CO CHOIX DUKE OPÉRATION

complexe que je recommande ne saurait trouver une place bien déHnie dans la classiRcalion fort ingénieuse que l'auteur a faite de tous les procédas connus.

Je no pense m(*me pas que la lecture des travaux anciens puisse donner quelque inspiration de valeur, parce que nous pouvons et devons intervenir dans des conditions absolument diiïércntes de celles qui étaient par eux reconnues.

Jusqu'à la période contemporaine, les auteurs s'iîtaient bien occupés des moyens de détruire la hernie, mais ils avaient dû se préoccuper des dangers graves qu'ils faisaient courir. Il leur fallait, de toute nécessité, Olre très réservés dans l'emploi de certains moyens qui pouvaient augmenter les dangers. Aujourd'hui, nous avons établi tout d'abord la méthode générale qui doit nous mettre à l'abri de

PitiNCiPES DE MA MÉTUODE 6!

La hernie est caractérisée par Y issue des viscères abdominaux dans un sac séreux à Iravers un orifice anormal ou agrandi. Le sac séreux qui la limite présenle des différences très notables, suivant les régions où on Tobserve ; mais sa constitution fondamentale est toujours la mOme et les conditions de persistance, d*augmentation ou de récidive sont très analogues.

Les conditions nécessaires à Texistence de la hernie sont les suivantes:

i"" Un trou ou un caiia/ agrandi dans la paroi abdominale, une solution de continuité qui permette aux viscères enveloppés de leur sac séreux de se rapprocher de la peau dont la paroi musculaire et aponévrotique le^ sépare naturellemcnL

2'' Le sac séreux qui forme le plan glissant sur lequel s*engageront les viscères constituant une pente lisse, toujours prête pour la chute de ceux-ci, toujours prête à s'accentuer pour le développement incessant de la hernie.

3* Les viscères qui pénètrent celle-ci sont habituellement rintestin et Tépiploon. Tous leseiïorts tendent à les amener sur cette pente séreuse, même à la partie supérieure de l'abdomen, et bien plus encore lorsque la hernie occupe, comme de coutume, les parties les plus déclives de Tabdomen. L'intestin est le plus généralement libre dans la hernie, mais il y contracte quelquefois des adhérences et plus souvent encore

C2 CUOIX b'UfiE OPÉBATIjN

en coiilracle avec l'épipioon descendu comme lui.

Dans certaines conditions, le gros intestin, au lieu de doscenilrc dans le sac, descend accolé à lui, étiililissatil ain^i une condition trôs défavorable pour la cuio radicale des liernies.

L''-pipli,iiii est souvent libre dans le sac, maïs souvent aussi contracte des adh<^reiices avec le sac, avec l'iiito-tin ou avec une partie d'épiploon de niveau iliffcrt-nt. LOpiploon, du reste, se trouve dans lahernie â des élîils 1res difftîrenis, depuis la frange maigre et souple que l'on trouve chez les jeunes sujets jusciii'ù la masse graisseuse des obèses. I! est souvent laniasiiô en corde ou mi'me transformé de telle sorte qu'il soit méconnaissable. 11 parait alors constitué jiar des massos fibreuses ou m*?me il présente tout à fiiil l'aspect du sarcome.

Qu'il soit mobile ou insùré au fond du sac, l'épi

vaise constitution. Cette paroi peut être solide tout autour de la région herniaire ou mince et facile à l'effondrement.

Du fait de la constitution générale de leur système musculaire, les hernieux ont été divisés en deux groupes bien distincts, et cette division, ti'ès critiquée, n'était pas absolument mauvaise. On disait volontiers que les hernies sont de deux sortes : hernies de force et hernies de faiblesse. Cela ne veut pas dire que les hernieux aient un excès de force, mais tout simplement que ces hernieux ont un système musculaire en apparence bien développé et que la hernie survient, chez eux, comme un accident, tandis que la hernie de faiblesse se fait sur un sujet dont le système musculo-aponévro tique n'a point de tenue, point de résistance et demeure toujours préparé, prêt à fléchir et à s'ouvrir sous la pression même la plus médiocre. Le premier était la victime de grands efforts, celui-ci est voué à la difformité par les moindres incidents.

Ce qui doit subsister de cette observation, c'est que les hernieux ont des constitutions très différentes et présentent à l'opération des conditions éminemment diverses. On conçoit, par exemple, que, pourcertains sujets, on doive ne faire aucun fond sur la possibilité de réparer une paroi défectueuse.

Enfin, les hernies diffèrent de formes, suivant les régions; mais, en outre, elles diffèrent en quelque sorte toutes entre elles. 11 y a bien longtemps qu'on a dit

64 CUulX blTiE urÉHATION

que ropératioii de la hernie étranglée est un voyage de découverte et qu'on y rencontre toujours quelque surprise nouvelle. Or, ces différences exiraordinuircs d'aâpcct, de constitution, se voient dans la hernie eu dehors de l'état d'étranglement. On s'aper- (;oit bien vile qu'il est impossible de considérer cette difformité comme uniforme, régulière et, par conséquent, susceptible d'être guérie par un procédé régulier et uniforme.

Au lieu de chercher un procédé, un type d'opéralion qui s'applique à toutes les hernies, il faut, considérant attentivement les conditions fondamentales de formalLoii, d'entretien et de récidive des hernies que nous venons d'énuraérer, chercher avec une méthode générale l'ensemble des conditions complexes et variables qui peuvent en assurer la dispa-

ties multiples, dont le résultat me pai*aît être infi* niment supérieur à ce qui avait été fait auparavant.

La méthode générale sera toujours suiyie, quelles que soient la variété ou la disposition particulière de la hernie, mais les modifications nécessaires se feront pour chaque cas, tout en suivant une ligne de conduite régulière.

Étant donnés les prémices que nous avons considérés tout à rheure, nous avons trois grandes indications qu'il faudra toujours remplir dans la mesure du possible, et mieux elles seront remplies, plus le résultat de la cure radicale aura de chance de s'approcher de la perfection :

r II faut modifier ou détruire la séreuse, car la suppression de la surface glissante supprime la tendance au glissement interstitiel.

2'' 11 faut constituer, à la place du pertuis de la paroi^ de Torifice ou du canal de paroi abdominale, la cicatrice la plus résistante possible pour former la barrière nécessaire à opposer aux viscères qui présentent une tendance à descendre et à forcer cette paroi abdominale.

3* Si une action est possible sur le contenu du sac herniaire, il faut détacher ou détruire les parties non

66 CUOIZ d'uKE OrftBATlOK

iiKlispcnsabies nux fonctions qui sortent de Tabdomcn, se fixent au dehors ou au voisinage de l'anneau ou seulement viennent battre sa face supérieure

(épi])loon).

Voici précisément les divers caractères de l'opération qui vont répondre à ces nécessités :

1° L'ouverture, puis l'ablation du sac fuite le plus liuut possible supprimeront le plan glissant. Pour que cette suppression soit complète, il faut que la SLTCUse située bien au-dessus du collet du sac soit enlevée avec lui et qu'elle soit close par une ligature soliilo, de telle sorte que lotit cul-de-sac, tout infundibulum disparaisse et que, dans la région où était ta licrnie, on ne trouve plus qu'un plan lisse et continu avec le reste de la face profonde de la paroi.

' Va\ second Ijoii, il faut que, dans le point où la

rRlNClP.^S DE MA MÉTUODlfl 67

fail faire, schéma de la hernie et schéma de la paroi réparée, on voit d'un coup d*œil le but poursuivi par ropération. La figure 1 montre la hernie dans ses parties essentielles, le sac ayant forcé la paroi. Dans la figure 2, la hernie est supprimée. Nous voyons, dans la région au plan le plus élevé, la fermeture de la séreuse A et, sur un autre point, la fermeture de la paroi musculo-aponévrotique B; sur un autre point encore, la fermeture de la voie opératoire C par laquelle la réparation a été accomplie. Ces deux schémas mettent en lumière les circonstances essentielles de rintervention (pages 68-69).

3"" Enfin, le traitement des parties contenues dans le sac herniaire devra compléter le traitement de la hernie toutes les fois qu'il sera possible. Or, la seule partie du contenu de la hernie qui soit habituellement modifiée, c*est Tépiploon. J'ai profité de la possibilité que nous donne la chirui^ie moderne de le modifier, ligaturer et réduire à notre gré pour le traiter comme on ne l'avait pas traité avant moi. Non seulement je fais l'ablation de la masse épiptoîque contenue da/i^t/n^a^:, mais j'attire dans le sac tout ce qui peut y être attiré par des efforts énergiques. Je supprime tout ce que j'ai attiré ainsi, et la conséquence de cette action est de faire un vide favorable dans l'abdomen et d*éloigner de la région herniaire toute frange épiploîque restante. Le rôle quq Tépiploon joue habituellement dans la récidive de la

Fi|f- 2. — Schéma de U cure radicale; rëparatioQ de la paroi, fcrmciurc de la séreuse A, fermeture de la paroi B, femaeturc de la peau C.

70 cnoix d'umb opAration

hernie ne peut Cire joué, et noua augmentons les chances pour la persistance de la cure radicale. Il y a loin de là au traitement timide que l'on fait d'ordinaire subir à l'épiploon, en réséquant la partie incluse dans le sac, et plus loin encore de cette pratique à la conservation intentionnelle du bouchon épiploïque qui n'est qu'une conservation d'une partie àc hernie, suivie bientôt d'accidents et de retour de la hernie.

Il y a encore une partie contenue dans la hernie qui peut ^tre traitée : c'est le testicule ou l'ovaire contenus dans les hernies inguinales congénitales. On verra par la suite que le (raitcment de ces organes ioue un rôle important dans le traitement de ces hernies; mais il tloït Hre variable avec les circonstances, parce qu'il s'agit d'un organe qui peut être

PRINCIPES DB MA MéTQODB 71

Parmi tous les procédés connus, deux seulement me paraissent plus intéressants que les autres : ceux de Mac Even et de Bassini. Je ne crois pas beaucoup à lefficacité du refoulement du sac qui constitue une sorte de bouchon de défense au voisinage de la région herniaire, comme le veut Mac Even ; mais, pour arriver à Texécution de son procédé, il doit de toute nécessité porter sa dissection du sac très haut, jusque dans le ventre, et en cela il se rapproche de mon procédé. On est assuré alors qu'au moins, sa dissection étant portée très haut, la séreuse disparait très haut, et la cicatrice due à la fusion des parties cruentées est large et étendue.

De même, pour le procédé de Bassini, je n'admets pas beaucoup la reconstitution du canal inguinal qu'il pense faire autour du cordon. Mais, pour poursuivre ce but, il ouvre largement ce canal inguinal en avant et en arrière, et il porte très haut la dissection de la séreuse. Fatalement, il obtient donc un résultat analogue à celui que je recommande : une dissection de séreuse très élevée et la constitution d'une cicatrice très large. C'est la raison de ses succès.

On conçoit que, si je n'adopte pas les procédés de ces chirurgiens, c'est que je leur trouve aussi de sérieux défauts. Ma méthode, selon moi, a les mrmes avantages que les leurs et d'autres plus sérieux encore.

Des autres procédés préconisés, je ne trouve pas

1i CHOIX d'une opération

bien utile de discuter la valeur. It suffit d'avoir lu allenlivement mon exposé pour faire soi-même cette critique. Qui ne voit, par exemple, que tous les procédés qui laisseront en place quelque partie herniée doivent <>tre incomplets? Qui ne voit que tous les o|)ératcurs qui laissent subsister un infuodibulum à la partie supérieure du sac ne me paraissent pas mdme faii'c une opération qui mérite le nom de cure radicale ? On comprend immédiatement que je considère comme insufrisants tous les procédés par invagination, par accolemcnt du sac et mOmc tous cerix qui, négitgéant d'ouvrir le sac, accomplissent une besogne forcément incomplète et dangereuse.

Jo me contcnle donc, après avoir bien étudié les principes, d'exposer tous les détails de ma méthode qui s'tippliijuc à toutes les hernies, mais exige natu-