébrale.

rétracter. M. Serre revendique ce procédé comme sien, tandis que Dieffenbacli le réclame de son côté. Ne pourrait-on pas admettre que l'idée leur en est venue en même temps, et qu'ainsi la priorité ne saurait être contestée à l'un, pas plus qu'à l'autre? On conçoit que ce revêtement n'est praticable qu'autant que la muqueuse est intacte. On peut, dans les circonstances contraires, y suppléer par des cautérisations méthodiques et réitérées, au moyen du nitrate d'argent (Ad. Ijiirgyiat-ve , Annales d'ocidislique, t. VIII, p. \i\j). *>

BLÉPIIAHOI'LASTIE. Util

On effectue ensuite, de haut en bas, à partir de l'extrémité externe de la section transversale, une incision DE qui envahit la joue, cl marche dans la direction des limites externes de la plaie triangulaire , dont toutefois on la rapproche un peu , à mesure qu'on s'avance vers le sommet de cette dernière. Le lambeau trapézoïde ayant été ainsi taillé, lambeau dont le bord interne est constitué par la lèvre externe de la solution de continuité triangulaire, on le sépare des parties sous-jaeenles,à petits coups de bistouri donnés de haut en bas, jusqu'au côté BE, ou pédicule, qui doit rester adhérent ; BF, KG représentent le fragment disséqué et renversé sur la joue. L'hémorrhagie arrêtée, on le transporte sur la plaie ABC, ce qui a lieu par un simple mouvement de déplacement latéral, sans aucune torsion imprimée au pédicule ; de cette translation il résulte que la lèvre AB de la surface en premier lieu dénudée est mise en rapport avec le bord interne du lambeau, que le bord externe de celui-ci reste libre, limitant actuellement en dedans la partie saignante d'où il a été extrait, et qu'enfin le bord FG vient correspondre à l'œil. Il ne reste plus qu'à attacher la pièce, dans la région qui lui a été assignée. Pour cela , on assujettit la portion F du fragment, du côté de l'angle interne de l'œil, au moyen d'un point de suture; si les conditions de la conjonctive en ont autorisé la conservation , on l'ajuste au bord supérieur du lambeau, à la faveur de quelques points de suture fins et entrecoupés ; on fixe le bord interne de ce dernier au bord correspondant de la plaie triangulaire par la suture entortillée, à l'aide d'épingles à insectes; enfin, il est parfois nécessaire d'établir également un point de suture à l'angle externe, pour empêcher le fragment transplanté de s'éloigner, dans cet endroit, de la paupière supérieure. Le résultat de l'opération est figuré PI. VI, n° 11.

Nous avons supposé, dans la description qui précède, qu'on avait à effectuer la restauration d'un voile tout entier ;

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le manuel est susceptible de modifications légères, quand les débris de l'organe peuvent encore être utilisés. Lorsque, par exemple , une partie plus ou moins considérable de la paupière jouit de ses dispositions normales, vers la commissure interne, la section AB de la figure 10 ne doit pas débuter à l'angle interne de l'œil ; on la placera vers la limite externe du fragment palpébral non altéré, pour que ce dernier puisse entrer dans la confection de la paupière prothétique. S'agit-il d'appliquer l'expédient de Dieffenbach à un ectropion causé par un très grand raccourcissement de la paroi externe, le bord libre subsistant encore, il est bien entendu que l'excicision triangulaire préalable ne devra point emporter le bord palpébral , mais que c'est le long de ce dernier qu'on attachera, par la suture, la lèvre FG du lambeau.

2° Paupière supérieure {PL VI, nos 12 et 13). Les considérations qui précèdent nous dispensent d'entrer dans de grands développemens, en ce qui concerne l'application de la méthode de Dieffenbach au voile supérieur. Après avoir procédé aux incisions AB et AC, incisions qui donnent lieu à un V, dont la base est tournée vers le globe et dont le sommet occupe le front, on extirpe le triangle de peau dégénérée que ces sections limitent. Cela fait, on taille le lambeau par l'incision CD conduite sur la tempe, et par celle DE. L'ayant disséqué, de bas en haut, jusqu'au pédicule EA, on l'entraîne sur la plaie CAB. Comme dans l'opération ci-dessus décrite, on unit DC à la conjonctive , quand on a pu la conserver intacte, et ACàAB; un point de suture peut être utile au point D du lambeau qui correspond à l'angle externe. La lèvre ED borne en avant la plaie qui dérive de la soustraction du fragment d'emprunt; cette plaie doit guérir par seconde intention, d'après Dieffenbach, et les granulations, dont elle peut devenir le siège, seront réprimées avec la pierre infernale, ce qui contribue à rétrécir la cicatrice. Il en est de même de la brèche en triangle qui succède à l'éloi-

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gncment du lambeau, dans la réparation de la paupière inférieure.