SECTION PREMIÈRE

Les divers élémens dont est composé l'appareil lenticulaire peuvent se troubler ensemble ou séparément ; c'est sur le siège de l'opacité qu'est fondée la distinction des espèces de

la cataracte. Celle-ci esl lenticulaire ou cristalline quand elle affecte la substance propre du cristallin; capsulaire ou membraneuse quand elle n'est localisée que dans Ja capsule; morgagnienne ou interstitielle , lorsqu'elle occupe l'humeur de Morgagni; capsido-lenticulaire ou capsidocrislalline, quand le cristallin et son enveloppe sont à-la-fois obscurcis.

La cataracte lenticulaire est très fréquente et atteint surtout les personnes avancées en âge. Sa couleur varie; elle est, en général , blanche ou grisâtre; elle est privée d'éclat.

L'obscurcissement débute habituellement au centre de la lentille, puis se propage par degrés vers la périphérie. La partie centrale, où se trouvent agglomérées le plus grand nombre de molécules opaques , est celle aussi dans laquelle l'opacité offre le plus d'intensité, à moins que la maladie ne soit très ancienne, cas dans lequel la coloration est le plus souvent répandue d'une mauière uniforme dans toute l'étendue du cristallin.

On appelle ombre portée de T iris un cercle noirâtre dessiné sur la partie de la cataracte qui correspond au bord pupillaire. Il est facile de se rendre compte de ce phénomène. Interposez un anneau entre la lumière et un morceau de papier blanc, et vous verrez sur ce dernier une ombre circulaire très marquée quand l'anneau sera à une certaine distance de la surface blanche, diffuse au contraire lorsqu'il s'en éloignera. Dans un œil cataracte, l'anneau est le cercle pupillaire de l'iris, et le corps sur lequel se dessine l'ombre de cet anneau esl le cristallin devenu visible. Ce phénomène existe à un degré plus ou moins élevé dans la plupart des cataractes lenticulaires ; il manque dans quelques cas, comme nous le verrons tout-à-l'heure. Béer fait observer (1) que

(i) Béer , Lettre voit den Augcnkrankhiitcn. Vienne y 1817,1. II, p. 281.

la zone noirâtre ne provient qu'en partie de l'ombre projetée par l'iris, et qu'elle dépend, dans la plus grande portion de son étendue, de la lisière pigmenteuse du bord pupillaire de celle cloison, lisière qui ne peut être aperçue quand la pupille est noire , mais devient apparente lorsqu'une surface blanchâtre ou grisâtre se place derrière elle.

L'étude des sensations du malade et du mécanisme dérangé de la vision forme un second groupe de moyens d'exploration moins certains que les signes précédens, mais qui ne doivent pas être négligés de l'observateur.

Dans le principe, quelquefois même avant qu'on ne puisse constater aucune opacité dans l'œil (Ware),le malade se plaint que sa vue se trouble ets'affaiblit. Plus tard, lesobjels lui semblent couverts d'une gaze ou d'une fumée blanchâtre; leurs contours les plus lins lui échappent; leurs couleurs sont émoussées. S'il ne les dislingue pas aussi facilement à une vive lumière que "dans une médiocre obscurité, c'est que l'ouverture pupillaire, contractée dans le premier cas, ne peut admettre qu'une petite quantité de rayons lumineux qui vont frapper la lentille à l'endroit où l'obstacle offre le plus d'épaisseur, tandis qu'à une lumière modérée ils franchissent en plus grand nombre la pupille dilatée et traversent la périphérie du cristallin et les portions voisines du corps vitré. Aussi le malade voit-il mieux lorsque, le dos tourné contre la fenêtre, il fixe les objets placés dans l'appartement, quand il ombrage ses yeux à l'aide de la main ou d'un garde-vue, lorsque le ciel est couvert de nuages , avant le lever du soleil ou quand le jour commence à baisser. Il distingue plus aisément les corps qui lui sont présentés de côté, surtout à une faible lumière, que quand ils se trouvent dans la direction de l'axe optique. A mesure que la cataracte approche de sa maturité, la vision devient de plus en plus confuse; une époque arrive où le malade n'est plus en état

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de maroher sans guide (l). Toutefois, quand la rétine est saine, L'opacité lenticulaire, sauf quelques exceptions assez rares, ne s'oppose pas entièrement à la perception de la lumière, et lors même qu'elle a atteint son apogée, le malade peut distinguer le jour de la nuit et apercevoir l'ombre des corps qu'on agile à une certaine dislance devant lui. Sa démarche est caractéristique. Il cherche l'ombre, fronce le sourcil, et marche la léle baissée cl le long des murs; l'amaurotique, au contraire, est avide de lumière, et s'avance la tête haute, le regard fixe et hébété, et les yeux grandement ouverts.

Au début de la cataracte, la flamme d'une bougie paraît entourée d'une auréole nuageuse. A un haut degré de l'opacité, le malade. n'est plus en état de distinguer celle flamme , mais il sait apprécier s'il en est éloigné ou rapproché.

Dans la cataracte lenticulaire peu développée, l'usage de la belladone ou de la jusquiame améliore momentanément la vision en démasquant la périphérie de la lentille; nous avons vu des malades, auparavant incapables de reconnaître les formes les plus saillantes, pouvoir à la faveur de ces remèdes compter leurs doigts, les charlatans ne manquent pas de soumettre à un odieux trafic le résultat que déterminent, dans celte occurrence, les agens mydrialiques.

Tant que l'obscurcissement est faible, les verres convexes, qui grossissent les objets, procurent habituellement un sou-

(i) Le professeur Velpeau a rapporté, clans ses leçons orales à la Charité, l'histoire d'un grainetier qui, bien qu'atteint de deux cataraetes complètement développées, était venu seul à pied à l'hôpital, comptait les doigts qu'on lui présentait, reconnaissait les pièces de monnaie et pouvait même , quoique avec plus de difficulté , distinguer une épingle. Des faits de ce genr* doivent être considérés comme très exceptionnels.

lagenient marqué, circonstance indiquée par Waihen, Béer, Chelius, Rosasella plupart des ophlhalmologistes. «Pour que les lunettes soient les meilleures possibles , dit Weller (1), il faut non-seulement que les verres en soient fort convexes, mais elles doivent encore être disposées de manière à ce que les yeux soient convenablement garantis, ce qu'on obtient facilement, soit en garnissant les lunettes, sur les côtés, avec du taffetas vert, soit en adaptant à leur monture une petite visière de même étoffe. »

La cataracte capsulaire est beaucoup moins commune, dans son étal de pureté, que la cataracte lenticulaire; s'il arrive le plus ordinairement que l'opacité envahisse le cristallin, quand la capsule est primitivement affectée, le phénomène doit être attribué, suivant Béer, au trouble des fonctions de celle enveloppe destinée à fournir au corps qu'elle contient les matériaux de sa reproduction. La cataracte est dite capsulaire antérieure ou capsula ire postérieure, suivant qu'elle occupe l'hémisphère antérieur de la capsule, nourri par les artères ciliaires, ou son hémisphère postérieur, dont les vaisseaux proviennent et des artères ciliaires et de l'artère centrale de la rétine. La cristalloïde postérieure est beaucoup moins souvent affectée que la cristalloïde antérieure. La position que ce dernier feuillet occupe nous explique la fréquence des atteintes dont il peut être l'objet, dans les iritis, les ulcères de la cornée, les hypopyons, les blessures du bulbe, etc.

Les cataractes lenticulaires, avons-nous dit, présentent une couleur variable, privée d'éclat. Les opacités de la capsule. antérieure sont d'un blanc souvent éclatant; elles ont la teinte de la craie, de la nacre de perle, de la céline ou de l'amiante. La capsule différant du cristallin par sa texture, il estaiséde comprendre pourquoi les obscurcissemens des deux

'i) Weller, loc. cit., t. I, p. a6ç.

parties diffèrent aussi sous le rapport de l'aspect. La coloration est, en général, uniforme dans les cataractes cristallines ; si le centre est habituellement pins foncé que la périphérie, la transition d'une teinte à une autre est graduée et presque insensible. Celle transition est brusque et nettement tranchée dans les cataractes capsulaires antérieures; elles offrent des points, des stries, des bandelettes, etc., opacités qui laissent entre elles des espaces non obscurcis ou troubles à un moindre degré. Tantôt ces opacités sont plates, tantôt elles sont exubérantes; elles sont toujours superficielles et situées immédiatement derrière la pupille; elles proéminent même, dans quelques cas, à travers cette ouverture (cataracte pyramidale). La cataracte lenticulaire commence, en général, au centre du cristallin ; les cataractes capsulaires antérieures débutent dans des points indéterminés du feuillet malade.

Si l'on rencontre parfois dans les affections de la substance propre de la lentille quelq.ues-uns des caractères que nous avons assignés aux opacités de son enveloppe, il est assez facile néanmoins, et avec de l'habitude, de reconnaître par l'ensemble de ces derniers la cataracte capsulaire antérieure. On ne saurait en dire autant des obscurcissemens de la moitié postérieure delà capsule, qui existent, on ne peut en douter, mais dont le diagnostic est toujours incertain . Les auteurs indiquent comme traits caractéristiques des stries opaques situées profondément et sur un plan concave, taches que l'emploi des mydrialiques rend plus apparentes; mais, comme l'a fait justement observer le docteur Sichel, ces stries, qui présentent parfois un certain éclat de nacre, occupent le plus souvent la partie postérieure de la lentille elle-même (cataracte corticale postérieure). On a dit aussi que la cataracte capsulaire postérieure n'altérait que peu la vision ; j'ai connu une femme chez laquelle les deux capsules postérieures me parurent offrir l'aspect d'un tissu réticulaire,

el qui pouvait encore se livrer à des travaux de broderie assez minutieux ; Lawrence (1) cite un malade qui lisait avec facilité dans une bible dont les caractères étaient assez gros; quand on dilatait la pupille avec la belladone, dit cet auteur, on distinguait les espaces transparens à travers lesquels pénétrait la lumière. Ces opacités avaient-elles pour siège la crisialloïde postérieure ou les couches correspondantes de la lentille? c'est ce qu'on ne saurait affirmer.

La cataracte morgaytiietme est tellement rare dans son état de simplicité , que Jùngken , Lawrence , Rosas , ne l'ont jamais rencontrée; Travers, Delarue et beaucoup d'autres regardent même comme hypothétique l'existence de la cataracte interstitielle pure. Béer , qui l'admet ("2), reconnaît toutefois qu'elle est bientôt suivie de la décomposition de la lentille en une gelée molle ou en une humeur laiteuse, et souvent d'une cataracte capsulaire complète; ce professeur prétend, d'après ses observations, que la cataracte de Morgagni naît toujours avec rapidité et par l'impression immédiate d'agens chimiques sur l'œil , surtout sous l'inlluence des gaz qui se dégagent quand on oxide un métal par un acide minéral. « Un jeune homme, dit Wenzel (3), vint, en 1765, consuller mon père à Londres. Son œil droit, qui était affecté d'une cataracte dont la couleur était extrêmement blanche, présenta dans l'opération une circonstance assez singulière. Dès que la cornée cl la crislallo-anlérieure furent ouvertes, el avant que la section fût loul-à-fail achevée, il sortit par la pupille une matière laiteuse qui, se mêlant à l'humeur aqueuse el s'écoulantavec elle par l'incision de la cornée , laissa voir la pupille aussi nelte que celle d'un

(i) W- Lawrence, Traite pratique sur les maladies des yeux ; traduction de Billard (d'Angers). Paris, i83o, p. 3(}/f. (2) Béer, toc. cit., t. II, p. 291.

fi) Wenzel iils, Tnii/é delà cataracte. Paris, 1786, p. i/t5.

PRÉCIS VATllOLOOHU E. 27

œil dont on a extrait exactement le cristallin. On crut d'abord que c'était la matière même du cristallin tombé en suppurai ion; le malade paraissait jouir de la vue; on lui présenta plusieurs objets assez petits qu'il aperçut et distingua parfaitement. On lui fil essayer un verre à cataracte, ainsi qu'on a assez souvent coutume de faire, mais il vit trouble à la distance ordinaire, comme cela a lieu pour les yeux sains; ce fait parut fort étonnant. Au reste , il se coucha après que son œil eut été couvert. Le lendemain, en levant l'appareil, on aperçut un écarlement produit par un corps étranger et qu'on reconnut facilement pour le cristallin luimême, qui ne paraissait point avoir rien perdu de sa transparence; la maladie ne pouvait donc avoir eu son siège que dans l'humeur de Morgagni , puisque le cristallin était dans son état naturel et pour la transparence et pour le volume. Le malade, après sa guérison, d'après les essais qui furent faits, ne vît plus que comme les autres personnes qui ont subi l'opération , et il eut besoin de verres à cataracte. Dans le voyage que nous finies à Vienne, eh 1774 , mon père et moi, j'eus l'occasion d'observer dans quelques opérations que je fis. et encore plus parmi le grand nombre de celles que fil mon père, plusieurs cas semblables aux précédons. Je remarquai surtout un jeune enfant qui avait une cataracte à l'œil gauche. Le cristallin était d'un blanc très vif el cachait toute la pupiile. A peine la cornée el la erislallo-anlérieurc furent-elles ouvertes, qu'il sortit une matière laiteuse avec l'humeur aqueuse. La pupille parut fort noire et fort nette, el le malade distingua parfaitement les objets, ce qui nous fil croire qu'il y avait eu une dissolution complète du cristallin. Le lendemain, en levant l'appareil, je trouvai le cristallin engagé dans l'incision de la cornée, qu'il avait entretenue ouverte; ce corps suivit la compresse et je l'y trouvai quand je l'eus ôlée. Il était transparent, sans aucune couleur et assez petit, probablement parce que la portion la

plus molle de ce corps s'était attachée au linge et avait diminué son volume. La suite de celle opération ne présenta rien de remarquable, et l'enfant fut parfaitement guéri. Depuis cette époque, j'ai eu occasion d'opérer deux paysans, l'un de Compiègne et l'autre de Dammartin , qui me présentèrent les mêmes phénomènes, » Les fails qui viennent d'être cités nous paraissent concluans en faveur de l'existence des opacités interstitielles; mais il nous semble impossible, dans l'état actuel de la science, de préciser les caractères de la cataracle pure de Morgagni.

La cataracte cupsulo-lenticulaire se dénote par la somme des phénomènes qui appartiennent aux opacités capsulaires et aux opacités cristallines. Lorsque le disque antérieur de la capsule est affecté et qu'il n'a perdu qu'en partie sa transparence, il existe deux couches opaques; l'une est superficielle, inégalement partagée, nacrée, crétacée, etc.; l'autre, placée derrière la précédente, n'est visible qu'à travers les interstices qui séparent les points obscurcis de la capsule.

Les cataractes lenticulaires, capsulaires et capsulo-lenliculaires peuvent offrir certaines modifications de consistance, de forme, de couleur, etc., d'où proviennent des variétés d'autant plus dignes d'être notées que plusieurs d'entre elles sont susceptibles d'exercer quelque influence sur le choix du procédé opératoire.

Eu égard à la consistance des cataractes lenticulaires, on les distingue en dures, molles et liquides.

Les cataractes dures sont peu volumineuses et aplaties d'avant en arrière; plus une cataracle est dure et plus elle est mince cl petite. Le contraire a lieu dans les cataractes molles. Il résulte de ces dispositions respectives que le cristallin est plus éloigné de l'uvée, lorsque la cataracte est dure que quand elle est molle. Dans le premier cas, la pupille se meut librement, car elle n'éprouve aucune gène, tandis qu'une lentille très molle et gonflée presse l'iris d'arrière en

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avant, et provoque la dilatation et l'immobilité de la pupille. Quelquefois même la cloison indienne , fortement comprimée, se bombe de telle sorte (pic la chambre antérieure est considérablement diminuée , la postérieure étant abolie.

La cohésion plus ou moins intime des molécules lenticulaires opaques indue d'une manière sensible sur la coloration de la masse qu'elles présentent. Les cataractes dures sont ordinairement plus foncées que les cataractes molles. Les premières ont une couleur cendrée, plombée, d'un gris d'acier, etc.; on cite même dons les auteurs quelques exemples d'une variété qu'on a appelée cataracte noire. Les secondes sont d'un blanc très légèrement grisâtre ou bleuâtre.

On peut établir que l'ombre portée de l'iris est , en général, d'autant plus marquée dans la cataracte lenticulaire, que l'opacité est plus éloignée de l'ouverture pupillaire. Il suit de là que ce caractère, qui existe à un haut degré dans les cataractes dures, est. peu sensible ou manque dans les cataractes molles. Le cercle noir qu'offrent ces dernières dépend presque exclusivement de la lisière pigmenleuse du bord pupillaire de l'iris.

Le trouble de la vision est moins considérable quand la cataracte est dure , que lorsqu'elle est molle ; la différence de vue au grand jour ou dans une obscurité médiocre est, en outre, plus marquée dans le premier cas que dans le second. Il est parfois arrivé que l'absence de toute sensibilité à la lumière et l'immobilité de la pupille, dans la cataracte molle, ont fait supposer que l'affection lenticulaire était compliquée d'une amaurose incurable. Une cécité aussi complète s'explique par la turgescence de la lentille qui, proéminente et très large, bouche hermétiquement l'orifice pupillaire, ne laissant passer à travers sa substance, ni à travers les parties les plus voisines du corps vitré, aucun rayon de lumière.

Un seigneur, âgé de 68 ans, que cite Pellier (1), était affecté depuis vingt ans de deux cataractes. Comme les pupilles étaient très dilatées et presque immobiles, Pellier soupçonna une complication de goutte sereine, et regarda la guérison comme très douteuse. Les deux yeux ayant été opérés par extraction , la vue ne se rétablit pas. Tout espoir semblait pôÇdti quand, au bout de quelques semaines, la faculté visuelle revint; elle fil de tels progrès que le malade finit par distinguer les objets les plus minutieux et lire les caractères les plus fins avec des lunettes à cataracte. Le long laps de temps pendant lequel la rétine avait été plongée dans les ténèbres peut expliquer pourquoi cette membrane n'a été apte à percevoir la lumière qu'après s'y être quelque temps habituée. Voici quelques réflexions de Pellier au sujet de cette observation curieuse : « Celle cure est trop frappante , dit-il , pour ne pas mériter d'être connue ; je la rends ici publique, afin de faire voir qu'on peut quelquefois se tromper sur le pronostic de la cataracte, et dans la vue d'encourager les personnes de l'art qui rencontreront de pareils aveugles , de ne pas les abandonner à leur triste sort, comme on l'avait fait de celui-ci. Si l'on réfléchit sur la dilatation extrême des prunelles et sur leur peu de jeu , si l'on fait attention à la grosseur des caiaracles extraites, il ne sera pas difficile de découvrir la cause qui a produit un retard aussi long dans les perceptions visuelles. N'est-il pas raisonnable de croire que les cristallins s'élant considérablement augmentés de volume , puisqu'ils étaient presque le double qu'ils ne le sont dans l'état de santé, il en soit résulté une pression assez forle aux parties environnantes, pression qui avait principalement lieu sur le corps vitré el sur la réline. Or, celle membrane ayant perdu de son ton el de son ressort

(i) G. Pellier (de Qoeitgsy) , Cottri d'ôpàïttio/u sur lu c'ilntrgic <!<■-. yeux. Pari^j lySy, t. T, p, r;f..

FRKCIS PATHOLOGIQUE. 81

pnr ladite pression , ne penl-on pas attribuer à cette circonstance l'origine du retard des fonctions visuelles. Si le recouvrement de la vue n'a pas eu lieu immédiatement après l'opération, c'est qu'il a fallu que la nature eût le temps de réparer insensiblement le désordre que le volume augmenté des cristallins avait produit au siège; immédiat de la vue, el c'est ce qu'elle a sagement fait, sans aucun secours étranger, »

Il est rare que la cataracte lenticulaire soit entièrement dure ou entièrement molle. Les cataractes dures ont, le plus souvent, un pourtour gélatineux plus ou moins épais, cl les cataractes molles un noyau central plus consistant que les couches périphériques. Les dénominations de caséeuse , de gélatineuse, etc., ont été assignées par les oculistes à la cataracte, suivant qu'elle leur offrait la mollesse du fromage mou, de la gélatine, etc. Ces variétés rentrent dans la catégorie des cataractes molles ou partiellement molles.

On rencontre les cataractes dures el les cataractes molles à toutes les époques de la vie ; ces dernières toutefois sont plus communes chez les jeunes sujets que chez les gens avancés en âge. La calaracle sénile est presque toujours dure.

La cataracte fluide ou laiteuse résulte de la dissolution partielle ou totale du cristallin dans le liquide de Morgagni, et peut-être dans l'humeur aqueuse qui a filtré à travers la capsule. D'après M. Pauli (de Landau) qui appelle cette variété phacohydropsia, il y a ici une véritable hydropisio de la capsule cristalline. Lorsque le feuillet antérieur de celle enveloppe conserve assez de diaphanéité pour ne pas contrarier le diagnostic, on reconnaît cette calaracle à sa couleur d'un blanc de lait, irrégulièrement distribuée; la pupille semble couverte de nuages. La cris'alloïde antérieure est trop rapprochée de l'uvée pour qu'une ombre portée de l'iris soit possible ; le bord pigmenleuxdu cercle pupillaire forme seul l'anneau brunâtre. Ordinairemenl la pupille est assez dilatée;

ses mouvemens sont lenls, parfois entièrement nuls. Les Allemands signalent encore un caractère qui nous paraît loin d'être constant. Lorsque le malade, disent-ils, maintient son œil immobile , pendant un demi-quart d'heure environ , qu'il soit assis ou qu'il se tienne debout, la masse opaque se divise en deux couches, dont la supérieure est blanchâtre et assez transparente, et dont l'inférieure formée par les parties les plus lourdes, a une teinte plus tranchée. Le noyau dur ou caséeux de la lentille obéit aussi aux lois de la pesanteur et paraît comme une tache, dans la partie inférieure de la cavité intra-capsulaire. Le cataracte vient-il à se frotter l'œil ou à mouvoirla tête avec rapidité, plusieurs flocons s'élèvent aussitôt du fond de la chambre postérieure et les deux couches semi-lunaires se confondent. La belladone rendra ces phénomènes plus appréciables.

La cataracte laiteuse très développée ne laisse au malade

qu'un sentiment vague de la lumière. Dans certains cas, I •

suivant les auteurs allemands, il peut encore distinguer les

contours des grands objets, quand il a tenu quelque temps ses yeux en repos; mais il suffit de quelques frotlemens sur le globe, ou de quelques secousses pour que cette amélioration momentanée de la vision soit détruite. Les mêmes oculistes désignent plus particulièrement sous le nom de cataracte cystique ou enkystée celle- forme dans laquelle un cristallin , entièrement ou presque entièrement fluidifié , est renfermé dans une capsule opaque, qui se presse contre l'iris et proémine même à travers la pupille quand le malade se penche en avant, qui s'éloigne au contraire de l'uvée, lorsque le sujet est couché sur le dos ou porte la tête en arrière.

La cataracte laiteuse s'observe ordinairement dans l'enfance et dans la jeunesse, bien que nous l'ayons rencontrée dans les autres périodes de la vie, et même chez des vieillards. La cataracte complètement liquide est moins fréquente

que celle dans laquelle existe encore un noyau lenticulaire opaque.

La variété lapins rare delà cataracte lenticulaire dure est, sans contredit, la cataracte noire. Tous les oculistes ont vu des cataractes très foncées, d'un gris d'acier, d'un brun jaunâtre ou rougeâtre , etc.; il en est peu qui aient observé des yeux dont la pupille était parfaitement noire, et qui cependant étaient affectés dccataracle. Diipuytren et Delpech , qui ne l'avaient jamais rencontrée dans leur vaste pratique , en révoquaient l'existence en doute. Quelques faits relatés par des hommes dignes de foi ne permettent pas, ce me semble , de partager ce scepticisme.

Le malade dont parle Pellier était vieux et aveugle depuis une quinzaine d'années. On croyait à une goutte sereine incurable. Pellier ne reconnut aucune lésion apparente ; les prunelles étaient belles et noires, les mouvemens de l'iris normaux; la lumière pouvait être distinguée des ténèbres. Interrogé sur quelques circonstances commémoratives, le malade dit qu'il avait long-temps aperçu des toiles d'araignée et des moucherons, que sa vue avait baissé peu-à-peu, et s'était éteinte sans aucune douleur. Pellier, soupçonnant une cataracte, se décida à attaquer un œil, ce qui, dans l'hypothèse d'une erreur de diagnostic, ne pouvait offrir aucun inconvénient sérieux. Dès que la lentille gauche fut extraite, le malade reconnut les objets. L'autre œil fut opéré à l'instant même avec un égal succès. Les cristallins étaient très épais, et noirs comme de l'encre.

Chez le général Molck opéré à Vienne, en 1760, par Wenzel le père, telle était la netteté des pupilles que Vanswielen et de Haen s'étaient prononcés pour une amaurose, d'autant plus que les iris ne jouissaient d'aucune mobilité. A peine la cornée et la capsule antérieure du côté droit furent-elles ouvertes que le cristallin, s'échappant avec vitesse, tomba à terre et se brisa ; il était presque noir, et d'une consistance i, 3

3Zf CATARACTE.

très ferme et comme plâtreuse. Le cristallin de l'autre œil fut examiné en son entier ; il était aussi noir que le premier, et plus dur encore. Le malade recouvra la vue.

Pratiquantà l'hôpital de la Charité de Paris l'autopsie d'une vieille femme aveugle depuis une vingtaine d'années, et dont le globe droit était frappé d'atrophie, M. Riobé (1) découvrit une cataracte noire à l'œil gauche, dont la cornée était diaphane et la pupille pure; cet œil offrait en outre, à sa parlie supérieure, plusieurs bosselures bleuâtres (staphylômes de la sclérotique). La dissection du cristallin fit reconnaître que la portion centrale, formant les trois quarts environ de son volume, était très dure et seule d'un noir très foncé, et que, si la lentille paraissait noire dans sa totalité, c'est que la couche mince de la périphérie laissait traverser la coloration du centre.

Maunoir a rapporté dans la Gazelle médicale (2) l'observation d'une extraction de cataracte de ce genre, qu'il avait faite à l'œil droit du capitaine Chaillel, âgé de 84 ans. Cet organe distinguait le jour de la nuit; la faculté de contraction et de dilatation de l'iris y était conservée; mais la teinte foncée de la prunelle avait porté les gens de l'art à diagnostiquer une amaurose. « Je frémissais, dit le chirurgien de Genève, de l'idée que l'opération ne mît en évidence un cristallin transparent et ne fût, par conséquent, inutile. Cependant, comme j'ai l'habitude de dilater la pupille par l'application de la belladone, j'espérai acquérir quelque notion importante , en mettant dans la plus grande étendue le cristallin à découvert. Effectivement, l'extrait de belladone détermina une dilatation considérable ; l'iris disparut presque entièrement; la couleur noire du cristallin prit une apparence

(r) Edwards, Dissertation sur l'inflammation de l'iris et la cataracte noire; thèse inaug. Paris, 1814.

(a) Gazette médicale de Paris , année i83i, p. i33.

brunâtre 1res foncée, et toute sa circonférence m'offrit des stries rayonnantes assez courtes, d'un blanc jaunâtre qui, placées sur un fond presque noir, donnaient au cristallin une apparence assez semblable à la fleur qu'on nomme gorteria. La vue de cette fleur radiée ranima mes espérances et me

décida à faire l'opération J'eus le plaisir d'obtenir un

cristallin d'une opacité et d'une dureté remarquables , et d'un brun assez foncé pour avoir fait croire que la pupille avait toute sa transparence Je continue à avoir des nouvelles de ce malade ; il lit facilement l'écriture la plus fine , imprimée ou manuscrite. »

Les chirurgiens les plus distingués de la Grande-Bretagne avaient également diagnostiqué une goutte sereine au-dessus des ressources de l'art, dans l'œil droit du duc de Cumberland , dont l'œil gauche était perdu depuis un grand nombre d'années. Le prince se rendit à Berlin et visita Graefe qui crut reconnaître une cataracte noire. Quelques stries blanchâtres, que Gracie découvrit sur les bords de la lentille, après l'instillation d'une solution concentrée d'extrait de belladone, contribuèrent à corroborer ce diagnostic. L'extraction par la kératolomie supérieure fut pratiquée parce professeur, et couronnée d'une réussite complète.

On voit par les faits qui précèdent, et auxquels il nous serait facile d'en ajouter bien d'autres encore, que l'amaurose est la seule maladie avec laquelle on peut confondre la cataracte noire. Il existe des probabilités pour cette dernière : 1° lorsque la prunelle a perdu l'éclat qu'elle doit surtout à la diaphanéilé du cristallin et du corps vitré, et offre une teinte terne, un noir mat; 2° quand le fond de l'œil ne présente pas un reflet mobile des objets placés devant la pupille, lorsque, par exemple, l'observateur n'y voit pas sa propre image; 3° quand l'iris conserve la faculté de se mouvoir d'une manière régulière; U° lorsque le malade dislingue le jour de la nuit et les ombres des corps ; 5° quand la per-

ception de la lumière est plus développée à une demi-obscurité qu'au grand jour, et que les mydriatiques l'améliorent; 6° lorsque l'habitude extérieure est celle du cataracte et non de l'amaurotique. Si la cécité est survenue d'une manière brusque et soudaine , il y a lieu de croire que vous avez affaire à une amaurose, bien qu'une opacité complète de la lentille puisse se manifester subitement, comme la Gazette des hôpitaux en relate un exemple curieux, extrait d'un journal suédois (1), et que nous voyons tous les jours des amanroses qui suivent une marche lente et progressive. Les instillations de belladone ou de jusquiame sont un moyen précieux de diagnostic qui ne devra jamais être négligé.

On a dit que la cataracte noire pouvait dépendre de la présence du manganèse (Langenbeck jeune, Rossi) ou du fer (Rognetta) dans la substance du cristallin ; M. Carron du Villards l'attribue à une pénétration de la lentille par le pigment; Werneck à une mélanose partielle, résultat d'une affection arthritique. La rareté d'une pareille altération rendra long-temps cette question indécise.

J'ai rencontré à la consultation privée du professeur Jœger une femme d'une quarantaine d'années , brune , robuste, et présentant à l'œil droit une cataracte verdâtre. Elle voyait de cet œil l'ombre des corps qu'on faisait passer devant lui ; les mouvf mens de l'iris étaient réguliers dans cet organe. Interrogé par le professeur sur la conduite qu'il y avait à suivre dans un cas semblable , je répondis que, bien que verdâtre, la cataracte ne nie semblait pas d'une mauvaise nature, que cette circonstance ne me paraissait pas contre-indiquer l'opération. Jœger se refusa à la pratiquer, malgré les désirs prcssans de la malade; d'après cet oculiste, toutes les cataractes qui offrent une telle coloration sont le produit d'une disposition dyscra-

(i) Gazette des hôpitaux , année 1829 n" 98.

PKÉCIS PATHOLOGIQUE. 37

sique qui peut causer des accidens très graves après l'opération ; la vision ne gagne rien ou ne gagne que peu par celte dernière; un jeune chirurgien surtout doit s'en abstenir , même quand L'iris est doué de mobilité; il faut, si on l'entreprend, prévenir le malade que le succès est des plus incertains.

Doit-on considérer une cataracte comme glaucomaieuse, par cela seul qu'elle est pourvue d'une teinte verdàtre? Je ne le pense pas, contrairement à l'opinion de Mackenzic , et je partage, à cet égard, les idées de Jùngken (1), Carron du Villards (2) , F. Cunier (3) et Siebel (4). A Dieu ne plaise que je conseille de toucher à un œil affligé de glaucome; mais si la cataracte étant verdàtre , la consistance et le volume du globe sont à l'état normal , si cet organe n'est pas douloureux , si ses membranes offrent leur couleur et leur texture naturelles, si l'iris est mobile, si la faculté visuelle existe au même degré que dans les cataractes ordinaires, je ne vois pas pourquoi ne point opérer de tels malades, comme Béer et beaucoup d'autres l'ont fait d'ailleurs avec succès.

La cataracte verte et non glaucomateuse est toujours dure ; aussi présente-l-elle une ombre portée très marquée. M. Siebel a observé que ces cataractes ne possédaient plus, après avoir été extraites , la coloration qu'elles avaient dans l'œil , mais étaient jaunâtres. La nuance verdàtre proviendrait , d'après cet oculiste , du mélange de la couleur naturelle de la choroïde avec la teinte jaune de la lentille.

(i) Jiingken , Die Lehre von den Augenkrankheiten. Berlin } i83G } p. 488.

(2) Carron du Villards, Guide pratique pour l'étude et le traitement des maladies des reur. Paris, i8'î8, p. 274.

(3) F. Cunier, Annales d'oculistique, t. IV, p. 249.

(4) J. Sichel, Traite de l'ophthalmie . de la cataracte et de l'amaurosc. Paris, 183;, p. 5oi. Annales d'oculistique } t. V, p. 2 3 3.

L'opacité lenticulaire que le professeur J. Cloquet appelle i cataracte à trois branches , et qu'il vaut peut-être mieux

I nommer, avec Jœger et Sichel , cataracte déhiscente, est

caractérisée par trois rayons grisâtres ou noirâtres, qui se dirigent en divergeant du centre du cristallin à sa circonférence, et le divisent en trois parties égales; ces dernières, privées aussi de transparence, mais d'une teinte moins foncée , forment chacune un triangle dont le sommet occupe le centre, et dont la base en arc de cercle répond à la périphérie de la lentille. Nous avons fréquemment constaté cette variété, qui n'est pas rare, qu'on peut obtenir artificiellement par la macération du cristallin dans l'alcool , et que M. J. Cloquet paraît avoir signalée le premier à l'attention des observateurs (1) , en France , du moins. Ce professeur pense que les lames extérieures de la lentille, superposées les unes aux autres comme les tuniques d'un oignon, se développent toujours par trois pièces principales qu'on peut isoler chez le fœtus, mais qui sont si intimement réunies plus tard, qu'on ne retrouve plus aucune trace de leur séparation primitive ; ces pièces se sont, disjointes chez les personnes affectées de cataracte à trois branches, et les trois lignes d'une teinte foncée ne sont autre chose que les interstices qui existent entre les trois portions triangulaires. Le docteur Sichel, qui a parfaitement décrit cette variété (2), et qui partage, en ce qui concerne le développement du cristallin, l'opinion de M. J. Cloquet, contestée d'ailleurs par plusieurs anatomistes, regarde la déhiscence de cet organe comme un signe certain du ramollissement et du gonflement de ses couches superficielles. Cet ophlhalmologislc admet, en outre, que la déhiscence peut se propager, bien qu'exceptionnellement, au noyau ramolli de la lentille. La condition anatoniiquc invo-

( i ) Dictionnaire de médecine , t. I V , art. Cataracte. Paris ; 1828.

(2) J. Sichel , /oc. cit.} p. 5o<). Annales d'ocidistique , t. VIII . p. 127.

PKÉCIS PATHOLOGIQUE. 39

quée par M. Siebel, existe, sans aucun doute, clans la pluralité des cas; habituellement, en effet, la déhiscence coïncide avec les signes qui militent pour le dignoslic d'une cataracte molle; mais comment interpréter le phénomène de trois lignes noirâtres séparant trois fragmens lenticulaires d'un gris d'acier, avec ombre portée très marquée, que nous avons observé avec le docteur C. Canstatt? La déhiscence ne serait-elle pas ici l'effet d'un racornissement de la lentille?

Il peut arriver que le disque antérieur de la capsule soit sillonné par des raies ou des bandelettes disposées à-peuprès comme les interstices des segmens lenticulaires, dans la cataracte déhiscente. Cette cataracte capsulaire à trois branches se distingue de l'autre en ce que les opacités qu'elle offre sont superficielles et douées de la teinte des cataractes membraneuses.

Le docteur Sichel considère les cataractes lenticulaires striées comme produites par une déhiscence commençante du cristallin. JVous avons vu que les stries pouvaient occuper les couches superficielles de la moitié postérieure de la lentille (cataracte corticale postérieure de M. Sichel). Dans d'autres cas , les rayons opaques se forment à la périphérie du cristallin, et simulent la disposition des pétales d'une fleur radiée ; on peut voir un dessin de celle variété dans le bel ouvrage d'Ammon (1). Tôt ou lard l'organe, ainsi affecté, finit par se cataracter entièrement.

La cataracte centrale consiste dans une opacité circonscrite , de l'étendue à-peu-près d'une tète d'épingle, et qui occupe le cristallin ou la capsule antérieure, souvent ces deux parties en même temps , très rarement la cristalloi ie postérieure. Lorsque l'affection est localisée dans le cristal-

(i) Klinische Darstellungen der Krankheiten des menschlichen Auges; première livraison, pi. IX, fig. i5.

lin, on la reconnaît à un point d'un blanc grisâtre, non saillant, siégeant au milieu ou près du milieu de la lentille, et parfois entouré d'une auréole nébuleuse qui se fond graduellement à mesure qu'elle s'éloigne de la tache principale. Quand la maladie intéresse le disque antérieur du sac capsulaire , l'opacité est plus superficielle et d'un aspect ordinairement perlé ou crétacé. Quel que soit d'ailleurs son siège , la cataracte centrale est accompagnée d'une oscillation continuelle des globes (iiystagmus) qui tournent sur leur axe, comme pour offrir successivement à la lumière les portions restées diaphanes de l'appareil lenticulaire; les paupières et la tête elle-même sont agitées de mouvemens particuliers qui proviennent des mêmes efforts instinctifs. Les malades aperçoivent un point noir sur les objets qu'ils fixent, ce qui les gêne, surtout quand ils veulent lire ou écrire , et quand ces objets ont un petit volume. Une lumière éclatante diminue ou abolit la vision; cette faculté est momentanément améliorée par les mydriatiques. La cataracte centrale siège tantôt dans un œil , tantôt dans les deux yeux à-la-fois. Elle peut produire le strabisme, comme nous le verrons dans la suite. Elle conserve habituellement toute la vie ses limites primitives : dans quelques cas la cataracte devient complète.

La forme morbide qui nous occupe se développe le plus souvent peu de temps après la naissance, principalement sous l'influence de l'oplithalmie des nouveau-nés. Il n'est pas rare qu'elle soit accompagnée d'une cicatrice cornéale, parfois très étendue, placée vis-à-vis de l'opacité capsulaire ou capsulo-lenliculaire, et en masquant l'aspect. Pour découvrir la cataracte dans le dernier cas, il faut regarder l'œil de profil. La présence simultanée d'une taie et d'une cataracte centrale a clé expliquée de la manière suivante : lorsque la cornée devient le siège d'une ulcération perforante centrale, l'humeur aqueuse s'écoule, l'iris se presse contre la con-

l'RÉClS PATHOLOGIQUE. U\

cavité du miroir de l'œil, et l'appareil lenticulaire, qui ne

trouve plus en avant aucun obstacle, obéit à la contraction des muscles et se porte également vers la cornée. La portion centrale de la cristalloïde antérieure se trouve alors adossée à l'ulcération , reçoit les produits morbides que celle-ci fournit, cl s'enflamme, se tache dans une partie limitée. Plus lard, l'ulcère se ferme, le liquide régénéré remplit les deux chambres, cl l'appareil lenticulaire reprend sa position primitive; mais l'ulcération cornéale a clé remplacée par une taie , cl une opacité circonscrite a succédé à la lésion circonscrite de la capsule antérieure, d'où elle a pu se propager au cristallin. Il est beaucoup plus rare que la cataracte centrale se forme pendant la vie inlrà-utérine. Le professeur Beck (de Fribourg) pense (1) qu'elle pourrait être alors le résultat d'adhérences développées chez le fœtus , et par suite d'un travail phlegmasique , entre la cristalloïde antérieure, la membrane pupillaire et le feuillet cornéal de la capsule de Descemet, opinion purement théorique et dont la justesse est loin d'être démontrée.

Observée par Béer, Schmidt, Schiferli, Travers, et tout récemment par le professeur Velpeau, la cataracte purulente, affection fort rare et qu'on n'a guère rencontrée que chez des sujets cachectiques et scrofuleux, à la suite de phlegmasies internes du bulbe , est constituée par l'accumulation dans la poche capsulaire d'un liquide purulent, parfois d'une odeur nauséabonde, « N'est-il pas facile de concevoir, dit M. Velpeau (2), que la surface interne de la capsule enflammée puisse, aussi bien que toute autre niembrane, sécréter du pus? » Dans le cas rapporté par Travers, la maladie avait pour cause une contusion violente du globe. Elle est caractérisée par une couleur d'un jaune sale, l'inertie

(i) Ammon's Zeitschr'ift, année i838.

(a) Gazette des hôpitaux, année 183g, p. 375.

kl CATARACTE.

des mouvemens de l'iris, la suppression de la chambre postérieure, 'e rétrécissement de l'antérieure, et l'absence complète ou presque complète de toute sensibilité à la lumière. Chez l'un des deux opérés de M. Velpeau (1) , la capsule , d'un gris verdâtre, dépassait en avant le plan de la pupille ; dès que celte membrane fut perforée, le pus auquel elle livra prfssage exhala une odeur infecte qui surprit tous les assisians. Schmidt a vu la matière purulente contenue dans un petit kyste logé entre le cristallin et le disque postérieur de la capsule; cet auteur, qui désigne cette variété sous le nom de cataracta capsulo-lenticularis cum bursâ icho- Xu. rem continente , nous apprend que la poche ichoreuse se laisse quelquefois arracher en entier, et sans se déchirer, avec le petit crochet ou les pinces. Béer a trouvé une fois Cvfy**-' Ie sac purulent établi entre le cristallin et la capsule anté-

''- rieure.

Dans la cataracte aride- siliqueuse, un cristallin dur et racorni est renfermé dans une capsule atrophiée, dans une sorte de gousse desséchée des légumineuses; quelquefois ■ même , il y a absence complète de cristallin , et les deux disques capsulaires opaques se sont soudés l'un à l'autre. Schmidt, qui dit l'avoir plus particulièrement rencontrée chez dès enfans qui avaient été atteints de convulsions, pense que les mouvemens spasmodiques des muscles oculaires peuvent avoir pour résultat de séparer en partie la capsule de ses moyens d'union , d'où proviennent un manque de nutrition et l'atrophie de l'appareil lenticulaire. D'après Middlemore, les cataractes congénitales non opérées finissent à la longue par devenir siliqueuses, la lentille ramollie ou fluidifiée dans ce cas étant graduellement absorbée, et des adhérences intimes s'établissant entre les deux lames capsulaires qui défi) A. Velpeau, Nouveaux élémens de médecine opératoire, 2e édition. Paris, 1839, t. III, p. 434.

viennent opaques. Béer a vu celte variété morbide se développer, dans l'âge adulte, à la suite d'une violence extérieure, comme un coup de fouet sur l'œil , un coup de queue de cheval. Quoi qu'il en soit, on la reconnaît au petit volume de la cataracte et à sa surface ridée. Sa coloration n'émit pas uniforme dans un œil atrophié sur lequel j'ai eu l'occasion de l'observer avec le docteur C. Canslalt; quelques parties étaient blanches, d'aulres grisâtres. La vision est plus ou moins détériorée , suivant que l'altération est simple ou compliquée d'adhérences à l'iris, d'atrophie du bulbe, etc. La forme siliqueuse, dite cataracte gypsée, à cause de sa couleur blanche très éclatante, est presque constamment accompagnée d'amaurose, suivant Jœgcr, comme j'ai d'ailleurs pu m'en convaincre moi-même chez un homme d'une quarantaine d'années, à la consultation de ce professeur.

Des faits cités par Morgagni, Pellier, Demours, Ulmaun, F. Cimier et beaucoup d'autres, démontrent que l'appareil lenticulaire peut s'incruster d'une quantité plus ou moins considérable de phosphate calcaire , et acquérir une consistance cornée ou osseuse. Dans une opération par abaisse- / ment qu'exécutait Gibson, la capsule fit entendre sous l'action de l'instrument un craquement tel, qu'on eût pensé que l'aiguille était promenée sur un morceau de parchemin. Béer, ayant extrait une cataracte trabéculaire chez un enfant de 12 ans, trouva la zone entièrement ossifiée; la capsule était en même temps presque cartilagineuse et adhérait à un cristallin racorni et très dur. L'ossification de l'appareil lenticulaire est souvent accompagnée d'atrophie du bulbe, quelquefois d'ossifications dans la rétine, dans la choroïde, dans la membrane hyaloïde, etc., lésions qui rendent la cécité au-dessus des ressources de l'art. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi , comme le prouve une observation de Janin , qui opéra par extraction, et avec un plein succès, un malade chez lequel la lentille fut trouvée complètement transformée en une

kk CATARACTE.

substance osseuse hérissée d'aspérités (1). On a aussi rencontré cet organe converti en une matière pierreuse (cataracta lapidea). Dans une opération de pupille arlilicielle par excision , qui fut pratiquée contre toute indication rationnelle et seulement pour obtempérer au désir du malade, nous avons vu extraire un cristallin qui n'était autre chose qu'une concrétion blanche, crétacée, comme une pierre d'écrevisse; le résultat fut nul , car l'œil était frappé d'atrophie et presque entièrement privé du sentiment de la lumière.

On donne le nom de branlante (caiaracta tremuld) à une cataracte devenue mobile par le relâchement ou la rupture partielle de ses connexions. La luxation de l'appareil lenticulaire provient habituellement d'un coup ou d'une chute sur le globe ou ses parties environnantes; une dégénérescence du corps vitré peut lui donner naissance ; dans d'autres cas , elle se manifeste sans cause appréciable. Le déchatonnemenl de la lentille entraîne toujours l'opacité de cet organe.

La cataracte branlante est caractérisée par une vacillation du cristallin dans les divers mouvemens du globe et de la tête, vacillation accompagnée du flottement de l'iris d'arrière en avant et d'avant en arrière (iridodonesis ; tremulus iridis). Quelquefois la cataracte, complètement détachée dans une assez grande étendue, se dispose de telle sorte qu'elle laisse libre une partie de la pupille, par où Je malade peut distinguer plus ou moins les objets, qu'il voit toujours mieux à l'aide de verres convexes. Les exemples de dépression spontanée de la cataracte par la rupture graduelle de ses moyens d'union ne sont pas rares.

On a plus particulièrement désigné sous la dénomination de nageante ou natalité une cataracte qui entièrement ou

(i) J. Tanin, Mémoires et observations sur Vœil et sur les maladies qui affectent cet organe. Lyon et Paris ,1772,1). 228.

PRKCIS PATHOLOGIQUE. U5

presque entièrement détachée est flotianie dans l'humeur aqueuse. Il n'est pas rare de voir des cataractes incomplètement déprimées rester natatiles. Il peut encore arriver que le sac capsulaire soit déchiré par une cause traumatique et que le cristallin abandonnant la poche qui le contient devienne flottant. Quelquefois alors il franchit brusquement la pupille et tombe dans la chambre antérieure où il peut occasionner des accidens inflammatoires et nerveux tellement violens qu'on est obligé d'en effectuer l'extraction ; il était presque entièrement résorbé, au bout de deux mois, sous l'influence d'un traitement antiphlogistique , chez un enfant dont parle M. Lusardi et qui présenta ce phénomène morbide à la suite d'un coup sur l'œil. Dans quelques cas, un cristallin passe à l'absorption, après la rupture de la capsule, mais celle-ci restée en place se trouble, et constitue une véritable cataracte capsulaire secondaire.

La variété dite cataracte conique ou 'pyramidale est peu commune. Wenzel l'a rencontrée chez une jeune fille aveugle née. Celte affection, résuliatde phlegmasies internes, qui ont atteint l'iris et la capsule, est caractérisée par une végétation piriforme, blanche, quelquefois d'une consistance cartilagineuse (Rosas), ayant sa base au centre de la crislalloïde antérieure, et faisant à travers l'ouverture pupillaire une saillie plus ou moins prononcée. La pupille est ordinairement déformée et unie à la cataracte par des brides fibro-Iymphatiques. Il peut arriver que le cône s'avance si loin dans la chambre antérieure qu'il loucheà la face interne de la cornée.

La cataracte dendritique de Sehmidt, arborescente de Richler, choroïdale de Pcllier, présente des stries brunâtres ramifiées sur la crislalloïde antérieure. Ces taches nuisent plus ou moins à la vision suivant leur nombre , leur situation, et surtout suivant le degré de l'opacité coexistante. Leur nature a été expliquée de différentes manières. Pellier les a prises pour un épanouissement de la choroïde; Chelius

etPh. de Walther les reg:

L> .A '%<yn£*.*ii* culaires: Béer, Ricluer,

Biologistes comme des fi

etPh. de Walther les regardent comme des ramifications vas- Schmidt, et la plupart des opluhalfilamens du lapetum de l'uvée. Nous partageons celte dernière opinion, et nous pensons que le nom de pic/ menteuse qui a encore été imposé à celte cataracte est celui qui lui convient essentiellement. Lorsque la cloison indienne enflammée devient turgescente, et que sa face postérieure et la capsule s'enduisent d'une matière albumineuse, les deux membranes s'accolent l'une à l'autre, et l'on conçoit avec quelle facilité des portions de pigment peuvent se détacher de la première pour se porter sur la seconde. Je dois ajouter que j'ai plusieurs fois rencontré des stries et des plaques pigmenteuses qui adhéraient au tissu opaque , dans la cataracte capsulaire secondaire.

Quand la capsule offre des bandelettes entrecroisées, la cataracte est dite fenêtrëe ou en treillage ; on l'appel le étoilée, lorsque des stries, qui se dirigent en divergeant du centre à la circonférence, lui donnent la configuration d'une étoile; pointillée, mouchetée , disséminée, quand la membrane est parsemée de points opaques. La cataracte trabéculaire, décrite dans les auteurs français sous le nom de cataracte barrée, et par Schmidt sous celui de cataracte en zone (cataracta capstclaris cum zona) est caractérisée par une barre d'un blanc mat, quelquefois cartilagineuse (Béer), qui se dirige verticalement, horizontalement ou obliquement sur la capsule antérieure ; celle zone peut èlre unie par ses deux extrémités, ou par l'une d'elles, à la circonf<;rence de la pupille. D'autres distinctions , dont l'importance sous le rapport pratique est nulle, seront passées sous silence.

La cataracte peut donner naissance, pendant son développement, à quelques phénomènes que nous n'avons pas mentionnés et qui ne doivent pas être omis. Dans les premiers temps de sa formation, le malade aperçoit ordinairement des corpuscules qui voltigent dans l'air; quelquefois il porte

KÉCIS PATHOLOGIQUE. kl

spontanément la main aux yeux et les frictionne, comme pour enlever un corps étranger qui s'est introduit derrière les paupières et qui gène sa vue. Les anciens appelaient imaginations ces objets bizarres et varies que croient voir les malades, tels que flocons de neige ou de laine, lîls, cheveux, etc. Les modifications fréquentes que subissent les groupes moléculaires opaques et le mode de transmission de la lumière, tant que la cataracte n'est pas arrivée à un plus haut degré de développement, el probablement dans certains cas les mouvemens de corpuscules blanchâtres dans l'humeur de Morgagni, rendent compte de l'inconstance de ces illusions, à la production desquelles peut encore prendre part une congestion vers le bulbe. Les myodésopsies dépendent souvent de cette dernière cause ; les photopsies doivent lui être attribuées. J'ai connu un sujet cachectique et âgé d'une cinquantaine d'années, chez lequel une cataracte capsulo-lenticulaire se développa sous l'influence d'une phlcgmasie oculaire offrant les caractères de l'ophthalmie arthritique des Allemands; il apercevait surtout des étincelles et des traînées de feu, quand il était pris de violentes quintes de toux. Il peut encore arriver, pendant que la cataracte se forme, que le malade se plaigne de souffrances dans l'œil ou dans la tête, ce qui dénote une lésion concomitante, les cataractes non compliquées n'étant jamais accompagnées de douleurs.

Si les deux globes s'affectent conjointement, le sujet s'aperçoit de la maladie qui l'atteint, dès son origine; mais quand un seul de ces organes est envahi, l'autre suffit à la vision, et ce n'est ordinairement que long-temps après, quelquefois même par le pur effet du hasard, qu'il reconnaît que les fonctions visuelles sont émoussées dans le premier. Je suis convaincu que la plupart des cataractes qui, au dire de quelques auteurs, sont survenues spontanément à la suite d'un violent chagrin, d'un excès de table, etc., existaient déjà sans que les malades en soupçonnassent la présence. Habituellement,

la calaracte atlaque d'abord un œil, n'envahissant l'autre que plus lard. Elle peut toutefois se borner à un seul côté ; c'est ce qui arrive presque constamment quand les causes qui l'ont produite dans un œil étaient extérieures et toutes locales, comme des lésions traumatiques. Celle affection se forme dans la plupart des cas d'une manière lente et graduellej depuis le moment où elle et>t à peine sensible jusqu'à celui où la faculté visuelle et abolie. L'opacité exige souvent plusieurs années pour devenir complète ; il n'y a guère que les cataractes traumatiques qui suivent dans leur développement une marche rapide.

La cataracte peut simultanément exister avec d'autres étals morbides, dont il est d'autant plus utile de constater la présence qu'il en est qui conlre-indiquent formellement l'opération.

Une complication assez fréquente est l'amaurose. Quand la paralysie rétinienne est complète, elle se manifeste par une abolition telle de la vue, que le malade n'aperçoit aucune différence, qu'on l'expose à une vive lumière ou qu'on le plonge dans les ténèbres les plus épaisses. Ce sera surtout dans le cas où la cataracte n'est ni volumineuse ni adhérente à l'iris, que l'immobilité de la pupille sera un signe probable d'amaurose. Si vous soupçonnez cette maladie dans un œil, tandis que l'autre en est exempt, ayez soin de fermer les paupières de ce dernier , pendant que vous vous livrez à l'examen de son congénère; souvent, en effet, la mobilité du diaphragme irien dans un globe amaurolique dépend de la sympathie qui lie les deux organes, et cesse dès que le bulbe non amaurolique est soustrait à l'influence des rayons lumineux. Le diagnostic est fort épineux, quand la calaracte n'est compliquée que d'une amaurose incomplète, car la perception de la lumière n'est pas alors entièrement anéantie. Le commémoratif peul quelquefois ici éclairer le praticien; c'est ainsi que celte complication est probable, si

la vision a déjà subi une forte détérioration avant l'invasion de l'opacité lenticulaire. On examinera aussi s'il y a quelque proportion en ire le degré de l'obscurcissement et celui de la vue, élément d'exploration d'une grande valeur quand la cataracte n'est que commençante. L'existence d'une amaurose dans un œil non cataracte corrobore les soupçons qu'on pourrait avoir sur la présence de celle complication dans l'autre œil frappé de cataracte; mais, ainsi que le fait observer Béer, bien que celle circonstance doive influer sur le diagnostic, elle ne saurait offrir avant l'opération, aucune certitude.

La complication de la cataracte avec le glaucome (cataracte giaucomateuse) est plus rare que la cataracte amaurotique. On a vu des cataractes déjà formées devenir glaucomateuses à la suite de la cessation des menstrues, etc.; mais le plus souvent le glaucome débute avant l'affection lenticulaire. Les caractères qui résultent de l'association des deux maladies sont tellement tranchés qu'il n'esl guère possible de les méconnaître au premier coup-d'œil. La coloration de la cataracte est d'un vert sale; le cristallin ramolli a acquis un volume considérable , touche à la pupille, s'avance même quelquefois dans la chambre antérieure ; l'ouverture pupillaire est dilatée, immobile, irrégulière; la teinte de l'iris altérée , la conjonctive variqueuse, la sclérotique bleuàlre, souvent slaphylomateuse, le corps ciliaire parfois protubérant , le globe dur et tendu. Nous ajouterons à ces symptômes des élancemens dans cet organe et dans la tète , des pholopsies fréquentes, et toujours une cécité des plus complètes.

La cataracte peut être compliquée de liquéfaction du corps vitré (synchysis). Elle est alors branlante; l'iris éprouve des oscillations d'arrière en avant et d'avant en arrière, au moindre mouvement du globe ou de la tête; l'œil frappé d'atrophie est flasque, ridé et enfoncé dans l'orbite.

L'usage trop prolongé des mercuriaux a, dans quelques cas, déterminé la transformation fluide du corps vitré , d'après Fabini et plusieurs autres auteurs.

Quand la crislalloïde antérieure est partiellement unie au bord pupillaire de l'iris par des brides fibro-lymphaliques (synéchie postérieure partielle), la pupille devient inégale, anguleuse, et ne se dilate que dans les portions libres d'adhérences, tandis que les autres points de sa circonférence sont tiraillés du côté où ils sont fixés. Vous constaterez le phénomène d'une manière plus évidente, en exposant l'œil à des changemens brusques de lumière, et surtout en instillant entre les paupières une solution mydriatique. La coloration et la structure de l'iris sont quelquefois légèrement altérées dans les parties d'où émanent les brides filamenteuses. Dans la synéchie postérieure totale , la pupille est rétrécie, déformée, insensible à l'action de la lumière et des substances mydriatiques. Elle peut être accompagnée d'atrésie pupillaire, cas dans lequel le malade discerne à peine le jour d'avec les ténèbres. Dans d'autres circonstances , des adhérences anormales se sont établies entre la face postérieure de l'appareil lenticulaire et le corps vitré ; celte complication, ainsi que le fait observer Béer, ne peut être reconnue que dans l'opération. Nous y reviendrons plus tard.

Le rétrécissement permanent de l'orifice pupillaire (myosis) n'indique pas toujours une synéchie postérieure; il peut encore dépendre d'un spasme de la pupille. Tel était le cas d'une femme cataractée dont parle Guériu (de Lyon) (1) ; la prunelle était immobile et resserrée, et comme la malade ne distinguait pas le jour de la nuit, le succès de l'opération fut regardé comme très incertain. Le cristallin extrait présenta son volume ordinaire ; son ablation fut épineuse, car la pupille ne se dilata que fort peu pour lui livrer passage.

(i) Guérin, Traité sur les maladies des yeux. Lvoi) , 1709, p. 33/f.

Celte ouverture reprit son premier eut de rétrécissement, jpfèà L'opérâliou; ce qui n'empêeha pas la malade de voir tout aussi bien qu'à lasuile desexlraclionsles plus heureuses. Le resserrement permanent de la pupille se rencontre surtout, d'après Béer, chez les individus que leur profession oblige à tenir les yeux fixés sur des objets petits et brillons, comme les horlogers , etc.

Les différentes espèces d'ophthalmies , les laies et le slaphylôtne de la cornée , l'hydrophiliulinie , etc., qui accompagnenl quelquefois la cataracte sont reconnaissables à leurs caractères ordinaires, et ne doivent pas nous occuper ici.

Les altérations avec lesquelles on peut confondre la cataracte sont les cataractes fausses, l'amaurose, l'œil de chat el le glaucome. Il sciait possible de croire au premier abord à on trouble existant dans l'appareil lenticulaire, si l'on examinait superficiellement un œil offrant à la cornée un obscurcissement situé vis-à-vis de l'orifice pupillaire ; l'inspection latérale dissiperait toute erreur.

On désigne généralement sous le nom de cataractes fausses (cataractœ spuriœ) , des opacités produites par des épanchemens de différente nature qui bouchent la pupille. La plus commune d'entre elles est celle que Béer appelle cataracte fausse lymphatique ou albumineuse (cataracla spuria fymphatica), el le professeur Velpeau cataracte plastique. Elle se présente lanlôlsous forme d'un lissa réticulaire blanchâtre, de filamens qui se dirigent d'un bord à l'autre de l'ouverture pupillaire, tantôt sous celle d'une fausse membrane plus ou moins épaisse, à laquelle a donné naissance de la lymphe coaguiable exsudée par un iris enflammé. La loupe fait quelquefois découvrir des vaisseaux sanguins dans le produit morbide. La variété que Becr nomme cataracte fausse purulente (cutaraeta spuvia pu rulen ta) est le résultat d'un hypopyun incomplètement résorbé. Un bouchon

52 CA.TAUACTK.

fibrineux dans lequel sont incrustes des grumeaux de pus oblitère ici la pupille; celle forme présente une coloration jaunâtre et une surface rugueuse: elle est plus rare que celle qui précède. Enfin , quand du sang épanché dans les chambres ne s'est résorbé que lentement, des fragmens de caillots peuvent demeurer incrustés dans un réseau pseudomembraneux que l'inflammation a établi dans la pupille; telle est la cataracte fausse sanguine (cataracta spuria grumosà) dont la couleur est d'un brun rougeàtre.

Les cataractes fausses sont superficielles, filamenteuses, sans ombre portée, et adhérentes aux bords de la pupille déformée, anguleuse et immobile. Elles proéminentquelquefois dans la chambre antérieure. Elles sont très souvent compliquées de l'opacité partielle ou totale de l'appareil lenticulaire. Le trouble de la vision qui les accompagne est subordonné au volume et à la densité de l'obstacle et à la gravité des lésions concomitantes.

Le diagnostic différentiel de la cataracte et de l'amaurose ne présente aucune difficulté, quand ces lésions ont atteint un assez haut degré de développement ; à leur début, on les a parfois confondues l'une avec l'autre. Un diagnostic précis est pourtant, dans ce cas, d'une grande importance ; car si une affection amaurotique commençante est prise pour une cataracte et abandonnée comme telle, elle empire, devient torpide, tandis qu'il aurait été possible d'en triompher par un traitement rationnel. La circonstance qui molive l'erreur dans laquelle on peut tomber ici, c'est qu'on rencontre quelquefois derrière l'ouverlure pupillaire , chez des sujets non cataractes, un certain (rouble qui dépend, d'après le docteur Sichel et plusieurs autres ophthalmologisles, d'une teinte jaunâtre que la lentille contracte passé l'âge de 40 à 45 ans, souvent plus lard, tandis que Béer, Jœger , etc., en placent la cause dans l'absorption partielle du pigment choroïdien du fond de l'œil. Quoi qu'il en soit, l'état de la

vision dans la cataracte est, sauf quelques exceptions assez rares, dans une certaine proportion avec le degré de l'opacité j plus celle-ci augmente et plus la vue s'affaiblit. Dans l'aniaurose, au contraire, l'obscurcissement peut être léger, elle malade aveugle. Au début de la cataracte, les objets sont vus dans leurs formes naturelles, mais couverts d'un brouillard qui les pâlit et les décolore. Dans l'amblyopie amaurotique, le malade est d'ordinaire sujet à des illusions de toutes sortes; tantôt il aperçoit des mouches et d'autres corps noirs qu'il décrit avec exactitude au médecin qui l'interroge, phénomène que certains cataractes présentent également, mais qui fait plutôt partie du cortège symptomalique de l'aniaurose (1) ; tantôt les objets lui paraissent déformés; les lignes droites, par exemple, semblent brisées ou ondulées; une assiette ronde paraît ovale; j'ai connu des sujets pour qui les individus qu'ils voyaient marcher dans les rues avaient l'air d'être bossus, penchés sur un des côtés , etc. Dans quelques cas il y a diplopie, ce qu'on peut rencontrer aussi dans la cataracte; dans d'autres, le malade n'aperçoit qu'une portion plus ou moins limitée des objets, voyant, par exemple, dans une ligne les mots du centre, tandis qu'il ne voit pas ceux qui la commencent et ceux qui la terminent. Il arrive fréquemment qu'il distingue sans efforts

(i) La vue de mouches volantes {myodvsopsie) n'a une valeur symp-r tomatique réelle que lorsqu'elle est accompagnée d'autres phénomènes amaurotiques. 11 y a des individus qui aperçoivent des mouches pendant des années, sans que leur faculté visuelle suhisse d'ailleurs la moindre détérioration. La myodésopsie, quand elle existe seule, ne réclame aucun traitement ; nous avons vu des médecins peu versas dans les connaissances opluhalmologiques avoir recours en pure perte aux antiphlogistiques, aux purgatifs, aux vésicatoires, etc. Elle disparait quelquefois d'elle-même à la longue. Le professeur Nordmann pense qu'elle pourrait être causée par la présence d'infusoires dans les humeurs de l'œil.

les caractères d'impression, quand il se met à lire; mais au bout d'un certain temps, en général fort court, les lettres s'embrouillent, les lignes tremblotent , obstacles qui ne lui permettent plus de continuer sa lecture. L'amaurose irrita* live est toujours accompagnée de photopsies ; celles-ci ne se manifestent qu'exceptionnellement dans la cataracte, et dénotent une congestion rétinienne. Nous avons vu que, dans la cataracte lenticulaire commençante , la flamme d'une bougie semblait entourée d'une fumée blanchâtre ; au début de l'amaurose, la flamme paraît d'ordinaire déchirée, quand le malade est un peu éloigné de la lumière, phénomène indiqué par Béer, et dont nous avons eu plus d'une fois l'occasion de vérifier l'exactitude. Les instillations mydrialiques qui améliorent momentanément la vision dans les opacités cristallines, ne produisent jamais ce résultat dans l'amaurose. C'est plutôt par l'ensemble de ces caractères que par un ou deux seulement d'entre eux qu'on arrivera à un diagnostic exact.

Nous signalerons encore un mode d'exploration différentielle qu'on attribue généralement au professeur Sanson , mais dont la priorité appartient à M. Purkinje qui l'a fait connaître dès 1823 (1). Si l'on présente la lumière d'une bougie à un globe non cataracte et dont la pupille est dilatée par l'effet d'une amaurose, par l'influence d'un agent mydriatique ou par une obscurité suffisante, la flamme fournil trois images qu'on aperçoit surtout en imprimant à la bougie des rnouvemens latéraux et circulaires. La plus antérieure qui est la plus nette est droite ; la plus profonde qui est la plus pale est droite également; la moyenne est renversée. Dans la cataracte lenticulaire, quelque soit le degré de la maladie , les images postérieure cl moyenne manquent, et l'image antérieure seule apparaît , car elle est réfléchie par la cornée ;

fi) Annales d'ocidis tique , t. III, }>. ?fi.

PRÉCIS PATHOLOGIQUE. ,t5

elle manquerait aussi, si cetie lunique était obscurcie. Le moyen qui vient d'être indiqué ne nous semble pas offrir toute la fidélité que lui a attribuée M. Sanson. Un sujet cité par le professeur Velpcau avait les cristallins assez opaques, ce qui ne s'opposa pas à la constatation des trois images (1). Ce genre d'épreuve paraît à ce chirurgien d'un faible secours; inutile, dit-il (2), dans les cas ordinaires, il est insuffisant dans les cas douteux. Le docteur Guépin (de Nantes), qui n'a pas eu à s'en louer dans plusieurs circonstances, a été amené par des expérimentations multipliées aux conclusions suivantes (3) : « 1° dans la cataracte, la maladie peut êlre très reconnaissable , sans que pour cela les images produites parle cristallin aient disparu ; 2° l'œil peut ne donner qu'une seule image sans qu'il y ait cataracte. » Le docteur Siebel a également vu les trois images se dessiner nettement dans un grand nombre d'opacités commençantes de la lentille.

Quand on a quelque habitude du diagnostic des affections ophlbalmiques, on ne confondra pas la cataracte avec l'œil de chat amaitrotiqtie, symptôme sur la valeur duquel nous reviendrons plus tard ( voyez Extirpation du globe oculaire). Dans l'œil de chat, l'opacité est très éloignée de l'ouverture pupillaire, et offre une teinte d'un jaune rougcàlrc et un reflet chatoyant; si vous l'examinez à un demi-jour, vous la voyez briller comme une plaque de cuivre ; à une vive lumière, ces caractères sont moins tranchés. Elle est accompagnée d'une cécité complète. Une femme âgée de 25 ans , cachectique , que je vis à la consultation du professeur Jœger, nous présenta ce phénomène morbide à l'œil gauche qui commençait à tomber dans l'atrophie. La

(i) Gazette des hôpitaux , année i83g, p. 414.

(2) Yelpeau, Médecine opératoire, t. III, p. 3go.

(3) Annales d'oculistique , t. VI , p. 5 et suiv.

malade revint un mois après , mais l'affection avait changé d'aspect; une opacité blanche, que nous localisâmes dans la capsule postérieure , dérobait à nos regards la plaque plus profonde.

Un obscurcissement concave et verdàlre existe au fond de l'œil dans le glaucome ; l'iris est modifié dans sa couleur ; la pupille est dilatée, déformée, immobile; la sclérotique bleuâtre; les vaisseaux variqueux de la conjonctive offrent d'ordinaire la disposition désignée par les Allemands sous le nom d'injection arthritique ou abdominale , c'est-à-dire présentent à la périphérie de l'organe des troncs qui se bifurquent non loin de la cornée sous forme d'arcs; le bulbe est douloureux et la vue complètement abolie; l'habitude extérieure du sujet n'est pas celle du cataracte , mais de l'amaurotique. Le docteur Siebel place le point de départ et le siège principal du glaucome dans la choroïde; Jœger dans celte membrane et dans le corps vitré.

Les oculistes allemands divisent en deux grandes classes les causes de la cataracte, suivant leur mode d'action. La première catégorie comprend celles qui déterminent la nécrose de la lentille par l'affaiblissement graduel, parfois même parl'abolilion complète de ses moyens de nutrition. La plus fréquente d'entre elles est la vieillesse, dont on a ditavec quelque raison qu'occasionnant l'oblitération de vaisseaux beaucoup plus volumineux que ceux qui sont chargés d'alimenter l'appareil lenticulaire, elle devait à fortiori amener l'atrophie de ces derniers dont la ténuité est extrême; dès-lors le cristallin, auquel sa capsule n'envoie que des élémens insuffîsans de nutrition, tombe par degrés dans le marasme, tandis que son enveloppe qui paraît recevoir encore assez de matériaux d'alimentation continue d'ordinaire à rester diaphane. Le dépérissement que les progrès de l'âge font subir à nos organes, se manifeste quelquefois prématurément dans l'appareil seul de la vision, par suite de certaines disposi-

(ions héréditaires , d'où proviennent les cataractes de ce nom, suivant Jùngken. Les observations d'Adams, Béer, Maître- Jan, Maunoir, Richier, Wardrop, etc., démontrent, en eifet, qu'on doit placer à juste tilre l'hérédité au nombre des causes de l'affection qui nous occupe. Il peut arriver qu'elle soit héréditaire congénitale, ou, ce quia lieu le plus souvent , qu'elle naisse à un âge qui est en général le même pour tous les membres d'une même famille. Après avoir pratiqué avec succès l'abaissement chez une dame de 62 ans, Dupuytren opéra, quelques années après, par la même méthode et avec un égal bonheur, la fille de cette dame, et plus tard son petit-fils âgé de 17 ans. Le frère et la sœur de ce dernier furent amenés à la consultation de l'Hôtel-Dieu , en avril 18-20; les cristallins commençaient à se troubler, et les objets n'étaient plus distingués qu'à travers un nuage. Le docteur Duval rapporte (1) que son père opéra, en 1821, à Argentan, quatre sœurs dont il cite les noms, et dont la mère et l'aïeule étaient mortes cataractées. Des faits de ce genre fourmillent dans les annales de notre art. Les commotions du bulbe oculaire par coups, chutes, etc., qui produisent quelquefois la cataracte, appartiennent encore à la première série de causes. Celles de la seconde catégorie ne font naître l'opacité du cristallin qu'en déterminant primitivement une inflammation franche ou sourde de sa capsule. Les principales d'entre elles sont les causes rhumatismales (novi calaractas ortas à rheumate tentent oculi afficienle , a dit Stoll), les dyscrasies, les métastases, les phlegmasies des parlies internes et externes de l'œil (irilis, ophthalmie des nouveau-nés , etc.) , les blessures du sac capsulaire. Nous verrons que celte distinction n'est pas sans importance pour la pratique.

Les ouvriers qui ont passé une grande partie de leur vie

(i) Duval, Dissertation sur la cataracte; thèse inaug. Paris, i83o.

exposés à l'action delà poussière calcaire soin prédisposés à la cataracte, d'après Béer, qui range encore au nombre de ses causes l'influence des acides à l'étal liquide ou gazeux. Tartra rapporte qu'un jeune homme fut exempté de la conscription pour des cataractes qu'ils'était volonlairementdonnéesà l'aide de lotions avec de l'acide nitrique étendu d'eau. Si la cornée laisse filtrer à travers ses pores une portion de l'humeur aqueuse qui vient se mêler aux larmes, pourquoi les liqueurs acides, mises en contact avec la face antérieure de celle tunique, ne peuvent-elles pas pénétrer aussi à travers sa substance, et agir directement alors sur l'appareil lenticulaire dont elles coagulent l'albumine, car l'analyse chimique a démontré que le cristallin était en grande partie albutnincux. Baumes et Chenevix pensent même que très probablement la cataracte provient souvent d'une prédominance d'acides dans le système animal, particulièrement de l'acide phosphorique chez les sujets goutteux , agens qui donneraient lieu à celle coagulation. M. le docteur Le Roy (d'Etiolle), auteur d'un travail fort remarquable sur la formation de la cataracie (1), adopte l'opinion qui vient d'être mentionnée et considère , en outre, l'inflammation de la capsule, la concentration des rayons solaires sur l'œil, et l'électricité développée en nous ou hors de nous, comme causes puissantes de la coagulation de l'albumine lenticulaire. Quelques auteurs ont dit que la cataracie était plus commune dans les pays froids ; quelques autres, dans les pays chauds. Suivant le docteur Montait] (de Lyon), les hommes qui vivent dans des lieux secs et arides sont plus exposés à celte infirmité que ceux qui sont soumis à des conditions contraires, et une longue observation a prouvé aux opérateurs de Lyon qu'elle était surtout fréquente chez les habilans du Vêlai et du Vivarais, pays monlueux et couveris d'anciens

(i) J. Le Roy (d'Etiolle), Thèse inaugurale . Paris, 1824 , n" 209.

cratères. On a prétendu qu'elle était très commune en Turquie, et quelques-uns ont attribué ce phénomène à l'abus de l'opium* Pendant mon séjour à Constantinople, en 1838, j'ai consulté à cet égard plusieurs médecins exerçant depuis long-temps dans celte capitale; tous m'ont assuré que la cataracte n'y était pas plus fréquente que partout ailleurs). L'abus de l'opium est une fable dont les voyageurs ne lardent pas à reconnaître la fausseté; s'il est des Turcs qui en font usage, ils constituent une minorité imperceptible dans la population, et sur les habitudes de laquelle il est peu rationnel de fonder une opinion éliologique. L'influence des climats sur la pathogénie de la cataracte demande à être soumise à des investigations plus rigoureuses que celles qui ont été faites jusqu'à ce jour.

On a de tout temps discuté la question de savoir si l'on pouvait guérir la cataracte sans une opération chirurgicale; l'aconit, la digitale, la pulsatille, la ciguë, l'euphraise, l'ellébore, les cloportes, les mercuriaux, les slernutatoires, les vésicalions alternatives sur le front et sur le sinciput avec la pommade de Gondret, et nulle autres moyens ont été préconisés pour l'obteniion de ce but. Si la multiplicité des agens proposés atteste assez l'impuissance des ressources purement médicales contre l'affection qui nous occupe, le luxe en thérapeutique décelant toujours la misère, comme l'a dit un auteur moderne, il faut reconnaître qu'il est une circonstance dans laquelle l'efficacité des médicamens ne saurait être mise en doute; c'est lorsque l'opacité dépend d'une inflammation de la capsule antérieure (cristalloïdite ou périphakile des auteurs), et n'est limitée, dans le système lenticulaire, qu'à celte membrane. Vous distinguez alors derrière la pupille, en vous aidant de la loupe , une surface dépolie comme du verre qui a été mis en contact avec l'haleine, et çà et là des taches plus marquées. D'autres tissus, l'iris surtout (irido-périphakite) , participent presque con-

stamment à la souffrance du sac capsulaire, ei un épanche ment alhumineux peut créer des adhérences entre les deux membranes. II n'est pas rare ici qu'un traitement bien combiné fasse disparaître et l'inflammation et son produit, de la même manière qu'il est possible de triompher d'une opacité cornéale à laquelle donne lieu une kératite; mais il faut, en général, attaquer la maladie dès le début, car l'obscurcissement peut dégénérer en une cataracte incurable. Les moyens les plus utiles sont le mercure, l'agent anti-plastique par excellence (calomel à l'intérieur, frictions mercurielles sur le front et les tempes), lesmydriatiques, pour empêcher la production d'une synéchie postérieure, les émissions sanguines,, les purgatifs, les dérivatifs cutanés, tels que les vésicatoires, les frictions slibiées à la nuque ou entre les épaules. Si le mal semble lié à la suppression d'une dartre, établissez une irritation artificielle à l'endroit où elle avait son siège. Ayez égard, dans tous les cas, à la cause dyscrasique qui a pu produire la lésion de l'œil.

«J'ai vu, dit Guérin (de Lyon), une cataracte vérolique guérir par l'usage bien administré du mercure. » On lit dans l'ouvrage de Deshais-Gendron (1) : « Plusieurs louent beaucoup les frictions mercurielles pour la guérison des cataractes. L'observation même rapportée par Schenkius paraîtrait les autoriser en certains cas. Il est dit qu'un particulier, attaqué en même temps de maux vénériens et de cataractes, fut guéri par l'usage de ce remède. Celte observation me rappelle que M. De la Faye m'a fait part d'un fait à-peu-près semblable. Cet habile chirurgien fut appelé en consultation pour voir un malade qui était dans les deux cas ci-dessus énoncés, c'est-à-dire qu'il avait ou des maladies vénériennes qu'on jugea être la cause de l'opacité im-

(t) Deshais-Gendron , Traité des maladies des jeux, Paris, 1770, t. II, p. 271.

PRÉCIS PATHOLOGIQUE. Gl

parfaite du cristallin ; le malade voyait la moitié des objets qu'il regardait, de façon qu'en regardant sa montre, il n'apercevait que la moitié du cadran , et ne pouvait distinguer les heures qui étaient de l'autre. Celle difficulté de voir était occasionnée par l'opacité de la moitié du cristallin qui ('lait bien sensible. A mesure qu'on lui administra des friclions, le malade commença à mieux voir, de façon qu'il parvint à distinguer peu-à-peu les heures qui se trouvaient du côté opposé, w II n'y avait bien certainement dans toutes ces circonstances que des obseurcissemens copsulaires.

Je puis citer quelques faits de ce genre extraits de ma pratique particulière. L'année dernière, je fus consulté par un habitant de Colombes (Seine), chez lequel la vision s'étail fortement troublée dans un œil, il y avait déjà trois ou quatre ans, à la suite d'une gale pour laquelle il avait reçu des soins à l'hôpital Saint-Louis. Je reconnus que la cristalloïde antérieure était terne en beaucoup d'endroits, et offrait quelques points végélans d'un blanc de craie. J'annonçai que le soulagement serait nul ou presque nul à cause de la chronicité du mal, et je fus très étonné quand, au bout de quelques semaines d'un traitement d'essai par les pilules soufrées et les frictions mercurielles sur le front, le malade me dit que sa vue s'élail notablement améliorée, et qu'il distinguait du côté affecté des objets qu'il ne pouvait voir auparavant. Je suis persuadé que les bains de vapeurs, la continuation des résolutifs, etc., auraient encore avantageusement modifié l'état de l'organe, sans cependant amener une guérison radicale ; mais cet homme , occupé toute la journée dans une fabrique, ayant un besoin urgent du produit de son travail, et possédant, d'ailleurs, un bon œil, négligea de s'y soumettre.

Les ressources de la chirurgie sont seules efficaces pour rétablir l'intégrité des fonctions visuelles, quand la cataracte est lenticulaire ou capsulo-crislalline, ou quand une

opacité du sac capsulaire est invétérée. Il existe, il est vrai, dans les annales de l'art, des cas nombreux de cataractes plus ou moins avancées, arrivées même à une maturité parfaite , et qui se dissipèrent complètement sans le secours de nos instrumens. Janin cite un prêtre affligé depuis plusieurs années d'une cataracte dont il allait se faire opérer, lorsque l'obstacle ayant soudainement disparu par suite d'une chute , le malade recouvra la vue. Un sujet âgé de \k ans , dont parle le même auteur, et qui était atteint de cataractes congénitales, dut sa guérison à la même cause. « Ce jeune homme, dit Janin (1), accompagné de quelques en fans de son âge , alla se promener à une campagne peu éloignée de sa demeure. L'un d'eux ayant aperçu un nid d'oiseaux sur un arbre très élevé, témoigna à ses camarades la joie qu'il avait de celte découverte. Dans le moment, il fui mis en délibéralion lequel d'entre eux grimperait sur l'arbre pour aller s'emparer du nid. Notre aveugle, comme le plus âgé, voulut en avoir la gloire : on le laissa faire. Il était presque parvenu à la branche où était le nid. quand, pour l'atteindre, il s'élança trop haut, manqua son coup, perdit l'équilibre, et tomba débranche en branche jusqu'à terre, où il se trouva d'abord sur ses pieds ; mais bientôt après, étourdi de cette première chute, il en fil une seconde de sa hauteur. Lorsqu'il fut revenu de son étourdissement, il aperçut pour la première fois des corps en mouvement; c'étaient ses camarades effrayés de sa chute, qui ne furent pas moins surpris que. lui, quand il les assura qu'il voyail des objets qu'il ne connaissait pas. Leur retour fut plus joyeux qu'ils ne l'avaient attendu; ils avaient une nouvelle bien agréable à donner aux parens du jeune homme qui examinèrent ses yeux, et reconnurent que véritablement les cataractes avaient disparu. Dès-lors, il fut en étal d'étudier ; il se destina au

(i) Janin , /oc. cil,, p. i 5 \,

sacerdoce el y parvint dans la suite. J'ai vu ce prêtre chez feu M. l'évêque de Cahors, et c'est de lui que je tiens ce récit. Il est obligé, pour lire, de faire usage de lunettes à cataracte. » Le fait relaté par le professeur Boyer (1) , d'un ancien avocat chez lequel le cristallin se détacha soudainement de lui-même, d'où résulta le rétablissement de la vision, est d'autant plus curieux que cet homme était aveugle depuis vingt-cinq ans, ayant déjà perdu un œil par suite d'une opération malheureuse, et la cataracte de l'autre œil ayant été jugée par les chirurgiens les plus recoinmandables, de mauvaise nature et inopérable. M. Serre (d'Uzès) a publié l'observation (2) d'une guérison spontanée de cataracte chez un homme âgé de 80 ans , sur le point d'être opéré. Tout-à-coup il revit la lumière et distingua quelques objets. Un mois après, M. Serre trouva l'œil gauche dans un état d'intégrité parfaite; la pupille était noire ci l'iris exécutait librement ses mouvemens. Le globe droit était encore cataracte, mais la capsule flétrie offrait quelques espaces libres par lesquels les rayons lumineux pouvaient pénétrer au fond du bulbe. Dans d'autres circonstances , des blessures de l'œil par des corps piquans , tranchans ou conlondans , ont amené la disparition de l'opacité lenticulaire. Loin d'affaiblir la valeur de la proposition cidessus énoncée sur l'incurabililé de la cataracte sans une opération chirurgicale, ces faits la confirment. Lorsqu'une guérison arrive spontanément ou par une violence externe, jamais la lentille ne recouvre sa diaphanéilé normale; tantôt elle descend au fond de l'organe, comme dans les exemples de Janin et de Boyer, tantôt comme dans l'œil droit du malade de M. Serre, et ainsi que l'a pensé ce savant praticien, son enveloppe se brise et livre la matière cristalline à

(i) Boyer, Traité des maladies chirurgicales ; t. "V, p. 5i4.

(î) Bulletin général de thérapeutique, t. XV (année i838;, p. 378.

l'action dissolvante de l'humeur aqueuse et à l'absorption. Une opération par abaissement ou par discision a donc toujours eu lieu, soit par les soins de la nature, soit par des moyens traumatiques. Attendre les effets des premiers, c'est condamner le malade à une cécité presque certaine, car des guérisons de ce genre ne surviennent que très exceptionnellement ; force est d'avoir recours aux seconds , en les régularisant pour en atténuer les effets. C'est dans leur application méthodique que consiste l'opération de la cataracte.

SECTION II

ARTICLE PREMIER

GÉNÉRALITÉS

Certaines circonstances permettent l'exécution immédiate de l'opération de la cataracte; d'autres exigent qu'elle soit différée; quelques-unes la contre-indiquent formellement.

Une cataracte, pour être opérée, doit offrir les conditions suivantes :

1° L'opacité lenticulaire doit être la cause unique du trouble de la vision ; le sujet doit être bien portant.

2° Le travail inflammatoire ou congestif, sous l'influence duquel a pu se développer la cataracte, doit être éteint; il ne faut donc pas que celte dernière soit trop récente.

3° Il est inutile que le cataracte dislingue la forme et la couleur des corps , pourvu qu'il discerne la lumière d'avec les ténèbres et voie l'ombre des grands objets, celle, par exemple, de la main qu'on promène à une petite distance devant ses yeux. Quand celle dernière faculié est abolie, examinez si la cataracte est molle ou fluide; opérez, dans ce cas , même quand la cécité est des plus complètes.

TRAITEMEIST CHIRURGICAL. 65

4U Une pupille de forme circulaire , qui se dilaie et se resserre, suivant l'intensité des rayons lumineux, est d'un bon augure ; souvenez-vous toutefois que l'iris peut avoir conservé son énergie, quoique l'œil soit frappé d'amaurose, et que l'immobilité de ce diaphragme n'indique pas une telle complication d'une manière certaine, celle immobilité pouvant dépendre de la pression qu'un cristallin trop volumineux exerce sur la face postérieure de la membrane, d'adhérences développées entre elle et le disque correspondant de la capsule, etc. Wenzel explique la persistance possible des mouvemens de la pupille, bien qu'il y ail amaurose , en faisant remarquer que ce sont des nerfs différens qui impriment à l'iris la mobilité dont il est doué, elau bulbe la facullédevoir.

5° L'existence de brides entre la cristalloïde et le voile irien n'est pas une contre-indication à l'opération, mais influe sur le choix du procédé, rend impérieuses certaines modifications dans la manœuvre, et réclame, dans quelques cas, l'association de l'opération de la cataracte à celle de la pupille artificielle.

6° Il faut que la cornée soil transparente, ou quand il y a une taie, que celle dernière soit depuis long-temps stalionnaire et située hors du champ de la pupille.

7° L'opération ne doit pas être proscrite dans un œil, quand son congénère est atteint d'amaurose, pourvu que celle affection ne siège que dans ce dernier organe, quand, par exemple, il a subi seul l'impression d'une violence externe. Dans de telles circonstances, néanmoins, l'homme de l'art doit observer une grande circonspection dans les espérances qu'il donne à son malade.

L'opération sera remise à une époque plus ou moins éloignée :

1° Quand la cataracte n'est pas mûre. IVous reviendrons tout-à-1'heure sur celte proposition qui n'est pas sans importance.

6G CA.TAR/VCTE.

2n Quand l'organe est affecté d'une ophthalmie aiguë. Exaspérée par la lésion traumatique elle pourrait donner lieu à des accidens graves.

3° Si l'œil cataracte présente un ou plusieurs ptérygions dont le sommet s'étend sur la cornée, effectuez-en d'abord l'extirpation, puis déprimez la cataracte par scléroliconyxis, après la cessation des phénomènes phlegmasiques (pratique de Jœger).

h{) Il est important de détruire, avant d'opérer, les granulations dont pourrait être garnie la conjonctive palpébrale , le froissement que ces dernières exercent sur le bulbe y entretenant un mouvement inflammatoire continuel. Combattez de même l'entropion , le trichiasis, et toutes les lésions des annexes de l'œil qui pourraient s'opposer au succès de la cure.

5° Lorsque l'organe cataracte est dans des conditions propices, mais que son congénère est le siège d'une phlogose, il est prudent de chercher à triompher de celte dernière, avant d'attaquer la cataracte.

6° L'époque de l'établissement et de la cessation du flux menstruel, et le temps des règles, exigent qu'on retarde l'opération. Cette proposition est encore applicable àla grossesse qui peut contrarier l'administration des moyens les plus efficaces pour la guérison de l'ophlhalmie traumatique. Le docleur Carron du Villards, qui admet le dernier principe, établit cependant une exception en ce qui concerne une mère qui se trouverait dans l'impossibilité absolue de faire allaiter son enfant par une autre femme.

7° L'expérience ayant démontré que les affections syphilitiques, rhumatismales et dartrcuses, pouvaient modifier les suites de l'opération d'une manière fâcheuse, la coexistence de la cataracte avec quelqu'une de ces maladies nous impose l'obligation, avant d'opérer, d'améliorer, autanlque possible, l'état de l'organisme par un traitement dirigé contre elles.

k" lien est de même si le malade est atteint d'une affection de quelque viscère , est sujet, par exemple, à des quintes de tou\ OU à des vomissemens fréquens. La toux pourrait susciter de grandes difficultés pendant la manœuvre, faire remonter la cataracte après l'abaissement, provoquer la sortie du corps vitré après l'extraction, donner lieu dans tous les cas à des congestions nuisibles. Les vomissemens sont susceptibles de causer des accidens identiques.

Les lésions oculaires qui excluent l'opération sont toutes celles qui suffisent à elles seules pour détruire la faculté visuelle, et l'ont même souvent abolie avant l'invasion de la ealaracte. Nous cilerons l'amaurose, le fongus médullaire de la rétine, le glaucome, la synchyse, l'hydropisie de l'œil , l'atrophie de cet organe, etc. Pressé par les sollicitations d'un malade affligé d'une cataracte glaucomateuse, et qui voulait absolument être opéré, le docteur Sichel en fit l'extraction en notre présence. Dès que la cornée fut ouverte, une partie considérable du corps vitré s'-échappa de la plaie ; le cristallin ayant été extrait, une hémorrhagie abondante survint, produite par les vaisseaux variqueux de l'intérieur du bulbe ; nous trouvâmes dans le sang des lambeaux de choroïde et de rétine. Plus tard, le globe s'atrophia et on lui adapta un œil postiche. Un fait à-peu-près semblable est consigné dans l'ouvrage de Wenzel (1); ici l'hémorrhagie dura dix heures, puis s'arrêta sans qu'il en résultat des accidens fâcheux.

Le pronostic de l'opération est favorable toutes les fois que le sujet est sain, qu'il dislingue le jour de la nuit, et que sa cataracte s'est constituée peu-à-peu et sans souffrances, le malade ayant d'abord aperçu les objets comme à travers un nuage qui est devenu de plus en plus épais, jusqu'à ce que la vue se soit enfin éteinte. Le pronostic est fort incer-

(0 Wenzel. Traité de la cataracte, p. 127,

68 CA.TAR.VCTE.

tain lorsque l'opacité a succédé à une inflammation ophthalniique, chez un sujet atteint de quelque vice dyscrasique, la cause qui a favorisé le développement de la cataracte pouvant occasionner, après une aussi forte vulnération, des accidens capables de compromettre la réussite. Vous aurez plus particulièrement à redouter la kératite chez les scrofuleux, l'iriiis chez les rhumatisans et les syphilitiques, chez tous, la suppuration et la phihisie du globe. Les chances sont défavorables quand la cataracte a pour origine une violence externe, comme une contusion de l'œil, car les parties internes de l'organe ont pu en ressentir l'influence; fréquemment alors, comme le fait observer Wenzel, la vision n'est pas meilleure après qu'avant l'opération. Il en est de même quand le globe ne possède pas son volume naturel; lorsque la teinte et la structure de l'iris sont altérées et que cette membrane a contracté des adhérences étendues avec la capsule; quand un affaiblissement notable de la vue s'est manifesté avant qu'on eût pu constater l'obscurcissement lenticulaire; lorsqu'un œil étant cataracte, son congénère est frappé de glaucome ou de toute autre affection grave. On a dit que la réussite était d'autant plus assurée que le sujet était plus jeune, que le danger de l'insuccès pouvait se mesurer sur les progrès de l'âge. Celte proposition nous paraît erronée. Nous avons vu l'extraction et l'abaissement offrir de si beaux résultats chez des individus de 50 à 70 ans, que nous pensons que les cataractes qui n'ont pour cause que l'âge avancé du malade sont, en général, celles dont on doit le mieux augurer. Développées sans secousses et sans inflammation , elles ne sont presque jamais compliquées de quelque altération importante dans les autres parties du bulbe; si les accidens phlegmasiques, après l'opération, semblent plus rares alors qu'aux, autres époques de la vie, celte circonstance ne dépendrait-elle pas du ralentissement survenu dans la nutrition de l'organe, par suite du rétrécissement

et de l'oblitération de quelques-uns de ses vaisseaux? Le résultat toutefois est peu satisfaisant chez les sujets décrépits, la rétine ayant perdu une grande partie de sa sensibilité, et les lune! tes n'étant que d'un faible secours après l'éloigneinent de l'obstacle.

On croyait du temps de Maître-Jan que la cataracte molle ou diffluenlc dans les premiers degrés de sa formation devenait, en vieillissant, de plus en plus dure, et l'on recommandait d'attendre pour opérer, qu'elle acquît une densité convenable qu'on appelait sa maturité. « La cataracte, dit Saint-Yves (1) , est semblable à un fruit qu'on doit laisser mûrir sur l'arbre. Si on veut le cueillir avant sa maturité, il faut en casser la queue; au lieu qu'étant mûr, il se sépare aisément de l'arbre, et tombe quelquefois de lui-même. »

Si la lentille opaque devient parfois de plus en plus dure, puisqu'il arrive dans quelques cas exceptionnels qu'elle obtient la consistance du cartilage ou celle de la pierre, il n'en est pas moins vrai de dire qu'une cataracte dure peut se ramollir, qu'une cataracte molle peut devenir fluide, mais qu'une cataracte très molle ou fluide ne devient jamais dure en vieillissant. L'opinion des anciens oculistes reposait sur une théorie dont l'expérience a démontré la fausseté; leur précepte était bon toutefois, et envisagé sous un autre point de vue, il sert encore de règle de conduite à l'homme de l'art. Il est plus prudent de n'attaquer la cataracte que lorsqu'elle est entièrement formée, c'est-à-dire qu'elle est depuis quelque temps stationnaire et ne permet plus au malade de se conduire, d'abord, parce que certaines cataractes se développent sous l'influence d'un travail congestif dont l'exaspération pourrait diminuer les chances de réussite ; puis, si vous opérez pendant que la vision n'est pas encore éteinte, vous rendez, dans l'hypothèse d'un insuccès, un

(1) Saint- Yves, Traité des maladies des yeux, p. 237.

triste service à votre malade qui voil moins après qu'avant l'opération, ou a perdu complètement le peu de vue qui lui restait. Quelques circonstances pourraient engager le chirurgien à ne pas différer, s'il s'agissait, par exemple, d'un malheureux qui aurait un besoin urgent de bien voir pour gagner son pain. Dans le cas de cataracte centrale, "affection qui reste, en général, stationnaire pendant toute la vie, il ne faut tenter l'opération que quand l'obstacle nuit par trop à la vision; il est plus convenable de s'en abstenir, lorsqu'il ne cause que de la gêne.

Doit-on opérer quand un œil est cataracte et l'autre sain'/ Jœger, Riberi, Travers, etc., répondent par l'affirmative; Boyer, Jùngken, Lawrence, Kosas, Stœber, répondent par la négative, alléguant pour principal motif que l'inflammation qui suit l'opération peut se communiquer à l'autre globe , et causer , dans quelques cas, la cécité chez un sujet à qui un seul œil aurait suffi pour les besoins de la vie. « Nous voyons dans ce moment, dit le professeur Boyer, une dame à qui un oculiste a extrait le cristallin gauche. L'opération a déterminé une inflammation vive sur l'œil droit. Les deux cornées sont couvertes de laies. L'œil opéré est perdu; les taches de l'œil qui était sain s'épaississent chaque jour davantage. Bientôt cette femme sera entièrement aveugle. » Le professeur J. Cloquet rapporte qu'un jeune homme lymphatique était atteint, depuis quelques années, d'une cataracte survenue à la suite d'une forte percussion du globe. L'opération faite par abaissement fut très laborieuse. Le lendemain , une inflammation des plus violentes surgit dans l'œil opéré; se propageant au globe opposé, elle y fut suivie d'une large ulcération de la cornée, puis d'une cicatrice qui en occupait le centre. Les désordres furent tels que ce malheureux était à peine en état de se conduire. J'ai vu un malade frappé de cécité et sur l'œil gauche duquel l'établissement d'une pupille artificielle n'avait qu'incomplètement

TRAITEMENT CIIIKCRGICAL. 71

ramené la vision, car l'organe se trouvait dans des conditions peu favorables. Toul fut perdu par une tentative semblable qu'on lit à l'autre œil , pour obtempérer aux désirs du sujet. Ce bulbe s'étant enflammé, son congénère devint aussi le siège d'une phlogosc qui produisit un épanchement fibroalbumineux clans la pupille primitivement exécutée, et le malade, qui avait joui quelque temps d'un degré suffisant de vue pour se guider seul, quoique avec peine, redevint aveugle.

Sabatier et quelques autres chirurgiens ont dit que quand on délivrait un œil d'une cataracte, l'autre étant sain , on exposait le malade à ne jamais voir d'une manière très distincte, à cause de l'inégalité qui survenait dans les degrés de réfringence des deux organes. Le trouble de la vision que nous avons constaté, à la suite d'opérations uni-latérales, a constamment fini par se dissiper sous l'influence de l'exercice simultané des deux yeux. Nous relaterons à ce sujet un fait digne d'intérêt que nous a communiqué le professeur Jœger. Un jeune homme était affecté, depuis son enfance, d'une cataracte d'origine traumatique; le cristallin s'était résorbé; la capsule obscurcie restait seule en place. Comme il devait se marier bientôt , il voulut être débarrassé de sa difformité; le professeur Wallher et d'autres praticiens consultés n'avaient trouvé à l'opération aucun obstacle. Il se confia aux soins de Jœger. Une ouverture ayant été faite à la périphérie de la cornée avec le couteau lancéolaire , le crochet à décollement introduit par la solution de continuité amena au dehors la membrane opaque, et la pupille devint parfaitement nette. Aussitôt après le malade vit double. La diplopie ne céda à aucun moyen ; elle disparaissait quelquefois, mais ne lardait pas à se reproduire; l'occlusion seule de l'organe opéré la faisait cesser à l'instant même. Jœger expliqua le phénomène de la manière suivante. A la partie supérieure de la capsule opaque existait un pertuis

par lequel les rayons lumineux pouvaient encore pénétrer au fond du bulbe, disposition par suite de laquelle ce dernier s'était insensiblement accoutumé à se porter en bas. La pupille ayant été complètement démasquée , l'organe avait conservé la même habitude ; la diplopie était la conséquence de ce strabisme. Un jour que ce jeune homme se regardait dans une glace, il se vit deux bouches, deux nez, etc.; son impatience et sa colère étaient au comble, quand tout-àcoup la diplopie cessa; la faculté visuelle venait de s'éteindre pour toujours dans l'œil opéré; il était frappé d'amaurose.

Comme il faut avant tout se conformer à cet adage , pritnùm non nocere, qui , comme le dit Boyer , est le premier précepte de l'art, nous ne conseillerons jamais l'opération à une personne atteinte d'une cataracte unilatérale. Si le médecin y est contraint par les désirs du malade, il est de son devoir de le prévenir qu'il est plus prudent de rester dans l'état où il se trouve. Nous ferons toutefois observer que les accidens que nous avons mentionnés sont très rares; aussi sommes-nous loin de prescrire le refus absolu de l'opération , surtout si le sujet n'est entaché d'aucun vice dyscrasique.

Doit-on admettre avec John Stevenson, qu'en opérant un œil de la cataracte, on rend son congénère moins apte à être envahi par celte altération , qu'on la dissipe même quelquefois dans ce dernier, quand elle s'y est formée à un faible degré? Je doute que l'exactitude de celte théorie puisse être démontrée par de nombreux exemples.

Le professeur Serre (de Montpellier) a publié un fait clinique d'une haute importance (1), et que nous ne trouvons pas consigné dans les auteurs. Un homme atteint de cataracte à l'œil gauche, et que Delpech avait opéré par abaissement, avait recouvré de cet œil la faculté de voir. Trois

(i) Annales d'oculistiyue, t. VI, p. aïo-

ans après, il rentra à l'hôpital , cataracte du côté droit cl amaurotiquc depuis six mois de l'œil gauche, dont la pupille, pure et assez régulière, avait perdu sa conlraclililé; le malade n'y voyait plus à se conduire. L'opération ayant été exécutée au globe droit, la vision se réveilla de nouveau dans son congénère, et la pupille de ce dernier devint de plus en plus mobile à mesure que l'organe nouvellement opéré distinguait plus nettement les objets. Deux autres observations de même nature sont consignées dans le travail de M. Serre. Ce professeur allègue, pour expliquer le phénomène, que la sensibilité de la rétine n'était, selon toutes les apparences, qu'à demi-éleinle chez ses trois malades. Or, dit-il, il a fallu, pour la réveiller, que le bulbe récemment opéré perçût vivement la lumière, et que cette impression se répétai synipalhiqucment et d'une manière assez forte sur le globe qui avait déjà une première fois recouvré la vue.

Lorsqu'un œil présente une cataracte mûre, et l'autre une cataracte commençante, faut-il attendre pour opérer que cette dernière soit arrivée à son état de maturité? Quelques oculistes sont d'avis qu'on doit immédiatement attaquer la cataracte mûre, pour empêcher que le malade ne reste quelque temps presque entièrement privé de la faculté de voir, et pour que l'organe frappé d'une cataracte commençante n'éprouve pas une fatigue immodérée qui pourrait y émousser la sensibilité de la rétine; d'autres conseillent de retarder l'opération jusqu'à ce que la cécité soit complète, parce que l'inflammation, en se portant de l'œil opéré à celui qui n'est atteint que d'une cataracte imparfaite, pourrait avoir les suites fâcheuses que nous avons signalées, et surtout, parce qu'en attendant que la cataracte soit mûre à l'autre œil , on peut pratiquer l'opération des deux côtés en même temps, et ne soumettre qu'une seule fois le malade au traitement qu'elle réclame. Je crois qu'il est plus convenable de suivre, autant que possible, ce dernier précepte.

7k CATARACTE.

Lorsque les deux yeux sont cataractes et dans les conditions voulues pour l' opération , doit-on les opérer le même jour/ Boyer, Delpech, Forlenza , Graefe , Jœger, Rosas, Roux, Wenzel, elc, veulent qu'on opère en même temps les deux globes; Demours, Dupuylren, Scarpa, etc., préfèrent attendre le rétablissement d'un œil avant d'entreprendre son congénère. « J'ai peu souvent opéré les deux yeux dans la même saison, dit Marc-Antoine Petit (1); je crois utile de mettre un intervalle un peu long entre le traitement de l'un et celui de l'autre. » D'après Dupuylren , deux opérations doivent avoir des suites plus graves qu'une seule; l'inflammation, qui occupe à-!a-fois deux organes importans et d'une sensibilité particulière, produira des effets plus intenses, des accidens moins faciles à combattre ; il arrive fréquemment, quand on opère les deux yeux le même jour, que l'un d'eux se charge de toute l'inflammation qui peut y causer avec rapidité une désorganisation complète, tandis que l'autre n'est que faiblement atteint; en n'opérant le second œil que lorsque le premier est guéri, on a plus de chances de les conserver tous deux au malade. « C'est surtout lorsqu'on pratique l'opération sur les deux yeux par extraction, dit M. Carron du Villards, que l'on sent toute la défaveur d'attaquer les deux yeux à-la-fois. Rien n'est plus commun que de voir un œil opéré se vider spontanément, au moment où l'on opère l'autre : j'ai vu ces accidens arriver plusieurs fois au professeur Volpi, à Forlenza, ïadini et autres; en effet, la douleur produit un blépharospasme sympathique à l'autre œil, plus que suffisant pour le faire vider. »

Des faits nombreux de réussite, que nous avons constatés à la suite d'opérations doubleseffectuéesdanslamême séance, nous autorisent à penser, avec la plupart des ophtalmologistes, que quand on opère les deux globes avec dextérité

(i) M. A. Petit , Collection d'observations cliniques. Lyon, i8i5, p. 84.

ei dans des circonstances favorables, et quand surtout la médication consécutive est bien dirigée, il est 1res rare que des désordres irréparables surviennent dans l'un des organes. Nous croyons qu'il vaut, en général, mieux aiiaqucr en môme temps les deux cataractes, pour que le malade profile plus vite des bénéfices de l'opération et évite une seconde fois les désagrémens qu'elle entraîne. Le docteur Sichel, qui admet ce principe, préfère séparer les deux tentatives par un intervalle plus ou moins long, lorsque le malade est sujet à des accès nerveux, et qu'il y a lieu de croire qu'il ne supporterait pas sans inconvénient deux opérations simultanées. Il établit aussi une exception pour les cas où la nature de chacune des cataractes milite en faveur de l'application d'un procédé différent à chaque œil.

Exécuter dans la même séance l'extraction d'un côté et la dépression de l'autre, comme l'ont quelquefois fait Amus sat(L), Weller (2), et d'autres chirurgiens recommandables, est une conduite que Rosas désapprouve, et qui me parait peu conforme aux principes d'une saine pratique. Outre les dangers communs aux deux méthodes, il en est qui sont particuliers à chacune d'elles, et à la réunion desquels il me semble imprudent d'exposer le malade.

La cataracte peut être opérée dans toutes les saisons quand le sujet est bien portant (voyez page 5). Le professeur Velpeau prescrit avec raison de différer, quand il règne des affections catarrhales, des dothinentéries, des rougeoles, et même des érysipèles. On choisira de préférence une température douce pour les individus dartreux ou rhumalisans.

On était jadis dans l'usage de soumettre le malade, pendant des semaines, et souvent des mois entiers, à un trai-

(i) Sichel, loc. c'a , p. 540.

(a) Weller, loc. cit., 1. 1, p. 3'»3.

lenient préparatoire composé d'émissions sanguines , de purgatifs, de dépuratifs, d'une diète plus ou moins rigoureuse, etc. Wenzel, Pouteau, et tous les praticiens éclairés, désapprouvent cette routine aveugle, et reconnaissent qu'on ne doit user de ces moyens que quand des indications positives en exigent l'emploi. Existe-t-il , par exemple, des symptômes de syphilis, il faut chercher à les dissiper par un traitement approprié. Des auteurs conseillent d'entourer de cataplasmes sinapisés les jambes des goutteux, quelque temps avant de les opérer; un exutoire au bras sera appliqué avec avantage chez les sujets affectés de dartres ou de scrofules. Quant au vésicaloire que quelques chirurgiens font placer à la nuque , la veille ou deux ou trois jours avant l'opération , comme moyen préservatif , et chez tous les malades indistinctement, je crois qu'il vaut beaucoup mieux s'en abstenir ; il gêne le décubitus dorsal, et produit, chez les sujets irritables, une excitation qu'il est prudent d'éviter. Lorsque la langue est saburrale, le cataracte prendra quelques laxatifs. Scarpa recommande d'administrer, pendant deux ou trois semaines, des préparations amères (infusion de quassia amara, etc.) aux personnes qui ont l'estomac faible. Si un jeune sujet est tourmenté par des vers , il convient de les déduire avant d'opérer; on connaît l'influence qu'exerce sur l'appareil de la vision la présence de ces parasites dans le tube digestif.

Il est inutile de faire subir à un individu qui jouit d'une bonne santé tous les détails d'un traitement préparatoire. On le laissera livré à ses habitudes comme par le passé, en lui recommandant, toutefois, de s'abstenir d'alimens trop salés et trop épicés, et de liqueurs fortes. Le malin du jour de l'opération, il peut prendre un potage léger, ou même une lasse de café au lait, s'il a contracté depuis long-lemps cette habitude. On lui prescrira un lavement émollient pour vider les intestins, et empêcher qu'il n'aille à la selle peu de temps après avoir été

opéré , précaution surtout utile quand on doit exécuter l'extraction.

Presque tous les chirurgiens ont coutume de provoquer la dilatation artificielle de l'ouverture pupillaire, avant les opérations avec l'aiguille; c'est principalement quand on doit procéder par kéraionyxis qu'il convient d'observer cette précaution qui permet d'éviter l'iris, et facilite le jeu des instrumens, en niellant largement à découvert la région de la lentille. Rosas qui emploie les mydriatiqu.es dans ce cas, s'en abstient avant les opérations par la sclérotique, de peur qu'ils ne prédisposent au vomissement; celle crainte me paraît chimérique. Quelques opérateurs en font également usage avant l'extraclion, dans le but de favoriser le passage du cristallin à travers l'orifice pupillaire agrandi. Je les crois assez inutiles sous ce rapport, car la pupille se contracte avec force, au moment où l'humeur aqueuse s'écoule; c'est ce que Jœger a constamment observé; les chances moins nombreuses de .léser l'iris avec le kératolome, quand la pupille est dilatée, me semblent justifier seules l'emploi des narcotiques avant l'extraction. On se servira d'une solution de 40 à 60 centigrammes d'extrait de belladone ou de jusquiame dans U grammes d'eau distillée; on y trempera un pinceau à miniature qui sera ensuite appliqué sur la face interne de la paupière inférieure préalablement renversée; puis on abandonnera ce voile à lui-même. Le docteur Carron du Yillards prescrit 40 centigrammes d'extrait de belladone et 20 centigrammes d'extrait de jusquiame dans G grammes d'eau distillée ; il dit avoir constaté que l'association des deux agens produit une dilatation plus forte que quand on les emploie isolément. La première instillation sera faite trois ou quatre heures avant l'opération, n réitérée jusqu'au moment de celle dernière, d'heure en heure; la fréquence de ces applications sera, d'ailleurs, réglée d'après l'effet qu'elles ont sur la pupille. Thipuylren et

quelques autres praticiens commencent l'emploi des mydriatiques dans la soirée du jour qui précède celui de l'opération. Si l'organe visuel est très enclin à s'enflammer, il est prudent de s'abstenir de ces instillations toujours irritantes, et de leur préférer des frictions, avec une pommade fortement belladonisée ou avec l'extrait de belladone pur, sur la surface cutanée des voiles palpébraux et dans la région péri-orbilaire.

Dans le cas où l'on a à opérer des personnes dont le bulbe est doué d'une excessive mobilité qui doit inévitablement rendre la manœuvre laborieuse, il faut, comme le conseillent Boyer, Dubois, Velpeau, etc., accoutumer, l'organe au contact des corps étrangers et diminuer sa sensibilité, en promenant sur sa surface, et à plusieurs reprises, les trois ou quatre jours qui précèdent l'opération, un stylet boulonné , l'anneau d'une clef ou tout autre instrument mousse.

Dupuylren, et quelques autres opérateurs, veulent que le patient soit couché dans son lit, la tête élevée par un oreiller, et que le chirurgien se tienne debout à côté de lui. De cette manière , d'après Dupuytren , on évite presque toujours la syncope, et quand on a effectué l'abaissement, on n'est pas exposé à voir remonter le cristallin , par l'effet des mouvemens et des déplacemens du malade. Dubois, Carron du Villards, Riberi , Panizza, le font asseoir sur une chaise haute, et l'opèrent debout. Ces positions sont toutes bonnes en définitive; le praticien choisira celle qui convient le mieux à ses goûts et à ses habitudes Quant à nous, nous préférons celle que nous avons décrite dans nos prolégomènes, et qui a, sur la position au lit, l'avantage qu'on peut toujours placer son malade dans la direction la plus propice par rapport au jour; elle a d'ailleurs été adoptée par Jœger, Jungken, Rosas, Roux et la plupart des opérateurs.

Si l'on se voyait contraint d'opérer sans aide, ce qui est à la rigueur permis pour los opérations à l'aiguille, mais ce

qu'on doit constamment éviter dans l'extraction , on ferait asseoir le patient sur une chaise à dossier peu élevé, et placée contre l'embrasure d'une croisée ou dans un coin de la pièce, près d'une fenêtre. Cela fait, le chirurgien écarte luimême les voiles palpébraux avec le pouce et l'index de la main qui n'est pas chargée de l'instrument, appliquant le premier sur la paupière inférieure et le second sur la paupière supérieure, comme le faisait l'illustre Barlh, qui opérait presque toujours sans aide. La tête ne peut ainsi se porter ni en arrière ni sur les côtés ; la main de l'opérateur lui formerail obstacle, si elle tentait de se porter en avant. C'est surtout quand on est privé d'un aide qu'il est avantageux d'avoir recours à un bon blépharostat, tel que le spéculum contentif de M. Lusardi (PL IV, n. 11), ou le dilatateur palpéhral de Kelley-Snowden (PL VI, n. 21).

a S'il n'y a qu'un seul œil d'incommodé, dit Maitre-Jan (1), on applique sur le sain une compresse en plusieurs doubles, que l'on contient avec une bande posée obliquement, et cela pour deux raisons : la première, pour empêcher cet œil de se remuer en regardant les assistans ou les choses voisines, ce qui obligerait l'œil malade de se remuer de même; la seconde, pour empêcher la pupille de se resserrer, si le malade tournait l'œil du côté du grand jour, ce qui arriverait de même à la pupille de l'œil malade, parce quêtons les mouvemens qui se font dans un œil se font pareillement dans l'autre. » L'occlusion préalable de l'œil sain offre encore cela d'avantageux qu'elle prévient la frayeur et l'agitation que l'approche des instrumens détermine presque toujours chez le patient. Adopté par Benedict , Jûngken , Richter, Rosas , Scarpa , Demours, Roux, et par la plupart des chirurgiens français , ce principe nous paraît d'une application utile. Si l'œil opposé à celui sur lequel on

(i) Maître-Jan , Traité des maladies de l'oeil. Paris, 174°» P» r47-

agit est également frappé de cécité , on peut le laisser libre.

Il faut avoir soin que la lumière tombe obliquement sur le globe que vous avez à opérer, en passant par-dessus le nez du malade. Si vous placiez ce dernier directement en face de la fenêtre, vous vous feriez de l'ombre et vous vous nuiriez à vous-même; il y aurait en outre des reflets qui vous empêcheraient de bien distinguer la cataracte et d'apprécier les mutations que vous effectuez au fond de l'organe. Jùngken fait observer que la pièce dans laquelle on opère ne doit pas recevoir le jour de plusieurs points à-la-fois ; il prescrit, s'il en était ainsi, de fermer les volets et les rideaux de tontes les fenêtres, si ce n'est de l'une d'elles.

Le chirurgien doit être ambidextre et opérer l'œil gauche avec la main droite, l'œil droit avec la main gauche. La saillie du nez le gênerait beaucoup, s'il voulait attaquer un œil droit avec un instrument tenu de la main droite. Beaucoup d'oculistes anglais, dans les opérations au côté droit, se placent debout derrière le malade, soulèvent eux-mêmes la paupière supérieure et manient les instrumens de la main droite. Béer, Jœger, et tous les grands opérateurs désapprouvent une telle pratique que nous voyons avec regret préconisée parmi nous par un chirurgien de mérite, M. le docteur Malgaigne (1).

Il ne faut laisser au patient que les vêtemens indispensables et qui peuvent lui être enlevés avec facilité, s'il doit se mettre au lit après l'opération. Il sera toujours plus avantageux de la pratiquer dans la chambre à coucher du malade que dans une pièce éloignée de cette dernière, comme cela se fait habituellement dans les hospices. La prudence exige que vous ayez à votre disposition quelques moyens propres à re-

(i) Malgaigne, Mainte! de' médecine opératoire, 4e édit. Pari8, 1843, p. 35o.

médier aux accidens spasmodiques, tels que du vinaigre, ou de l'élher, surtout si l'on doit opérer une femme nerveuse.

ARTICLE II