LA CURE RADICALE CONSIDÉRÉE D'UNE FAÇON GÉNÉRALE

Ayant voulu, dans ce livre, faire l'histoire de la cure radicale el non celte de la hernie en général, j'ai admis que la pathologie de la hernie était connue et je n'ai doiinO de détails que sur les faits nouveaux ou inti'i-essant particulièrement l'opération. Je

La position couchée, le décubitus dorsal ou latéral sont absolument indispensables pour apprécier les conditions si importantes de la réductibilité des hernies. Il faut d'autant plus y insister que rien n'est plus trompeur que celte réductibilité. Le nombre des cas sur lesquels se trompent les plus habiles est considérable, et c'est une raison de plus pour faire sans parcimonie la cure radicale, car le nombre est considérable des sujets voués, par une irréductibilité impossible à apprécier, à la douleur du bandage et à ses accidents.

Souvent, l'examen du sujet, dans la situation debout, vous renseigne bien sur ces faits et vous montre que la hernie n'a jamais été réduite avec ou sans bandage. Mais, si le sujet est examiné au-dessous du niveau de l'observateur, comme on a coutume de le faire, cet examen peut ^tre insuffisant. En se baissant, on se place en situation vicieuse. Aussi, depuis que je m'occupe de hernies, j'ai toujours examiné le sujet debout et monté sur une chaise^ do façon à pouvoir examiner la hernie à ma hauteur ou même audessus du niveau de mes mains.

Pour étudier tontes les conditions de la hernie sur le sujet debout, celte situation est favorable. Elle est particuli(^rcment utile dans la recherche des hernies multiples.

Cette question des hernies multiples se présente immédiatement dans Tétude de la cure radicale de la

hernie en gi^néral. Sur le sujet en situation propice, on éluiiie sans peine les tendances de l'abdomen.

J'ai (lit ([ue, dans le cas de /termes multiples, la cure radicale devenait beaucoup moins intéressante. Cependant, il y a encore bon nombre de sujets atteints de douijle hernie inguinale ou de double hernie crurale, que l'on peut opérer, mais cela surtout quand la paroi abdominale ne témoigne pas d'une extrême faiblesse. On trouve même quelquefois des sujets atti^iuts de double hernie inguinale avec une belle musculature.

Il n'en est plus de ml^me sur les sujets atteints de variétés diverses de hernie qui témoignent de la facilité des parois à céder. Dana ces cas, l'intervention sera exceptionnelle, mais cependant il y aura encore des cii'CLiustances où les accidents forcent la main et

CURB RADICALE Erf* GÉNÉRAL 161

Variétés de hernie ombilicale, femmes il

-^ — épigastriquCy hommes 5

— — traumatiquc, hommes .... 1

ÉventratioD, femme 1

12 hommes ont été opérés de hernie inguinale doubley une seule femme a été opérée des deux côtés.

Le côté des hernies a été beaucoup discuté. On trouve généralement le maximum à droite.

Chez les hommes, mon total me donne 111 hernies inguinales droites et 98 gauches. Les 3 hernies crurales me donnent, chez l'homme, 2 à gauche.

Les hernies congénitales ont prédominé du côté droit, car j'ai trouvé celles parvenant au testicule ou avecectopie au nombre de 36 à droite et 25 à gauche.

Chez la femme, il y a encore un peu de prédominance du côté droit ; j'en trouve lia droite et 8 à gauche, en comprenant 3 sujets qui en avaient des deux côtés, el, en les retirant, 9 à droite, 6 à gauche.

Parmi les faits observés en général sur la hernie, je dois noter le suivant : j*ai eu l'occasion de réopérer quatre malades opérés par d autres chirurgiens et se présentant à courte échéance avec des douleurs très vives.

J'ai eu une seule fois l'occasion de réopérer

un de mes malades atteint de récidive et qui avait

été opéré, lors d'une premic^re intervention, dans de

mauvaises conditions. J*en parle avec détails plus

loin.

16% cnitE RADICALE EM GËNÈRAt,

J'ai trop insisté en bien des chapitres sur la nécessité de n'opérer que des sujets en bon état de santé générale pour y revenir.

Cependant, je rappellerai qu'on ne doit jamais tipérer un malade sans l'avoir examiné complètement, et le fait de l'examiner successivement couché et debout, habillé et nu, est un fait absolument nécessaire.

11 faut, au dernier moment, renouveler l'examen des urines.

On ne saurait, à cet égard, abuser delà prudence.

Toutes ces précautions prises, on préparera le sujet de la façon que j'ai indiquée dans les chapitres relatifs à la préparation du sujet et & l'anesthésic, et l'on procédera à l'opération, dont voici les temps priacipâux, dans leur succession régulière.

Il faut tâcher de faire cette dissection tout à fait exsangue, en agissant sans hâte et en se garantissant bien à Taide des pinces hémostatiques.

Cette dissection différera très sensiblement, suivant que la hernie est grosse ou qu'elle est petite. La hernie petite ou de médiocre volume est immédiatement disséquée dans toute sa hauteur. Pour la grosse hernie, il faut s'attacher surtout aux parties qui confinent à Tabdomen, au canal herniaire et jusque dans le veiitre. Quand on a disséqué celles-là, on a fait le nécessaire. La partie inférieure du sac peut être disséquée avec beaucoup moins de perfection et certaines parties pourraient être négligées sans inconvénient. Une seule fois cependant, pour une hernie énorme, j'ai laissé en place une partie du sac que j'ai dû enlever quelques semaines plus tard.

Dans tous les autres cas, j'ai enlevé la totalité du sac et, pour quelques hernies mf'^me, j'ai enlevé une portion de peau assez considérable avec le sac.

D'une manière générale, quand on opère une grosse hernie, il ne faut pas craindre, comme on l'a conseillé, de faire de grands délabrements. Ce n'est pas l'étendue de la plaie qui est redoutable au point de vue des complications inflammatoires possibles. Je n'ai jamais vu, pour ma part, ni phlegmon ni gangrène. Ce sont toujours des accidents septiques,et ils se développent suivant Tinfection de la plaie, suivant

I6i lURE UADICALE £.1 GÊNERAI.

les fautes commises, et non suivant les dimensions du champ de l'opéralion

Si les hernies très grosses sont moins favorables pour la cure radicale, cela tient aux dispositions anatomiques qui les caractérisent et qui rendent le maintien du résultat plus difficile.

Cette difficulté est assez grande pour qu'il soit permis de dire que, si le traitement chirurgical des hernies élait logiquement conduit, on ne devrait pas avoir à opérer de grosses hernies, parce que cetles-ci n'existeraient pas ; ce serait la situation qu'il faudrait souhaiter. On devrait, en un mot, chercher à prévenir le développement des hernies, à les opérer avant qu'elles ne soient devenues grosses.

tiquer. On les suppose plutôt à certains signes, et particulièrement à certaines douleurs et à l'intolérance pour le bandage. Je ne parle que pour mémoire de rirréductibiUté, qui est loin d'être une preuve de l'existence des adhérences et qui les fait aussi supposer.

Quelles que soient la nature, l'étendue et la cause des adhérences, il est bien évident qu^unc bonne cure radicale ne saurait ôtre effectuée sans une disparition totale de celles-ci. Les adhérences de l'épi ploon sont de toutes les plus communes ; ce sont aussi celles qu'il semble toujours possible de détruire. En effet, aucun danger ne menace; et le chirurgien est libre de placer ses sections où il veut. Il s'agit seulement pour lui de faire de bonnes ligatures, d'assurer son hémostase et de disposer les parties de telle sorte que leur réunion rapide n'amène pas des adhérences nouvelles et redoutables.

Je ferai remarquer que, dans l'immense majorité des cas, ces adhérences épiploïques ne me tourmentent guère, puisque j'ai Thabitudc d'attirer hors du ventre tout ce que je puis faire descendre d'épiploon et de le réséquer. Ordinairement^ au cours de cette manœuvre, tout ce qui peut exister d'adhérence épiploïque disparaît naturellement.

Il peut arriver cependant que ces adhérences épiploïques aient justement tant d'importance que tout le sac soit en quelque sorte fusionné avec l'épiploon.

(66 CUHK [iADICALE EN GÉ%ÉnAL

La dissection en est ordinairement assez dirRcile. Dans un cas semblable, la meilleure maiiir^re de no pas s'i5garer est d'inciser largement au-dessns de la hernie, là où j'épiploon est bien reconnaissable, et d'opérer sa résection bien loin au-dessus des adhérences.

Une adhi^rence déjfi plus importante est celle des franges graisseuses du gros intestin. Ces adhtVences se faisant souvent Ir^s pr^s de lintcUin, leur dissection peut présenter quelques difficultés. J'en ai vu de si volumineuses que leur aspect était fort trompeur. En les disséquant avec beaucoup de soin, on libère aisément l'intestin.

Restent donc les adhérences de l'intestin lui-mOme avec le sac, qui peuvent créer de véritables dilficullés. Ces adhérences sont heureusement rares. Mais,

Résection épiplotque et réduction des viscères.

Ces dissections faites, les actes préparatoires à la cure radicale sont faits.

Il faut alors réséquer les parties contenues ou attirées hors de l'abdomen (épiploon) suivant la méthode que j'ai indiquée.

La résection épiploïque est contemporaine ou suivie de la réduction des viscères contenus dans certaines hernies irréductibles et volumineuses. Il y a là une source de difficultés qui peuvent, au premier abord, passer pour insurmontables. Pour Tépiploon, on peut-être amené à refaire à nouveau toutes ses ligatures sous une autre forme, pour permettre aux moignons de franchir Torifice. Pour la masse des viscères, quand les efforts patients ont échoué, on peut réussir en ouvrant une large voie par de grandes incisions de Torifice vers Tabdomen. Elles ont rinconvénient de nous entraîner à réparer la paroi sur une très grande étendue, mais elles doivent toujours être préférées aux petites incisions, aux scarifications, qui nous feraient perdre une partie du bénéfice de la réparation et très probablement n'assureraient pas la réduction. Au contraire, ces grandes incisions peuvent nous amener à des resti-

168 CUBE RADICALE EU GÉNl&nAL

tuliuns qui eussent semblé tout d'abord impossibles. Eu outre, ces réductions doivent toujours iMre opért!^es de telle façon qu'il soit facile de vérifier que rien ne reste adhérent, logé au voisinage de la région lierniaire. Les grands orifices seuls peuvent permettre ces vérifications; j'ajouterai que, depuis l'oiiverlure du sac jusqu'à sa fermeture, l'esamen de l'abdomen avec le doigt au-dessus de la région herniaire, le neltoyflge de ces points avec l'éponge et un antiseptique puissant, font pour moi de la cure radicale une opération comparable en tout aux grandes laparotomies. Ce ne doit pas être une opération parcimonieuse, effleurant la grande séreuse péritonéale ; dans ce cas, l'opération reste incomplète et dani/i^feHse. En opérant largement, on est exposé à bien dts surprises, dont l'expérience seule peut vous

nom de pédicule, que je lui ai donné, et subit un traitement qui n'est pas sans analogie avec certain traitement du pédicule ovarique.

Je rappelle que la fermeture de la séreuse doit porterie plus haut possible ;par conséquent, Teffort de l'opérateur doit tendre tout entier à ne rien perdre du terrain gagné par la dissection et par les tractions. La difficulté du manuel 'opératoire consiste alors à passer ses fils le plus haut possible, sans risquer de léser aucun des viscères qui peuvent se rapprocher de la région herniaire. Ce sera donc beaucoup faciliter cette manœuvre que d'employer mon aiguille mousse à chas mobile, au lieu d*une aiguille acérée.

Les fils étant passés et entrecroisés en chaîne, on ne devra jamais craindre de les lier à nouveau une ou deux fois en les repassant autour du pédicule.

On ne doit pas oublier que les nœuds de catgut sont bien solides, surtout entre les mains des chirurgiens qui s'assurent contre tout glissement ultérieur, et que, le fil concourant à la réparation de la région, à l'organisation de la cicatrice, il n'y a aucun inconvénient à en laisser plusieurs doubles au point de fermeture de la séreuse.

Sutures perdues.

L'opération est complétée par la fermeture de rorifice de la paroi musculo-fibreuse. Pour obtenir la fermeture la plus exacte et la cicatrice la plus solide, il faut recourir & des points différents, comme je le fais couramment, et il est bien difficile de donner pour les opérations en général, comme pour chaque variété en particulier,une indication des points nécessaires. Ce que je puis assurer, c'est qu'avec l'expérience, j'ai fait les points les plus profonds possibles, comprenant autant de tissu que faire se peut, et en ramassant les I6vres de la paroi musculo-fibreuse, de façon à les croiser l'une sous l'autre.

lèvres de la plaie étant facile, il y a lieu d'en rapprocher les points. Deux points parfois, Tun très petit, Tautre plus large, donnent ce résultat. Les surjets donnent, au contraire, le recroquevillement presque fatal.

Drainage.

Le drainage est établi, comme je Tai dit, dans le point le plus éloigné des sources d'infection, sans souci de la déclivité des parties.

Toutes les discussions sur ce sujet paraîtraient de peu d'importance à ceux qui ont assez d'habitude de la chirurgie antiseptique pour bien savoir qu'on place un drain qui ne doit évacuer que de la sérosité.

Durée de f opération.

Tous les te.nps de cette opération doivent (Hre accomplis avec une minutie irréprochable. Pour être comjdète, la cure radicule devra toujours être une œuvre de patience. Afin d'en donner une idée palpable, j'ai fait noter exactement la durée de Topéralion depuis le premier coup de bistouri jusqu'à la fermeture du dernier point de suture. J'ai constaté ainsi que l'opération était toujours longue. Les

172 CVKE RADICALE EN CËNËItAL

opérations courtes sont infiniment rares. C'est de c]uaranle-cinq minutes à une heure un quart que sont ies plus communes. 11 y «n a de plus de deux lieures. 11 est vrai qu'en ces cas les difficullés élaîcnl extraordinaires.

Voici les chiffres que j'ai lait relever, .le crois qu'il y a un certain inti?r^t à ies rapporfer.

Sur mes hernies op^n'es, pour 221 seulement il y a des indications exactes delà durée.

2 opt-rations ont dur<5 plus de deux heures, soit deux heures et demie l'une et deux heures un quart l'autre ;

!! ont duré d'une heure et demie à deux heures ;

Kl ont duré d'une heure un quart à une heure et demie ;

saute aux yeux qu*iis ne font pas la môme opération, ou plutôt qu'ils la font très incomplètement. On conçoit pourquoi j'insiste tant pour qu'on ne fasse pas un bloc des opérations d'autres chirurgiens et des miennes pour juger la cure radicale. Quoique j'aie insisté^ depuis mes premières opérations et depuis mes premières publications, sur la nécessité de faire une opération longue et difficile, beaucoup de chirurgiens la traitent plus légèrement. Il est facile de se rendre compte que leur opération ne peut se confondre avec la mienne.

Même, on peut remarquer, en étudiant les tableaux, que les dernières opérations ne comptent pas parmi les plus courtes. On admettra bien cependant qu'avec la longue expérience que j'ai de ces sortes d'opérations j'opère plutôt vite. Ma statistique montre que mon opération continue à ùIvq laborieuse, et mon expérience à moi m'a appris que, si elle n'est pas laborieuse, elle n'existe pas.

Parmi les ii récidives que j*ai observc^es, il en est une fort instructive à ce sujet. Mon observation 262 est celle d'un jeune homme que j'ai opéré le 29 décembre 1891 pour une récidive. Je Tavais opéré le 2 mars 1889, dans les circonstances suivantes:

Il y avait eu une erreur commise sur Texamen de l'urine; on m'avait donné son état comme satisfaisant. il était d'une pâleur extrême ; un examen fait lorsqu'on me l'amena endormi me montra que son urine

CURE BAfilCALE ES (JËNËRAI.

contenait de l'albumine en quantité considérable; diverses considérations m'amenèrent îi passer oulre et à l'opérer ; je me trouvai en face d'une hernie de peu de volume et très difficile, si bien que l'opération est iiuliquéi: au tableau comme ayant duré une heure cinq minutes.

Préoccupé de la longue durée et des désordres lointains à accomplir sur un sujet d'aussi mauvaise santé générale, j'ai certainement bâté la fin de mon opération ; je me suis, dans ce cas, départi de la minutie avec laquelle j'accomplis en tous les temps; j'aurais dû faire durer une heure et demie mon travail de réparation. La récidive est venue confirmer la pensée que j'avais eue que cette opération était peutêtre imparfaite, quoique la disseclion eût été portée asse^ liant.

cuke radicale en général 175

Lieu de F opération.

En terminant ce chapitre de généralité, il n'est pas inutile de rappeler le lieu où doit élre faite une semblable opération.

Comme pour toutes les laparotomies, pour toutes les opérations complexes dont les suites peuvent être traversées d'incidents sérieux, l'hôpital est l'idéal. C'est là que toutes les ressources sont réunies pour agir vite et sûrement, et, dans certains des cas difficiles que j'ai cités etoùj'aibien réussi, la promptitude d'action et l'influence salutaire du milieu, la discipline de la thérapeutique secondaire ont certainement joué un rôle important.

Quand une opération ne peut se faire à l'hôpital, la maison de santé, ce qui se rapproche le plus de l'hôpital, est le milieu qu'il faut rechercher; maison de santé où Ton ait l'habitude et l'expérience de la chirurgie non septiquc. On sait, du reste, que je ne tiens ni au luxe, ni aux complications de milieu qui sont si fort à la mode. Mais je tiens à un milieu où mon intervention ne soit pas gênée, où la discipline soit irréprochable, où la préparation et la thérapeutique secondaire se fassent dans de bonnes conditions et où l'on soit sur que les malades ne subiront que l'influence qu'on veut leur faire subir.

Pour toutes ces raisons, je détourne de mon mieux les paliei)Ls de l'opération n domicile. De mes opérations, deux seulement ont été faites en dehors du l'hilpital ou de la maison de santé, et cela dans des conditiojis toutes spéciales ijui se rencontrent fort rarement.

J'estime que, dans cette circonstance, Topéralion en dehors du milieu hospitalier ou de celui de la maisou de santé ne peut que créer des inconvénients et mOme quelques dangers pour le sujet. II faut donc lui conseiller tout ce qui peut assurer sa sécurité.

Saison favorable.

J'ai tunl répété que les accidents pulmonaires sont