CHAPITRE VII

ECTROPION.

SECTION ï.

L'eclropion (ectrophim; craillement des paupières) peut être total ou partiel, c'est-à-dire, régner le long du voile

(ï) Chelius, loc. cil., t. II, p. i?.S.

PRÉCIS PATHOLOGIQUE. Uk\)

toul entier ou n'en intéresser qu'une partie; il peut exister à des degrés variables; n'atteindre qu'une paupière ou simultanément siéger en haut et en bas. La facilité avec laquelle on effectue artificiellement le renversement du voile inférieur, mal soutenu par son fibro-cartilage, nous explique celle avec laquelle l'eciropion peut s'y établir, cl sa fréquence plus grande à la paupière inférieure qu'à la paupière supérieure.

Presque constamment, l'altération est permanente. Dans quelques cas, cependant, l'eciropion apparaît, durant le cours d'une ophlhalmic aigué, quand la conjonctive oculopalpébrale est devenue le siège d'une tuméfaction considérable, puis cesse lorsque la phlegmasie s'élant apaisée, la membrane est rentrée dans ses limites naturelles. Rosas m'a dit avoir vu plusieurs fois l'extroversion momentanée reconnaître pour cause les manœuvres de quelques parens qui, pour mieux neiloyer les yeux de leurs enfans, en retournaient les paupières avec force, et imploraient ensuite le secours de l'art, effrayés qu'ils étaient de ne pouvoir ramener le voile supérieur à sa situation habituelle. Pour en effectuer la réduction, il faut, d'après Rosas, engager le bord libre entre les pouces et les indicateurs, tirer sur la paupière, d'arrière en avant, puis refouler, de bas en haut , la conjonctive boursouflée, avec les extrémités des deux pouces, pendant qu'on fait basculer, de haut en bas, le bord ciliaire du tarse.

Une des variétés les plus communes de l'extroversion chronique, la seule qui nous occupera désormais dans celle partie de notre travail, est Yectropion sarcomateux des auteurs (ectropium sarcomatosum vel luxitrians). Il provient ù'ophlhalmo-blennorrhées qui ont déterminé l'exubérance de la conjonctive, à un poinl tel qu'elle forme une sorle de coin qui déplace la paupière el en éloigne de l'œil le bord libre. Tantôt, la muqueuse palpébrale offre un aspect granulé; tantôt, le bourrelet fongueux esl pourvu de végétal ions de dimensions variables, continentes ou discrètes, parfois I. 29

450 ÈCTROPION.

1res coriaces. Quand un ectropion de ce genre siège en haut et en bas, la conjonctive tuméfiée se présente sous forme d'un anneau, au centre duquel le bulbe est enchâssé. Il arrive souvent que le contact de matières acres et irritantes excorie la peau qui longe la marge ciliaire de la paupière; les ulcérations sont remplacées par de petites cicatrices, de telle sorte qu'à la cause capitale du renversement, il faut ajouter encore un certain raccourcissement du tégument externe. Nous ajouterons que tous les eciropions, quelle que soit leur cause, contractent à la longue la forme luxuriante, par l'exposition de la conjonctive à l'influence de l'air et des autres excitans extérieurs. Dans le renversement de la paupière inférieure, qu'on rencontre chez les sujets avancés en âge (ectropium sentie), le relâchement et le boursouflement de la tunique muqueuse sont associés, le plus souvent, â une atonie paralytique de l'orbiculaire et à une distension des ligamens interpalpébraux.

L'ectropion a très fréquemment pour origine une déperdition de substance survenue à la paroi externe de la paupière; nous citerons les brûlures , les affections charbonneuses , l'érysipèle passé à la suppuration ou à la gangrène, l'extirpation de tumeurs, sans la précaution de ménager convenablement la peau, l'ablation d'un lambeau trop volumineux de ce tissu dans l'opération de la blépharoplose ou de rentropion, les excavations profondes, consécutives à une variole confluente, les ulcères de toute espèce, la carie de l'orbite, à la suite de laquelle une portion de la paupière se soude au pourtour de cette cavité. C'est à celle catégorie que doit êire rapporté l'eclropion produit par le bouton ovxpusIitled'A/ep, maladie qui atteint les étrangers comme les indigènes, met d'ordinaire une année pour arriver à la cicatrisation (I), et se

(i) Un grand nombre d'babitans d'Alep , atteints du bouton, se contentent, pour tout traitement, de recouvrir la partie affectée de feuilles d'oranger.

fixe souvent à la face. Dans mon dernier voyage en Orient, j'ai eu l'occasion de rencontrer deux ceiropions de ce genre : l'un occupait le voile inférieur, l'autre le voile supérieur, le boulon ayant surgi sur la région du sourcil. Toute plaie enlin qui, attaquant la face cutanée d'une paupière, vient à êlre remplacée par une cicatrice, avec rétraction de la peau, peut faire basculer le bord libre en dehors et mettre plus ou moins à découvert la paroi conjonclivale de l'organe. Le raccourcissement ne se borne quelquefois pas aux légumens, mais intéresse encore le muscle orbieulaire.

La destruction de la commissure externe, par une lésion Eraumalique ou un ulcère, a amené, dans quelques circonstances assez rares, l'extroversion palpébralc. Dans d'autres cas, elle reconnaît pour cause une tumeur qui, développée dans l'orbite ou dans l'épaisseur môme de la paupière, a fait graduellement dévier celle-ci de sa situation naturelle, à mesure qu'elle a augmenté de volume : nous avons vu (p. 252 et tl97) que le globe, partiellement ou totalement dégénéré, pouvait également lui donner lieu.

lîosas m'a dit avoir rencontré des ectropions produits par une extroversion et une hypertrophie du tarse, à la suite d'ophihalmo-blennorrhées chroniques; quand la maladie occupe la paupière supérieure, celle-ci est saillante en devant, et dépasse de beaucoup le bord libre du voile inférieur; l'opération d'Adams, que nous décrirons loul-à-l'heure, est considérée par le professeur de Vienne comme le meilleur procédé à employer dans de telles circonstances. Keil avait avancé déjà, vers la fin du dernier siècle, qu'un changement dans la configuration du tarse, cause assez fréquente d'enlropion, pouvait le devenir aussi du renversement des paupières en dehors (1). Nous signalerons encore, d'après des auteurs

(i) Consultez J.-T. Dreyer, Nova blcpharoplastices metlwdtis; Vienne, 1 8 i r , p. 17 et 1 s .

452 ECTROPION.

recommandables (voyez page 433), l'ectropion lié à la coniracture de L'oïbiculaire, forme morbide conire laquelle on a conseillé la seclion de ce muscle (1).

L'ectropion est l'une des infirmités les plus choquantes et les plus incommodes. Le larmoiement, une inflammation chronique du globe, qui devient douloureux et photophobe, le pannus , l'ulcération de la cornée , la perte de l'organe , peuvent en être les tristes conséquences. On a rapporté des exemples d'ectropion congénital; le docteur Rognella nie semble faire observer avec raison (2) qu'une telle disposition, fort rare d'ailleurs, doit résulter d'une tuméfaction de la conjonctive, par suite d'un travail phlegmasique survenu dans cette membrane, pendant la vie fœtale.

SECTION II

Les moyens opératoires qui se rattachent à l'ectropion par exubérance de la conjonctive, sont : 1° la cautérisation ; 2° ['excision de la tunique fongueuse.

La cautérisation est plus particulièrement indiquée dans les cas où le renversement de la paupière est peu considérable et le bourrelet conjonclival peu saillant. Les chirurgiens arabes, et plus tard Guy de Chauliac, Guy de Saliceto, Percy, se montrèrent grands partisans, dans cette occur • rence, du cautère actuel, moyen qui effraie les malades, au-

(t) « C'est à Saint-Pétersbourg que j'ai , pour la première fois, divisé un muscle orbiculaire; il s'agissait d'un ectropion survenu sans oplithalmie et développé après des convulsions. Je l'ai opéré, en coupant le muscle orhiculaire des paupières, c'est-à-dire cpie j'ai fait entrer la pointe du bistouri au-dessous de l'angle externe de l'œil, et que j'ai labouré, sous la peau, toute l'étendue du muscle contracté (Phillips, loc. cil., p. 204). »

(2) Rognetta, loc. cit., p, 4Vt.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. [\5o

quel peu de ceux-ci consentent à se soumettre , et qui , de nos jours, est généralement délaissé. L'acide sulfurique , adopté par Guthrie (1) , le nitrate acide de mercure et le nitrate d'argent fondu sont les principaux, caustiques potentiels (pie les auteurs recommandent: c'est avec raison que Saint- Yves, Scarpa, Chelius, JùDgken, Kosas, Velch, et tant d'autres, accordent la préférence à la pierre infernale, dont on peut beaucoup mieux maîtriser et limiter l'action que celle des caustiques liquides; toutefois, il faut le dire, le nitrate acide de mercure a triomphé dans quelques cas où le caustique lunaire s'était montré insuffisant : le docteur Jeanselme (2) en cite deux exemples.

La cautérisation se pratique de la manière suivante. Le malade étant assis, la tète fixée par un aide, l'opérateur renverse le voile altéré et l'éloigné fortement du bulbe, puis laboure, d'une commissure à l'autre, les parties dégénérées, avec l'extrémité d'un crayon de pierre infernale, qu'il lient assez long-temps en contact avec les tissus pour donner lieu à une eschare; il doit éviter le point lacrymal. Cela fait, il quille le crayon, essuie soigneusement la région cautérisée, avec une boulette de charpie introduite entre les mors d'une pince, et passe ensuite sur elle un pinceau imprégné d'huile, afin de prévenir, autant que possible, l'action du caustique sur l'œil. Jùngken veut que cet organe soit protégé, pendant l'opération , au moyen d'un morceau de carte à jouer , qu'un aide maintient en place ; le fragment doit avoir la largeur du voile sur lequel on agit, et être arrondi à l'un de ses bouts; c'est ce dernier qu'on engage jusqu'au grand pli de la conjonctive. La chute de l'eschare est abandonnée à la nature. Après son élimination et à mesure que la cicatrisation s'o-

(r) Samuel Cooper, loc. cit., t. IF, p. 621.

(2) Jeanselme, Manuel pratique des maladies des jeux. Paris, 1840, p. 98.

khk ECTROPION.

père, la paroi muqueuse se raccourcit, et la paupière tend à reprendre sa direction normale. Si la première cautérisation n'a pas réduit l'exlroversion, ce qui arrive presque toujours, on doit réitérer à plusieurs reprises l'emploi du caustique, dès que l'irritation engendrée par l'opération antécédente a disparu.

La paupière est-elle fortement déviée par un bourrelet très proéminent, dur, pourvu de végétations volumineuses, le sel infernal est insuffisant; les applications nombreuses qu'on serait forcé d'en faire prolongeraient la cure, enflammeraient l'œil, produiraient des cicatrices offensantes pour le bulbe; l'excision de la tumeur formée par la membrane muqueuse est un expédient plus certain et mille fois plus prompt. Celte opération est relatée clans les anciens auteurs; tout porte à croire qu'on y avait autrefois fréquemment recours. Aëtius nous apprend qu'Antylus réséquait, aux dépens de la membrane interne de la paupière, un lambeau en V, dont le sommet était tourné vers le grand pli de la conjonctive et la base accolée au bord palpébral, opération qu'il ne faut pas confondre avec celle d'Adams, dont il sera bientôt question, et qui intéresse toute l'épaisseur de l'organe. Paul d'Égine traversait, d'un angle à l'autre, la conjonctive boursouflée, avec une longue aiguille, soulevait le lissu et le retranchait sous la tige métallique. Marc-Aurèle Severin, Barlisch, Bordenave, Richier, etc., ont insisté sur les avantages de celle méthode, adoptée par tous les chirurgiens modernes.

Pour la pratiquer, on fait asseoir le malade; on engage entre les branches des pinces de Graefe {PL III, n° 3) ou de celles de Ilimly {PL III, n° 2) , ei dans le sens du diamètre transverse de la paupière, un fragment conjonclival suffisant pour redresser le voile ; puis, pendant qu'un aide contient ce dernier, on excise, d'un angle à l'autre, la racine du repli , avec les ciseaux de Cooper, dont on tourne la convexité contre la membrane muqueuse. On peut, si on le juge cou-

TKAITKMBNT CHIHUKUICAl,. /|55

vcnable, adopter le manuel do M. Lisfranc , qui consiste à procéder à la résection, avec les ciseaux courbes, après qu'on a saisi là bourrelet avec une pince à disséquer, et qu'on l'a fait soulever, sur d'aulres points, avec une ou deux autres pinces. Nous avons vu souvent Jœgrr exécuter l'excision à la paupière inférieure, sur laquelle on l'effectue le plus communément; ce professeur harponne la partie médiane de la tumeur avec une airigne simple (JPl, II, n° 18), qu'il confie à sa main gauche, la tend par quelques tractions modérées, et la détache avec un bistouri recourbé sur le tranchant (7-7. IV , n° 23) , qu'il engage à plat sous la conjonctive exubérante , et qu'il fait cheminer d'un angle à l'autre, l'instrument étant tenu de la main droite; il termine en coupant le lambeau , près de l'endroit où la conjonctive se réfléchit sur le globe, et avec le même bistouri qui agit perpendiculairement sur la membrane. Rosas manœuvre aussi avec le crochet et le scalpel , mais débute par la section du bourrelet, le long du bulbe, pour achever par la séparation sur la face interne de la paupière. Nous préférons les ciseaux et les pinces , avec lesquels on opère plus commodément , plus rapidement et surtout avec plus de sûreté, car on n'extirpe, par ce procédé, que la portion superflue de la conjonctive, sans risquer aucunement de blesser le globe , le point lacrymal et d'aulres parties qu'on a intérêt à ménager.

L'hémorrhagie, d'ordinaire assez abondante à la suite de l'opération qui vient d'être décrite, ne tarde pas à s'arrêter sous l'influence de quelques lotions réfrigérantes. Anlylus réunissait par la suture les lambeaux de la conjonctive coupée sous forme de V ; celle pratique est vicieuse, les ligatures agissant comme corps étrangers entre les paupières et le globe; aucun chirurgien ne songerait aujourd'hui à y recourir. Il suffit, pour que les lèvres de la plaie se rapprochent et se cicatrisent, de replacer la paupière dans sa position naturelle elde tenir l'œil fermé quelque temps, à l'aide d'une

Û56 ECTROPiON.

ou deux bandelettes agglutinatives ; on ombrage , en outre , l'organe par une compresse flottante (1). Plus lard, la pierre infernale peut être d'un secours utile, pour effectuer un raccourcissement plus considérable, si le voile n'était pas suflisamment redressé, ou pour réprimer des végétations fongueuses.

Procédé de W . Adams. Lorsque la paupière inférieure est long-temps restée renversée et pendante, son fibro-carlilage, accoutumé par degrés à une disposition vicieuse, a éprouvé une certaine altération dans sa forme , et le relâchement des ligamens interpalpébraux a contribué à donner un grand allongement au bord libre. Si, dans ces conditions, qu'on rencontre surtout chez les sujets avancés en âge, vous faites cesser momentanément l'extroversion , en refoulant en haut, avec le doigt, le voile affecté, vous voyez que son excès d'ampleur s'oppose à ce qu'il s'adapte convenablement à la convexité du bulbe. Ce mal, contre lequel la cautérisation et la résection de la conjonctive sont frappées d'une inefficacité presque absolue, faisait le désespoir des opérateurs, quand, en 1812, W. Adams indiqua le moyen de pallier avantageusement et de guérir même, dans un grand nombre de cas , l'infirmité dont il s'agit.

Dans cet ingénieux procédé, auquel Jœger et Rosas doivent de belles cures, et qui, parmi nous, a été mis en pratique avec succès par Béclard, Roux et plusieurs autres chi-

(i) M. Lisfranc est dans l'habitude de maintenir la paupière inférieure relevée, au moyen d'une large bandelette de diachylon , ayant la configuration d'un fer à cbeval et tailladée sur divers points, le long de son bord convexe. La concavité du fragment adhésif est destinée à s'appliquer contre le bord libre, tandis qu'une de ses cornes est collée à la partie moyenne du front, et que l'autre corne est fixée à la tempe, du côté malade. Une ou deux antres bandelettes, et au besoin des compresses graduées placées intérieurement, contribuent, dans quelques cas, à assujettir le voile dans une situation propice.

rurgiens, on a pour but de faire subir à la paupière une déperdition de substance en forme de V, et de réunir par la suture les lèvres de la plaie.

1° Manœuvre avec les pinces et le bistouri. Le patient, l'aide et le chirurgien se placent comme dans les opérations ci-dessus décrites. Armé d'un petit bistouri convexe sur le tranchant, celui-ci commence par pratiquer sur les téguinens, au-dessous des cils, deux incisions A B et CB (PL VI, n° S), longues chacune de 12 ou 15 millimètres. Le sommet du V, qui résulte de la réunion des deux sections, regarde la joue, tandis que sa base comprend la région moyenne du bord palpébral. L'étendue de cette base aura 8 ou 10 millimètres environ; elle sera d'autant plus longue que le bord libre aura eu à subir un plus haut degré d'allongement; si le voile inférieur du côté opposé est doué de ses dispositions normales, mesurez-en avec précision la marge ciliaire ; l'excédant de longueur qu'offre le bord libre de la paupière malade, sur celui de l'organe sain , indique les dimensions à donner à la base du lambeau. Il convient, pour plus de sûreté, de tracer préalablement les deux incisions, avec de l'encre.

Le chirurgien saisit ensuite la base du triangle, au point D, avec des pinces à dissection qu'il tient de la main gauche, et dont une branche s'applique, par son extrémité, contre la face cutanée, et l'autre branche contre la paroi muqueuse de la paupière. Pendant que celle dernière est maintenue dans l'extension , par une traction modérée qu'on exerce sur elle avec les pinces, de bas en haut et un peu d'arrière en avant, pour que la région médiane du voile soit légèrement éloignée de l'œil, l'opérateur porte un coup de bistouri, de haut en bas et obliquement, dans AB, puis un autre dans CB, un troisième dans AB, continuant, ainsi de suite, ses incisions alternatives, à gauche et à droite, jusqu'à ce que le fragment triangulaire soit entièrement extirpé. Le lambeau comprend

&58 ECTK0P1ON.

toutes les parties constituantes de la paupière, depuis le tégument externe jusqu'à la conjonctive inclusivement. En effet, à la faveur du redressement de l'organe qu'ont effectué les tractions sur D, la portion moyenne du tarse qui était dévié s'est normalement placée derrière le triangle cutané ABC, les lignes AEetCF de la surface conjonclivale devenant parallèles, la première àAB, la seconde à C B; cela étant, les coups de bistouri donnés dans la direction AB ont divisé AE, et ceux portés dans la direction CB ont atteint CF.

L'hémorrhagie arrêtée, on procède à la coaptation des deux lèvres de la solution de continuité, à l'aide de la suture entortillée, comme dans le bec-de-lièvre. Deux camions suffisent habituellement : on aura soin d'en choisir d'assez forts pour qu'ils ne plient pas. On débutera par l'application du camion supérieur {voyez page 9) qu'on placera très près du bord libre, afin d'éviter le coloboma. On traversera, avec les tiges métalliques, toute l'épaisseur de la paupière redressée, en évitant toutefois, autant que possible, et ainsi que le conseillent Jœger et Jùngken , d'embrasser la conjonctive. On maintient, en outre, les parties à l'aide de bandelettes agglutinatives.

Le résultat de l'acte opératoire qui vient d'être décrit est figuré PL VI, n° U. La région du voile où vous avez produit une perte de substance est remplacée , après la guérison , par une cicatrice linéaire verticale, qui provient de la réunion de la lèvre cutanée AP»à la lèvre C B; plus en arrière, AE s'est joint à CF. La paroi muqueuse a repris sa place et n'est plus visible. Devenu plus court, plus tendu, et conséqucmment moins prédisposé à se renverserait dehors, le bord libre est intimement appliqué contre le globe.

2° Manœuvre avec les pinces et avec les ciseaux droits ou ceux à hec de grue. Tout ayant été disposé comme dans l'opération précédente, et le triangle ABC (PL VI, n° 3)

THAITBiMKJNT CH1KURUICAI>. Ub(J

ayani élé marqué avec de l'encre, le chirurgien saisit les pinces de lu main gauche, redresse la paupière avec cet insu imienl, comme il a élé dit ci-dessus, prend ensuite les ciseaux de la main droile, en engage une lame entre le voile et l'œil, jusqu'au grand pli de la conjonctive, tandis que l'autre lame se met en rapport avec la peau, et exécute alors, de haut en bas et de droile à gauche, la section CB qui comprend également C F; cela fait, et continuant à tenir l'organe avec les pinces, il achève l'ablation du lambeau, en le réséquant de bas en haut et de droile à gauche, suivant la ligne BA accolée à celle EA. Rosas opère avec les ciseaux genouillés; Jœgcr accorde la préférence au bistouri.

S'il s'agissait d'appliquer le procédé d'Adams à la paupière supérieure, on se comporterait d'après l'une ou l'autre des manœuvres que nous venons d'exposer. La plaque de l'élévateur, glissée sous le voile , prèle ici un secours utile, dans l'opération avec le bistouri.

Une autre forme d'eclropion , avons-nous dit , dépend du raccourcissement de la paroi externe de la paupière. Quelques anciens chirurgiens se bornaient à diviser ou à réséquer les brides, d'où provenait rextroversion palpébrale; il en est qui pratiquaient encore , sur la région non altérée des tégumens, des incisions en sens divers. Celse recommande, dans son livre vu, une section en demi-lune qui, pour la paupière supérieure, doit être disposée de telle sorie, sous le sourcil, que ses cornes tendent vers l'un et l'autre angle (cutis incidenda est lunatà figura cornibus ejus deorsùm speetcuttihits) , tandis qu'elles doivent être dirigées vers les mâchoires, quand on agit à la paupière inférieure (plagœ cornua ad maxillas, non ad oculum, eonvertenda s uni). Dionis et d'autres auteurs adoptent le précepte de Celse , dans l'opération supérieure, mais enseignent de tourner en bas la convexité du croissant, lorsqu'on attaque le voile inférieur. Si une seule incision en demi-lune paraît insuffisante

460 ECTROPION.

dans la lagoplithalmie, on doit, d'après Dionis, effectuer deux sections pareilles, distantes de quelques lignes l'une de l'autre et parallèles entre elles. En s'efforçant ensuite de maintenir les limites de la division dans l'écartement, à l'aide d'emplâtres, de crochets, de charpie interposée entre , elles (Celse, Paul d'Égine), d'une plaque de plomb perforée, sur divers points, le long de ses bords, afin qu'il fût possible de l'adapter, par la suture, à l'une et à l'autre lèvre de la solution de continuité (Roland de Parme), les opérateurs, pleins de confiance dans les ressources inépuisables de la nature, avaient en vue qu'un tissu de formation nouvelle viendrait combler la lacune existant aux tégumens et rendre à la paupière son ampleur naturelle. Maître-Jan blâme énergiquement ces tentatives. « Si déraillement, dit-il (1), est causé par une cicatrice et que l'on coupe cette cicatrice, il s'en fera une autre qui resserrera encore davantage la paupière, parce que, la suppuration qui suivra, une partie de la première cicatrice se consommera ; ainsi , y ayant plus de perte de substance, il y aura plus de rétrécissement.» Tel était aussi le sentiment de Fabrice de Hilden qui, dans des circonstances pareilles, associait aux topiques émolliens, destinés à assouplir les tissus modulaires, l'extension du voile dévié, à l'aide d'appareils contentifs.

Dans la seconde moitié du dernier siècle, Bordenave contribua beaucoup à discréditer la section des brides palpébrales; ce ne fut qu'après plusieurs essais malheureux de cette pratique qu'il se décida à y renoncer complètement (2). Dans l'impuissance où se trouve l'homme de l'art de restituer à la couche externe de l'organe la portion de tissu dont elle est

(r) Maître-Jan, loc. cit., p. 507.

(2) Bordenave, Mémoire dans lequel on propose un nouveau procède pour traiter le renversement des paupières (dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie; édit. cit.; t. vi , p. 461),

privée, il doit, d'après Bordcnavc , enlever un fragment de la couche conjonetivalc, pour rétablir L'équilibre entre les

deux parois; lorsqu'on ne peut, a-l-on dit, élargir l'étoffe rélrécie d'un habit , et qu'elle est débordée par la doublure, c'est la partie excédante de celte dernière qu'il faut retrancher. Plusieurs cures heureuses démontrèrent à Bordenave que l'excision du bourrelet muqueux , appliquée avant lui, à d'autres formes d'ectropion, pouvait l'être ('gaiement, avec succès, à quelques cas de renversement externe par des cicatrices. Bien que Boyer, Bicherand , Scarpa et la plupart des chirurgiens modernes ont adopté ces vues et considèrent les opérations jadis en vogue comme incapables de produire une réduction permanente de la paupière, ce qui arrive effectivement dans la très grande majorité des cas, il y aurait toutefois erreur à croire qu'il en a toujours été ainsi. Les exemples d'amélioration, de guérison même, par la section des brides du tégument externe, sont assez nombreux dans la science (l); M. Lisfranc (2), entre

(i) Voyez Pellier, loc. cit., t. Il, p. i 45 et suiv.

Une jeune fille de i5 ans, dont parle Marc-Antoine Petit {Observations cliniques, p. 175), et qui était atteinte de lagophthalmos, avait été soumise à la résection du bourrelet muqueux; le ma! avait empiré par cette opération, en ce qu'elle enleva, dit l'auteur, une portion de la conjonctive, que la nature avait utilement engorgée, pour couvrir l'œil et tenir lieu de la paupière. « Je pratiquai, continue-t-il , sur cette dernière, une incision semi-lunaire, divisant la peau , d'un angle à l'autre, sans toucher le muscle. Les deux lèvres de cette plaie furent maintenues fortement écartées par la charpie sèche; la paupière, allongée par ce procédé, s'abaissa et recouvrit tout le globe. La cicatrice, qui se fit rapidement et par une espèce de dessiccation, ayant 3 lignes de largeur, donna à la paupière une étendue suffisante pour recouvrir l'œil, aussi bien que dans l'état normal. »

(a) Consultez pour les opinions de M. Lisfranc, sur ce sujet, la Gazette médicale, année i83a, p. 54;, et le Bulletin général de thérapeutique, t. XV, année t83rt, p. iî5.

462 ECTROPI0N.

autres, a plusieurs fois eu lieu de se louer de sou application. Au demeurant, les actes opératoires qui nous paraissent mériter le plus de confiance, dans l'ectropion par rétraction de la peau, sont, dans les déviations légères, l'excision de la conjonctive, suivant le vœu de Bordenave (1), et dans les cas plus graves, le procédé d'Adams, quelquefois tel que l'oculiste anglais le recommande, mais le plus souvent, avec les modifications de Jœger. L'opération d'Adams , en effet , ne donne lieu qu'à une diminution du diamètre transverse de la paupière, tandis que, dans les extroversions à un certain degré, on doit, pour obtenir une réduction durable, allonger le diamètre vertical qui est trop court; tel est le but de l'expédient de Jœger, dont il sera question dans le chapitre suivant. C'est également dans l'intention de remédier au vice de hauteur de la paupière que Dicffenbach préfère , au lieu du V d'xVdams , un lambeau circonscrit par deux incisions semi-lunaires, dont les concavités se correspondent, d'où résulte, par le rapprochement des lèvres de la plaie, un allongement un peu plus grand de la solution de continuité verticale (2). Nous ajouterons que le procédé de Jones ou de Sanson , dont nous parlerons au chapitre Blépharoplastie, a encore, dans de telles circonstances, et sut tout pour la paupière inférieure , une haute valeur pratique. Toutes ces ressources sont, en général, peu applicables, chez les jeunes sujets, les progrès de l'âge ramenant fort souvent les voiles légèrement raccourcis , à leurs rapports naturels {voyez

(i) Bordenave lui-même reconnaît que ce n'est que dans de pareilles conditions que son procédé est susceptible d'une application avantageuse. « Cette opération, dit-il (Joe. cit., p. 4y3) , ne peut être vraiment utile qu'autant que la paupière n'est pas trop raccourcie par la peilji de substance, et qu'elle peut encore avoir assez d'étendue pour devenir à-peu-près contigué à l'œil. »

(2) Zeis, (oc. cit., p. 38i.

page 6). « La cicatrice, dit Demours (1), cause si ordinaire de l'eclropion, est fréquemment la suite d'un abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané, au bas de la paupière inférieure. Le lils, alorsâgédeS ans, d'un de mes confrères, à la Société de médecine de Paris, a eu un semblable dépôt, très près du petit angle, au commencement de 1813; j'ai eu récemment occasion de rappeler à son père que mon pronostic se vérifie de plus en plus. Je lui avais promis qu'à mesure que l'enfant grandirait, le renversement de la paupière inférieure diminuerait. En effet) lorsque la maladie se forme dans les premières années de la vie, je vois ordinairement réraillemenl, qui est plutôt une difformité qu'une maladie, diminuer graduellement, à mesure que les enfans avancent en âge. Nous n'avons rien fait de particulier pour cet enfant, et je ne conseille rien dans les cas semblables. »

Le procédé suivant, imaginé par Ammon, a la plus grande analogie avec la première phase de l'opération proposée contre le symblépharon par le même ophtlialmologisle^oyer page 866) ; applicable aux cas où la paupière, déviée en dehors, est soudée à une partie du contour de l'orbite , par suite de carie, il parait avoir été mis à exécution par son auteur, avec une réussite complète. On circonscrit d'abord l'adhérence, au moyen d'une incision circulaire; puis on décolle, par la dissection, de la surface sous-jacente, la lèvre de la division qui regarde la joue, quand on agit à la paupière inférieure, ou qui correspond au front, lorsqu'on opère à la paupière supérieure ; cela fait, on attire, avec des pinces, par dessus la cicatrice qui reste en place (insula eutanea, Dreyer), le bord détaché, et on l'assujettit, par la suture, à la lèvre opposée, c'est-à-dire à celle qui se rapproche le plus de la marge ciliaire de l'organe. Dans le traitement consécutif, il faut mettre tout en œuvre pour obtenir

(i) Demours, toc. cit., t. 1 , p. 102.

llGU ECTROPION.

une réunion par première intention et éviter la suppuration ; jusqu'à la cicatrisation, les voiles palpébraux devront demeurer rapprochés l'on de l'autre.

Si l'ectropion reconnaissait pour cause la division traumalique de la commissure externe, il faudrait effectuer la coaptation des lèvres de la plaie par des bandelettes emplastiques, ou, si on le jugeait plus convenable, par un ou deux points de suture. D'après Rosas, Stœber (1), etc., l'opération à laquelle le professeur Wallher a donné le nom de larsora- ■phie, serait utilement applicable aux déviations palpébrales liées à la corrosion de cette môme commissure par un ulcère profond. Le fait suivant, extrait de la pratique de M. Wallher, indiquera le mode d'après lequel il l'exécute (2). Un jeune homme, dont la difformité avait pour origine une blessure, avec perte de substance, à la région temporale gauche, se présente, dans l'état suivant, au docteur Wallher: la commissure externe est fortement tiraillée vers la cicatrice ; elle a perdu sa forme angulaire et offre celle d'un demi-cercle; les deux paupières sont exlroversées vers le pelit angle; la conjonctive est tuméfiée et douloureuse ; l'ectropion double disparaît quand les deux voiles sont ramenés l'un vers l'autre avec les doigts. Les cils les plus rapprochés de la commissure malade ayant été arrachés, M. Wallher saisit avec une pince le bord libre inférieur, au point où il commençait à se renverser, puis fit , avec un bistouri éiroit, une incision qui, s'étendant de bas en haut jusqu'à la tempe, intéressa toute l'épaisseur de la paupière , le larse y compris , dans son tiers externe. Cela fait, une semblable section fut effectuée, de haut en bas, aux dépens de la portion correspondante du voile supérieur, section qui gagna l'extrémité

(i) Stœber, loc. cit.,y>. n3.

(2) Journal de Gracfe et de Jfaltlicr, t. IX; année 1826. — Archives générales de médecine, t. XVI; année 1828,

temporale de la précédente. Le résultat de l'ablaiion du lambeau limité par les deux incisions fut, comme dans le procédé d'Adams, une déperdition de substance en forme de V, dont l'ouverture regardait le globe. L'écoulement de sang arrêté, ce qui eut lieu promplement, on rapprocha, de haut en bas, les lèvres de la plaie, et on les maintint en contact par deux points de suture qui traversèrent les fibrocartilages et par des bandelettes. Les fils furent retirés le cinquième jour, et le malade ne larda pas à jouir des bienfaits d'une opération aussi ingénieusement combinée qu'habilement conduite. L'observation d'une tentative analogue , exécutée vers le grand angle, et avec une entière réussite , par Ledran (1) , est consignée dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie.

Si l'on avait affaire à un ectropion auquel a donné lieu un kyste logé dans l'épaisseur de la paupière inférieure, il ne faudrait pas craindre, en attaquant la tumeur par la conjonctive, d'enlever un lambeau ovalaire de cette membrane (voyez pages 407 et &08) ; un certain raccourcissement effectué vers la paroi interne du voile, ne- peut que seconder le retour de ce dernier à son altitude naturelle.

Procédé de Dieffenbach {PL VI, n° 5). Muni d'un bistouri de petites dimensions et à lame étroite, le chirurgien pratique sur la peau, un peu au-dessus de l'arc inférieur de l'orbite et parallèlement à cet arc, une incision qui occupe les deux tiers à-peu-près de la paupière, à son milieu. Le lambeau semi-lunaire qui en résulte ayant élé légèrement disséqué, on continue à faire pénétrer l'instrument, le long du bord orbilaire du tarse, jusqu'à ce que sa pointe ait perforé la conjonctive et apparu enlre le voile et le bulbe; la dilatation de l'ouverture conjonclivale est alors effectuée , tant à droile qu'à gauche , jusqu'à ce qu'elle ait atteint la

(t) Ledran, Sur un œil draille; Mém. cit., édit. Fossone, t. Il, p, ar, J, 3o

&G6 ECTROPION.

longueur de la pluie extérieure. Dans le second temps de la manœuvre, on introduit par la solution de continuité une petite érigneou des pinces à branches fines, on accroche le bord inférieur du tarse, qu'on attire dans l'ouverture externe par un mouvement de bascule, sous l'influence duquel la paupière est redressée , puis on enfonce à travers la partie médiane des deux lèvres de la plaie une épingle fine à insectes qui doit traverser non-seulement le tégument externe, mais encore la marge inférieure du tarse et la conjonctive qui lui est adhérente ; tous ces tissus sont immédiatement enclavés dons une suture entortillée. Cela fait, on place, suivant le même mode, deux épingles latérales ou môme quatre, pour que les lèvres de la division soient amenées à une coaptation parfaite; les fils posés, on coupe, près des anses que forment ces derniers, les bouts des liges métalliques. Chelius pense (1) qu'il suffirait peut-être d'engager les aiguilles à travers le fibro-cartilage, la conjonctive et le bord inférieur de la solution de continuité, parce que la lèvre supérieure , dit-il, s'applique d'elle-même contre la suture, et l'on diminuerait par là les dangers de la suppuration ; tel est aussi l'avis de M. Zeis (2). Dès que l'opération est achevée, on a recours à des fomentations réfrigérantes, et s'il survient, quelque temps après, des phénomènes phlegmasiques de quelque intensité, on les combat suivant les règles ordinaires. Dieflènbach a remarqué qu'il se formait habituellement, dans le principe, un peu de suppuration , mais que cette circonstance ne nuisait pas au succès de la cure. Les premières aiguilles sont enlevées le troisième jour, et les autres vers le cinquième ou le sixième.

Nous avons entendu Jœger exprimer sur le compte de ce procédé une opinion très défavorable. « C'est encore là, dit

(i) Chelius, loc. cit., t. II, p. 144. (a) Zeis, loc. cit. } p. 375,

le professeur Velpeau (1) , une opération qui ne me paraît devoir être préférée que dans un petit nombre de cas, et qui exposerait à une difformité à-peu-près aussi grande que celle de l'ectropion lui-même. » Nous ajouterons toutefois que Dieffenbach, Lisfranc (2) et quelques autres chirurgiens , paraissent en avoir retiré des avantages à la paupière inférieure, sur laquelle le procédé a été mis le plus souvent à exécution. Il se pratique en liant suivant les mêmes principes. Le professeur Serre (de Montpellier) cite (3) l'histoire d'une jeune fille dont la paupière supérieure gauche s'était tellement rétractée, par suite d'un abcès froid survenu dans son épaisseur, que l'œil était presque entièrement à découvert; le mode opératoire de Dieffenbach, appliqué à ce voile par M. Serre, soulagea la malade, et tout allait bien quinze jours après l'opération, époque à laquelle elle repartit pour sa province; mais le professeur apprit, six mois plus tard, que la difformité s'était en grande partie reproduite.

Nouveau procède du même auteur. Il est applicable à l'une et à l'autre paupière. Nous supposerons d'abord qu'il s'agisse de l'effectuer au voile inférieur du côté droit (Pl.VI, n° 7).

On commence par pratiquer, en dehors de l'angle externe et très près de cet angle, trois incisions AB, AD et BD. La pyramide doit être disposée de telle sorte que sa base, longue de 6 ou 8 millimètres environ, soit au niveau de la commissure externe; on dissèque le lambeau cutané circonscrit par les trois sections, et on l'extirpe. Puis, on divise la commissure temporale par une incision transversale BC, qui fait suite à la limite supérieure de la plaie triangulaire; on dé-

(i) Velpeau, loc. cit., t. III, p. 35o. '

(2) Gazette médicale, année iS34 , p. 827.

(3) Serre, Traité sur l'art de restaurer les difformités de la face, etc. Montpellier et Paris, iS/jvî f p. $83.

/»C8 ECTROPION. TR.UTEMEINT CHIRURGICAL.

lâche la paupière en dehors; on en résèque le bord ciliaire, pics l'angle externe, cl dans une longueur qui équivaut à celle de la base de la pyramide ; cela fait, l'extrémité externe du voile est amenée dans ABD, la lèvre saignante du bord libre se mettant en rapport avec AB; l'organe redressé et tendu est enfin fixé, dans cet endroit, à AB et à AD, par la suture entortillée, à l'aide d'épingles à insectes.

Le procédé est d'une exécution tout aussi facile à la paupière supérieure {PL VI, n° 6). Ici, comme dans l'opération précédente, la pyramide ABD est située en dehors du petit angle, mais elle est renversée, de manière que l'incision BC, qui fend la commissure externe, vient aboutir à la lèvre inférieure de la plaie triangulaire. Le manuel, d'ailleurs, ne diffère pas de celui qui a été exposé ci-dessus.

Celte opération, infiniment supérieure à l'ancienne, du même auteur, présente le précieux avantage de remédier à l'excès de longueur du bord libre , circonstance qui existe presque toujours dans les eclropions étendus et invétérés ; elle met également à l'abri de la petite échancrure de ce même bord, qui a parfois succédé à la brèche en V d'Adams. M. Zeis nous apprend (1) que Dieffenbach l'a plusieurs fois pratiquée avec le plus brillant succès; à peine pouvait-on distinguer les traces de la lésion traumatique.

Un malade de M. Serre (2) avait été atteint, à l'angle externe de l'œil gauche, d'une pustule maligne, pour laquelle on avait employé plusieurs fois la cautérisation avec la potasse caustique; le voile inférieur exlroversé était entraîné en bas et un peu en dehors par les cicatrices, et les bords palpébraux étaient partiellement soudés entre eux, de telle sorte que la paupière supérieure obstruait la pupille et s'opposait à la vue. « Je pratiquai, dit le professeur, à la

(1) Zeis, loc, cit., p. 38o.

(2) Serre (de Montpellier), loc, cit., p. 375.

BLÉPII.VROPLASTIE. £(}<J

commissure externe des paupières, une incision transversale d'environ 3 lignes, qui permit immédiatement à la paupière supérieure de se relever et de mettre l'œil à découvert; à l'instant même , le malade y vit et me témoigna toute sa satisfaction. Mais comment maintenir ainsi les paupières dans un état d'isolement? II me suffît, pour cela, de placer deux points de suture entrecoupée sur chacune d'elles, de manière à affronter la conjonctive palpébrale avec la peau; ce que j'avais prévu arriva : la réunion se fil à merveille. » Les difficultés parfois si grandes qu'on éprouve pour prévenir les coalitions consécutives, surtout vers le petit angle de l'œil, après l'opération de l'anehyloblépharon, donnent à l'expédient, dont s'est ici servi M. Serre, une valeur qu'on ne doit pas perdre de vue dans la pratique ; son malade fut tellement satisfait du bénéfice de cette première tentative, qu'il ne voulut pas consentir à une seconde ayant pour objet de ramener la paupière inférieure à ses limites naturelles.