PREUVE ANATOMIQUE DE LA CURE RADICALE

Le 30 mai 1891; il entre dans le service de M. Merklen, àThàpital Saint-An loine.

Il y a deux ans, à la suite d'un refroidissement, il eut une bronchite et, quelques jours après, plusieurs hémoplysies; il reste à Tenon huit mois pour celte maladie.

Depuis cette époque, le malade ne s'est jamais bien porté et continue à tousser et à cracher; il a dû abandonner son métier de teinturier et exercer celui de fabricant de couronnes en perles.

En septembre 1890, il rentre à Tenon, toujours pour les mOmes accidents pulmonaires ; il y reste trois semaines et en sort très peu amélioré.

Depuis quinze jours, le malade a de la diarrhée et a perdu complètement Tappétit ; expectoration très abondante.

État actuel: malade à la troisième période de la tuberculose pulmonaire ; émacié, cachectique.

Le poumon gauche est transformé en caverne dans les trois quarts supérieurs; le quart inférieur est le siège de râles de congestion.

Le poumon droit est infiltré dans sa moitié supérieure ; la moitié inférieure respire aormale ment.

Rien au cœur ; le foie est un peu augmenté de volume.

Pas d'albumine ; dyspnée ; expectoration abondante.

La cicatrice cutanée est soiiph aux tissus sous'jacents. Pas daut Morl le 4 juin 1R91, à dix heu Autopsie le 6 juin, à dix heures M. Delbety qui a eu entre les nous a communiqué Tobservation < mencent ce chapitre. \V a bien v premier document le dessin ci-coi La représentation de la pièce qi fort difficile, puisqu*il s^agil de cons tify soit l'absence de tout infundib sence de toute dépression.

En réalité, sur le dessin, la régi marquée que par une sorte d'étoi péritoine. C'est tout ce que Ton p< pièce au niveau où existait l'entrée gauche. Voici, du reste, la descri; publiée par le D" Delbet, dans le Société anatomiaue :

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ne sent absolument rien d*anormal. Le tissu cellu-

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qu*à l'époque où il a pratiqué cette cure radicale ^le mettait d'ordinaire que deux ou trois points de iture sur l'aponévrose, pour reconstituer Tanneau iguinal. Donc, les deux piliers séparés par Tincision 6 sont parfaitement et solidement réunis là où ils ont été suturés; ils sont restés séparés là où ils ne l'ont pas été. Il est impossible d'avoir une démonstration plus péremptoire de l'efficacité, niée par certains chiinii^iens, de la suture des piliers inguinaux et de l'aponévrose du grand oblique.

« Les musc les et les aponévroses de la paroi abdominale sont bien développés. Cette constatation faite, et elle a son importance, retournons la pièce et exa-^ ninons le péritoine. Au premier coup d'œil, on ne ^oit rien d'anormal. La saillie de Touraque et de l'arlère ombilicale s'accuse comme d'habitude. Nulle •*ace de hernie, pas la moindre fossette, pas la loindre dépression. Kn y regardant de plus près, on listingue une petite cicatrice rayonnée qui est située un peu au-dessus et au dehors de la réflexion du canal déférent sur l'artère épîgastrique. Cette cicatrice cor-

ne présente d'adhérences qu'au nivaeu de l'orifice externe du canal inguinal et de l'origine du cordon. Les éléments de ce cordon sont entourés de

RS4 l'REUVE ANATOHIQUE DB LA CUBE RADICALS

Du côté de la cicatrice herniaire :

En faisant tousser le malade, on sent une légère impulsion lorsque le doigt est introduit dam l'anneau inguinal gauche, gui est demeuré large et admet facilement la pu/pc de l'index. On ne peut pas dire qu'il y ait même itne pointe de hernie.

La cicatrice cutanée est souple et non adhérente aux tissus sous-jacents. Pas d'autre hernie.

Mort le 4 juin IfiQl, à dix heures [du soir.

Autopsie le 6 juia, à dix lieures du matin.

H. Delbet, qui a eu enti-e les mains les pièces, nous a communiqué l'observation el la note qui commencent ce chapitre. Il' a bien voulu joindre à ce premier document le dessin ci-contre.

La représentation de la pi^ce qu'il a disséquée est fort difficile, puisqu'il s'agit de constater un fait négatif, soit l'absence de tout infundibulum séreux, l'absence de toute dépression.

En réalité, sur le dessin, la région herniaire n'est marquée que par une sorte d'étoile cicatricielle du péritoine. C'est tout ce que l'on peut voir sur cette pièce au niveau ofi existait l'entrée du canal inguinal gauche. Voici, du reste, la description de la pièce, publiée par le D' Delbet, dans les bulletins de la Société anatomique :

« Sur la peau qui a été enlevée existait une cicatrice linéaire, à peine visible, souple, sans adhérence aux parties profondes. En palpant la région inguinale, on

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ne sent absolument rien d'anormal. Le tissu cellulaire sous-çutané se laisse fagijement disséquer, il

qu*à l'époque où il a jpnrâtiqiiéeOTler"eafr téSÊBÊm ' lyc, ne mettait d'ordinaire que deux ou trois points de Mure sur l'aponévrose, pour reconstituer l'anneau Oguinal. Donc, les deux piliers séparés par l'incision le sont parfaitement et solidement réunis là où ils ont été suturés ; ils sont restés séparés là où ils ne l'ont pas été. Il est impossible d'avoir une démonstration plus péremptoire de l'efficacité, niée par certains chirurgiens, de la suture des piliers inguinaux et de l'aponévrose du grand oblique.

« Les musc les et les aponévroses de la paroi abdominale sont bien développés. Cette constatation faite, et elle a son importance, retournons la pièce et examinons le péritoine. Au premier coup d'œil, on ne voit rien d'anormal. La saillie de l'ouraque et de Tarière ombilicale s'accuse comme d'habitude. Nulle race de hernie, pas la moindre fossette, pas la noindre dépression. En y regardant de plus près, on listingue une petite cicatrice rayonnée qui est située un peu au-dessus et au dehors delà réflexion du canal déférent sur Tartère épigastrique. Cette cicatrice cor*

ne présente d'adhérences qu'au nivaeu de l'orifice externe du canal inguinal et de l'origine du cor-

don. Les éléments de ce cordon sont entourés de

554 FREUVE ANATOWOUE DB LA CURE RADICALE

Du côté de la cicatrice herniaire :

En faisant tousser le malade, on sent une légère impulsion lorsque le doigt est introduit dans F anneau inguinal gauche, qui est demeuré large et admet facilement la pulpe de C index. On ne peut pas dire qu'il y ait même une pointe de hernie.

La cicatrice cutanée est souple et non adhérente aux tissus sous'jacents. Pas d autre hernie.

Mort le 4 juin 1R91, à dix heures [du soir.

Autopsie le 6 juin, à dix heures du matin.

M. Delbet, qui a eu entre les mains les pièces, nous a communiqué l'observation et la note qui commencent ce chapitre. Il- a bien voulu joindre à ce premier document le dessin ci-contre.

La représentation de la pièce qu'il a disséquée est fort difficile, puisqu'il s'agit de constater un fait négatif, soit l'absence de tout infundibulum séreux, l'absence de toute dépression.

En réalité, sur le dessin, la région herniaire n'est marquée que par une sorte d'étoile cicatricielle du péritoine. C'est tout ce que l'on peut voir sur cette pièce au niveau où existait l'entrée du canal inguinal gauche. Voici, du reste, la description de la pièce, publiée par le D" Delbet, dans les bulletins de la

ëmifl^cn^^^^ opératoire. Mais,

et c est là le point important, celle incision aponé* vrolique s'est parfaitement réunie, dans sa partie inférieure, au pourtour de l'orifice externe du

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dit qu'à l'époque 011 il a pratique cette cure radicale il ne mettait d'ordinaire que deux ou trois points de suture sur l'aponévrose, pour reconstituer l'anneau inguinal. Donc, les deux piliers séparés par l'incision se sont parfaitement et solidement réunis là où ils ont été suturés; ils sont restés séparés là où ils ne l'ont pas été. Il est impossible d'avoir une démonstration plus péremptoire de refficacité, niée par certains chirurgiens, de la suture des piliers inguinaux et de Taponévrose du grand oblique.

« Les musc les et les aponévroses de la paroi abdominale sont bien développés. Cette constatation faite, et elle a son importance, retournons la pièce et examinons le péritoine. Au premier coup d'cril, on ne voit rien d'anormal. La saillie de l'ouraque et de Tarière ombilicale s'accuse comme d'habitude. Nulle trace de hernie, pas la moindre fossette, pas la moindre dépression. Kn y regardant de plus près, on distingue une petite cicatrice rayonnée qui est située un peu au-dessus et au dehors de la réflexion du canal déférent sur l'artère épigastrique. Cette cicatrice correspond à peu près à Torifice interne du canal inguinal ; toutefois, elle est un peu plus en haut et un peu plus en dehors. Tout ce qui reste de l'opération, de ce côté, c'est donc une petite cicatrice périt ouéale, à

J-H&UVE «NATOHIQUIS DB LA CDRt! HADICALB

peine visible, Nou seuIemcQl il n'y a pas Irace <ie récidive, mais il n'y a mî'mo pas de tendance à la récidive, bien que le malade n'ait pas porté de bandage, bien qu'il ail continué pendant un an un pénible métier l'obligeant à des efforts fréquents et considérables, bien qu'il ait toussé pendant trois autres années.

« De l'étude de cette piëce, on peut tirer deux conclusions importantes :

V i° La cure opératoire des hernies peut être, dans certaines conditions, une cure véritablement radicale. J'ai dit qu'il s'agissait vraisemblablement ici d'une hernie congénitale, et que, par suite, la paroi abdominale musculaire et aponévrotique était solide et bien développée. Ce sont certainement là du côté malade les conditions qui inQuent le plus sur le résultat. D'autre part, le siège de la cicatrice péritonéale montre que la dissection du sac péritonéal a été poussée très haut, jusque dans le ventre; c'est, du côté du chirurgien, la condition qui joue le plu s grand rôle; M, J. Lucas-Charapionnière a insisté sur ce fait.

" 2" La suture dos piliers est réellement efficace. 11 faut la faire dans toute l'étendue de l'incision aponévrotique. M. J. Lucas-Cbampionnière n'y manque jamais aujourd'hui. »

La note de M. Delbet est si concluante que je l'ai reproduite en entier. Je n'ai de réserves à faire que sur les mots suture des piliers, car je n'attache pas

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d'importance à cette suture. Ce qui me parait important, c'est la suture sur toute la paroi du canal, très haut pratiquée. Celle-ci, je l'ai pratiquée de tous temps, mais moins régulièrement et moins haut que je ne le fais depuis longtemps déjà ; et Texcellente note de M. Delbet est bien faite pour montrer que j'ai raison d^agir ainsi. La suture limitée aux piliers seulement n'accolerait qu'une partie fort peu étendue du canal, si elle obtenait un accolement; et l'expérience du passé nous a montré que les chirurgiens qui préconisaient cette suture des piliers seuls avaient à leur passif de fréquentes et rapides récidives .