DESTRUCTION DE LA'SÉHEUSG

traverser couche par couche, sans les franchir en hùlc. La recherche même, la découverte du sac est chose souvent beaucoup plus difûcile qu'on ne peut le supposer à première vue.

Lorsque le sac est vide, surtout lorsqu'il est de petit volume, cette recherche peut devenir un temps des plus embarrassants, et c'est là où une grande hâte pourrait devenir un danger. On verra par la suite combien de surprises vous réserve cette opération des hernies non étranglées. Il faut donc être prùl à loulos, et, si l'on brusque son opération, on aura agi plus brillamment et avec bonheur pour un certain nombre de cas, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à de véritables désastres ; les exemples n'en sontpas rares. Mais, en plus de ces dangers à courir, la hâte vous mine falalemcnl à une mauvaise opération, insuffîsaiile el dans^reuse.

EXtIHPATION DU SAC 77

il faut montrer avant toutes choses combien est important le mode d'attaque du sac, l'isolement de la séreuse d'où dépend Taccomplissement d'une opération complète.

Le sac doit être ouvert non loin du point d'émergence du sac hors de l'abdomen et l'anneau musculofibreux qu'il traverse doit être largement ouvert. Le sac doit être réduit à la partie la plus mince possible et doit alors être détaché des parties fibreuses le plus haut possible. Mais si, pour arriver à ce but, on cherchait à trop décoller avec les doigts, on ne réussirait qil'à/etiirer autour du sac, et, dans ce cas, l'opérateur est bientôt arrêté, réduit à faire une opération incomplète. Ce sac mince doit être disséqué avec soin de toutes les parties fibreuses et séparé par rinstrument tranchant. Je cherche ce résultat ordinairement avec des ciseaux! J'ai une paire de ciseaux très fins pour cet usage. Le bout de ces ciseaux est mousse et ils me servent à effectuer ce détachement du sac de tout ce qui double la séreuse à la périphérie (Fig. 22, p. 146).

C'est tout en disséquant avec les ciseaux que f exerce les tractions sur le sac, qui doivent me permettre de remonter jusque dans le ventre. Si on cherchait à agir par les tractions seules, on n'arriverait à rien : ou bien le sac serait assez résrstant pour supporter les tractions sans se déchirer^ et il ne se détacherait pas du tout; ou bien il serait assez mince pour se détacher des parties voisines, et il se déchire-

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rait soas l'action de traclioDS trop énergiques. Il y a lu un juste milieu très difficile à saisir, d'autant plus qu'à' toutes les difficultés de dissection d'un sac trop épais se joint encore une tendance à la perte du sang, qui vous gène et vous masque les parties. Aussi, le sac ouvert et son contenu réduit, cette ^sscclion du sac constitue une partie vraiment difficile de l'opépation. Ces diiïïculUSs méritent d'ôtre . étudiées par le détail.

Difficultés de dissection dues aux connexions extérieures du sac.

C'est pour la hernie inguinale, celle qui fournit l'immense majorité des cas, que cette dissection de la séreuse présente les caractères de la plus grande difficulté. Ces difficultés peuvent se présenter du côté

incision, pourvu qu elle soit droit au-dessus du niveau de la hernie. Cependant, je tiens à la placer le plus haut possible, soit sur le trajet du canal inguinal qui est encore mon point de repère, plutôt que la partie saillante du sac, môme quand la hernie est très volumineuse. Mon incision doit découvrir largement rorifice inguinal externe, de telle sorte que je puisse immédiatement rouvrir largement. Dans mes premières observations, j'ai mis quelques réserves à procéder ainsi; mais depuis longtemps je n'hésite plus à le faire, car je me prépare ainsi les éléments d'une cicatrice bien ramassée et je trouve de sérieux avantages à étendre les décollements que je produis dans la région du canal inguinal. Dans le chapitre spécial à la hernie inguinale, je traite longuement de cette manœuvre.

Quelle que soit la hernie que Ton opère, il faut procéder couche par couche et isoler la séreuse le plus possible des parties voisines, si Ton veut pouvoir la disséquer très loin.

Lorsque cette dissection attentive vous a mis en possession des lèvres du sac séreux, il faut le repérer avec soin. Sans cette précaution, la séreuse se recroqueville et fuit sous les instruments; et, une fois qu'on l'a perdue il n'y a plus de destruction régulière possible. Pour la repérer, le mieux est de saisir ses bords avec do bonnes pinces, assez plates pour ne pas déchirer. J*ai fait construire un modèle particulier de ces pinces

80 DESTRUCnON DE LA SÉREUSE

quimesembled'unegrandecommodité{Fig.28,p.l!i2).

Lorsqu'on la fient ainsi, il fautia séparer des parties auxquelles elle est intimement unie, et dans la partie inférieure c'est k l'épididyme ou au cordon qu'elle tient, à moins qu'il ne s'agrisse de la hernie vraiment congénitale, où le sac se confond avec la vaginale.

S'il s'agît d'une hernie congénitale au sens absolu du mot, la hernie dans laquelle le testicule est dans le sac, l'opération ne diffère pas de l'opération ordinaire autant qu'on a bien voulu le dire. Le propre de l'opération est alors de transformer la hernie en une hernie ordinaire, puis de la traiter comme on traite toutes les hernies. Pour faire cette transformation, autres avoir disséqué le canal de la bemîe sur un certain trajet, on le sépare en deux par une section horizontale.

La partie inférieure formera la vaginale.

EXTIHPATION DU SAC 81

pas sensiblement des autres hernies. Les adhérences coiilractées par une hernie acquise peuvent Hre tout aussi puissantes que celles d'uno hernie congénitale. Puis même il est bien difficile de difTén,ncier absolument la hernie congénitale dos autres, parce que beaucoup rie hernies qui ne passent pas pour congénilales ont bien réellement ce caract&re. Ce sont très probablement des hernies congénitales guignes dans la première enfance et revenues par un effort chez l'adolescent. On les trouve, comme la hernie cungi^nitate, mf^me sur des sujets dont le systt>me musculaire n'est pas trës défectueux. A la dissection, on les trouve entourées de toutes les enve< loppes du cordon et bien au centre de celui-ci. El l'on doit découper le crémasler tout autour si l'on veut bien les isoler.

La seule particularité de la hernie congénilale qui pourrait rendre sa dissection spécialement difficile, c'est communément la grande minceur du aac. Mais il ne faut pas s'imaginer que l'épaisseur du sac soit toujours une condition de facilité.

Il y a des sacs épais dont la dissection est très difûcilL-, parce que (ouïes les couches qui les constituent sont fusionnées avec la séreuse et toute leur périphérie fait corps avec les organes voisins.

iUOme sur un sac mince, on voit certaines parties épaissies au voisinage des collets être le si^ge d'adhérences 1res difficiles à dissocier.

8i DESTRUCTION DE LA SÉREUSE

Mais, quelque laborieuse que doive Ctre celte dissection, elle est toujours possible du cdté du testicule ou plutôt de l'épididyme. On peut toujours séparer le sac et le candi déférent. Je dois faire remarquer que j'ai toujours réussi à le faire dans les deux cent douze hernies inguinales que j'ai opérées. Or, dans aucun do ces cas il ne m'est arrivé de blesser le canal déférent. C'est un accident que je ne connais que pour l'avoir observé dans l'opération de la hernie étranglée.

La multiplicité des collets peut créer une difR- culte sérieuse pour la dissection. 11 faut remarquer,en eFTct, que chacun de ces collets sont adhérents aux parties périphériques. Il est heureusement assez rare de rencontrer ces séries de collets très élevées.

Mais il y a une disposition de ta même famille

paroi, soit dans le sac lui-môme, soit au niveau du collef, devient un obstacle absolu à une dissection complète.

Dans ces cas, pour fermer le péritoine sans blesser l'intestin, il faut recourir à des artifices qui diffèrent sensiblement de la pédicuHsation ordinaire, sur laquelle nous reviendrons tout à Theure.

Lorsque la séreuse a été disséquée le plus haut et le plus mince possible, elle est attirée aussi fort que faire se peut, sans courir le risque de la rompre. Sa résistance à cette traction est beaucoup plus grande que Ion ne peut se figurer; aussi cette Iraclion estelle un des meilleurs moyens de pousser très haut cette dissection nécessaire. Toutefois, il faut bien savoir que la traction ne peut jamais être faite seule, qu'il faut la combiner avec des sections successives ; non seulement je sectionne ainsi toutes les adhérences de la séreuse, mais, pour le faire plus aisé* ment, j'ai de plus en plus de tendance à découvrir par incision les parties le plus haut possible.

Difficultés de dissection dues aux parties contenues

dans le sac.

Pour procéder à la dissection de la séreuse^ il a fallu réduire ou enlever les parties contenues dans