Ç III. INJECTIONS PAR L'OUVERTURE INFÉRIEURE DU CANAL NASAL

L'un des insirumens les mieux combinés, auquel on puisse avoir recours, dans ce but, est la sonde creuse de M. Gensoul (PI. III, n° 17). Elle est d'argent, et analogue, poulies courbures et pour les dimensions, au cathéter plein de ce chirurgien. Perforée à l'extrémité de sa portion naso-lacrymale, elle présente, près de son autre ouverture, un anneau latéral. Un mandrin d'argent peut être mu dans la canule de l'algalie, jusqu'à l'orifice antérieur, qui est le plus petit. On procède à l'introduction de cet instrument, d'après les mêmes principes que pour la sonde pleine.

Bianchi semble être le premier qui conçut, en 1715, c'està-dire, peu de temps après la publication de la méthode d'Anel, la possibilité de sonder et d'injecter le conduit des larmes par son embouchure inférieure ; il ne se livra à aucune tentative sur le vivant. Morgagni réclame la priorité de cette invention en faveur d'un médecin vétérinaire, qui injectait le canal nasal des chevaux par les naseaux (Vésignié). Laforest ignorait très probablement toutes ces choses, quand il essayait, en 1739, son procédé sur les cadavres; ce fut lui qui fit la première application à l'homme malade d'une méthode, qu'il appelle un bien qui lui appartient en propre (1).

Les insirumens dont il se servait étaient : 1° une sonde pleine en arc, qu'il employait en premier lieu pour désobstruer le conduit; 2° une algalie de même configuration, avec un anneau vers le pavillon (PL II f, n° 18); 3° une seringue, à siphon récourbé et entouré, près de son orifice, d'une saillie en bourrelet. Il avait des sondes, pleines et

(i) Laforest, Mémoire citc} j>. 37.

creuses, de différons calibres, suivant les exigences des variétés individuelles. Les algalies, perforées à l'une et à l'autre de leurs extrémités , étaient pourvues d'un mandrin propre ù les déboucher; Laforest préfère les mandrins en baleine., parce qu'ils se prêtent mieux aux contours de l'instrument, cl ne peuvent blesser le sac. « Le malade, dit-il, étant assis sur une chaise, la tète à demi renversée, il faut porter la sonde dans le nez, de haut en bas et de dedans en dehors, ensuite faire faire un demi-tour à la sonde, comme pour sonder la vessie, en portant le bout de la sonde, de bas en haut et de dehors en dedans, vers l'arcade que forme la coquille inférieure du nez, pour y chercher l'orifice inférieur du conduit nasal. L'on reconnaîtra que le bout de la sonde est dans ce conduit, lorsqu'elle n'aura plus de jeu sous la coquille, et qu'au contraire elle y sera arrêtée, sans pouvoir vaciller; pour lors, l'on fera faire la bascule à la tète de la sonde, par de petites secousses plus ou moins réitérées, jusqu'à ce que l'on reconnaisse le bout de la sonde au bord de l'orbite, c'està-dire à l'extrémité supérieure du conduit nasal. Cependant, il y a des cas où la sonde ne paraît point, quoiqu'elle soit parvenue au bord supérieur de ce conduit, parce qu'elle se trouve engagée sous un petit rebord de l'os maxillaire, qui fait la partie supérieure et antérieure du canal nasal. Pour la dégager, il faut relever un peu la tète de la sonde , et eh même temps la pousser de devant en arrière et de bas en haut; et par ce moyen, le bec de la sonde, qui n'était que dans le conduit, passera dans le sac, où on l'apercevra à la vue et au toucher; je dis au toucher, parce que, dans les sujets gras, elle ne paraît point à la vue, mais on la sent au loucher. L'algalie se place avec les mêmes précautions que la sonde. » Nous ajouterons que Laforest laissait sa canule à demeure, en la fixant au voisinage de la narine, à l'aide d'un fil passé dans l'anneau et assujetti à la peau par un morceau de taffetas gommé; elle servait de tube conducteur aux in-

jcclions, avec des liquides appropriés, injections que le malade pouvait exécuter lui-même.

Tout en reconnaissant la supériorité des inslrumens de Gensoul, notre ami le docteur Verpillat, qui exerce aujourd'hui avec distinction à Lons-le-Saulnier, avance que ces corps exposent, par leur dureté, à irriter, quelquefois même à déchirer douloureusement les parties (1). Il accorde la préférence à l'appareil suivant. On doit être muni d'un mandrin d'acier, recourbé et mousse comme le cathéter de Gensoul ; sur cette lige métallique, dont le crochet n'a environ qu'une demi-ligne de diamètre, et qui offre, à l'autre bout, une plaque servant de manche, on fait glisser une sonde de gomme élastique , très fine et un peu moins longue que le mandrin ; elle est percée à l'une et à l'autre de ses extrémités; le bout qui doit entrer dans le conduit présente une ouverture moins grande que l'ouverture opposée du tube, et il est à bords très arrondis. La canule ayant été montée sur son mandrin, et tous deux ayant été graissés de cérat, on engage l'instrument dans la fosse olfactive. Dès que l'extrémité du crochet, que la sonde creuse recouvre, est parvenue à l'embouchure inférieure du canal nasal , on maintient le mandrin dans l'immobilité, puis on fait glisser la sonde seule dans le conduit; celle-ci ayant été placée, et établie en permanence si on le juge convenable, on y pousse les injections vers les voies lacrymales. M.Pirondi a également proposé des algalies en gomme élastique, mais elles se terminent, d'un côté, par une tête métallique, qui rend plus résistante la portion destinée à pénétrer la première dans le conduit, et à l'autre extrémité est également ajusté un tube en métal, pourvu, comme tous les inslrumens de ce genre, d'un petit anneau.

(i) Verpillat, Procédé spécial pour guérir par injection les tumeurs lacrymales, dans son Mémoire sur le débridement de la hernie crurale. Paris, i834, p, 96.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. 5f).'5

ARTICLE III

INCISION DU SAC (dACRYOCYSTOTCOIIe).

On est quelquefois dans l'obligation do fendre le sac, pour attaquer pins directement la cause qui perpétue les désordres dans ce réservoir; l'instrument, dont on se sert généralement pour cet objet, est un bistouri à lame étroite (/V. ///, n° 8).

On doit s'assurer, avant lotit, de la situation exacte de la paroi à inciser. Le rebord orbilaire du maxillaire, prés du grand angle, cl le tendon direct du muscle prbiculaire des paupières sont les guides les plus certains pour le choix du lieu de ponction. Il sera ordinairement facile de reconnaître la crête osseuse, en y promenant le doigt; c'est là que gît la donnée anatomique la plus précise, celle qui dérive de l'attache musculaire étant sujette à varier, comme nous le verrons toul-à-l'hcurc. Dans l'état d'intégrité des parties, une ligue blanchâtre annonce le tendon du palpébral ; la turgescence des tissus peut l'effacer, mais il suffit habituellement d'une traction légère, exercée sur la commissure temporale, pour taire saillir la corde fibreuse.

Le malade étant assis, la tôle contenue par un aide, le chirurgien, placé vis-à-vis de lui, applique le doigt indicateur de la main gauche vers l'angle interne de l'œil, pour reconnaître la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale et l'origine du conduit nasal; le médius et l'annulaire de la même main refouleront en dehors la commissure externe , s'il agit à l'œil droit; le pouce sera chargé de celte traction, s'il opère à l'œil gauche. Armée du bistouri saisi comme une plume à écrire, la main droite le pose verticalement contre les parties, de telle sorte que son dos regarde la racine du nez, que son tranchant soit en avant et en dehors , cl que sa pointe touche au tendon ; on exerce une légère pression sur celui-ci, avec le dos de l'extrémité de l'instrument; on cesse ensuite

l'extension sur la commissure opposée , et l'on pique le sac , immédiatement au-dessous do l'attache musculaire qui doit rester intacte (PL VI , n° 18). La sensation d'une résistance vaincue et le dégorgement des matières, qui refluent au-devant de la lame, annoncent qu'on est arrivé dans le réservoir; la ponction effectuée, on agrandit la plaie, en imprimant au couteau un mouvement de bascule, de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors; puis on le relire par la voie la plus courte. La section doit être parallèle à l'arc inférieur de l'orbite, et longue de 7 à 8 millimètres.

Tel est le manuel, dans les cas les plus ordinaires; il peut avoir à subir quelques modifications, eu égard au jeu de la lame par rapport à Panache du palpébral , dans certaines circonstances qu'on doit regarder comme exceptionnelles. Des observations de M. Lisfranc il résulte que, chez les individus dont la racine du nez est aplatie et très large, nonseulement ce tendon, mais encore l'angle interne des paupières empiètent tellement sur l'apophyse montante du maxillaire que la paroi externe du sac se trouve en dehors de la commissure, tandis qu'on rencontre ordinairement une disposition inverse chez les sujets dont l'espace inter-orbitaire est étroit. Il suit de là , d'après ce chirurgien, que, dans la première conformation, la ponction devra être pratiquée en dehors de la commissure interne, tandis que, dans la seconde, il faudra se rapprocher davantage de la ligne médiane du corps (1).

Il importe que la section faite à la peau soit parallèle à l'ouverture des tuniques du sac; si, durant la ponction, on entraînait vers la tempe le tégument externe, un manque de

(i) Il ne faut pas s'en laisser imposer par la situation du tendon; la ponction doit être faite, tantôt au-dessous de lui, tantôt au-dessous de la commissure, tantôt, enfin, en dehors de la commissure interne des paupières (Vesignié, loc cil., p. 79).

concordance pourrait exister entre les deux solutions de continuité, après la cessation dos tractions. Nous avons dit que le tranchant du bistouri devait regarder en avant et en dehors, pendant qu'on ponctionne ; dans quelques circonstances, l'arcade sourcilière est tellement proéminente qu'elle force l'instrument à s'incliner un peu en bas. Si le tranchant était tourné directement en avant, non-seulement vous risqueriez de léser le rebord osseux qui limite la gouttière lacrymale, mais encore le nouvel orifice serait trop court et mal disposé pour l'évacuation des fluides.

Lorsque la paroi externe du sac est fortement distendue par l'accumulation des matières, comme à l'apogée de la dacryocystite phlegmoncusc, on peut se servir, pour la fendre de bas en haut, d'une lancette ordinaire ou d'une lancette à abcès : on se conformera à la direction précédemment signalée.

Le premier qui enseigna d'ouvrir la paroi externe du sac, afin de se frayer ainsi une voie vers la véritable source des tumeurs lacrymales, fut J.-L. Petit, dont nous mentionnerons bientôt la méthode. Pouleau indiqua, dans le même but, un autre point de ponction. « Une jeune dame, dit-il dans ses Œuvres posthumes , avait un anchylups du côté droit. En le pressant, on faisait sortir une sérosité purulente par les points lacrymaux. Ayant inutilement tenté de les enfiler (pour l'application du procédé de Méjan), je n'osai proposer l'ouverture du sac , parce que j'étais bien sûr de trouver la plus forte opposition de la part de la malade; la nécessité m'indiqua la route suivante. Je plongeai une lancette dans le sac lacrymal, entre la caroncule et la paupière inférieure, intérieurement; je donnai à l'instrument une direction oblique vers le fond du sac, et l'enfonçai profondément. Le pus sortit par les eùlés de la lancette. Je glissai une sonde à aiguille sur le plat de celle-ci, dans le conduit nasal, et après avoir retiré la lancette, je débouchai facilement le conduit,

en poussant la sonde perpendiculairement, et je parvins dans le nez. Celte dame a été parfaitement guérie, sans autre accident qu'un petit engorgement avec ecchymose. En cherchant quelles pouvaient en être les causes, je reconnus que la conjonctive, étant extrêmement lâche, n'avait pas clé suffisamment incisée. J'ai évité cet inconvénient, dans d'autres occasions, en augmentant l'incision de celle membrane, du côté du petit angle de l'œil, ce qui se fait en retirant la lancetle vers la paupière inférieure. » L'idée dominante de Pouleau, dans l'adoption de ce mode de perforation du sac, élait de pouvoir engager des corps dilatans dans le conduit nasal , en évitant une cicatrice externe. On objecta que le dernier inconvénient était sans importance aucune; que le bénéfice invoqué par le chirurgien de Lyon était plus que compensé par la difficulté que l'on éprouvait à agir sur le canal des larmes, à travers une ouverture ainsi placée ; qu'il n'était surloul que d'une valeur bien faible , si on l'opposait aux irritations journalières des voiles palpébraux et de l'œil, auxquelles donne lieu l'introduction des sondes, des bougies, ou le séjour, entre les paupières et le globe, du fil destiné à entraîner, de bas en haut, le séton de Méjan; qu'un enlropion pouvait être le résultat d'une telle pratique. Aussi, la conduite de Pouleau n'a-t-elle eu que peu d'imitateurs, bien que, de nos jours encore, elle ait trouvé quelques apologistes.

S'agil-il de débrider une fistule lacrymale, dans laquelle l'orifice culané se trouve placé vis-à-vis de l'ouverlure du sac, on se sert d'une sonde cannelée déliée et d'un bistouri élroil, et l'on effectue le débridement de manière à donner à la solution de continuité' une direction parallèle à l'arc inférieur de l'orbite. Si la fistule est composée, il faut la transformer en lislule simple. Pour cela, lorsque le canal ou les canaux sont superficiels , on peut souvent y glisser une sonde cannelée et les diviser jusqu'au réservoir, dont on fend

ensuite la paroi externe suivant le sens précédemment recommandé ; Rosas préféré ne pas inciser les canaux profonds; il se contente d'ouvrir largement le sac et d'exercer une compression soutenue sur les trajets anormaux, d'y injecter même des liquidés irritons, pour favoriser l'adhésion réciproque de leurs parois; la cessation de l'écoulement des matières dans leur intérieur seconde surtout leur oblitération. Quant aux conduits superficiels j fendus comme nous l'avons indiqué tout-à-l'heurc, ils se cicatrisent , en général , avec rapidité, par l'application seule de bandelettes agglutinatives.

Le bistouri à fistule de M. Charrière {PL IV , n° 25) ne doit pas être oublié dans les circonstances de ce genre , le stylet dont il est armé, et qui ne peut dévier de la rainure dont est creusé le dos du couteau , à cause du ponticule qui la surmonte, près de la pointe, s'insinuant toujours plus facilement dans les trajets fistuleux que la sonde cannelée. Si je recommande cet instrument, c'est que j'ai eu plusieurs lois l'occasion de m'applaudir de son emploi.

ARTICLE IV