A CHACUNE D'ELLES

Les principes généraux que nous venons d'exposer, les temps nécessaires de toutes les opérations de cure radicale, se retrouveront pour toutes les variétés de hernies. Il faudra seulement les accommoder aux dispositions spéciales à chacune d'elles. Aussi, devonenou3 non pas inventer une opération pour chaque variété, mais passer en revue les modes opératoires qui permettent de leur appliquer \ea principee de réparation que nous venons d'espoaer. Nous ùludicrons en m'me temps les accidents aumucls il s'a^l de remédier el les indications particulières qu'ils peuvent fournir.

178 UEBNIE INliUINAU

raie, on ne peut avoir à refaire toute une teclinique

Les enseignements généraux que nous avons donnés sur la technique de la cure radicale trouvent pour celle hernie une application directe en quelque sorte, car la hernie inguinale a nécessairement été visée, à propos de tous les faits de notre exposition, comme le type le plus commun et le plus complet de hernie. Du reste, la fréquence des opérations de ta hernie inguinale est telle qu'elle fournît l'immense majorité des opérations; sur mon total de 263 hernies opérées de cuie radicale, je trouve 229 hernies inguinales.

L'aspect extérieur de la hernie inguinale est extrêmement variable. Sa consistance varie avec toutes les conditions au milieu desquelles intervient l'upéralion. Occupant la région située immédiatement

HBRCHB. IMGŒf AUE i 70

rents, suivant que le sac est un peu habité, qu*il est dîsteni&i, que^ 1& iLeriiie est réductible ou aon réductible^.ou suivant que le sac est abaolument vide. Celte derniëre disposition est très commune, étant données la position horizontale et Tanesthésie complète au milieu de laquelle la hernie doit être opérée.

En règle générale, on peut dire que, lorsque le sac est plein, Topération cnest singulièrement facilitée, ce qui ne voudrait pas dire qu'il ftilliU aller jusqu'à souhaiter une hernie énorme et distendue. Mais il est certain que si, au moment de l'opération, les eiïorts de vomissements, la lutte du sujet pour le chloroforme ont amené un peu de tendon de lia hernie, il faut bien> se garder de faire aucune: manœuvre pour la réduire.

L'épreuve pour la recherche de* la réductibilité de la hernie doit avoir été faite longtemps auparavant dans une autre séance, car cette réductibililé avait une véritable importance et il fiollait nécessairement l'interroger. Il est bon, au contraire, d'avoir tenu le sujet debout un peu avant l'opération, pour tendre son sac et de le faire coucher sans tenter de manœuvre de réduction.

On remarquera que le volume de la tumeur que l'on a sous les yeux ne détermine pas btalement un volume proportionnel du champ opératoire, comme il arrive pour les tumeurs que Ton extirpe. £n effet, l'incision est une voie ouverte pour léduire ou pour

180 UERME INGDINAIE

cxlirper, par une sorte de morceUcmenI, le contenu de la hernie. Le sac herniaire, même grand, se rétracte avec une grande facilité, et telle tumeur herniaire qui se pri^sentait avec des apparences énormes, laisse une plaie d'étendue assez modérée. Il n'y avait donc aucune utilité à réduire la hernie d'avance, en vue d'avoir des surfaces moins larges à intéresser.

11 faut noter encore que la région opératoire n'est pas celle que l'on pouvait prévoir avec une connaissance imparfaite de la nécessité de l'opération. Une seule rétjion de la hernie doit servir ^objectif k l'opérateur : c'est la région qui avoisine le trajet herniaire intra-pariélal . C'est, en effet, dans cttte région que devra Otre effectué le travail de destruction et de réparation. C'est là où il faut avoir un champ opératoire largement découvert; c'est là où il faut pouvoir dis-

IIEHSIË ISCinXALE

certains chirurgiens, permet d'affirmer que la cure radicale n'a pas pu être faîte dans de bonnes conditions.

Celte cicatrice sur les bourses est celle que l'on observe le plus communément.

Pour justiiîer cette incision trop basse, on peut dire qu'il y a nécessité d'assurer I'l'co nie ment des liquides el qu'en pla<;ant ainsi la cicatrice juste en face de la ri^gion du sac, ou mOme au-dessous d'elle, on est assuré d'avoir une réparation plus régulière. Mais cela ne serait qu'un |ir(!tcxle injustifié pour quiconque sait la pratique de la chirurgie antiseptique. Dans le cas d'une opération bien aseptique, non seulement une plaieélevéopernaetd'assurerl'écoulement des liquides, mais, dans cette plaie déjà élevée, OD peut choisir, comme je le f»is, la partie supérieure, c'est-à-dire l'extrémité la plus élevée de l'incision abdominale, pour placer le drain ; je n'ai aucun exemple d'incident fAcheux qui en soit résulté.

L'incis'ion pour découvrir la hernie sera donc une incision oblique, dirigée de haut en bas, suivant la direction du canal inguinal, te cordon servant de point de repère, ainsi que l'orince citerne du canal inguinal, car le placement de l'incision n'est pas toujours indiqué par la forme de la hernie, eL il y a toujours avantage, quelle que soit la forme de la masse herniaire, à placer son incision de telle façon que, la région de la hernie étant vidée, t'tncision

roste Lion en tface du champ où Beront appliquées !(>s suliires de «ontënement.

Je reproduis ici les deux schémas mis en I6te de ma première description, car on ne saurait insister d'une fa<;on trop vlatre sur tous les points qui déterminent une opération précise et dérmitivemcnt utile, qui étuhlissent hien les données du problème (P. 1S4).

Notre schéma ligure 30, qui montre les connexions du sac herniaire inguinal et de la paroi abdominale, est hien fait pour démontrer que c'est à la traversée de la paroi abdominale que doit porter l'eiïort de l'opération. En considérant la ligure placée en face (Fig. 31), 011 verra précisément que c'est bien sur la paroi ahdomtnalc que la série des sutures qui défendront l'abdomen va s'étagcr.

Ainsi, pour la hernie inguinale en général, l'inci-

hekmë inguinale 183

gie plutôt que dans mes premières publications.

Cependant, plus j*ai opéré, plus je me suis attaché à perfectionner le temps de l'opération et j'ai montré tous les détails qui suivent aux médecins qui me font rhonneur de suivre mon service.

Le canal inguinal doit ^tre fendu à peu près dans toute sa hauteur^ ce qui est d'autant plus facile que ce canal est, chez les hcrnieux, plus court que chez les autres sujets. Il est en quelque sorte étalé et se raccourcit en môme temps qu'il s*élargit. Il suffit alors d'un coup de ciseaux pour le parcourir dans presque toute sa hauteur. En tous cas, son élargissement est tel qu'après renversement des lèvres de cetle incision il devient très facile d'atteindre la séreuse jusqu'à l'orifice inlernc et au delà.

On pouvait craindre que cette fente de la paroi abdominale laissât une cicatrice facile à effondrer et, par conséquent, une chance de récidive. J'ai eu cetle crainte tout au début, et cela m'avait amené, lors de mes toutes premières opérations, t^ exagérer les tractions qui entraînent la séreuse pour la découvrir et la disséquer. J'ai vu bientôt que les parties réparées de la paroi étaient aussi solides que des parties intactes, quand leur réparation avait été faite avec minutie, en rapprochant des points de suture, en serrant une grande épaisseur de tissus.

J'ai observé le fait non seulement lorsque j'avais tendu le canal, mais lorsque, par nécessité, au-dessus

rig. 31. — Schéma de la cure rudîcalc, la poche supprimai'. Ses fermclures operculuires à des niveaux dilTércots, A, séiuni; I), paroi niusculo-aponûrolique) C, pcaJ.

iSG

UEliNU INGUINALE

du canal j'avais fendu une grande partie dç la paroi abilomiiiale.

l'n des cas les plus démonstralifs fut (N' 93 des tableaux) celui d'un homme de cinquante-trois ans que m'avait adressé le D' Imbcrf et que j'ai opéré le 24 mai 1888. Cliez cet homme, les difficultés extrêmes de la it^duclion m'amenfcrcnt à fendre loute la paroi abdominale dans une étendue de plus de 10 centimètres. Or, dans la suite, la région où cette incision avait élé faite resta d'une solidité remarquable, malgré les très mauvaises conditions dans lesquelles l'opérufion avait élé faite.

Les succès dans les cas exceptionnels m'amenèrent rapidement à faire, dans la généralité des cas, celte incision large du canal qui facilite l'opération sans conséquences mauvaises pour la solidité de la réparation.

HBRfflE WQnHfAUC ||87

quelque sorte, et il deviendra difficile de savoir, à rinspection de la plaie, jusqu'à quel point on ost parvenu.

Ed outre, lorsqu'il s'agira de reconstituer la paroi par une suture simple ou compliquée, la recherche de ces parties fibro-musculaires sera laborieuse; l'affrontement exact ne «e fora .pas et la réparation de la paroi pourra Hve assez insuffisante pour que cette fente du canal reste, dans l'avenir, une cause d'affaiblissement de la paroi.

J'ai donc cherché à repérer cette paroi musculaire, avant delà couper, avec autant de soin que je repère la paroi du sac, mais avec beaucoup plus de précision et avec un instrument qui ne fût ipas susceptible de déraper pendant le cours des manœuvres opératoires, quelque longues ou quelque laborieuses qu*elles puissent être.

M. Collin m'a construit des .pinces longues dont les mors sont légèFcment cannelées, mais dont les extrémités sont terminées par des dents assez longues pour pénétrer solidement la paroi fibro-musculaire

du canal inguinal, si épaisse ou si mince qu'elle soit.

Voici la figure de cette pince, que j'ai déjà signalée au chapitre où j'ai décrit les instruments que j'emploici sans qu'il y ait peut-être grand mérite pour l'invention ; c'est un instrument parfaitement adapt6 au rdle que je lui destine.

Son mode d'emploi sera clairement démonlré par les Bgurcs suivantes.

Fi^. 32. — Pince longue à pointe.

Dans la première, les deux pinces, introduites sui-

placées à peu près parallèlement, les extrémités terminales des pinces ou griffes fixées bien exactement à la môme hauteur {Fig. 33).

Entre les deux pinces, toute l'épaisseur de la paroi est coupée à coups de ciseaux et le canal est largement ouvert, comme le démontre la figure 34.

En regardant attcnlivement celte dernière figure,

Fig. 34. — Pinces rclcvanl les lambeaux après la section.

on conçoit comment ces pinces fixent sojidement les lèvres du canal inguinal. En outre, elles marquent bien la hauteur de votre incision première. Si les nécessités opératoires vous amènent à conduire plus haut votre incision du canal et de la paroi abdominale, les pinces, qui ne bougent pas de place, serviront à bien mesurer la hauteur qu'il faut atteindre, les points qu'il ne faut pas dépasser.

Comme les pinces sont différentes de forme, on ne

iW' UEBlnB.' UKUUAl^

risque poB- du les confondre avec, les aulras qui. suicombreot le cbsmap opératoire,, el eAïas- daviennent un élément précieux de dicection.

Celle incision de lïi paroi abdominale étaot faîle, la pt'fgion occupée par le sac herniaire est préparée. On a lout découvert. On vK donc rechenthec le sac par dissection, puis le préparer. Poue la reehecche du sac dans le cordon ou sur la partie latérale du cordon, toutes les incisions doivent ^Ire faîtes parallèlement à l'axe du canal inguinal, de façon à avoir moins de chance de blesser les organes importants: vaisseaux et canal déférents. Le sac trouvé, les incisions pour le dégager seront faites, au contraire, perpendiculairement au sac, prudemment et toujours en voyant ce que l'on fait.

La région où se trouve le sac sera pénétrée couche

HEHNIE INGUIi<IALE 191

Le sac, bien isole du cordon, est détaché aussi haut que possible; le pédicule est formée attiré, puis ligaturé, puis réséqué, et enfin le moignon est retourné dans le ventre. Il est encore refoulé avec le doigt, de façon à compléter le dégagement des adhérences. Puis les sutures profondes et perdues sont appliquées sur la paroi du canal et sur toutes les parties molles qui peuvent y êlre ramassées.

La précaution prise de ne pas enserrer les éléments du cordon dans les ligatures est le fait le plus important à signaler dans cette manœuvre.

C*est, en effet, un point de la plus haute importance ; mais, avec un peu de délicatesse de main, on y arrive assez facilement. 11 suffit, pour cela, de tenir constamment au bout du doigt plongé dans la plaie et dirigeant Taiguille le cordon ou môme le canal déférent toutes les fois que sa saillie est bien marquée.

Quant au mode suivant lequel la suture sera faite,, il doit varier beaucoup suivant les cas. Au début de ma pratique, j*a(tachais moins d*importance aux sutures et je les multipliais moins. Depuis plusieurs années, j*ai modifié mon opinion à ce sujet. Sans faire de la suture une pratique primordiale, sans considérer la suture comme une pratique inévitable sans laquelle la cure radicale ne serait pas accomplie, je pense que de sutures soignées on peut tirer des perfectionnements très sensibles, une solidité de la paroi %Gd était icrégidière en l6s Xàé^ir

19Z HERKie INGUINALE

gcant, et J'ai de plus en plus truvailté ces sutures.

Sur la région du canal inguinal, mes sutures sont disposées d'après les modes suivants : les unes sont de simples sutures k points passés, ramassant tout ce que je puis ramasser des parties molles dans la région où le canal inguinal a été ouvert, et cela jusqu'au bas de la fissure artilicielle que j'ai faite et qui se combine avec la fissure naturelle de la hernie.

Si la paroi abdominale est épaisse et résistante, je reprends souvent les deux chefs du point passé, pour les repasser h leur tour au-dessous du nœud du premier point. Je double ainsi mon anneau de soutien d'un second anneau qui fait corps avec lui et donne au doigt la sensation d'une dureté remarquable, d'une sorte (le corps étranger. Ces deux modes de sutures peuvent être placés à des distances diverses et se

HEilNIE INGUINALE

l'une sur Tautre les deux lèvres de la fente du canal inguinal. Un ou plusieurs fils doubles en U^ piqués dans une des parois, vont repiquer l'autre paroi pardessous, pour être attachés ensuite au-devant de cette paroi. Cette petite manœuvre, assez simple, quoique difficile à décrire, combinée avec quelques points passés sur le bord des lèvres de Tincision,

Fig. 35. — Pinces placées sur la paroi antérieure du canal

inguinal .

me donne une sorte de mur constitué par les deux lèvres du canal inguinal dont la paroi était mince. Mais elle est aujourd'hui doublée par cet artifice et la présence des fils se croisant en tous sens assure la permanence de cette disposition.

En reprenant les figures, on arrivera sans peine a comprendre ce qu'il y a de compliqué en apparence dans la confection de ce point. J*y attache d'autant plus d'importance qu'il me parait très propre à déter-

HEHME WGCIXALB

miner le glissement des l^vl■es de la paroi l'une sous l'autre, à les fixer ensemble et à servir de centre en quelque sorte pour la constitution de la cicatrice solide en dessus et en dessous.

Si on considère les deux ligures observées tout à riicure, on verra qu'un plan, une certaine épaisseur dc lisbu, a été comprise entre les deux pinces do A. cnB.

UËRME INGUINALE

lambeaux. Voici le moyen que j'emploie. Soit, dans la' figure 37, les deux lambeaux A et B.

Un fil en U est passé de A en B. Si les deux chefs du fil sont tirés ensemble, A glisse au-dessous de B et nous avons, après traction du fil, les lambeaux superposés.

Si nous lions alors les deux fils des points passés

Fig. 37. — Fil en U do A en B, pour réunir les deux lambeaux.

placés au-dessus et au-dessous du fil^ nous assurerons la solidité et Tunion de nos deux plans (Fig. 38).

Suivant la laxilé de la paroi, l'étendue de la fente du canal inguinal et Técartement entre les piliers, retendue de nos lambeaux nous permettra de placer un, deux ou trois fils en U et un nombre plus ou moins considérable de points passés en dessus et en dessous des points en U.

Ce prociîdé nous permet mOme de faire davantage. Comme, chez l'homme surtout, la paroi correspondant , h la partie inférieure de l'intervalle des piliers, auflessoui de l'ouverture du canal inguinal, est souvent

HEHNIK INGUINALE 197

lè cordon ou plutôt de le comprimer. Mais cela ne parait avoir aucun inconvénient sérieux. Comme je le disais plus haut, ce mode de fermeture du canal inguinal me donne comme un centre solide sur lequel viennent s'appuyer les sutures que je fais pour compléter la défense de la paroi.

Les sutures perdues, toujours au. catgut, sont souvent au nombre de huit à dix et j'ai diverses manières de les passer, en évitant cependant toujours les surjets, qui ne m*ont jamais paru avoir assez de solidité pour les cas où Ton réunit des parties tiraillées ou difficiles à maintenir.

Aujourd'hui, toutefois, je considère quele passage des fils en U me donne une solidité de suture supérieure à celle obtenue par les autres points et j'en ai généralisé définitivement l'emploi.

Il y a plusieurs manières de passer les fils, de les joindre ensemble, en un mot de combiner leur action de façon à constituer dans la région la cicatrice dure dont j*ai indiqué la formation comme indispensable.

Il n'y a pas de véritable difficulté dans le temps de cette opération et la fantaisie de l'opérateur peut même se donner libre cours pour arriver à plus ou moins d'élégance dans cette partie de l'acte opératoire; le chirurgien ne doit pas craindre, pour donner plus de force à la cicatrice, d'assurer par ses sutures la cohésion des plans musculo-fibreux avec les masses

11ERME IflGUINAIE

de tissu cellulaire plus ou moins graisseux qu'il pourra appliquer sur elles.

L'ensemble des fils et des parois suturées doit donner une masse dure, un véritable cordon, que le doigt sent au fond de la plaie; et, plus la résistance de ce cfirdon est parfaite, plus la solidité de la paroi doit Hre assurée. Celte manière de faire n'a qu'un inconvénient dont il faut i^tre prévenu. La trop grande minutie dans le placement des sutures peut Hrc cause de quelque imperfection.

Les sutures placées dans cette ri^gion ne doivent pas ("tre par /rop serrées, sans quoi elles coupent les tissus et surtout entravent leur nutrition. Elles sont, en effet, lr?s rajiprochées les unes des autres et leur consiriction exagérée pourrait amener l'élimination de quelques-unes des fibres prises même avec de bon

HERNIE INjGUINALE 199

accumulation de liquide de se faire dans es bourses ou au moins à leur partie supérieure.

Le pansement complète en quelque sorte ropéraiton. Par la compression qu*il exerce, il assure le contact des parties qui viennent d*ôtre disséquées. Je considère comme étant d*un grand intérêt non seulement la compression exercée immédiatement, mais la continuation de cette compression pendant plusieurs jours ; et j'ai Thabitude, aujourd'hui, de laisser toute une semaine mon premier pansement pour qu'après ce premier pansement il n'y ait plus de mouvement possible dans les parties accolées.

Du reste, ce fait de pratiquer un pansement relativement tardif ne peut qu'être favorable à la régularité des phénomènes de la réparation.

Tels sont, d'une manière générale, les principes à appliquer à la hernie inguinale. On verra combien,

en conservant les mômes principes, il faut varier les modes d'application du procédé pour les hernies crurales, ombilicales, épigastriques, etc.

Mais, môme pour la hernie inguinale, bien des variétés doivent ôlre étudiées séparément pour qu'on puisse se rendre compte des indications spéciales que fournissent certains états de la hernie.

UERNIE INGUI:<ALE

Hernies inguinales très grosses.

En principe, les hernies très grosses sont de mauvais cas, et j'ai dît que, pour bien des raisons, le chirurgien doit pIutAt prévenir l'accroisse ment de la hernie que chercher à la réparer une fois grosse. Ce n'est pas, comme on pourrait le croire, parce que la grosse hernie est plus difficile à opérer. L'opération, sauf cerlains cas spéciaux, est plut6t facilitée par un certain volume de la hernie. Mais la grosse hernie promet de médiocres résultats avec une paroi abdominale effondrée et des viscères qui se trouveront Iroji à l'étroit lorsqu'ils seront rentrés dans l'ahilomcn.

importance de choisir un moment sans toux et, s*il est possible, une saison favorable.

Au cours de l'opération pour un gros sac, on pénètre presque toujours facilement dans celui-ci, et rincision placée à la partie supérieure de la tumeur vous permet très aisément d'arriver très haut dans l'abdomen par un orifice très large et en pratiquant des tractions, môme peu énergiques.

Ces grosses hernies contiennent quelquefois les plus grosses masses de Tépiploon. Ou bien il n'y a pas d*épiploon présent dans le sac au moment de l'opération et il est facile avec le doigt pénétrant par l'orifice d'attirer des masses épiploïques de lab* domen. Ce sont les meilleurs cas. On peut aloi*s avoir l'espoir de réintégrer les anses intestinales dans de bonnes conditions dans l'intérieur de l'abdomen.

Pour la dissection du sac, il ne faut pas se laisser aller à la facilité de décoller en masse toutes les couches qui le constituent. Ce procédé serait bien plus rapide, mais on serait bientôt arrêté par le feutrage des tissus, et la résection de la séreuse serait incomplète. Il faut bien dédoubler les couches et arriver sur l'enveloppe séreuse, puis la disséquer très haut. Si la dissection préalable a été bien faite, la séreuse se décolle facilement et très haut ; il faut môme alors mettre une certaine discrétion à ne pas aller trop haut, car on risquerait, en pénétrant dans l'abdomen, de dépasser les limites raisonnables et

203 HERNIE INGUINAIE

d'arriver sur des viscères qui doivent cooselrer leur séreuse.

Il m'est arrivé, an début de mes opérations, de laisser une partie inférieure d'un sac énorme et de l'enlever dans une seconde opération. Je n'ai plus recommencé. Je m'étais évidemment laissé impressionner par les auteurs qui font de la chirurgie septique et afArment que les grands décollements sont cause de gangrène.

J'ai aussi, dans mes premières opérations, placé sur les pédicules séreux très larges plusieurs Gis de catgut en chaîne. Je trouve aujourd'hui plus d'avantages à placer deux fila entrecroisés seulement. Si la séreuse a été bien dédoublée des tissus Tibreux sousjacenls, on la fronce trôs bien, on la ramasse comme 011 le ferait avec les coulisses pour une bourse, et ces parties rûiinies ont plus de chance de donner une

appliquer très rapidement un bandage vrai 9l\x moindre soupçon de récidive. 11 faut, en effet, s'attendre à ce que celle-ci serait très facile ; et on aurait tort de la laisser s'établir sans mettre une barrière qui soutienne la région et conserve les bénéfices considérables acquis par l'opération.

Petites hernies inguinales.

Les très petites hernies méritent qu*on en dise un motyparce qu'il faut les aborder carrément par l'incision directe du canal inguinal. Alors que je mettais une certaine discrétion dans l'usage de cette ouverture Je n*hésilais pas à la faire pour les petites hernies. MOme si on craignait de l'employer pour des hernies qui peuvent être autrement abordées, on ne pourrait ici s*en passer.

On peut avoir à les opérer pour deux motifs assez différents. Il n'est pas rare de voir de très petites hernies être très douloureuses. Puis il arrive aussi <[ue les porteurs de ces petites hernies cherchent à éviter le supplice du bandage, veulent se marier ou doivent adopter une profession incompatible avec l'existence d'une hernie.

Or, le sac de ces très petites hernies est souvent très difficile à trouver de dehors en dedans, en cherchant

Hsnnie inguinale

d'abord au-devant de l'orifice inguinal externe. Au contraire, si on fend largement le canal jusqu'en haut, on arrive aisément sur ce sac, la dissection est très facile el l'opération, qui m'a paru les premières fois difficile, a pris beaucoup plus de simplicité pour moi. Sur les plaies de ces opérations de petites hernies, j'ai pcnsf- qu'on pourrait abandonner le drainage et j'ai quelquefois essayé. Ayant trouvé précisément dans ces cas que la suppression du drainage ne me donnait aucun avantage sérieux et que les lignes de réunion étaient plutôt moins belles que celles des sujets drainés, je suis revenu au drainage, m(>me pour ces petites hernies. Quoique la plaie fût petite, i\ m'a paru donner de bons résultats. On conçoit que plus la lésion parait de médiocre importance et plus il est nécessaire que les suites en soient de régularité par-

sorte qu*au niveau du collet du sac une partie de la périphérie de ce collet soit occupée par le gros intestin, en arrière duquel il y a une absence de péritoine. On voit que, dans ces cas^ le chirurgien qui poursuit la dissection assez haut rencontre fatalement ce gros intestin, et sa résection de la séreuse, ne pouvant porter au-dessus du gros intestin, laissera une lacune au voisinage de l'anneau. Si, dans ce cas, on met deux fils à ligature entrecroisés, il se peut qu*i's serrent une partie de ce gros intestin, et Ion s'expose à des accidents.

Pour remédier à cela, je place ordinairement plusieurs fils en chaîne, en ayant bien soin de porter la dernière anse le plus haut possible et de voir si elle ne serre pas Tintestin. Puis, pour faire perdre le moins de terrain possible à ma barrière, que je vais placer au-dessous, je refoule le gros intestin en le décollant le plus haut possible, et je place sur l'anneau musculaire fibreux, le plus haut possible, la série de mes sutures profondes de catgut, qui vont, en quelque sorte, porter l'effort des viscères qui ont une tendance à descendre dans le petit cul-de-sac qui restera du côté du gros intestin.

Ici, même remarque que pour les grosses hernies. Comme il y aura une tendance fatale à la récidive, il faut beaucoup la surveiller et ne pas craindre de placer le bandage si celle-ci paraissait devoir se produire.

llERHie LIGDINAIE

2° Dans un second cas, le gros intestin est descendu de telle sorte que ce ne soit plus seulement le collet au voisinage duquel on le rencontre. Il descend sur une partie de la paroi du sac. Ici, l'opération serç fatalement incomplMe ; les fils, plDC(^s k l'aide du mi?mc artifice que je viens d'indiquer, seront nécessairement placés très bas. Celte fois, il y a un véritable cul-de-sac qui subsiste au-dessus des fils qui ferment le péritoine et la seule correction qui puisse se faire consiste dans la manœuvre de décollement du gros intestin au-dessus de l'anneau de la paroi abdominale. M:ih, en pratique, ce décollement n'est pas très facile à opérer, parce qu'il amène un écoulement de siinj; assez sérieux et parce qu'on sait qu'il est imi>nideiit de déchirer trop haut les vaisseaux qui aiTivciil il un intestin.

qui peut étonner le public et réussir dans un grand nombre de cas. Mais il suffit qu'on rencontre un cas de cette espèce pour assombrir singulièrement le pronostic par cette imprudence inutile. J*ai observé trois cas où cet accident serait arrivé fatalement si je n^avais eu la précaution d*inciser toujours couche par couche. Il faut bien faire remarquer que cette disposilion est impossible à diagnostiquer; je Tai soupçonnée, mais, mt^me après Tincision de la peau, la coloration et la vascularisation des parties sousjacentes ont été les seuls éléments qui m'aient fait penser que je devais me défier de la forme de la hernie.

Dans CCS cas, le refoulement du gros intestin ayant été fait vers Tabdomen le plus vigoureusemeut possible, on n'a qu'une ressource pour le maintenir ainsi relevé. Après avoir fermé la séreuse avec une série de fils en chaîne ou à points passés, il faut établir au-dessous de la fermeture du sac et de l'intestin soulevé un véritable grillage de fils de catgut, bien placés sur la paroi musculaire, et les serrer après s'être assuré qu'ils donnent le relèvemeul en question.

Mais, par exemple, chez les sujets porteurs de cette hernie, il n'y a pas lieu d'hésiter à appliquer un bandage le plus tôt possible. En procédant ainsi, on peut espérer maiutenir ses résultats, et j'ai observé deux occasions dans lesquelles j'ai eu les meilleures nouvelles de mes opérés. Peut-être ne sont-ils pas

208 HERNIE LIGUIKALB

assez anciens pour en tirer des coocl usions définitives. Mais, en tout cas, on peut être satisfait d'avoir accompli l'opération sans accidents et d'avoir un bon résultat immédiat.

Hernies inguinales doubles.

J'ai dit à maintes reprises que les hernies doubles sont de mauvais terrains pour la cure radicale, ce qui ne veut pas dire qu'il ne faille pas les opérer, maïs qu'il faut mettre une certaine circoospection dans l'intervention.

Dans mes tableaux , on trouvera 13 opérations faites des deux cfités et 8 opérations faites chez des

HSR.VIE INGUIfTAlE 209

mineuses, peuvent avoir un aspect assez satisfaisant : les hernies congénitales par exemple; j*en ai opéré deux doubles avec ectopie,

Cependant, d'une manière générale, si un sujet se présente avec des hernies inguinales doubles largement développées, il faut qu'une des indications que j'ai formulées au chapitre IV se présente : douleur, irréductibilité, etc.

Les deux hernies sur un même sujet peuvent être à un état de développement très différent. Si une hernie est complète d'un côté, tandis que, de l'autre côté, il n'y en a qu'une à l'état de pointe, il n'y a, en réalité, qu'une opération à décider. 11 peut arriver que la deuxième hernie se développe peu ou point, et la question de la deuxième opération peut ne se poser que fort longtemps plus tard.

C'est ainsi qu'il m'est arrivé d'opérer les deux hernies à un assez long intervalle.

Ce fait est au moins un encouragement à intervenir, car il montre que la tendance au développement herniaire est médiocre.

C est ainsi que j'ai eu l'occasion d'opérer huit sujets porteurs de deux hernies, que j'ai opérés d'un seul côté seulement et chez lesquels la hernie du côté opposé est encore si petite que je n'ai pas eu l'occasion de les opérer du deuxième côté.

Mais si la hernie double est assez développée de

chaque côté, l'opération devra être double. Ici se

210 BBRMa I^tGCIKALE

fera une première question. Les deux cAtés devrontils itrc opérds le in(ïme jour? Sans doute, ii n'y a rien d'impossible à une semblable intervention. J'ai eu l'occasion de la faire plusieurs fois. Je considère ' cependant que c'est une mauvaise manière de faire.

Sans doute, le sujet étant vigoureux, si on pouvait Hrc sur que l'opiîrotion sera simple des deux côtés, en opérant le même jour, on épargnerait au sujet les ennuis de deux opérations successives. Mais rien ne peut nous donner une telle garantie et il peut arriver, comme cela m'est arrivé, d'avoir deux hernies difficiles. Sur un sujet, j'ai opéré de chaque côté une hernie contenant du gros intestin.

Il est certain que, dans ces cas, on se lasse, on se fatigue pour ces deux opérations minutieuses faites sans déscmpater, et la seconde opération risque

IICRNIB INGUIIVALB 211

un peu plus d*intervalle, cela vaudra encore mieux pour la santé générale.

L'opération, le pansement, ne présenteront rien de spécial.

Dans la suite du traitement^ la question du bandage se posera d*une façon très sérieuse, pour deux raisons :

D'abordylc fait même de la hernie double montre déjà une faiblesse générale de la paroi.

En second lieu, bien des sujets atteints de hernie double exercent une profession pénible et, sitôt leur guérison obtenue, retournent à leurs occupations.

Pour ces deux raisons, les occasions d'appliquer un véritable bandage après les opérations seront plus communes que pour la hernie unilatérale; et même, quand le sujet sera dans des conditions telles qu'il n'y ail pas lieu de lui faire porter de bandage, il faudra plus qu'aux autres lui recommander de se présenter souvent pour qu'il soit possible de lui conseiller un bandage devenu nécessaire à cause de l'imminence de la récidive.

J'ai cependant vu des sujets opérés de hernie double et se passant de bandage. L'un d'eux, après avoir été opéré des deux côtés, s'est présenté & l'autorité militaire et a été accepté comme engagé volontaire. J*ai tout lieu d*espérer que sa cure restera solide.

213 UERmB IKGDlIfALE

Parmi les opdrés de deux hernies, j'ai revu récemment un liomme opéré pour une hernie inguinale double avec ectopie inguinale. L'opération datait de 9 mois cl j'ai constaté un résultai des plus solides sur le sujet, qui ne perte pas de bandage, avec résultais complets pour la descente du testicule gauche, moins complets dans le droit, remonté vers la verge (Observations 222 et 230).

Quanl au bandage à adopter, il ne diffère du bandage ni^ccssaire pour une hernie d'un seul cdté que parce qu'il est double, et je renvoie au chapitre du bandage.

Dans le cas où il n'y a pas de bandages h conseiller, j'ai fait mettre avec avantage la ceinture Rainai, à diMix pelotes, pendant les cinq ou six mois qui suivent l'opOralinn, pour favoriser la consolidation de la