PREMIÈRE MÉTHODE. — ABAISSEMENT

Trois paragraphes composeront cet article. Le premier sera consacré à rabaissement de la cataracte par scléroticonyxis, le second à son abaissement par keralonyxis , le troisième aux résultais de ces deux actes opératoires.

% I. ABAISSEMENT PAR SCLÉROTICONYXIS.

U abaissement simple ou direct et Y abaissement latéral avec rëclinaison ou renversement , forment deux modes distincts de procéder, sur la valeur desquels nous devons, en débutant, appeler l'allenlion de nos lecteurs. Dans rabaissement direct, une aiguille courbe est introduite à travers les tuniques oculaires à 3 ou k millimètres du limbe de la cornée, et un peu au-dessus du diamètre transversal de l'œil, aiguille dont on place ensuite la concavité sur le bord supérieur du cristallin qu'on déprime verticalement au fond de la chambre postérieure, c'est-à-dire dans la partie antérieure et inférieure du corps vitré ; dans l'abaissement latéral avec rëclinaison , au contraire, on fait exécuter à la lentille un mouvement de bascule qui en dirige le bord supérieur en arrière et la face antérieure en haut , et on refoule l'obstacle dans la partie inférieure et externe de la niasse hyaloïdienne. La région dans laquelle on le transporte correspond à l'espace compris entre le muscle droit inférieur de l'œil et le muscle droit externe (PL V , n° 3).

L'abaissement direct est loin de valoir l'abaissement

avec rëclinaison , que nous désignerons désormais par ce

dernier terme seul, sous le rapport de la facilité d'exécution,

comme sous celui de la sûreté des résultats. La périphérie

du cristallin , en effet , présente à l'instrument moins de prise que la face antérieure de cet organe ; l'aiguille ne s'y maintient qu'avec difficulté et glisse tantôt en avant, tantôt en arrière ; si , pendant la manœuvre , la portion inférieure de la lentille se tourne vers l'ouverture pupillaire, la plus légère pression sur son bord supérieur peut la jeter dans la chambre antérieure, surtout si la pupille a été artificiellement dilatée; en supposant, enfin, que la cataracte ait été heureusement abaissée, elle est beaucoup plus sujette à remonter qu'à la suite de l'autre manière d'agir, car elle n'a parcouru dans le corps vitré qu'un chemin très court. C'est donc avec raison que la dépression simple a été presque généralement, remplacée par la réclinaison , dont nous nous occuperons plus particulièrement dans ce chapitre.

A. —y Appareil instrumental.

L'aiguille à cataracte, droite ou courbe, suffit pour l'exécution de celte opération ; celle des anciens oculistes se vissait sur un manche à pans qui lui servait d'étui. L'aiguille à cataracte a subi, depuis Celse, des modifications nombreuses auxquelles on ne doit pas ajouter trop d'importance ; un chirurgien exercé agira bien avec l'une comme avec l'autre. Prisonnier de guerre en Hongrie, en 1809, et ayant été dépouillé de ses inslrumens, Assalini n'eut besoin que d'une simple aiguille à coudre, convenablement ajustée, pour opérer à Kopornak deux femmes aveugles (1). Un colonel , qui l'assistait dans la première opération et qui était peu habitué a de telles tondions, quitta brusquement la malade et courut s asseoir sur une chaise , pâle comme un spectre, ce qui n'empêcha pas Assalini de terminer heureusement; la seconde fut faite sans aide. «Quelque temps après, dit cet illustre chirurgien , je revis mes deux opérées en repassant

(i) P. Assalini, R'tcerche suite pupille artijleiali. Milan, i8ix; p. i3.

dans ce village ; elles avaient recourir la vue , sans éprouver le moindre accident inflammatoire. » M. liognclia nous apprend que le docteur Giorgi pratique rabaissement avec le petit scalpel à iris d'Adams (PI. II, n° 1).

Un grand nombre d'oculistes allemands, Jœger entre autres, ont adopté pour la réclinaison par scléroliconyxis V aiguille de Béer {PL I, n° 1). Elle est droite, et consiste en une tige d'acier longue de 3 centimètres et demi, légèrement renflée vers le manche, et se transformant à l'extrémité opposée en un fer de lance aplati qui , long de h millimètres, a un peu plus d'un millimètre dans sa plus grande largeur. Les deux bords de la lance sont interrompus, à la réunion de leur tiers moyen avec le tiers postérieur, par un angle saillant ; tranchans dans leurs deux tiers antérieurs, ils convergent avec les deux faces vers la pointe qui est fort acérée; le tiers postérieur de chacun d'eux est mousse. Le manche est octogone et long de 9 centimètres et demi. Les deux pans qui correspondent aux plats de la lance sont les plus larges ; l'un d'eux offre un point noir ou un point blanc , suivant que le manche est d'ivoire ou d'ébène. Le chirurgien peut, à la faveur de celle marque , connaître pendant la manœuvre la direction des faces et des tranchans de la lance , quand , plongée dans l'intérieur du bulbe , celte dernière se dérobe à ses regards.

L'aiguille de Schmidt {PL I, n° 2, A et B) diffère de celle qui précède en ce que sa lance, plus longue et ayant 2 millimètres environ dans sa plus grande largeur , est en outre recourbée sur le plat. La marque du manche correspond à la convexité de l'instrumeut, comme dans toutes les aiguilles courbes.

L'aiguille dont se sert Rosas ressemble , et pour les dimensions et pour la forme, à celle de Béer, si ce n'est que sa lance est légèrement courbe sur le plat.

La lige de l'aiguille de Scarpa {PL 1, n° S, A et B) se

rocourbe également vers son extrémité. Plane sur sa convexité, elle présente au côté opposé deux surfaces inclinées réunies par une crête saillante. Les deux bords latéraux, plus tranchans et plus amincis que ne l'est l'arête longitudinale, se prolongent comme cette dernière jusqu'à la pointe. Dupuylren a reproché à cet instrument de diviser et de traverser quelquefois par sa crête le cristallin qu'on cherche à déprimer. L'aiguille dont il faisait usage ne diffère de celle de Scarpa qu'en ce qu'il y a supprimé l'arête de la face concave.

L'aiguille de Hey, longue de 25 millimètres à-peu-près, est très conique, si ce n'est vers son extrémité libre qui s'aplatit et se termine comme une espèce de ciseau, par un tranchant semi-lunaire. Elle a eu quelque vogue en Angleterre où elle paraît abandonnée. Lawrence dit que c'est la plus mauvaise des aiguilles dont il ail essayé l'emploi.

Quelques chirurgiens ont l'habitude de tremper leur instrument clans l'huile avant de procéder à l'opération, pratique pour le moins inutile et qui dispose l'aiguille à glisser sur la surface du corps lenticulaire.

B. — Manuel opératoire.

1° Manœuvre avec l'aiguille à lance droite (œil gauche). Le malade étant assis, le chirurgien s'établit vis-à-vis de lui , sur un siège plus élevé , de manière à dominer la pupille sur laquelle il doit agir. Un aide, debout derrière le patient, applique horizontalement contre la nuque la face dorsale de sa main gauche et la partie correspondante du poignet; il se sert de l'indicateur et du médius de sa main droite pour refouler par petits plis et vers le front les tégumens de la paupière supérieure, qu'il fixe contre l'arc voisin de l'orbite. Les pointes des doigts doivent dépasser un peu le bord libre du voile palpébral sans néanmoins toucher au bulbe; il résulte de là que si le malade dirigeait cet organe en haut, la

cornée, qui en est la partir; la plus saillante, se heurterait contre les extrémités digitales et se reporterait instinctivement en bas. La paume de la même main et les antres doigts sont étendus sur le front et la tète; celle-ci , ainsi maintenue et appliquée en outre contre la poitrine de l'aide, ne peut se dévier ni en arrière , ni en avant , ni sur les côtés. Le mode de contention indiqué nous semble préférable à celui qui consiste à soulever d'une main la paupière supérieure , tandis que l'autre main saisit le menton, disposition qui cmpècbe l'opéré de respirer à son aise. Si ce dernier est indocile, il est utile de se munir d'un second aide, qu'on charge d'assujettir les mains du patient, de peur qu'il ne les porte vers l'œil et ne donne lieu à quelque accident.

Puis le chirurgien, qui fixe entre ses cuisses les genoux du malade, tourne contre le visage de celui-ci la face palmaire de la main gauche et abaisse la paupière inférieure avec l'indicateur et le médius, tandis que l'annulaire et l'auriculaire, verticalement placés comme .les deux autres doigts, sont appliqués contre la joue opposée, le nez occupant ainsi l'espace compris entre le médius et l'annulaire. Celte position est celle de Jcegcr. On peut encore tenir le petit doigt et l'annulaire fléchis contre la paume de la main; Rosas y joint même le médius dans les opérations à l'aiguille , ne déprimant la paupière qu'avec l'indicateur ; je préfère assujettir cette dernière avec deux doigts, l'un de ceux-ci pouvant être utile, pendant la manœuvre, pour ramener vers le centre de l'écartemenl palpébral le globe fuyant vers l'angle interne. Nous ajouterons que la paupière inférieure ne doit être que très légèrement déplacée, assez seulement pour que la portion inférieure du limbe cornéal soit mise à découvert. La main droite de l'opérateur saisit l'aiguille de Béer comme une plume à écrire, la marque du manche en haut, l'index et le médius inclinés sur l'instrument, le ponce raide et tendu. Jœger insiste beaucoup sur celle disposition du pouce, quand la

main est armée d'une aiguille à cataracle ou d'un kératolome; l'exercice sur le cadavre ne tarde pas à démontrer qu'elle rend la manœuvre in Uniment plus sûre que lorsqu'on opère avec ce doigt demi-fléchi.

L'opération peut être divisée en quatre temps. Dans le premier, l'instrument pénètre à travers les tuniques de l'œil; dans le second , la lance est mise en rapport avec la face antérieure de la calaracle; dans le troisième, celle-ci est renversée, puis entraînée au fond du bulbe; dans le quatrième, on retire l'aiguille. On devra avoir eu la précaution de dilater la pupille par la jusquiame ou par la belladone.

Premier temps ÇPL V , n° 1). On approche l'instrument du globe dans une direction légèrement oblique, la pointe étant un peu plus élevée que l'extrémité du manche. Le creux de la main répond à la joue gauche du malade , tandis que la face dorsale des deux derniers doigts trouve un point d'appui sur la région malaire. On recommande alors au patient de tourner un peu l'œil vers l'angle interne; si cet organe est très agité , on peut en toucher trois ou quatre fois la surface avec le plat de la lance , afin de l'habituer au contact de l'aiguille , puis profiter d'un moment d'arrêt pour effectuer d'un seul coup et avec rapidité la ponction. On pratique celle-ci à 3 ou h millimètres du bord externe de la cornée , et à 1 ou 2 millimètres au-dessous de son diamètre transversal. La lance doit pénétrer jusqu'à son collet dans la sclérotique et les tuniques sous-jacentes, d'avant en arrière, et un peu de bas en haut et de droite à gauche , comme si l'on voulait atteindre le centre du globe (1).

(i) Nous ferons observer , pour l'intelligence des diverses manœuvres que nous avons à décrire, que les mots à gauche et à droite, de droite à gauche et de gauche à droite, se rapportent à l'opérateur; tandis que ceux eu avant et en arrière, d'avant en arrière et d'arrière eu avant, se rapportent à l'opéré.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. g7

Deuxième temps {PI. V , n° 2). Dés que la partie la plus volumineuse de l'aiguille a franchi les membranes, ce dont on s'aperçoit au manque de résistance que l'on éprouve, on fait exécuter au manche un quart de rotation sur son axe , ramenant en avant et à gauche la marque qui regardait en haut. Pendant ce mouvement, on continue de conserver à l'aiguille la direction suivant laquelle elle est entrée dans l'œil. On porte ensuite le manche vers l'oreille gauche. Faisons remarquer, avant d'aller plus loin , que la lance n'a plus dans le sein de l'organe, comme après son introduction, un tranchant en avant et à gauche, l'autre tranchant en arrière et à droite, une face en haut et à droite, l'autre face en bas et à gauche; de ces deux dernières, l'une regarde maintenant en avant, l'autre en arrière, et des deux tranchans, l'un est dirigé en haut et l'autre en bas ; l'aiguille néanmoins doit toujours être tenue un peu obliquement de bas en haut, car nous allons voir qu'elle doit s'appliquer contre la capsule antérieure dans une direction oblique.

La pointe pénètre entre les procès ciliaires et le bord correspondant de l'appareil lenticulaire ; après qu'elle a quelque temps cheminé le long de l'uvée, vous l'apercevez, brillant de tout son éclat métallique, derrière le bord externe de l'orifice pupillaire. Continuant à pousser l'instrument avec précaution de l'oreille vers la racine du nez, vous vous arrêtez quand son extrémité a atteint le côté interne du limbe pupillaire , un peu au-dessus du diamètre horizontal de la pupille.

Troisième temps. Après avoir exercé, d'avant en arrière, quelques pressions sur le cristallin muni de sa capsule, pour le luxer un peu, vous réclinez en masse, c'est-à-dire, que vous couchez le corps opaque sur le plat, son bord supérieur se tournant en arrière par ce mouvement de bascule, pendant que vous le plongez, de haut en bas et de gauche à droite, dans la portion externe de la région inférieure du

corps vitré {PI. F, n° 3). Dans celle partie de l'acte opératoire, les doigts seuls doivent agir et non l'avant-bras ei le poignet; après avoir quitté le bord radial de l'indicateur, l'extrémité du manche monte, dans l'étendue d'un quart de cercle environ, de l'oreille vers le front, la portion qui avoisine la lige métallique pivotant entre les dernières phalanges des trois premiers doigts. La prunelle s'éclaircit à mesure qu'on la délivre de la cataracte qui l'obstrue. Un seul mouvement en arc de cercle suffît souvent pour déprimer celle dernière; dans le cas contraire , il faudrait faire cheminer la lance, à plusieurs reprises, de haut en bas et de gauche à droite. Ayez soin de ne pas récliner trop bas, pour ne pas comprimer la rétine; Jœger insiste beaucoup sur ce principe.

Quatrième temps. Le cristallin abaissé , vous le tenez quelques instans en place à l'aide de l'aiguille, afin que le corps vitré puisse l'englober et s'opposer à sa réascension; puis, vous retirez l'instrument directement de bas en haut et sans secousses. Il convient d'imprimer en même temps à l'aiguille quelques mouvemens de demi-rotation sur son axe, pour la dégager de la substance du cristallin dans laquelle on a pu en enfoncer la pointe.

En résumé : 1° l'aiguille de Béer perce l'œil , vers l'angle exlerne, à l'endroit indiqué. Point noir en haut, en avant et à droite. 2° Ou imprime au manche un quart de rotation sur son axe. Point noir en avant et à gauche. 3° On l'approche de l'oreille correspondante et on pousse l'instrument jusqu'à ce qu'il barre obliquement toute la face antérieure de la capsule. Point noir en avant. U° On ébranle le corps opaque, et on récline en niasse , faisant pivoter le manche, entre les trois premiers doigts, de bas en haut et de droite à gauche. A la fin de ce mouvement le point noir regarde en haut, en arrière cl à gauche. 5" On assujettit la lentille dans la place nouvelle qu'elle occupe, puis on dégage l'aiguille de bas

cubant, en lui communiquant quelques mouvémens demi rotatoires.

L'opération se pratique à l'œil droit suivant les mêmes .principes , si ce n'est que l'instrument est tenu de la main gauche, la main droite abaissant la paupière inférieure.

2° Manœuvre avec l'aiguille à lance courbe (œil gauche). La courbure de la lance donne lieu à quelques particularités digues d'être notées. Dans le premier temps, on présente l'instrument au bulbe , la convexité de la lance regardant en liant, en avant et à droite, la pointe tombant perpendiculairement sur la sclérotique. Pour que cette partie de l'aiguille pénètre avec facilité, il faut, pendant qu'elle franchit les membranes, éloigner progressivement de la joue l'extrémité libre du manche, à laquelle on fait parcourir une ligne légèrement courbe de bas en haut, au lieu de suivre une ligne droite, comme dans la manœuvre avec l'aiguille de Reer. La lance doit venir croiser la cataracte, sa convexité dirigée vers l'iris, sa concavité vers le cristallin. Dans le mouvement de réclinaison, quelques oculistes conseillent de continuera tenir la face concave de l'aiguille sur le corps opaque; d'autres, tels que Rosas, veulent qu'on fasse tourner l'instrument sur son axe, pendant que l'extrémité du manche se porte de l'oreille vers le front, de telle sorte que quand le cristallin est arrivé dans la portion inférieure et externe du corps vitré, la convexité de l'aiguille se trouve placée sur la face antérieure de la cataracte , face devenue supérieure par le renversement, cl que sa concavité regarde en haut. Ils ont pour but, dans celle manœuvre, d'empêcher que la pointe n'aille blesser la rétine ou ne se fourvoie dans le cristallin, dont il serait parfois difficile de la dégager, sans faire remonter l'obstacle. Il en est qui retirent l'aiguille directement de bas en haut, tandis que Rosas et d'autres chirurgiens prescrivent de ramener la lance à la pupille, sa convexité en avant, et de

la faire sonir en suivant la roule parcourue après son introduction.

Si les deux yeux sont affectés on ferme mollement l'organe opéré à l'aide d'une compresse longuette, et on passe à son congénère, après quelques momens de repos accordés au malade.

.Pansement. Il diffère un peu suivant que l'opération a été exécutée aux deux globes ou sur un seul de ces organes. Dans le premier cas, on abrite les deux yeux par un bandage léger, et on conduit le malade au lit; il faut, dans le second cas, effectuer l'occlusion de l'œil non opéré avec une ou deux bandelettes de taffetas d'Angleterre, tout en protégeant l'autre avec une pièce de linge. Nous verrons lout-à-l'heure les soins consécutifs que la position de l'opéré réclame.

On peut sans inconvénient présenter au malade, après l'opération, un ou deux objets assez volumineux, afin de le rassurer sur le résultat de celte dernière; mais ces essais de vision ne devront être faits qu'à une demi-obscurilé, et ne durer qu'un ou deux instans.