CHAPITRE XII

Le nombre, la proportion des hernies congénitales sont considérables ; dans mes statistiques, on peut relever, par exemple, 60 cas désignés sous le nom de hernie congénitale. De fait, ce chiffre est très au-dessous de la vérité, car je n'ai désigné comme congénitales que les hernies dans lesquelles la vaginale et le sac herniaire forment cavité commune. On voit par mon exposé quej*admets comme congénitales beaucoup de hernies qui n*ont pas cette constitution. Malgré cela, commedans mes tableaux lescaractèresindiquant la congénitalité de la hernie non vaginale n'avaient pas toujours été marqués avec la même régularité, j'ai pensé qu'il ne fallait pas relever de chiffres concernant les hernies congénitales non vaginales, jusqu'à ce que ceux-ci aient pu, pour un chiffre sérieux, être

UElUdE INGUINALE CONàËNITALE

relevés avec le soin et la régularité nécessaires.

En prenant toutes nos hernies congénitales, j'ai réuni 60 cas, qui se divisent de la façon suivante : 48 cas chez l'homme au-dessus de quinze ans, 12 cas chez l'enfant jusqu'à quinze ans.

De ces cas, 9 se présentaient avec ectopietesticulaire chez l'homme et 6 chez l'enfant. Sur ces IK cas, 10 ont été traités par l'abaissement et la fixation du testicule et S par la castration chez l'adulte.

La hernie inguinale congénitale mérite une histoire assez complète, non seulement parce que l'opération de la cure radicale doit recevoir pour elle quelques modifications, mais parce que son étude nous fait connaître des détails importants pour les indications, pour le pronoslic et, en définitive, pour le succès de la cure radicale.

sisteavec des irrégularités remarquables, tantôt avec un trajet assez large, tantôt avec un trajet rétréci en plusieurs points. Il peut persister dans toute son étendue jusqu'à la vaginale, ou bien il existe seulement dans le cordon ; de là, la' variété vaginale et la variété funiculaire de la hernie congénitale. On a surtout constaté que ce canal péritonéo-vaginal peut exister d'une façon apparente ou bien avoir une existence latente en quelque sorte. En d'autres termes, il peut Hve habité par une hernie constituée complète ou bien former une simple fissure passant inaperçue et attendant qu'un effort vienne y provoquer la formation de la' hernie. De là, la possibilité de l'existence d*une hernie ayant tous les caractères de la hernie congénitale chez un sujet qui accuse un développement tardif de cette hernie.

En dehors de ces caractères connus de la hernie congénitale, il y en a un autre sur lequel on n'a pas appelé l'attention et qui cependant est d'une très grande importance à notre point de vue. S'il est vrai que, chez quelques sujets, la hernie congénitale soit accompagnée d'une faiblesse réelle de la paroi abdo* minalc, dans la majorité des cas la fissure traverse des plans musculo-fibreux plutôt forts.

Du moins, si on compare les sujets qui la portent avec les sujets qui ont acquis des hernies en arrivant à l'âge d*homme et lorsqu'ils accomplissent des efforts sérieux, on voit qu'ils en diffèrent très

ilERMB INGUINALE CONGÉNITALE

notablement par l'aspect général et par la puissance des parois au voisinage de la hernie. En un mol, ce sont moins des sujets dont la paroi s'effondre en masse sous reffort, que des sujets qui ont un trou ou plutôt un canal traversant une bonne paroi. Oii a donc le droit de prévoir que, lorsque ce trou, ce canal sera oblitéré, la cicatrice étant assez résistanle au niveau du canal^ tl y a bien des chances pour qu'il ne se fasse pas de hernie par effondrement de la paroi abdominale au voisinage de la région opiîrée.

Cette observation est d'autant plus satisfaisante qu'en nous appuyant sur l'observation précédente et en étudiant les hernies par la dissection, nous constatons bientilt que les hernies d'origine congénitale sont iuiîiiimcnt plus communes qu'on ne le pense au

le canal vaginal ont persisté sans être perméables au moins à une hernie ;

3' Des sujets chez lesquels la fissure, s'étant fermée dans les bourses, est restée ouverte dans le canal inguinal ;

4** Des sujets chez lesquels une hydrocèle congénitale a été observée d'une façon plus ou moins incomplète ;

5* Des sujets chez lesquels une hernie a été longtemps si petite que le sujet Ta méconnue. Quand on l'interroge, il n'est pas rare d'apprendre qu'il éprouvait du côté de l'aine un sentiment de gêne et de tension que la toux ou les eiïorts augmentaient. Ce n'est que tardivement et dans des circonstances diverses que la hernie s'est définitivement développée et s'est révélée au porteur, jusque-là parfaitement ingnorant de son infirmité.

Or, l'aspect de la plupart de ces sujets est assez remarquable par le développement des muscles, peu en rapport avec ce qui est accepté généralement comme le système musculaire des hernieux. Ces hernieux sont donc excellents pour la cure radicale, et j'ai pu assez souvent faire de ces cas congénitaux le diagnostic rétrospectif par Tcxamen delà musculature. En outre, les détails de l'opération révélaient certains caractères sur lesquels je reviendrai plus

218 nERME INGDINALB COIIGÉNITALE

loin, caraclèrcs qui sont propres aux hernies congénitales. Je dirai plus loin aussi que cette disposition assez peu étudiée, qui est commune chez l'homme, est à peu prbs la règle pour la hernie inguinale de la femme.

Bien qu'on en ait dit, les hernies congénitales sent des dilTormités particulièrement redoutables. Il suffirait, du reste, de bien connaître /a disposition anatomique du sac pour comprendre qu'il en doit être ainsi. Le sac préexiste; il est souvent inhabitéou,ce qui est pire encore, habité seulement en partie. En certains points, il présente des rétrécissemenls avec des sortes d'éperons tranchants. Ces rétrécissemenls très irréguliera peuvent être multijiles et on peut trouver là le type de hernie à plusieurs collets, ces collets étant bien organisés.

bandage qu'on applique, s'il est suffisamment puissant, a bien des chances de comprimer le cordon et surtout les veines qui émergent du testicule. C'est là une source d'ennuis. On sait, au resle, que, dansbeaucoup de ces cas^ même chez des sujets qui n'ont porté aucun bandage, les veines du testicule deviennent énormes et se gonflent par instant d'une façon pénible.

D*une façon plus directe en ce qui concerne le testicule, Tintervention chirurgicale est pleine de ressources. Si le testicule est anormalement disposé, l'opération, comme nous allons le voir plus loin, permet de lui rendre une place ou des rapports nor* maux. Elle permet de compléter une évolution qui n'aurait jamais été achevée. C'est le résultat que l'on pourra poursuivre et atteindre dans la majorité des cas. Il suffirait de parcourir mes tableaux en notant les cas de hernie congénitale pour comprendre combien est régulière la réparation de celte malformation. Mais, dans les cas les plus mauvais^ l'opération permet encore de supprimer un testicule qui ne pouvait ôlre que cause d'accident et qui, en attendant les complications menaçantes pour la vie, empoisonnait de douleurs Texistence du patient.

Ces considérations rapidement exposées démontrent que l'opération de la cure radicale devrait être appliquée d'une façon à peu près constante à la hernie inguinale congénitale. Comme on le verra, non

2S0 DERNIB INGUINALE CONGÉNITALB

sculemenl les principes géaéraus de la cure radicale seront apjiliqués ii cotte variété comme aux autres, mais l'opération faite ne ilid'ère pas essentiel Icmcnt pour la hernie congénitale de ce qu'elle est pour la hernie acquise. Cependant, d'une part, il y a quelques modifications à lui faire toujours subir, et, d'autre part, certaines formes de la hernie congénitale comportent des conditions si spOcialcs qu'il est besoin d'entrer dans le détail de tous ces cas pour guider efficacement dans l'accompliasemenl de ces opérations.

Hernie inguinak congénitale commune, aofic testicule ait fond dfs /foitrses.

URRNIB INGUINALE CONGÉNITALE 221

herniaire peut quelquefois être constatée par le palper. Mais dans nombre de cas il échappe. Il n*est pas rare d'observer des sujets qui accusent la congénitalité de la hernie et pour lesquels ce caractère n*existe pas, tandis que d'autres^ qui prétendent avoir une hernie toute récente, ont une hernie dans la vaginale. Ces faits ne contribuent pas à simplifier l'observation, et dans nombre de cas ce n'est que la dissection qui nous révèle les caractères véritables de Ja hernie.

On conçoit que cette disposition imprime un caractère particulier à l'opération. Cependant, elle ne diffère réellement de celle faite pour toutes les hernies inguinales que par un temps essentiel. On commence par transformer lu hernie congénitale en hernie simple j et, pour ce faire, il suffit de sectionner en deux la séreuse commune à la hernie et au testicule. Cette séparation doit se faire au-dessus du testicule, de façon à laisser autour de celui-ci tout ce qui est nécessaire de séreuse pour l'envelopper et assurer son glissement.

Le procédé de découverte du sac ne diffère pas notablement de celui employé pour toutes les hernies inguinales. Cependant, il faut se rappeler que ces hernies congénitales ne se rencontrent pas sur la partie latérale du cordon, mais dans son centre. Pour arriver dans le sac, il faut donc couper franchement dans le cordon après avoir traversé un crémaster souvent très développé.

2iî ITRIIHIE INGDINA1B CONGËMTALi;

Une fois dans le sac, pour effecliicr la rormutioa de la vaginale, on peut, ou dïaséqucr du testicule vers le canal, se rapprocher de l'orifice inguinal interne, ou descendre de l'orifice externe du canal vers les bourses. Or, il n'y a que le premier procédi^ de bon. En se rapprochant trop de l'épididyine et du teslicule, on trouve des difficultés souvent insurmontables, tandis qu'en me dirigeant vers le canal je n'ai jamais (^prouvi!; un échec. J'ai toujours ri^ussi à efl'ectuer cette séparation sans lésion du cordon et je n'ai jamais été obligé au sacrifice du testicule et encore moins ù l'abandon de l'opération.

Au niveau oii l'on effectue cette séparation, on repère avec des pinces les bords de la séreuse du C"lé du testicule et du côté de la communication avec l'iibdomen. Pour ce qui concerne la cure de la

HERNIE liNGUlNALE CONGÉNITALE 223

Hernie inguinale congénitale ne communiquant

pas avec la vaginale.

J*ai insisté à plusieurs reprises, dans le cours de ce livre, sur ce fait qu'upe hernie peut ('*tre congénitale sans que la vaginale soit confondue avec le sac herniaire. L^observation nous apprend que le fait est parfaitement exact, et Télude de révolution formatrice de la région nous apprend que cetle disposition doit exister. .

On constate quelquefois, chez des sujets chez lesquels la congénitalité de la difformité ne fait pas de doute, qu'il n'y a pas de communication du sac avec la vaginale; et ce ne sont pas, comme on Ta prétendu, des faits mal observés. On admet bien^ du reste, les hernies congénitales funiculaires ; et, dans rexcellente thèse de Ramonède, sur le canal péritonéo-vaginal, on constate la réalité de la persistance de la tissure péritonéale dans le cordon seul chez un certain nombre de sujets. Il admet donc la possibilité du développement de la hernie dans cette fissure péritonéale restée béante.

On conçoit que la hernie se présente avec tous les caractères de la hernie congénitale dans plusieurs circonstances différentes :

lERMB INGUINALE CONGÉKITAIE

i" Hernie coDgéoitale ouverte au moment de ]a naissance ayant subi un travail partiel de guérîson spontanée se traduisant par une séparation plus ou moins complote du sac et de la vaginale ;

2° Hernie ayant existé à la naissance, ayant subi la guérison spontanée et s'étant reproduite dans la rai'me région avec les mOmes caractères ;

3" Hernie s'élanl produite tardivement dans un canal périlonéal, dans une fissure incomplète, ayant persisté lors de la formation de la région.

Dans ces cas divers, on rencontre une véritable hernie congénitale qui ne descend pas sur le testicule, mais qui possède tous les caractères objectirs de la liernie congénitale.

Avant toute intervention opératoire, elle ne diffère pas suTisiidemcnt des autres hernies. En l'examinant

HERNIE I.NGU1NALE CONGÉNITALE 225

canal vagino-péritonéai qui a subi là seulement une fermeture partielle. Cela est tellement vrai, que ^: d'autres fois on saisit la nature sur le fait et on ,f

observe des sacs au fond desquels de petits diverticules, non habiles, sont formés par des sortes de lacunes séreuses, restes de ces débris du canal péritonéal communiquant encore avec le canal herniaire.

On voit encore ■ une disposition dans laquelle la communication du sac avec la vaginale n'est établie que par une toute petite fistule ; et même le sac supérieur peut encore être coupé en deux, en quelque sorte, par un rétrécissement qui est une nouvelle marque de la tendance naturelle à la séparation de la cavité séreuse de cette région de la grande séreuse péritonéale.

Un certain nombre de ces cas appartiennent d'une façon non discutable aux faits où le sujet a subi la cure spontanée ou la cure par les bandages. Pendant Tenfance, il a paru guéri pendant un certain temps, puis il a vu sa hernie revenir à propos de quelque effort lorsqu'il est arrivé à l'état adulte. Il n'est pas rare que les parents vous fassent le récit de faits semblables et que vous rencontriez la disposition que j'indique.

Un autre fait à noter, à propos de cette forme de hernie congénitale, c'est que les caractères favorables que j'ai déjà signalés lui appartiennent comme à la

2SS nStlNIE IHGltUIALB COKGËNITAtB

forme la plus complète. En d'autres termes, on observe cette hernie sur des sujets qui peuvent ^tre vigoureux, h bonne paroi musculaire et, pat conséquent, susceptibles de fournir un terrain plus favorable pour la cure radicale que beaucoup de hernies manifuiilement acquises.

L'opilralion ne diCTëre pas ici des autres opérations pour lu licrnie inguinale, sauf sur un point. L'adhérence intime k l'épididymo et au voisinage du testicule, l'existence de trousseaux flbreux serrés dans cette ri^gion, le rapprochement plus exact du sac herniaire et des dléments du cordon, indiquent l'absolue nécessité d'insister, dans lu dissection, sur la séparation pri^alable de la partie supi^ricure du sac et du cordon. 11 faut plus que jamais accomplir tous Ici tem|is nécessaires de l'opération vers le canal

DElUflB llfeUlNALE COXGÉmTALE 227

Existence dun cul-^le-sac vaginal remontant au niveau dun sac herniaire.

C'est à la hernie congénitale que se rapporte une disposition plus curieuse que dangereuse. Dans ces cas, un diverticule de la vaginale remonte au voisinage du sac herniaire et peut m^me se présenter bien au-.lessus du niveau de la partie inférieure du sac.

Dans ce cas, lorsque l'opérateur va pour ouvrir le sac, il se croit à une hauteur suffisante pour ouvrir hardiment le premier sac séreux qu'il rencontre. Il peut ouvrir la vaginale, qu'il reconnaît alors tout à fait indépendante de la hernie. Lorsque cet accident m'est arrivé pour la première fois, je l'ai attribué à rimperfection de mon incision, à un accident, en un mot à une maladresse que j*avais commise; mais j'ai vu, dans d'autrescas, qu'il était dû à une disposition anormale de la vaginale que je n'ai trouvée notée dans aucun auteur et qui m'a surpris.

Comme je Tai dit, je cherche à faire très haut ma première ouverture du sac herniaire, et c'est vers le canal inguinal que je la porte. Si donc j'ai rencontré la partie supérieure de la vaginale dans cette région, c'est qu'anormalement développée elle y poussait un prolongement considérable. On peut expliquer cette présence en disant que la séparation de la vaginale

228 HëHKIE inGULVALE CO:<GËNlTAt.E

et du péritoine s'est bien faite, mais que ta partie supérieure de !a vaginale qui devait se rétratlcr n'est pas revenue sur elle-mAme et a continué à occuper la région qu'elle occupait prîmitivcmcnl, lanJis que la beruie formée postérieurement descendait au-dessous de son niveau.

Ce cul-de-sac vaginal se présente ordinairement en avant, tandis que le sac herniaire descend plus en arriére anprës du testicule. C'est là ce qui explique qu'il soit facile de faire cette incision. Celle-ci n'a, du reste, aucune gravité; elle trouble un peu l'opérateur ines]>érimenté, mais sa réparation est tr^s facile, car elle se fait d'elle-mOme si on l'abandouno. Oïl peut ne faire aucune fermeture de la vaginale blessée, et il n'en résulte aucun inconvénient. Il m'est arrivé aussi de la fermer en bourse avec un

Chez le malade qui porte le N"" 22, âgé de vingtdeux ans, j'ai fait, le 13 janvier 1887, la cure radicale dans les conditions suivantes : il portait .à droite une hernie inguinale volumineuse datant de naissance. La hernie descendait dans les bourses {variété de hernie congénitale sans communication avec la vaginale). Elle était habituellement contenue par un bandage, mais le franchissait à tout instant. £n faisant mon incision tout à fait à la partie supérieure et disséquant couche par couche, j'ouvris une grande cavité que je pris pour le sac herniaire, dont les viscères étaient réduits. C'était la vaginale, bien distincte de tout sac herniaire.

Je remontai alors au-dessus et en dedans, espérant trouver facilement le sac. J'eus beaucoup de peine et j'ouvris alors largement le canal inguinal. Je pus alors le découvrir et vis qu'il descendait néanmoins fort bas en arrière du testicule, et ^a dissection fut assez difficile.

Je traitai le pédicule formé par le sac comme j'en ai rhahitude et je laissai l'ouverture de la vaginale sans Toblitérer. Je drainai et fis mes sutures superficielles comme de coutume. Il guérit sans incident, sans accident du côté du testicule, et je le revis en juin 181)1.

Son état était des plus satisfaisants. Cet homme, qui exerçait, au moment de sa premi(^re opération^ le métier de marchand des quatre saisons, était

230 HERMIE INfiUUtALS COMGÊNITALli

mouleur en fer et travaillait beaucoup sans peine aucune. 11 avait pnrl£ un bandage pendant un peu moins d'uu an et avait travaillé depuis quatre ans constamment sans bandage.

A gauche, une petite hernie avait augmenté depuis un an cl le faisait souffrir, et, fort de l'expérience de sa première opération, il demandait à ^tre débarrassé le plus liit {lossible. J'opérai celte hernie inguinale gauclic le 26 juin 1891. L'incision fut très élevée dans le canal inguinal, comme je le pratique toujours depuis longtemps. Je ne pensnis plus aux particularités de l'ancienne opération et j'entrai tout droit dans le ^ac vaginal. Je trouvai assez aisémeut en arrière le sac herniaire, tout à fait distinct, dur et lii'-s adhi^rent à l'épididymc : il était vide; le doigt, intioiluil dans l'abdomen, me permit d'allirer un pa-

HFRNIE INGUINALE CONGÉNITAL*;

n est facile de conclure, de Taccident arrivé des deux côtés sur le même sujet, qu'il s'agit d'une disposition propre au sujet, disposition bilatérale, et la genèse d'une telle disposition est si facile à concevoir qu'il est superflu d'y insister.