DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE

moins les indications à suivre doivent être singuliôrenient modifiées. Au lieu de chercher, comme autrefois, à épargner au sujet une opération, il faut avoir dans la pensée que cette opération doit, à tous les points de vue, Hve favorable et, d'emblée, adopter celle détermination aussitôt que les accidents prennent une certaine importance.

Il n'y a de réserves à faire que pour les cas pour lesquels on a fait également des réserves en matière de cure radicale de hernie non étranglée. On cherche à épargner une opération à un vieillard exlr(>mement affaibli, à un grand diabétique, à un albuminurique, à un cachectique; mais, en dehors de ces circonstances^ du moment que les accidents menacent la vie du sujet, Topération doit c^tre décidée de préférence à toutes les tentatives de réduction, à tous les atermoiements, lattente étant pour le patient infiniment plus dangereuse que Topération. Olle-ci n*a d'autres dangers que la situation du sujet, que Taltération de ses organes ou Tusure de son organisme, due à Tancienncté et à Tintensité de ses accidents d'étranglement.

En présence d'une hernie dont l'étranglement est confirmé, si le sujet n'est pas, par sa nature, de ceux auxquels il faut éviter toute opération, mt^me sans importance propre, le chirurgien ne doit avoir qu'une pensée : le délivrer de son étranglement, sans attendre qu'une complication donne à son interven-

tion une gravité exceptionnelle. Mt^me, étant données la bénignité habituelle de Topération et les ressources qu'elle oiïre pour la guérison définitive de rinfirmité, il devient avantageux pour le sujet de ne faire aucune tentative sérieuse de taxis. Il suffit d'avoir opéré beaucoup de hernies étranglées pour se rendre compte du mal que le taxis peut faire et fait, même employé par des mains habiles. Non seulement il faut proscrire tout ce qa*x)n a décrit sous le nom de taxis forcé, mais il faut, en réalité, considérer le taxis de la façon suivante :

On se trouve en présence de cas A' irréductibilité apparente où Ao.s essais iiialadroits ont été faits. Ce ne sont pas, en réalité^ des cas d*étranglement, et quelques pressions doucement faites ont fait rentrer la hernie. Ce taxis sera toujours pratiqué sans aucun doute, mais on ne peut guère dire alors qu'il ait permis de réduire une hernie étranglée.

Ou bien on se trouve en présence ({'accidents vrats d'étranglement avec arrêt des matières, des gaz surtout et des vomissements. Dans ces cas, il y en a un certain nombre dans lesquels on pourrait réussir en employant successivement les bains, le taxis avec chloroforme et un moyen que j'ai autrefois beaucoup employé avec succc^s, le taxis pendant Tinversion avec chloroformisation.

Quelque heureux qu'aient été les résultats que j'ai pu en obtenir autrefois, je déclare que ces moyens,

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toiil simples et niorférés qu'ils soient en apparence, sont, en réalité, plus dangereux qu'une opération sanglante faite de bonne heure et sagcmcnl coniluile. ËD eiïel, toutes les chances sont pour qu'il soU nécessaire d'y arriver tout de même, et alors od y arrivera dans de mauvaises conditions, tandis que, si on pronte des circonstances les plus favorables, on changera dans une large mesure le pronostic de l'inlcrvenlion. Parmi les opérations que j'ai faites dans ces conditions, j'ai eu l'occasion de signaler une kélulomie sur un sujet dont l'étranglement pour une hernie congénitale ne datait que de quatre heures. Aucune tentative de taxis n'avaîl été faite et cependant l'intensité (les phénomènes avait été telle que, si l'on avait tardé quelque peu, certainement on aurait été exposé k de graves complications, et un taxis, même modéré, eût fait courir au malade de fort grands risques. II suffira de quelques observations de ce genre bien prises pour combattre efficacement les préjugés qui régnent encore sur les manœuvres non sanglantes opposées aux opérations sanglantes. Le taxis et les moyens accessoires dans le traitement de la hernie étranglée ne semblent ino/feiisi/'s qucparce que fon ne voit pas ce qu'on fait. Mais, quand on étudie atienlivomentles résultats de ces interventions et qu'on hs compare iioii aux vieilles statistiques de la chirurgie, mais aux résultats que peut donner la chirurgie siinglante moderne, on constate que leur prétendue bénignité

CURE rADICALE

élail illiisoirp et qu'on ne l'invoquait pn^cisénicnt qu'à cause de l'inrertitudc de la chirurgie opératoire et des accidents qu'elle eittrainHil toujours avec elle.

Si l'on devait conserver ces moyens, ce ue serai! que pour les cas de grandes cachexies dnn gère uses ù toutes les interventions chirurgicales : diabf-le, albuminurie, sénilité, etc.

En matière de Iraitemont des hernies non i?lraiiglt'-es, cette fameuse question du Iaxis ne doit mi^me plus se poser. Le taxis sans efforts ilan<feretix est incapable de remédier i) un étrangement herniaire; il ne faiil pas tenter ces elTorls, et celui qui demande autre chose que quelques mano'Uvres douces ne doit pas (Hre tenté.

On ne doit pas oublier que cet étrangleniL'ut, pour le bernieux qui n'osait se soumettre à l'opération, qui n'avait pu le faire ou pour lequel on hésitait encore, cet élranglement sonne l'heure de la délivrance. On ne saurait croire la reconnaissance avec laquelle quelques-uns des opérés de hernie étranglée vous parlent du changement apporté dans leur existence par l'opération de la hernie étranglée. J'ai revu tout récemment, comme je l'ai rapporté en un autre passage de ce livre, un sujet sur lequel j'avais opéré, il y a quatorze ans, une hernie étranglée. Je n'avais pas l'expérience des procédés que je préconise aujourd'hui, mais je travaillais déjà tant qu'il m'était possible à pratiquer la cure radicale dans tous les cas

DE U n&RKIE ÉTRAKGLÉE

(te hernie étranglée dans lesquels j'intervenais. Sur cet opéré, je réussis bien, puisque, après quatorze ans, je l'ai retrouvé sans récidive. Or, ce garçon ra'a raconté avec une véritable joie comment, jusqu'ii son 'étranglement, il soulTrail de sa hernie, comment il était gOné en travaillant et comment il ne pouvait se mettre à des travaux de force. Or, depuis celte époque, il avait passé par toutes sortes de professions, par toutes sortes de mîst'^res et son ancien mal ne l'avait jamais arr^^té. Il n'avait jamais porté Je bandage et avait recherché tontes les besognes, sans négliger les plus pénibles. A l'cncontre de tant d'autres, il considéraît la date de son f'tranglement et de l'opération qui l'avait délivré de son infirmité comme la dnte la plus heureuse de sa vie.

Pour toutes les raisons que je viens d'exposer, il faut opérer de bonne heure les hernies étranglées sans s'arrêter à la plupart dns demi-mesures qui ont été et sont encore si fort en honneur. Il faut pro- 1 céder à l'opération avec îles manœuvres un peu diffé- ' rentes de celles qui sont classiquement admises, et je pense qu'il y a utilité à les résumer de la façon suivante :

Aussitôt des phénomènes d'étranglement bien déterminés, on doit intervenir, et cela sans ccerccr sur la hernie aucun elTort violent.

La préparation de la région & opérer demande une iitlcntiun toute particulière, car on la trouvera habî-

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Avant de procéder à la levée de l'étrunglemeot, il faut découvrir, autant qu'il est possible, le si^ge de celui-ci. Ou fendra le canal inguinal dans sa longueur, ou bien on fendra l'oriliceihi fuscia criibriforme. On aura ainsi libéré déjà la hernie. On constatera que cette préparation, Ir^s bonne au point de vue de la cure radicale, est peul-^tre encore plus précieuse au point de vue de la recherche de l'élranglemenl. Non seulement on trouvera le point étranglé bien plu» facilement, mais on le verra an lieu de le loucher, lise fera, au niveau tiii point élranglé. une détente très profitable à l'înlroduction des instruments. On pourra alors le plus souvent sectionner celui-ci par un seul poiat de la piViph^rie.

Cette section accomplie et l'élranglument levé, on aura une véritable l'acililé à examiner le point de l'intestin qui avait été resserré.

A ce moment, le sac étant convenablement repéré, comme je l'ai montré dans la technique de la cure radicale, on fera à nouveau une purification de l'anse étranglée pour la réduire ensuite. Cette purification joue un grand rôle dans l'avenir de l'opération. Mon expérience, après un nombre considérable de kélotomies pour hernie étranglée, est qu'une anse, même trts atteinte, quand elle a été bien purifiée, résiste dans l'immense majorité des cas. Et je n'hésite pas à rentrer aujourd'hui des intestins que je n'aurais jamais osé réintégrer lors des débuts de ma pratique,

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alors que je n'étais pas familier avec toutes les hardiesses de purifications auxquelles je suis arrivé progressivement.

L'anse réintégrée, on procède à la résection de Fépiploon, s'il y a lieu. Je ferai remarquer, à ce propos, qu'il est absolument nécessaire de faire celte résection sur des tissus absolument sains, et, pour cela, non seulement il faut remonter très haut, mais il faut encore pratiquer le nettoyage de Tépiploon au-dessus du point réséqué.

Si l'état général du sujet vous permet une euro radicale complète, on procède alors à la dissection du sac, absolument comme pour la hernie sans étranglement. J'ai dit plus haut que certaines difficultés tiennent à Tétat d'étranglement, en particulier à un état de vascularisation de la région et à une sorte de fusion des tissus, qui rend l'action du bistouri ou des ciseaux un peu plus difficile. On ne sera pas surpris si on ne parvient pas à donner toute l'extension désirable à ses dissections et s'il y a un peu moins de perfection dans la cure radicale faite dans ces circonstances.

Les derniers temps de Topération sont les mêmes que dans la cure radicale faite en toute autre circonstance.

Si l'on avait à faire à un sujet si déprimé qu'on diit redouter d'ajouter au temps du débridemont le temps nécessaire pour la dissection du sac, on pourrait,

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sans allonger sensiblement ropération, que Ton fait alors très rapide, faire au moins l'occlusion d'un point du trajet herniaire, et surtout du point où l'étranglement a siégé. En ce cas, le fait d'avoir pratiqué des incisions multiples est un fait favorable. Dans cette région de l'étranglement, on passe deux ou trois points de suture perdue et l'on constitue ainsi une barrière qui peut parfaitement être suffisamment résistante, non seulement pour enlever toute protrusion viscérale, mais pour donner une certaine solidité à la paroi.

Quant au pansement et au traitement post-opératoire, ils ne diffèrent en. rien de ce que l'on doit faire après les opérations de cure radicale sans étranglement.

Je noie, à cette occasion, que le traitement par les p jrgatifs et les évacuants de toutes sortes est le seul raisonnable,

J*ajoute que la diète sévère est obligatoire bien plus encore que pour les suites de l'opération sans étranglement.

Je connais des sujets chez lesquels j*avais trouvé d*énormes altérations intestinales et chez lesquels la diète d*abord, puis un régime lacté sévère ont certainement joué un rôle efficace dans la réparation.

L* élévation de température, lors des premiers essais d'alimentation, est du reste bien caractéristique de cette action nocive des aliments, et, quand on la con-

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naît bien, on arrive à obtenir des suites opératoires, avec des courbes de température peu élevées et d'une régularité parfait:.

On notera donc que Tétude de la cure radicale des hernies nous a appris non seulement à compléter nos opérations d'étranglement d*une façon très heureuse pour le patient, mais à perfectionner cette opération elle-m<^me. On la fera dans des conditions de mortalité insignifiante, avec une facilité plus grande, et Ton guérira des sujets qui eussent été infailliblement condamnés autrefois.

Du reste, la méthode antiseptique avait déjà commencé cette œuvre, et cette opération que j*ai vue une des plus meurtrières de la chirurgie hospitalière, une des plus effrayantes pourlesmala des de toutes classes, peut compter aujourd'hui parmi celles de suites simples et régulières qui n'ont de gravité que celle que rincurie du malade ou du médecin ont amenéie par une temporisation que rien ne justifiait.