III. A.OCIDENS CONSÉCUTIFS; OPÉRATIONS SECONDAIRES

Hëmorrhagie. Peu de sang s'écoule habituellement durant la manœuvre; il s'arrête bientôt après l'opération, sous l'inllucnce des applications réfrigérantes. Si l'un eu croit une observation consignée dans la Lancette anglaise, un enfant de onze ans, opéré d'un strabisme convergent, aurait subi une telle déperdition de ce fluide, par la plaie oculaire, qu'il était sur le point de succomber exsangue, le cinquième jour, quand le docteur Lane aurait effectué, par l'une des veines du bras, la transfusion de 175 grammes de sang, qui fut fourni par une femme jeune el robuste; le malade, dit-on, put se soulever seul dans son lit, une ou deux heures après, et au bout de quelques semaines, il avait recouvré la santé cl était débarrassé de son strabisme. Je laisse à mes lecteurs le soin d'apprécier la valeur de celte observation, qu'il ne faut accepter qu'avec réserve.

Ecchymose. L'infiltration1 sanguine sous-conjonctivale est chose assez fréquente dans la myotomie de l'œil; cet inconvénient, léger d'ailleurs, doit être plus reproché à la méthode de M. J. Guériu qu'aux modes opératoires dans lesquels les tissus sont plus largement débridés. L'ecchymose se borne communément au voisinage de la plaie; elle peut s'étendre plus loin, envahir même, ce qui est rare, toute la surface visible de la région sclérotieale. Nous n'avons jamais vu les scelions slrabotomiqucs causer l'extrusion du bulbe,

par suite d'une extravasaiion de sang dans les parties molles qui embrassent cet organe dans l'orbite. Dielïenbach en cite deux exemples, l'un après la division du droit interne, l'autre après celle du droit supérieur. Le malade, qui fait l'objet de la dernière observation, était âgé d'une vingtaine d'années; l'opération n'avait offert aucune circonstance digne d'être notée, quand, dans sa visite du soir, Dieffenbach trouva la conjonctive fortement ecchymosée et le globe tellement proéminent que les paupières ne pouvaient plus le recouvrir. Une saignée et des fomentations froides, continuellement employées, le firent rentrer dans sa eavité, au bout de vingtquatre heures; huit jours après, la guérison était assurée.

Inflammation. L'innocuité de l'opération du strabisme, sous le rapport de la réaction inflammatoire, est l'un des phénomènes les plus intéressons de la myolomié de l'œil ; il est curieux de voir avec quelle tolérance la plupart des sujets supportent non -seulement la division d'un muscle, mais encore des sections multipliées, sans que des accidens phlegmasiques intenses viennent compromettre le succès de la cure. Dieffenbach, qui a redressé plus de 1200 louches, annonce qu'une application de sangsues est à peine nécessaire une fois sur 50 malades, et l'ouverture de la veine une fois sur 150(1).

Croire que la nature suit constamment cette marche bénigne et ne pas se prémunir avec soin contre des éventualités fâcheuses serait peu conforme aux principes d'une pratique éclairée. Dieffenbach, dont le livre est empreint du caractère de la loyauté la plus parfaite, cite des exemples d'inflammations formidables et qui n'eurent pas toutes une heureuse issue , exceptions fatales dignes de servir d'enseignemens aux ténolomisles.

Un littérateur opéré à Bruxelles d'un strabisme divergent,

(i) Dieffenbach, foc. cit., p. 74.

TRAITEMENT CIIIKUHUICAL. GU3

par M. Phillips, et chez qui loul annonçait un succès rapide, écrivait plus lard à ce praticien, alors à Paris : « Le lendemain de l'opération, ne me sentant aucun mal, je suis allé à mes occupations, pendant environ ('eux heun s, le lendemain aussi, et au bout du troisième jour, je me suis trouvé l'œil métamorphosé en un affreux globe de sang; je dois ajouter que cet œil n'est pas redressé » (1).

Bourgeons. Rien n'est plus fréquent, à la suite des procédés par dissection (2), et surtout après la division du droit interne, que de voir naître, <!u sein de la plaie, une masse fongueuse qui atteint une grosseur variable, parfois celle d'une aveline. Rouge d'abord , la végétation devient ensuite plus pale et finalement d'un blanc rosé; molle au début, elle acquiert de la dureté en se développant, et se rétrécit à sa base. Elle irrite el incommode, en agissant comme corps étranger, cl en s'opposanl, dans certains cas, à l'occlusion de l'angle palpébral auquel elle correspond.

Dans quelques circonstances, d'après Dieffenbaclï (3), trois tissus peuvent simultanément concourir à la formation de la production morbide : 1° les lèvres de la plaie conjonctivale; 2° la couche fibro-celluleuse sous-jacente; 3° l'extrémité antérieure du muscle divisé, lorsqu'on en a laissé subsister un petit tronçon à la surface du globe, et que le bout postérieur s'étant rétracté, les deux parties de la corde musculaire sont assez distantes l'une de l'autre pour ne plus pouvoir se réunir par un tissu intermédiaire. La racine tendineuse constitue alors le centre de l'excroissance; on l'y trouve sous forme d'un noyau dur. M. Lucien Boyer, qui partage cette opi-

(i) Phillips, Ténotomie sous-cutanée, n. a66.

(2) D'après M. J. Guérin, la méthode sous-conjonctivale n'a point offert, dans les neuf dixièmes des cas, les excroissances dont il est ici question.

(3) Dieffenbach, loc, cit., p. 82.

Gt)6 STRABISME.

iiion (1), considère ici le bourgeon comme une espèce d'efflorescence de In portion oculaire du muscle; il croit même que tel est l'expédient que la nature emploie pour faite disparaître ce tronçon , quand il se trouve à découvert à la surface de la plaie. Dieffenbach ajoute que, quand le muscle a été nettement coupé, au niveau de la scléroiique, il se relire en arrière et ne prend aucune part à la constitution de l'excroissance, dans laquelle on ne rencontre point de noyau résistant. La conjonctive et le muscle divisé sont étrangers au développement do la production polypeuse , d'après M. Velpeau (2), qui la regarde comme le résultat de la vaseularisalion d'une porlion du tissu cellulaire qui tapisse la sclérotique. « La structure que la dissection y démontre, dit le docteur Bonnet (3), est exactement celle des bourgeons charnus des plaies; comme ceux-ci, ces petites tumeurs sont formées de fibrine pénétrée d'une plus ou moins grande proportion de vaisseaux capillaires nouvellement formés; comme les bourgeons charnus des plaies, elles sont d'autant plus dures et contiennent d'autant plus de tissus fibreux qu'elles sont plus anciennes. » Nous n'insisterons pas davantage sur cette question qui nous paraît d'une importance médiocre.

Les malades ne manquent pas de s'adresser au chirurgien qui les a opérés, pour être délivrés de ce lubercule. Il convient d'accéder à leurs désirs, sans trop se hâter néanmoins ; l'expérience prouve que, quand on attend que l'excroissance se soit resserrée à sa racine, on l'excise plus aisément cl on a moins à redouter une récidive. Une remarque de Dieffenbach n'est pas, à cet égard, sans importance. Dans le cas où, après la section du droit interne, le muscle antagoniste en-

(i) Lucien Boyer , loc. cit., n, 76.

(i) Velpeau, loc. cit., p. 75 et 7'i.

(3) Bonnet, loc. vif., p. 1 35.

traîne un pou le bulbe en dehors, ce chirurgien fait observer qu'en enlevant de bonne heure, avec l'in§lFliment tranchant, une végétation développée vers l'angle interne, on rompt les connexions établies dans ce point et qui contribuent à y retenir le globe, d'où il résulte qu'on augmente encore la prépondérance d'action du muscle abducteur; l'extrait de saturne, avec lequel on touche le petit polype , et sa cautérisation, avec la pierre infernale, quand il est plus consistant, sont, d'après ce praticien, les meilleurs moyens dont ou puisse ici invoquer le secours.

L'extirpation de la tumeur £Sl chose facile. Le malade étant assis, les paupières écartées par un aide, on lui prescrit de faire rouler le globe vers le point opposé à celui que le bourgeon occupe; on accroche celui-ci avec une pince; on insinue sous lui les ciseaux de Cooper, dont on tourne la convexité contre le bulbe ; un ou deux coups de ciseaux sullisi'iit pour détacher la masse fongueuse. On peut, à la rigueur, se passer d'un aide. S'il survenait un nouveau bourgeon, il faudrait réitérer la même tentative.

Le malade est-il pusillanime et redoute-t-il l'action des ciseaux, on doit, suivant M. Bonnet (1), l'inviter à comprimer chaque jour cl à plusieurs reprises, avec le doigt, la petite tumeur. « Celle simple compression, dit-il, a sulïi, chez deux de mes opérés, pour faire disparaître la fongosilé. Pour «pie cette compression soit efficace, il faut l'exercer dès le début; car, si l'on attendait le développement complet du tubercule, il est plus que probable que ce moyen serait toulà-fait inutile. »

R< dressemetit imparfait. L'une des circonstances qui fournil en faveur de la réussite de l'opération les plus heureux présages est le redressement immédiat de l'œil, avec impossibilité presque complète de sa part de se porter vers

(i) Bonnet , loc, cit., p. 137.

l'angle du côté duquel il louchait auparavant. Ce principe n'est point absolu ; on a vu des myotomies stériles en apparence, au début, être couronnées d'un plein succès par l'exercice de l'œil, et par sa rotation fréquente vers le point opposé à celui où la section avait eu lieu. Dieiïenbach anrio nce qu'il était auirefoistrèsinquiet, quand le globe ne quittait p^s immédiatement sa position vicieuse; le détachant alors dans une plus grande étendue, il obtenait, en général, une direction plus conforme à ses désirs, mais ce succès, continue-l-il, arraché, pour ainsi dire, de vive force, était souvent suivi d'une déviation inverse. Chez beaucoup de malades, au contraire, la situation d'organes, qui avaient paru infructueusement opérés, se bonifia par degrés et devint normale, même plusieurs mois après l'opération. L'expérience lui a appris que, presque toujours, cette issue salutaire était le partage des strabismcs internes; quand, au contraire, un œil qui louche en dehors n'a été qu'imparfaitement redressé, on ne peut se flatter autant qu'il récupérera sa rectitude naturelle.

La pratique de M. Yelpeau confirme les idées qui viennent d'ètie émises. « Chez quelques sujets, dit-il (1), l'œil a continué de se tourner légèrement en dedans, quoique le muscle droit interne et ses aponévroses, quoique le bord correspondant des muscles droit supérieur et droit inférieur euxmêmes, eussent été positivement et nettement divisés. Je me haie d'engager les praticiens, qui rencontreront cet inconvénient, à ne pas trop élargir la dénudaiion de l'œil de prime abord; ils s'exposeraient à faire naître, soit un strabisme divergent, soit une éraillure des paupières, soit une exophthalmir, pour remédiera un inconvénient qui disparaît quelquefois de lui-même, et que l'on peut d'ailleurs attaquer autrement. J'ai vu, en effet, l'œil qui était obstinément resté

(i) Velpeau , toc. cit., p. 68.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. Gi)7

à un cerUiin degré de convergence, pendant l'opération, reprendre , soit dés le lendemain , soit au bout do quatre ou cinq jours, une position complètement droite, sur cinq de mes opérés. » Nous ajouterons que, quand un muselé est resté long-temps et fortement rétracté, l'extension qu'a eu à subir son antagoniste a dû créer dans celui-ci un état d'asthénie (|ni l'empêche de tirer librement à lui le globe de l'oeil. L'opération ayant fait cesser celle distension, l'organe, qui en était le siège, reçoit la faculté de regagner graduellement sa puissance primitive.

Un globe louchant en dedans n'a-t-il été qu'incomplélemenl redressé par la section radicale de la corde musculaire, i! faut appliquer un bandeau sur l'œil sain, et placer devant son congénère, dès les premiers jours qui suivent l'opération , un verre opaque dans sa moi lié ou dans ses deux tiers internes, transparent du côté de la tempe; on a plus d'une fois constaté les bons effets de ce mode de gymnastique orthophlhalmique dont on comprend le mécanisme.

Enfoncement de la caroncule. Une excavation subsiste, dans quelques cas, vers la commissure interne, après l'opération du strabisme convergent, creux dans lequel est enfoncée la caroncule lacrymale; nous avons vu que c'était pour éviter cet inconvénient, que MM. Amussat et Lucien Boyer avaient substitué une section transversale ù la boutonnière verticale de Dieffenbach ; nous avons également l'ail connaître le mode de pansement dont M. Florent Cimier préconise, dans le même but , les avantages.

C'est à prévenir cet accident qu'on doit surtout s'attacber dans la manœuvre, car une fois qu'il csi produit, il est difficile de le faire disparaître. Plus on s'éloignera de la caroncule, plus on ménagera les enveloppes de l'œil et moins on aura à le redouter; la méthode sous-conjonclivale est évidemment celle qui y prédispose le moins.

Exophthulmie. La saillie du globe, avec agrandissement

de l'ouverture des paupières, se manifeste principalement lorsqu'on a effectué des débridemens étendus et qu'on a taillé plusieurs des cordes musculaires qui retiennent l'œil vers le fond de l'orbite ; c'est ce qui a fait dire à M. Bonnet (1) que, pour l'éviter, il faut bannir les sections multiples des muscles droits et se contenter du résultat, quelque imparfait qu'il soit, qui peut suivre la division d'un seul de ces organes.

Dieffenbach , qui veut qu'on s'occupe de l'exlrusion du bulbe, immédiatement après l'opération, quand le déchaussement est très marqué, recommande l'occlusion des paupières jusqu'au recollement des parties, et une compression modérée sur ces voiles, à l'aide d'un plumasseaii de charpie soutenu par des bandelettes agglutinalives. Ce lénotomisle, qui dit avoir usé avec succès de cet appareil, chez plusieurs malades (2), annonce que celui-ci peut non-seulement prévenir l'augmentation du mal, mais ramener encore l'organe à sa position naturelle. Une compresse fine, pliée en plusieurs doubles et fixée par le monocle, tendrait au même but.

Les procédés suivans s'appliquent aux cas où l'accident qui nous occupe se manifeste après l'opération du strabisme interne. Si la compression a été infructueuse , ou si la difformité s'est établie peu-à-peu, il faut, d'après Dieffenbach, réséquer à différentes reprises des lambeaux de conjonctive sur la moitié interne du pourtour du bulbe : on se servira, à cet effet, d'une pince-airigne déliée et de ciseaux courbes sur le plat; tous les huit jours environ, on retranchera un repli conjonctival de plusieurs lignes de longueur, cl quand la plaie sera réunie, on la touchera avec un crayon de nid aie d'argent, pour fortifier les brides modulaires.

C'est encore à la suture de la conjonctive que M. Florent

(i) Bonnet, /oc. cit., p. 1 5 4 .

(2) Dieffenbach, loc. cit., p. 88.

TRA.ITEMENT CUIHUKC.IC/VL. (Jfll)

Cunicr conseille d'avoir recours, dans de telles circonstances. Voici comment il expose son procédé (1) : « Au moyen de deux crochets-airignes, je forme, enire la cicatrice et la caroncule enfoncée dans le grand angle, un pli vertical, dans une étendue en rapport avec la saillie, et < oniprenanl la conjonctive, et, amant (pie possible, la membrane fibreuse; j'excise alors ce pli, avec des ciseaux combes sur le plat. Si la membrane fibreuse n'a pu être comprise dans le pli , je la soulève avec des pinces, et je la divise d'un coup de ciseaux donné en emporte pièce. Les bords de la plaie sont ensuite rapprochés, au moyen de deux points de suture passés à travers la conjonctive et la membrane fibreuse. La perle de substance ainsi produite dans la conjonctive et dans la membrane sous -jacente détermine un raccourcissement et une adhérence intime avec le globe, cpii font cesser la proéminence de celui-ci, et ramènent à sa place la caroncule, qui était tombée dans l'excavation formée par la convexité du bulbe et la paroi interne de l'orbite. »

M. Baudens veut qu'on resserre la fente palpébrale, en réséquant une languette de peau au contour du grand angle, pour réunir ensuite, par deux ou trois points de suture, l'extrémité interne de la paupière supérieure à la partie Correspondante de la paupière inférieure ; la dénudation cutanée se prolongera un peu moins en dehors sur le premier de ces voiles que sur le second , et l'on respectera les points lacrymaux. Ou a généralement désapprouvé celte opération , à laquelle on a reproché de créer une sorle d'épicanthus tout aussi désagréable, plus désagréable peut-être que l'infirmité à laquelle on a voulu porter remède. Il faut reconnaître, d'ailleurs, que rien de bien satisfaisant n'a encore été proposé contre la difformité dont il est ici question.

ùtrahisme inverse consécutif. L'un des accidens les plus

(i) Annules d'oculis tique, t. VI, p. 96.

fâcheux qui puissent succéder à la slrabotomie est la déviation de l'œil dans une direction opposée à celle de la première infirmité. « Pendant qu'on se plaint partout encore, dit Dieffenbach (1), que l'opération du sirabisme est inefficace, que le muscle coupé peut se renâcler de nouveau, après la cicatrisation, et rétablir la difformité primitive, je serais plutôt en droit de me plaindre que l'opération agit fréquemment beaucoup trop, et que le globe se dévie en sens inverse. »

Tous les strabismes inverses consécutifs qui se sont présentés à Dieffenbach avaient pris naissance après la section du droit interne (2), résultats conformes, d'ailleurs, aux données fournies par presque tous les lénotomistes. Le fait suivant forme seul excepiion, dans la pratique du chirurgien de Berlin. Une jeune fille de seize ans louchait fortement des deux yeux en dehors; on coupe les droits externes et la ré-

(i) Dieffenbach, loc. cit., p. i6fi.

(2) On lit, dans l'ouvrage déjà cité, de M. Lucien Boyer (page 8'i): « MM. Dieffenbach et Phillips pensent que le strabisme divergent es! rare après la section du muscledroil interne, à cause de la résistance des muselés obliques qui retiennent encore l'œil en dedans , tandis que le strabisme interne serait beaucoup plus fréquent après la section du muscle droit externe, parce quetrois muscles, d'après eux, concourent à l'adduction de l'œil. Leur opinion doit être, certes, d'un grand poids; cependant, j'ai rencontré plusieurs fois le premier, et jamais le second de ces fâcheux résultats, sans doute à cause de ia fréquence bien plus grande des strabismes primitifs internes, comparativement aux externes. »

C'est probablement la proposition suivante deM. Phillips (duStrabisme, page 102 ) qui a fait attribuer à Dieffenbach une solidarité d'opinion qu'il est loin de partager. «Lorsque le muscle droit externe est coupé , l'œil obéit sans résistance à l'action du muscle droit interne et des deux muscles obliques; le strabisme externe est souvent changé en strabisme interne, ce qui rend nécessaire une seconde opération. Il faut attendre, pour corriger cette nouvelle difformité, que le muscle externe se soit crée de nouvelles attaches; sans cette précaution, la seconde opération serait inutile, nuisible même. »

TRAITEMKNT CHIRURGICAL. 701

gulai ité dos globes est rétablie. Plus tard , une déviation en dedans s'opéra par degrés des deux colés; la division des droits internes eu triompha complètement. Dieffenbach fait observer que le peu de fréquence du strabisme convergent, après que le droit externe a été taillé, démontre que la divergence de l'organe provient rarement d'une contraction contrenature du muscle abducteur, mais qu'elle dérive, presque constamment, d'un état paralytique, à des degrés variables, du droit interne. Ce ténotomisle allègue (1), comme confirmation de la môme proposition, qu'il est rare qu'aussitôt après la section du droit externe , dans le strabisme divergent, le bulbe regagne parfaitement le grand angle, tandis qu'à la suite de la division du droit interne, dans le strabisme convergent, non-seulement le globe récupère d'ordinaire à l'instant même sa rectitude normale, mais, souvent encore, se laisse entraîner trop fortement vers la tempe (2).

Dieffenbach cite, parmi les conditions auxquelles on a pu attribuer le développement du strabisme inverse, un décidément trop étendu de la conjonctive et des toiles fibro-celluleuses, l'excision d'une partie de la corde musculaire, et une divergence trop long-temps imprimée au globe, après l'opération , dans le but de prévenir une récidive du strabisme en dedans. Les yeux à fleur de tête y ont été plus particulièrement sujets.

L'accident peut se manifester immédiatement après la section , ou plus tard ; il est presque toujours accompagné

(i) Dieffenbach, /oc. cit., p. i55.

(a) >> L'opération du strabisme en dehors réussit plus difficilement que celle du strabisme interne ; toutefois, si la section du droit externe est souvent insuffisante pour opérer le redressement , elle n'expose jamais à un strabisme en sens inverse. Ces particularités remarquables tiennent à ce que les deux obliques concourent avec le muscle abducteur à porter la cornée en debors » (Bonnet, loc. cit., p. 126).

de diplopie. Ce n'est pas sans affliction cpie Dieffenbach dit avoir vu plusieurs de ses guérisons les plus brillantes, et dans lesquelles les yeux avaient récupéré une rectitude parfaite, compromises, cinq ou six. mois après, par l'établissement d'un strabisme externe (1).

Quel remède opposer à ce désastre qui trompe si cruellement les espérances du malade et de l'opérateur?

La plupart des ténotomistes considèrent la section du muscle abducteur, qui retient l'œil captif, comme le meilleur moyen de corriger la difformité consécutive. Celle ressource réussira d'autant mieux, suivant M. Bonnet, qu'on y aura recours à une époque plus rapprochée de celle de la première opération, tandis que, quand on attend un ou deux mois, on s'expose à rencontrer des difficultés plus grandes pour constituer un redressement parfait. « Plus d'une fois, dil-il (2), pour arriver à ce résultat, j'ai été obligé de couper non -seulement le droit externe, mais encore le petit oblique, et malgré cette double section, jointe à celle de toutes les parties qui font adhérer la partie externe de la sclérotique à la capsule, j'ai vu l'œil conserver plus ou moins de tendance à rester en dehors. Rien n'est donc plus embarrassant que ces slrabismes consécutifs, lorsqu'ils sont très marqués; il n'est aucune précaution qu'il faille négliger pour les prévenir. »

M. Lucien Boyer a proposé de rétablir le parallélisme des axes visuels, en taillant le muscle droit externe de l'œil ' sai/t, dans les cas où son congénère, atteint d'une divergence consécutive, a conservé assez de mobilité pour pouvoir êlre ramené, par la volonté du malade, au milieu de l'ouverture des paupières, ou même, dil-il, un peu au-delà. Bien que le sucées paraisse avoir répondu à son allente, chez deux jeunes filles, l'une de quatorze ei l'autre de dix ans, dont on peui

(i) Dieffenbach, foc. cil., p. ifiX.

(a) Bonnet, hé. eit.t p. i.'t5.

lire les observations dans son outrage (1) , peu de chirurgiens, je crois, se hasarderont à réaliser sur le vivant une proposition sur laquelle M. L. Noyer provoque d'ailleurs la critique, et peu de malades consentiraient à s'y soumettre.

L'excision d'un lambeau conjonclival, vers l'angle interne, suivie de la réunion des lèvres de la plaie par la suture, parait à M. Florent Cunier (2) devoir avantageusement remplacer la section du muscle abducteur, dans quelques-unes de ces déviations consécutives.

La difformité secondaire qui nous occupe a été soigneusement étudiée par Dieffenbaeh, qui a formulé nettement les indications thérapeutiques que chacun de ses degrés pré sente.

Lorsque l'inclinaison en dehors est faible et que le globe conserve encore la faculté de se mouvoir dans tous les sens, Dieffenbaeh prescrit à l'opéré de masquer l'œil sain et de se livrer à de fréquens efforts pour tourner le bulbe affecté vers le grand angle. Celle pratique, continuée quelques semaines, a parfois été couronnée de réussite. Dieffenbaeh ne mentionne pas les lunettes orthophlhalmiques, mais l'expérience a démontré que l'usage d'un verre obscurci en dehors, et diaphane dans le point vers lequel il importe de ramener le globe, seconde efficacement, en cette occurrence, l'emploi du bandeau. Si la direction de l'organe ne s'améliorait pas , conlinue-l-il , il faudrait, plusieurs fois par jour , enduire la conjonctive scléroticale, vers la commissure interne, d'extrait de salurne que l'on y porte à l'aide d'un pinceau ; cet essai reste- t-il infructueux, les aitouchemeiis avec la pierre infernale, dans le même point, peuvent rendre le service désiré; c'est à l'excision de la conjonctive et du fascia qui la double, vers le grand angle , qu'il faut avoir recours, en cas

(i) L. Bojer, loc. cit., p. i32 et 167. (•2) sJtuiales d'oculistique, t. VI, p. 96.

de nouvel insuccès; l'autre œil restera bandé, pendant le travail de la cicatrisation, pour qu'elle s'opère avec le plus de raccourcissement possible.

La déviation est-elle assez forte cl les mouvemens du globe vers la caroncule sont-ils bornés, Dieffenbach veut qu'on combine l'excision conjonctivale avec la division du droit externe; au dire de l'auteur, sans le frein inodulaire qu'on établit en dedans, il y aurait, le plus souvent, après la guérison de la section de l'abducteur, récidive d'un degré plus ou moins élevé de divergence.

Une autre circonstance, beaucoup plus grave, est l'établissement, plus ou moins long-temps après l'opération , d'un strabisme externe tel que le bulbe reste fixe ou presque fixe vers la commissure temporale, cas dans lequel l'expérience a démontré à Dieffenbach que les nouveaux liens qui unissaient le droit interne à la sclérotique se sont rompus, sous l'empire du retour de l'activité de l'abducteur, le premier de ces muscles n'ayant plus de prise sur la sphère oculaire. Il recommande ici de retrancher un ample lambeau de la conjonctive et de sa doublure fibro-celluleuse, du côté du grand angle, puis de découvrir et de couper le droit externe. La section de ce dernier ayant été faite, on en entortille le bout antérieur d'un fil de soie, qu'on noue le plus près possible de la sclérotique, et sans trop le serrer; l'un des chefs de la ligature est retranché près de l'insertion tendineuse; avec l'autre chef, le chirurgien fait rouler l'œil assez fortement vers le grand angle pour produire un strabisme convergent artificiel. C'est à travers une double entaille, pratiquée au milieu d'un fragment de taffetas agglutinatif, que les tractions seront effectuées; celte pièce, ainsi que le fil, seront ensuite solidement assujettis sur le dos du nez du patient. Une déviation secondaire double a-t-elle nécessité que l'opération fût étendue aux deux bulbes, les deux ligatures seront tirées à travers les deux fentes verticales et parallèles de la bande-

lette, et jusqu'à eè que la convergence désirëe soit obtenue, le chef de l'œil droit do gauche à droite, celui de l'œil gauche de droite à gauche ; puis on les noue ensemble au milieu du fragment agglulinaiif, qu'on colle au dos du nez. L'adduction forcée des globes et la tension imprimée aux fils s'opposent à ce que ces derniers touchent à la cornée ; comme la direction des ligatures doit correspondre exactement à celle de la fente des paupières, leur présence n'empêchera pas l'occlusion de ces voiles. Quelques conformations particulières du nez des malades peuvent exiger qu'on y dispose une pyramide de petites pièces emplasliques destinées à maintenir élevée l'extrémité du fil, afin que celui-ci ne froisse pas le miroir de l'œil.

Dieffenbach prescrit de no retirer la ligature, en la coupant avec des ciseaux, que vers le huitième jour ; si elle se, relâchai Ida us l'intervalle, il faudrait la tendre de nouveau avec les plus grandes précautions. Dans les cas les plus rebelles, ce lénolomistenese contente pas del'excision d'un lamheauau grand angle ; il va à la recherche du droit interne, en faisant profondément pénétrer ses ciseaux dans l'orbite, détache de ses connexions vicieuses le muscle rétracté, puis l'adosse de nouveau au globe, lequel est entraîné dans l'adduction à la faveur du fil ; il lui est même arrivé de maintenir les deux tronçons musculaires rapprochés quelque temps par un point de suture fine.

Si nous avons insisté sur ces opérations, dont l'application nous semble fort incertaine , c'est qu'elles paraissent avoir reçu, entre les mains de leur auteur, la sanction d'expérimentations souvent répétées, et que nous ne trouvons d'ailleurs, dans aucun ouvrage français, l'ensemble de ces précepies dignes d'être connus.

Récidive. M. Bonnet considère la récidive du strabisme comme fort raie, si même, dit-il., elle existe (1); il est porté

(i) Bonnet, loc, cit., p. 157.

à croire que quelques chirurgiens n'ont cherché à propager une telle opinion que pour meure leur réputation à l'abri, et justifier leurs insuccès aux yeux du public. « Quant aux hommes de bonne foi, conlinue-t-il, qui croient à la récidive, je ne peux me rendre compte de leur erreur, qu'en admettant qu'ils ont pu regarder comme guéris, immédiatement après l'opération , des malades dont le redressement était imparfait, et qui ont été mal observés. » Si l'habile chirurgien de Lyon paraît avoir été assez heureux pour n'avoir jamais vu la reproduction de la même affection , après un premier redressement intégralement effectué , les autres ténoiomistes ne peuvent tenir le mêm^ langage. Nous citerons M. Velpeau , qui a eu des récidives à déplorer chez plusieurs strabiques, une quinzaine de jours après l'opération, bien qu'ils eussent été parfaitement redressés par elle, la sclérotique ayant été soigneusement dénudée de la limite du droit inférieur à celle du droit supérieur; il a même vu la déviation se rétablir après un laps de deux et quatre mois. Le traité de Dieffenbach contient beaucoup de faits analogues (1). Nous en avons nous-même observé plusieurs exemples.

On est toutefois forcé d'admettre que le retour du mal est chose exceptionnelle, quand le droit interne ayant été convenablement coupé, la cornée a gagné le centre de l'ouverture des paupières, avec impossibilité presque absolue de la part de l'œil de se tourner vers la commissure interne, immédiatement après qu'on en a rétabli la rectitude. Dieffenbach a une fois observé cet accident après la section simultanée du droit interne et du grand oblique. C'est le strabisme divergent qui a le plus récidivé, toutes choses égales d'ailleurs, dans la pratique du chirurgien de Berlin.

La réapparition du strabisme dépend d'une cicatrisation

(0 J'oyez, Dieffenbach, loe, cit., p. 149 et suiv.

trop immédiate des deux tronçons musculaires, ou bien, lorsque le muscle a été coupé au niveau de la surface seléroticale, ou que le bout antérieur a élé excisé, de ce que la greffe nouvelle s'est établie dans l'ancien point d'altaclie ou clans un lieu (rop rapproché de l'insertion primitive. Si la déviation persiste, on ne peut y remédier qu'en réitérant l'opération, ce qui ne doit être pratiqué, d'après Dieffenbach (1), que plusieurs mois après la première tentative; plus on attendra, suivant lui, cl plus on aura de chance de réussir. Celle opinion est diamétralement opposée à celle de M. Bonnet : « Je me suis fait une règle à laquelle ('attache beaucoup d'importance , dit ce chirurgien (2); celle règle consiste, dans les cas de prétendues récidives, à réopérer le plus lot possible, c'est-à-dire à ne jamais attendre que la cicatrice de la première section soil complète pour pratiquer la seconde. Le travail de cicatrisation produisant des adhérences qui attachent les muscles à la capsule et celle-ci à l'œil, et ces adhérences pouvant s'étendre assez loin, il est évident que ,plus on attendra, plus il sera difficile de tomber sur une partie du muscle qu'on puisse bien isoler. »

L'opération , chez les sujets affectés d'une rechute de strabisme, nous a toujours montré les parties qui avaient élé blessées la première fois étroitement souciées les unes aux autres par les tissus inodulaires. Le repli conjonctival ne se formait qu'avec peine et que peu lâchement, sous l'influence des tractions exercées par les airignes; le muscle mis à nu , il fallait, en général, assez d'efforts pour glisser le crochet mousse entre la sclérotique el la corde musculaire ; conslamnieui la tentative nouvelle était plus pénible que l'ancienne. Dieffenbach, el beaucoup d'autres lénoiomistes, ont eu l'oc-

(i) Dieffenbach, lue. cit., p. i4y.

(a) Bonnet, loc, cit., p. iô8.

casion d'exécuter une troisième fois l'opération pour une seconde récidive, entreprise qui a parfois réussi. Dans quelques cas de ce genre, le chirurgien de Berlin dit n'être parvenu à replacer le globe dans une position régulière qu'en associant à la myotomie une large excision de la conjonctive, ou une cautérisation souvent répétée de celte membrane, vers l'angle opposé à celui de la déviation oculaire (1). L'usage du bandeau sur l'œil sain et des lunettes orthophthalmiques sur l'organe opéré ne devra point être négligé, dans des circonstances pareilles.

Diplopie. Quelques malades se sont plaints de voir double, après avoir subi la myotomie de l'ceil , bien que le redressement obtenu ne laissât rien à désirer. La diplopie se dissipe ordinairement peu-à-peu, à mesure que l'harmonie se rétablit dans le jeu simultané des deux organes, a Un seul de mes opérés, dit M. Velpeau (2), en est resté tourmenté d'une manière définitive : c'était un homme de 50 ans, auquel j'avais coupé successivement les muscles droits interne et externe des deux côtés. Cet homme est revenu à l'hôpital avec un strabisme convergent de l'œil droit. J'espérais le guérir de sa diplopie en redressant l'œil par une section nouvelle du muscle droit interne : or, il est positif que, malgré la cessation du strabisme, la diplopie a persisté. » Un habile tapissier de Paris voit les objets doubles et mal alignés, quand il se sert de ses deux yeux, dont l'un a été opéré depuis plus d'une année; il est contraint, quand il se livre aux occupations de son état, de boucher le dernier organe, précaution sans laquelle il n'exécute ses travaux que lentement et d'une manière incertaine et vicieuse. Ces tristes résultats de la strabotomie doivent être considérés comme exceptionnels. Nous avons dit que le strabisme ex-

(i) Dieffe nbacli , loc. cit., p. i4g.

(■?.) Velpeau , loc, cit.f p. 78.

terne consécutif pouvait se compliquer de diplopie; celle-ci disparaît, en général, dès qu'on est parvenu à triompher de la divergence (1).

Pomissemens. Un malade, qui avait supporté sans se plaindre la section du droit interne à l'œil droit,, nous a dit qu'il avait éprouvé, en rentrant chez lui, des vomissemens assez violens, qui cédèrent à l'usage de l'eau de Sehz. Dieffenbach rapporte que plusieurs de ses opérés tint offert une fuite propension au vomissement, pendant la manœuvre ; quelques-uns morne vomirent, immédiatement après l'opération; chez plusieurs d'entre eux, l'accident se renouvela plus ou moins fréquemment dans la journée. Ce phénomène, que Dieffenbach a rencontré chez les en fans comme chez les adultes, se manifesta surtout chez ceux dont un strabisme convergent très intense avait nécessité qu'on exerçât, avec le crochet mousse, de fortes tractions sur une corde musculaire raide et courte, avant d'en effectuer l'incision (2).

ARTICLE IV