CHAPITRE VUI

ACTION SUR LES ORGANES CONTENUS DANS LA HERNIE. - ÈPIPLOON. — TESTICULE. — ANNEXES UTÉRINES. - LIGAMENT SUSPENSEUR DU FOIE.

On conçoit aisément que, sî l'on peut avoir une action sur les organes et sur les vïscfires qui se ren-

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avons facilement une action très sérieuse sur lui. Uépiploon est un agent redoutable de la formation et de l'entretien des hernies, puis de leur récidive. Il y a donc grande importance à le limiter aux plus petites dimensions possibles. J'ai le premier cherché à démontrer ce fait et à en déduire la conséquence opératoire, c'est-à-dire la nécessité de supprimer tout Tépiploon qu'on peut atteindre chez les hernieux. Avant moi, on a bien conseillé d'extirper Tépiploon existant dans une hernie ou de l'utiliser pour en faire un bouchon pour remplir l'orifice. Mais j'ai le premier conseillé et systématiquement exécuté Tablation de toutes les parties d'épiploon qui peuvent être atteintes. Lorsque, dans une hernie, je trouve de l'épiploon adhérent ou non^ je l'attire au dehors, puis j'attire toutes les parties d'épiploon qui sont au-dessus et que je puis atteindre ; puis j'en pratique la ligature très soignée et Icxcision. Je ne laisse de l'épiploon que ce qui me semble nécessaire au bon fonctionnement de l'intestin. Mais, en outre, si je n'ai pas trouvé d'épiploon dans le sac, je cherche toujours à attirer avec le doigl plongé dans l'abdomen celui qui peut se trouver au voisinage de l'anneau et j'arrive souvent à en saisir une frange, j'attire alors l'épiploon, et il m'est souvent arrivé de faire descendre ainsi la totalité du tablier épiploïque et d'en exciser des proportions considérables^

lii ORGANES CONTENUS

L'aclioli do Tcxcision de l'épiploou est tri;s bienfaisante pour plusieurs raisons :

]° On vide l'abdomen d'une partie de son contenu, on fait donc la place pour les autres vi^cbres.

2" On supprime un organe qui est un agent actif de la formation des hernies. On constate, en effet, dans beaucoup de cas que l'épiploon précède l'intestin dans la descente et force le passage en quelque sorte.

3° Enfin, cette manière de procéder permet de constalt^r. toutes les fois qu'elles existent, les adhérences de l'épiploon au collet ou aii-desaus de celui-ci, adhérences qui sont des causes fatales de retour de la hernie et qui, par surcroit, assurent au sujet la per-

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engendrer deux sortes d'accidents. Elles sont d'abord une source de douleurs. Il ne faut pas oublier, en eflct, que les adhérences épiploïques sont très communément la cause de douleurs, quel que soit du reste le siège de ces adhérences. On peut mc^me affirmer que, parmi les hernies douloureuses, un très grand nombre ne sont douloureuses qu'à cause d'adhérences de Tépiploon au sac ou au collet, ou au voisinage de ce collet et au-dessus de lui.

Mais, en plus de la douleur, on peut observer des accidents graves d'étranglement. Cet étranglement peut se faire sur l'intestin venant pénétrer en quelque sorte les brides épiploïques, contre lesquelles il est souvent serré très violemment. J'ai pu en observer un cas très remarquable chez une femme à laquelle on avait, dans une opération de hernie étranglée, laissé un épiploon hernie s'éliminer spontanément.

J'ai opéré, le li octobre i88i, une vieille femme atteinte de hernie étranglée, qui avait été, deux ans auparavant, opéréo pour une hernie étranglée de la même région crurale. On Tavait (railée en laissant s'éliminer l'épiploon abandonné au dehors.

Elle avait d'abord été plusieurs mois à suppurer. Puis elle avait des douleurs constantes, une sensibilité extrême de la région, ([ui rendait le bandage intolérable. La hernie s'était reproduite aussitôt qu'elle avait été debout. Elle insistait sur ce que, depuis l'opération, sa souiïrance était beaucoup plus terrible

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qu'auparavant. Enfin, l'étranglemeot s'éLuit fait sur les dJbris d'épiploon et sur le collet.

Elle fut opérée sans chloroforme, vu son (!tat grave, et guérie sans suppuration; l'épiploon fut soigneusement détaché et largement réséqué. Elle est sortie portant un bandage, sans aucune espèce de douleur. Depuis soa opération, elle avait complètement changé de caractère et se déclarait rajeunie par la fin de ce supplice de deux années.

Pour toutes ces raisons, le plus grand soin doit ^tre donné à la suppression de l'épiploon. Cette suppression doit Hre faite d'une manière très exacte et accomplie avec tant de précision que l'épiploon n'ait guère de chance de contracter des adhérences assez rapprochées pour être nuisibles.

Or, cette fois, le traitement de l'épiploon est beau-

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la partie ramassée par la ligature à travers rorifice abdominal.

C'est pour éviter ces inconvénients, pour ne pas déterminer des tiraillements fâcheux pour l'intestin, pour n'avoir que de petites masses liées à la fois et pour avoir des fils qui ne puissent glisser, que j'emploie les artifices suivants. Je sépare le tablier épiploïque en segments distincts et je place les fils par groupes de deux, associés et maintenus Tun par l'autre.

Voici très exactement la technique que j'emploie et que je recommando. Je choisis, pour faire mes ligatures, du catgut pas très fin. Gomme il faut bien assurer son nœud, le catgut très fin aurait des inconvénients. En outre, comme il est toujours appelé à être résorbé, peu importe son volume. Il faut le faire baigner assez longtemps dans une solution aqueuse, pour qu'il ait toute la souplesse désirable. On le coupe par longueurs de 23 à 30 centimètres environ.

L'épiploon ayant été attiré au dehors, tant que les tractions peuvent se faire, on a souvent devant soi une surface épiploïque considérable. Pour maintenir le tout au dehors et bien fixer tout ce qui peut être réséqué sans inconvénient, je saisis les deux extrémités du tablier épiploïque avec de longues pinces. Je me rends comjite du nombre des groupes de deux fils qui seront nécessaires pour emporter tout ce tablier. J'enfonce alors mon aiguille mousse à chas

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mobile clans les places déterminées autant de fois que je veux placer de groupes de fils. J'ultire à chaque fois un fil plié en deux. Tous mes fils doubles étunt ainsi placés, je passe avec l'aiguille entre chacun d'eux ci je ramène deux il deux les chefs libres de chacun des fils. Je regarde alors tous les fils un à un, pour bien m'assurer que ceux de chaque groupe sont entrecroisés entre eux et sont tout à fait sans connexions avec ceux du groupe voisin. Pour faire cet examen, j'ai soin de poser des pinces d'attente sur chaque fil. Ces pinces seront enlevées au fur et h mesure, quand je vais procéder au serrage de chacun des groupes de fils.

Quand ceci a été fait, j'ai sous les yeux deux, trois ou quatre groupes de fils qui forment de petites masses bien serrées et compactes, qui sont bien dis-

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Ton saisit et Tintestih, ou dédoubler les feuillets 6piploïques et faire ses groupes de ligatures séparément sur chacun des deux feuillets ainsi éloignés l'un de l'autre. C'est ce procédé que je recommande d'une manière générale, quoiqu'il soit un peu plus difficile à exécuter; mais il donne des résultais bien plus satisfaisants et vous assure complètement contre toute compression si l'intestin vient à subir une distension ex tri* me parle gaz.

Il est bon, du reste, de s'habituer à pratiquer ce dédoublement, car, avec certaines dispositions de l'épiploon, il devient absolument nécessaire. Quelquefois, l'épiploon est ramassé en masses épaisses, en cordes, et toutes ligatures en masses vous mettent en présence de telles épaisseurs de tissus qu'il n'y a pas d'autre moyen que le dédoublement qui vous permette de faire des groupes suffisamment minces pour être serrés ; et ce dédoublement seul vous permet d'èlre assuré que vous ne saisissez aucune région voisine d'un intestin diflicilc à découvrir.

Lorsque la ligature est ainsi faite, lorsque les groupes sont bien assurés, l'épiploon est réséqué avec soin au-dessous des ligatures et on le passe en revue avec soin pour bien constater qu'aucun vaisseau n'a échappé qui puisse donner même une petite quantité de sang.

Il est si difficile de bien placer ses ligatures sur un épiploon, surtout quand il est gras, qu'il n'est pas

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rare, quelque soin qu'on ait mis, de trouver encore quelque vaisseau qui saigne. Ce sont, en giîniiral, de" très pelits vaisseaux, et il suffit d'ordinaire de placer un ou deui fils au delà de ceux dlablis par groupes pour en arrêter IVcoulement. Mais si cet écoulement parait avoir quelque importance, il ne faut pas hi?aiter à jeter un nouveau fif double au-dessus du premier, c'esl-îi-dire plus proche de la source des vaisseaux épiploïques. On ne saurait prendre trop de précautions contre les hémorragies qui ont caiisiî des désastres entre les mains de chirurgiens trop peu habilut^s à la chirurgie abdominale pour avoir eu la grande dtîEance du glissement des ligatures sur l'épiploon.

La ri:scction t5pip!ûïque faite, il faut réduire ce moignon épiploïque et, pour ce faire, il faut avoir la pri?caution de présenter la masse par une de ses extrémités et de chercher avec douceur à la faire passer dans l'orifice herniaire. Il ne faut pas oubh'er que cette masse de pédicule épiploïque peut Hre considérable. J'en ai réduit portant de sis à douze paires de fils sur des sujets qui avaient perdu de trois cents à huit cent quarante grammes d'épiploon. J'ai mOme eu l'occasion de faire rentrer dans le ventre, après une opération de hernie ombilicale, un épiploon qui portait quarantc-deitx lils en vintjt-une paires.

C'est dans ce passage à travers les orifices que le glissement des fils est le plus facile ; et, en cas de

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D faut aussi que la partie située dans le sac soit elûi^ée de graisse dans une énorme proportion, celle qui est dans Tabdomen restant lisse et mobile.

J*ai eu Toccasion de trouver Tépiploon complètement sphacélé dans une hernie douloureuse, mais sans étranglement intestinal aucun.

J'ai encore trouvé dans le sac de Tépiploon ayant subi une sorte de dégénérescence sarcomateuse. J*ai observé le fait, en particulier, dans le cas d'un homme que j'ai opéré devant mes collègues, MM. Monod et Harchand. II fallait arriver sur Tépiploon intra- •bdominal pour constater que celui-ci était bien sain. Dans aucun cas de ce genre, je n*ai vu ces apparences flingoliëres suivies d'une récidive. 11 n*y avait aucune transformation néoplasique et il n*y eut pas de récidive.

On peut cependant trouver un état pathologique^ et mon élève et ami, le docteur Largeau, de Niort, a communiqué à la Société de Chirurgie Tobservation

ploon enserré par deux groupes de fils ou quatre lils enchaînés deux à deux ; les fils n'ont pas été serrés, de façon à ce qu'on les dislingue bien.

Dans la figure ci-dessus (Fig. 13), les fils ont élé liés, Tépiploon a élé réséqué et alors on observe les deux groupes de ligatures lels qu'ils doivent se présenter. Les fils ont subi leurs trois nœuds comme de coutume pour éviter toute détente.

Quant aux masses enlevées, elles varient à Tiniini.

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Il faut aussi que la partie située dans le sac soit chargée de graisse dans une énorme proportion, celle qui est dans Tabdomen restant lisse et mobile.

J'ai eu Toccasion de trouver Tépiploon complètement sphacélé dans une hernie douloureuse, mais sans étranglement intestinal aucun.

J*ai encore trouvé dans le sac de Tépiploon ayant subi une sorte de dégénérescence sarcomateuse. J'ai observé le fait, en particulier, dans le cas d'un homme que j'ai opéré devant mes collègues, MM. Monod et Marchand. Il fallait arriver sur Tépiploon intraabdominal pour constater que celui-ci était bien sain. Dans aucun cas de ce genre, je n'ai vu ces apparences ^ngulières suivies d'une récidive. Il n'y avait aucune transformation néoplasique et il n'y eut pas de récidive.

On peut cependant trouver un état pathologique, et mon élève et ami, le docteur Largeau, de Niort, a communiqué à la Société de Chirurgie l'observation très curieuse d'un enfant dans la hernie duquel il trouva de Tépiploon tuberculeux. Le malade guérit bien après l'ablation et la cure radicale; plus tard, il fut revu sans récidive tuberculeuse péritonéale.

Sans observer do pareilles néoplasies, on peut trouver un épiploon tellement modifié, tellement vascul arisé que son maniement peut cHre délicat, et, lorsque les ligatures de rc^section ont été terminées, les vaisseaux gonQés au-dessus sont très faciles à déchi-

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rer. Il survient alors des hémorragies qui seront difficiles à arrêter et qui surtout pourraient être môconnues. En repassant des (ils au-dessous de ces vaisseaux, on les arrête aisément.

Franges synoviales du gros intestin.

J'ai rencontré dans des hernies d'énormes franges de gros inleslin, surchargées de graisse et simulant à s'y méprendre l'éplploon. Même le sac ouvert, les masses pâteuses et jaunes ressemblaient encore à rcj)i[iloon. Leur volume peut ôtrc énorme. Je les ai rc^i'ipiées comme je le fais pour l'épiploon. Mais ceci duit l'Ire fait par des ligatures multiples pour éviter toute hémorragie de la surface du gros intestin.