DESTRUCTION DE LA SEREUSE

le sac. Pour l'intestin, il a fallu réduire; pourTépiploon, il a fallu réséquer dans des conditions que nous indiquerons plus loin.

Les adhérences à ces parties contenues vont-elles causer des difficultés de dissection du sac, comparables à celles que les parties extérieures ont causées? En réalité, il n'en est rien. Les adhérencea épiploïques ne causent de difficultés sérieuses que dans des cas très rares, lorsque l'épiploon est dégénéré ou fusionné dans des hernies anciennes. Mais, comme, précisément, il est destiné à ^Ire enlevé, avec un peu de patience on se débarrasse de tout ce qui obstrue le champ de l'opération.

Pour l'adhérence intestinale, il peut en être un peu autrement. Mais il ne faudrait pas s'exagérer cette difficulté. M'appuyant sur un cas que j'avais observé

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ventre en quelque sorte. En passant ainsi au-dessus du niveau du collet j on arrive dans une région libre d adhérences, et l'on termine sa dissection de haut en bas. Je suis convaincu qu'en procédant ainsi, on ne trouvera guère d'obstacles absolus à la terminaison de la dissection du sac, tandis que, sans cet artifice, les difficultés dues à ces adhérences intestinales et épiploïques doivent assez souvent vous arrêter vers le collet dans la région où la dissection est la plus urgente pour une cure complète.

Écoulement du sang pendant la dissection du sac.

Lors de la dissection du sac, pour les adhérences du dedans comme pour celles du dehors, il peut y avoir un écoulement sanguin d'une certaine importance. Ce n'est pas qu'il y ait de bien gros vaisseaux, mais au long du cordon, par exemple, certaines veines saignent aisément ; et, dans le cas d'adhérences épiploïques étendues, les vaisseaux que l'on déchire ou que l'on coupe ont peu de contractilité. Les écoulements de sang ne sont pas très préjudiciables à la santé de Topéré, mais elles sont très gênantes pour l'opérateur. On ne peut, du reste, faire une bonne opération qu'en disséquant à blanc pour se rendre un compte exact de ce que l'on fait. Il ne faut donc

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s'aventurer dans cette dissection que muni d'un bon arsenal de pinces hémostatiques.

En outre, je fais jouer un grand rdie aux compresses liumides dans mes dissections délicates. Par la pression dans un angle de la plaie, elles assurent t'hémoslase pendant qu'on poursuitla dissection dans l'autre.

Cette nécessité d'éviter les hémorragies est une des raisons qui me font préférer les ciseaux au bistouri. Je dirai quels sont les avantages et les inconvénients de leur emploi. J'évite, du reste, de déchirer avec les doigts, parce que cette manière d'agir, très commode au point de vue de l'hémostase, a l'inconvénient de feutrer Ica tissus et de rendre tout à fait impossible le détachement de la partie supérieure de la séreuse.

à l'aspect tout spécial. Même souvent, par rintérieur du sac, on peut observer l'approche d'une anse intestinale qui vous force à vous arrêter dans vos tractions. — 11 faut alors fermer ce péritoine en le ramassant de telle sorte que Ton soit assuré d'eiïacer tout infundibulum à la face profonde de l'abdomen. C'est là ce que j'appelle former le pédicule de la hernie. Sur la parlie la plus élevée du tube séreux qu'il est possible d'atteindre, je porte mon aiguille mousse à chas mobile, je traverse le tube séreux de part en part et j'attire un fil double de catgut d'assez gros calibre. Cela me donne deux fils passés dans le pédicule. Je les croise pour être bien sûr qu'ils se fixeront l'un à l'autre, puis je les noue l'un après l'autre, en faisant trois nœuds comme je l'ai recommandé de tout temps pour les fils de catgut. Puis, souvent, je reprends l'un des fils pour le nouer encore une seconde fois au-dessus du fil associé; je fais aussi la même manœuvre sur le second fil. Je coupe alors le pédicule au-dessous de mes nœuds, puis je coupe les fils. Aussitôt, si la dissection a été bien faite, le pédicule formé et sectionné remonte si haut au-dessus de la région disséquée qu'il disparait complètement. Pour m'assurer qu'il est bien remonté à la hauteur nécessaire, je le repousse avec le doigt plongé au plus profond de la plaie dansl'abdomea, et, s'il reste encore quelque adhérence qui le retienne, je la détruis afin de compléter mon œuvre de dissection.

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Ce petit perreclionnement de l'opération est fort important. 11 ne faut pas oublier en effet que, comme la face externe du sac est adhérente partout à la paroi qu'elle traverse, il peut toujours échapper quelque bride fibreuse qui retiendrait le moignon malgré sa tendance naturelle à remonter.

Je suis ce procédé pour la fermeture de mon pédicule le plus régulièrement possible et je n'ai varié que devant certaines nécessités. Si, par exemple, le sac est si grand que le pédicule soit lui-môme très large, il peut arriver que deux fils ne suffisent pas à le fermer. MOme, au début, j'ai cru à la nécessild plus fréquente de multiplier les fils. Maïs, d'une part, j'ai pouss<5 de plus en plus haut mes dissections et cela m'a permis de ramasser mon pédicule sous un plus petit volume, à mesure qu'il s'amincissait et, d'autre part, j'ai reconnu qu'il était toujours avantageux de ramasser le pédicule dans le moignon le plus serré possible et je n'ai plus fait, comme au début, des chaînes de quatre ou cinq fils, mais j'en ai fait de trois. Pour faire ces chaînes, je me sers toujours de mon aiguille à chas mobile et je passe les fils do façon à les croiser ensemble avant de les serrer.

Il y a cependant un cas dans lequel il devient nécessaire de faire une chaîne à anneaus multiples pour serrer un pédicule : c'est celui dans lequel le gros intestin descend dans le sac. Il arrive alors que la séreuse n'est pas complètement isolée de tous les