TRAITEMENT CONSÉCUTIF

Nous n'avons exposé , dans le précédent paragraphe , que les procédés qui nous ont paru offrir quelques particularités digues d'être notées (2). Si nous avons passé sous silence une foule d'instrumens qu'on a encore imaginés pour la niyolo-

(i) « Cette précaution est tout-à-fait indispensable au succès de l'opération, car le moindre relâchement des tissus amortirait l'action tranchante de l'instrument. Au même moment, on exécute, avec ce dernier, des mouvemens de scie contre le muscle, et la division en est opérée instantanément. Pour s'assurer que tout ce qu'on a voulu diviser l'a été complètement, on fait repasser la lame du myotome par le chemin qu'elle a parcouru, en résumant, en quelque fnçon , tous les temps de l'opération , et, s'il reste quelques brides musculaires ou aponévrotiques non atteintes, elles se trouvent ainsi immédiatement divisées (Guérin). »

(a) On trouvera dans les traités spéciaux sur le strabisme, et dans les divers journaux de médecine, les procédés de Ferrall , Liston, Lucas et de plusieurs autres chirurgiens. Un grand nombre de ces modes opératoires, imaginés au début de l'opération du strabisme, contiennent des imperfections qui les ont fait abandonner de leurs auteurs.

mie de l'œil, des blépharostats, des airignes, des lénolomcs, des ciseaux de toutes sortes , c'est que ces outils, dont les prétendues «nudités sont exaltées par leurs auteurs, se ressemblent tous, en définitive, les uns les autres, et que leur description aurait fatigué plutôt qu'instruit nos lecteurs. Nous les renvoyons au catalogue de M. Ch arrière et à une liste assez complète qu'en a dressée M. Phillips (1).

Des divers modes de myotomie que nous avons l'ait connaître, les plus saillans sont : le procédé de Diefï'enbach, celui de M. Velpeau et le procédé par ponction de M. J. Guéiin. Voici les traits qui les caractérisent. Dans le premier, on découvre le muscle contracté , à l'aide d'une section verticale en boutonnière, et ce n'est qu'après l'avoir vu, palpé, chargé sur le crochet mousse, qu'on le divise. Dans le second, tout est embrassé en même temps entre les griffes de pinces, conjonctive, l'ascia , corde musculaire; puis, on tranche celte masse de part en part, sauf à vérifier ensuite le résultat obtenu, et à le compléter par quelques sections surnuméraires. Dans le troisième, enfin, le ténotomiste manœuvre sous les enveloppes de l'œil: c'est, pour ainsi dire, derrière le rideau que la scène se passe.

Le procédé de Dieffenbach, sur lequel sont calqués presque tous les autres modes d'opérer, conduit au but sûrement et avec promptitude; son exécution n'offre pas des difficultés sérieuses à celui qui s'y est quelque temps exercé sur le cadavre ; c'est ce procédé que nous avons adopté, sauf quelques modifications, auxquelles nous n'ajoutons toutefois qu'une importance secondaire. L'une d'elles consiste à substituer deux paires de pinces aux deux petites airignes fines à un seul crochet, dont l'emploi n'a pas toujours été à l'abri d'inconvéniens graves (2). Les pinces figurées Pi. IF,n° 16, mé-

(i) Phillips, Tâiotomie sous-cutanée, p. 257.

(2) t'oyez la seconde observation consignée dans la brochure sur le strabisme, de M. Phillips, p. 24.

ritent, à noire avis, la préférence; nous avons vu que MM. Amussat el Lucien Boyer y avaient recours ; leur usage n'est pas nouveau, d'ailleurs, dans la pratique ophtalmologique, car on en trouve l'exact modèle au t. m du Traite des maladies des yeux du professeur Rosas, ouvrage publié à Vienne depuis plus de douze ans. L'une des branches présente, à son extrémité , deux dents solides , bien que très lénues; une troisième dent, dont le bout de la tige opposée est muni , s'emboîte exactement dans l'écartemenl des deux premières. Le prolongement, d'ivoire ou d'ébène, qu'offre l'autre extrémité de ces pinces, permet à celui qui les manie de les tenir parfaitement fixes dans sa main , cet appendice s'appuyant contre la face palmaire de la première phalange du doigt indicateur, quand l'instrument est saisi comme une plume à écrire, et s'opposanl à la vacillation de ce dernier. En en faisant mordre les branches à une certaine profondeur, on assujettit le bulbe avec toute la solidité désirable (1).

Le procédé du professeur Velpeau est simple, facile, expédilif; il n'exige même pas des instrumens spéciaux pour son exécution , car bien qu'il soit plus commodément praticable avec les pinces à griffes ci-dessus mentionnées, il pourrait l'être, à la rigueur, avec des pinces ordinaires et de bons ciseaux. Nous nous promettons, à la première occasion, d'user sur le vivant de cet expédient, qui a peut-être sur celui de Dieffenbach l'avantage d'exposer

(i) Le n° 19 de la Pi. VI représente : i° la paupière supérieure fixée par l'élévateur, figuré Pi, IV, n° 12 ; 20 la paupière inférieure, déprimée par l'abaisseur de M. Charrière; 3° le muscle soulevé par le crochet de Dieffenbach, lecpuel a été engagé de haut en bas ; 4° la lèvre interne de la boutonnière conjonctivale refoulée vers la caroncule par une pince. On peut consulter encore les piuncbes ;mnexées à la Ténolomie sous-cutanée de M. Phillips, les planches du Traité du strabisme de Dieffenbach, et surtout celles cpji concernent la nivotomie de l'oeil, suivant les divers procédés, dans le savant ouvrage de M. Bourgery.

moins an décollement de la conjonctive, celle membrane étant embrassée en même temps que le muscle. Quant au bléphareirgon qui fait partie de l'appareil instrumental du professeur de la Charité, nous n'attachons pas grande importance à son usage, bien qu'il soit construit d'après de bons principes; nous lui préférerons toujours deux crochets mousses maniés par deux aides intelligens et prêts à se conformer, dans leurs mouvemens, aux ordres que leur transmet le chirurgien.

Le procédé par ponction de M. J. Guérin est ingénieux et fait honneur à son auteur, cher à la science , d'ailleurs , à plus d'un titre ; mais M. Guérin me semble en avoir par trop exalté les avantages. Dire, par exemple, que son exécution ne dépasse pas deux minutes de durée, tandis que, dans un grand nombre d'opérations pratiquées par d'autres méthodes, celte durée a été fréquemment de huit ou dix minutes, et même d'un quart d'heure (1), est une hyperbole : qui ne sait, en effet, qu'un chirurgien familier avec ce genre de manœuvres arrive au but en une demi ou une minute, deux minutes au plus. Est-il exact d'avancer que la section sous-conjonctivale est moins pénible , moins douloureuse, quelle ne donne jamais lieu au moindre accident inflammatoire y M. Guérin me permettra d'en douter (2). La première condition, ce me semble, pour opérer avec certitude, est de voir ce que l'on fait: la slrabotomie est parfois assez épineuse, même quand les parties sont à découvert ; à plus forte raison

(i) Gazette médicale, t. IX, p. 686 (a nuée 1841).

(2) « Pour ce qui concerne les suites de la méthode sous-conjonctivale , il faut L'en convenir que si elle ne laisse point de plaie, elle entraîne, par contre, une infiltration de sang quelquefois assez considérable pour qu'il en résulte un boursouflement ecchymotique très prononcé de toute la conjonctive et parfois même de toute l'épaisseur des paupières. On ne peut pas se dissimuler enfin que, toutes choses étant égales d'ailleurs de la part de la maladie, du malade et de l'opérateur, la méthode sous-conjonctivale ne soit en même temps plus diffi-

devra-t-elle l'être lorsqu'un voile les dérobera à nos regards ; respecter celte barrière, afin que l'air n'aille frapper le siège de la section musculaire et n'y suscite des désordres phlegmasiques, me paraît, dans l'espèce, une précaution puérile. Nous terminerons par une réflexion de Dieffenbach : si la myolomie sous-cutanée, appliquée aux organes moteurs de l'œil, était si supérieure à l'autre méthode, pourquoi presque aucun des chirurgiens nombreux qui opèrent le strabisme n'y a-t-il pas recours? pourquoi n'a-t-elle pas trouvé faveur chez les compatriotes même de son auteur (1)?

Quel que soit le procédé mis en pratique, la preuve que l'opération est complète est fournie parles trois circonstances qui suivent, sauf quelques exceptions très importantes que nous noierons dans Le paragraphe suivant : 1° la oornée a gagné le centre de l'écartemenl des paupières; 2° le bulbe peut se rendre avec liberté vers l'angle opposé à celui du côté duquel il était auparavant entraîné; 3° il ne peut être ramené dans le sens de la déviation primitive, quelque effort que fasse le malade, ou il ne s'y porte que d'une manière très bornée. La destruction de quelques fibrilles restées inlacles el qui continuaient à maintenir l'œil captif, suffit, dans certains cas, pour amener ces résultats. Ici encore, les procédés par dissection nous offrent sur la méthode sous-conjonctivale le bénéfice immense, qu'en voyant distinctement le fond de la plaie, nous pouvons apprécier si la sclérotique y

cile, plus douloureuse, et d'un résultat moins sûr que l'autre Quant

à ce que dit M. Guérin des avantages de la méthode sous-conjonetivnle pour mettre a l'abri de toute récidive, pour prévenir un strabisme en sens opposé, pour empêcher l'écartement anormal des paupières) la saillie de l'œil ou l'exophllialmie , je suis porté à croire qu'il s'abuse étrangement. J'ai vu , en effet , de ces accidens chez des malades opérés par lui , comme chez ceux qui avaient été soumis aux autres méthodes (Velpeau, Du Strabisme, p. 55). « (i) Dieffenbach , loc. cit , p. 53.

présente sa surface blanche dans louie sa netteté, ce qui doit toujours avoir lieu après la division radicale du muscle rétracté.

Dieflenbach prescrit de trancher simplement la corde musculaire à quelques ligues en arrière de son tendon sclérotical (1). Dès que le muscle est coupé en travers, dit-il , ses deux tronçons s'éloignent spasmodiquement l'un de l'autre et se crispent; la rétraction est d'autant plus forte dans un tronçon , que celui-ci est plus long et plus épais, bientôt le spasme se calme , les fibres du muscle entrent en relâchement, et ses deux moignons se rapprochent; puis la fibrine des caillots sanguins et la lymphe plastique, que les deux plaies musculaires exsudent, se mêlent et s'organisent en une substance qui devient de plus en plus compaeie, et forme une masse intermédiaire aux deux bouts de l'organe; la continuité de celui-ci se trouvant ainsi rétablie , il se remet graduellement en état d'accomplir ses fonctions primitives. Une observation qu'a publiée Al. bonnet (2) démontre que le phénomène peut avoir lieu suivant ce mécanisme. Un malade, opéré par lui d'un strabisme convergent bi-oculaire, succomba, sept mois après, à une pluhisic pulmonaire. Aucun accident n'était venu entraver les suites de celte tentative ; le redressement des globes s'était maintenu d'une manière parfaite. M. Bonnet reconnut, à l'autopsie, que le lambeau postérieur du droit interne, lambeau qui s'était évidemment retiré en arrière, était réuni au bout antérieur, à l'aide d'une bandelette cellulo- fibreuse, dont la couleur blanche contrastait avec la teinte rouge du musclé. Les choses s'étaient passées aux deux yeux absolument de la même manière.

Nous avons vu que d'autres opérateurs coupaient le muscle

(i) Dieffenbacli, loc. cit., p. 94.

(2) Bonnet, loc, cit., p. 14 r.

dans sa porlîon antérieure, puis en excisaient le moignon tendineux attenant au globe oculaire. « On observe des récidives, dit M. Phillips (1), lorsque l'on ne résèque pas le bout antérieur. Dans le but de démontrer la vérité de cette proposition, j'ai opéré quatre sujets en présence d'un grand nombre de chirurgiens de Paris. Dans ces cas, je n'ai pas fait la résection du bout antérieur, et les récidives se sont formées à des espaces de temps différais. Ainsi , sur le premier sujet, elle s'est faite trois semaines après l'opération; sur le deuxième, dix jours après; sur le troisième, treize jours après; sur le quatrième, vingt-iroîs jours après l'opération. Ils ont été opérés de nouveau , et l'on a pu vérifier le mode de réunion des deux bouts musculaires. Une substance intermédiaire, plus pâle que le tissu musculaire, ayant à peine un quart de ligne d'épaisseur, avait rapproché les deux bouts des muscles qui avaient contracté des adhérences solides sur toute la longueur de la sclérotique; ces nouvelles attaches créèrent des difficultés assez grandes, qui mirent obstacle à la rapidité d'exécution de celle seconde opération. » Si la proposition de M. Phillips était exacte, je me demande où en serait la pratique de son illustre maître, qui avait recours, dans le principe, à cette résection, mais qui y a renoncé, comme fournissant, dil-il (2), de fort mauvais résultats, notamment dans le strabisme interne, et prédisposant surtout à la déviation inverse consécutive.

L'intention des chirurgiens qui décollent le muscle le plus près possible de son insertion, ou qui en résèquent le bout antérieur, au niveau du bulbe, est'qu'une matière fibro-plastique rattache à la sclérotique l'extrémité restée libre de l'organe, en arrière de ses adhérences primitives. L'investigation cadavérique a prouvé à M. Bouvier, el à quelques autres observateurs,

(i) Phillips, Ténotomie sous-cutanée, p. 262. {1) Dieffenbach , loc. cit., p. 93 et 94.

TRAITEMENT CHIRUBGICA 689

que la cicatrisation pouvait s'accomplir d'après ce mode. Le 21 janvier 1841, une jeune fille de 12 ans, atteinte d'un strabisme convergent de l'œil droit, fui déiouchée, en notre présence, par MM. Amussat et L. Boycr; le succès fut complet. Le 17 décembre 1842, elle mourut d'une affection luberculeuse. Voici le résultat de l'autopsie, tel qu'il est consigné dans la Gazette médicale (1) : «Sur les deux yeux, qui ont été préparés avec soin , afin que le gauche pût servir de terme de comparaison, on voit que le muscle coupé a contrarie une nouvelle adhérence tendineuse très solide avec le globe de l'œil. Ce tendon se fixe sur la sclérotique à 9 millimètres de distance de la cornée, tandis que celle dislance esl de 7 millimètres pour le muscle qui n'a point été opéré; de plus, pour ce dernier, les fibres charnues se perdent graduellement dans la substance du tendon , et sont encore perceptibles à 3 millimètres de l'insertion à la sclérotique, tandis que, pour l'autre, elles cessent toutes brusquement à la dislance de 11 millimètres; il n'y a aucune apparence inusculeuse dans le tendon qui offre celle longueur. Il est donc bien évident que c'est un tendon de formation nouvelle qui s'est organisé après l'opération, et qui s'est fixé sur le globe, en arrière de l'insertion primitive, qui a disparu. » Ces pièces ont été soumises à l'Académie de médecine, par M. L. Boyer, dans sa séance du 20 décembre 1842.

Au demeurant, quelle que soit la voie suivie, des succès ont été obtenus, et on a eu à déplorer des revers. La question de savoir quel est le point le plus convenable où le muscle doit être coupé, et s'il faut en réséquer ou non le bout antérieur, reste encore indécise.

Dans les cas les plus ordinaires, le traitement, après la niyolomie de l'œil, est fort simple. S'il estsuperflu d'astreindre le malade à des mesures thérapeutiques aussi rigoureuses qu'à

(i) Gazette médicale, t. X, p. 847 (année 184?).

la suite d'une opération de cataracte ou de pupille artificielle, il est aussi très imprudent de le laisser livré à ses occupations, comme dans l'état de santé : celte condescendance pourrait avoir des résultats funestes. Le premier joui-, des compresses imbibées d'eau froide seront continuellement maintenues sur l'œil opéré et souvent renouvelées. On prescrira des pédiluves à l'eau de cendres. Tout travail sera interdit. Le malade évitera de s'exposera l'air, à l'humidité, à l'action d'un feu ardent. Contrainte par l'exigence de ses maîtres de faire la cuisine, dès le lendemain de l'opération, une femme dont parle M. Bonnet, et qui avait subi la section du droit interne, fut prise d'une ophtlialmie violenie. L'alimentation ne se composera que d'un ou de deux potages légers. Dielïenbacli ordonne, durant les premiers jours, une diète rigoureuse et des purgations avec l'eau de Sedlitz, précautions qui ne sauraient nuire, mais qui nous semblent assez inutiles. Le lendemain , on peut cesser l'usage des compresses, et se contenter de débarrasser les parties des matières qui les souillent, par des lotions d'eau fraîche ou dégourdie. Si, dans le principe, quelques filamens de membrane muqueuse et de tissu cellulaire fatiguaient l'œil par l'irritation qu'ils causent, en agissant comme corps étrangers, M. Phillips conseille de les couper, ce qui procure un soulagement immédiat. Trois ou quatre jours après l'opération, on passe aux collyres aslringens, dont on augmente graduellement l'activité. Le laps de temps pendant lequel le malade devra garder la chambre variera suivant les diverses dispositions particulières et les conditions de la température extérieure. S'il est forcé de sortir pour aller visiter le chirurgien, il le fera, autant que possible, en voilure, ou au moins, en ayant l'œil convenablement protégé.

Dicffenbach a employé comme essai l'ocr.lusion de l'organe délouché, mais il n'a pas tardé à renoncera celte conduite qui avait pour inconvénieiis la stase des matières entre

les paupières et le bulbe, el par suite une irritation nuisible. On s'est aussi demandé s'il fallait bander l'œil sain , après l'opération sur l'autre. Une cireunslance nie paraît surtout militer en laveur de celle pratique, qui donne, le plus souvent, au globe malade, une rectitude convenable pendant le travail de la cicatrisation, c'est lorsque la myotomie n'a amené qu'un redressement incomplet. Tel est aussi l'avis de Dieffenbach.