DU TESTICULE

J*ai si longuement parlé de la hernie congénitale et de Tectopie testiculaire qu'il semblerait que je ne dois rien avoir h ajouter sur ce sujel. Je pense, au contraire, que ce chapitre complétera bien ceux que j*ai consacrés au testicule et à la hernie avec ectopie; il me semble indispensable de revenir sur les opérations proposées et exécutées pour faire descendre en place le testicule qui reste à une certaine hauteur, qui n^atteint pas le scrotum. Elles sont intimement rattachées à la cure radicale de la hernie.

En fait, d'après mes propres observations, l'ectopie testiculaire proprement dite s'observe bien rarement sans une hernie concomitante et, dans ces cas, la mise en place du testicule devra s'accompagner forcément d*une cure radicale de la hernie. Ce sont les cas que j*ai observés communément. J'ai eu, pour ma part, une seule occasion de faire la fixation du testi-

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cille sans hernie chez un sujcl âgé de treî/c ans. Cette rnrelL- d'observalian semble indiquer que, c)ii>>e l'adulte an moins, la difformité par défaut de descente du testicule n'existe guère et que, chez l'enfant qui a pria un certain dévcloppemenl, elle est chose assez rore. C-epeiiilanl, on observe chez l'enfant Irèg jeune un asscï grand nombre do cas où le testicule est resté tmp élevi^, n'a pas quitté le canal inguinal, cl ce sont ces eus dans lesquels surtout on a proposé de provoquer riibaissement arliflciel Ju testicule- Que faut-il penser de cet état pathologique el dans quelles conditions faul-îl accepter les opérations propoe{c«?

On ùbser\'e chez l'enfant un relard dans la desconte du le^liculc, dont l'évolution n'est pas toujours identique.

Dans un bon nombre de cas, ceux que j'appellerai li^n-prt;. Ir testicule dese.Hrid un nnn tiirdtvAmenL i>l. m'H

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Faut-il confondre ces deux ordres de fails el dire, pour les deux cas, que Ton peut, par une opération très simple, faire descendre et fixer le testicule ? Je ne le crois pas.

Dans un mémoire très intéressant, M. Tuffierafail connaître des cas dans lesquels il avait opéré des jeunes enfants en abaissant progressivement le testicule par des massages, puis en fixant le testicule dans le scrotum par un point de suture réunissant la glande et la peau du scrotum.

Les résultats obtenus par M. Tuffier ne paraissent guère pouvoir être obtenus que dans les cas légers, selon moi, chez des sujets chez lesquels le testicule était plutôt en retard que fixé en une région éloignée. Ses résultats ont, du reste, été très bons. Chez les très jeunes sujets qu'il a opérés, le testicule avait les plus grandes chances de descendre régulièrement et spontanément un peu plus tard.

Je ne critique pas autrement son opération, car je ne vois pas pourquoi on interdirait à la chirurgie de régulariser un processus de descen'e irrégulière, et j'accorderai volontiers qu'il peut y avoir des avantages sérieux à ce que le testicule vienne occuper sa place normale dans les délais normaux.

Mais je crois qu'il ne faut pas demander à une manière très simple de procéder ce qu'elle ne peut donner, c'est-à-dire l'abaissement du testicule lors-

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qu*il est solidement fixé dans une place anormale.

Je critiquerais davantage son opération si« comptant sur la simplicité qu*on lui attribue, on passait à côté d'une hernie concomitante pour fixer le testicule sans s*en occuper. Dans ces cas, on opérerait pour une lésion qu*on pourrait sans grand inconvénient laisser de côlé et on négligerait une lésion qu'il faudrait à tout prix détruire.

Or, il ne faut pas se dissimuler que, dans l'immense majorité des cas d'ectopie vraie, on trouve une hernie communiquant avec la vaginale ectopiée ou une hernie sans communication avec elle et siluée au-dessus d*elle. Du moins ce fait est tellement dans la rôgle, qu'il ne faut accepter qu'avec une extrême circonspection les faits qui échappent à cette règle. Après la dissection très soigneuse de certains de ces cas au cours de certaines opérations de cure radicale, j'affirme que rien n'est plus facile que de les méconnaître. Je crois donc que, dans tous les cas d'apparence un peu compliquée, loin de faire une opération très rapide et très simple, il faut faire une opération étendue qui vous permette de constater la lésion, si elle existe, et y remédier.

II existe des cas d'erreur de lieu sans hernie, dans lesquels le testicule occupe un point plus ou moins élevé du canal inguinal ou le voisinage de sa partie

iférieure, sans qu'il y ait pour cela de hernie. J'en

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suis d autant plus sûr que j'en ai opéré un (1).

Mais, s*il nes*agit pas des cas légers dont j'ai parlé d*abord,pour ces cas, comme pour ceux qui sont accompagnés de hernie, il ne saurait t>tre question . du succès d*une opération facile. Le testicule ne peut ^trc abaissé que par des eiïorts sérieux, que par une intervention opératoire étendue ; aucune fixation ne retiendra en bas un testicule qui n'aura pas été largement dégagé.

Comme je Tai dit, je n'ai rencontré qu*un seul cas où cette lésion put être constatée, et je lai opéré. Je dois dire, à ce propos, que j*ai trouvé, dans ce cas, rabaissement aussi difficile que dans bien des cas accompagnés de hernie. La fixation du testicule en haut était telle qu'il eût été impossible de l'abaisser par des manœuvres extérieures, si répétées qu'elles fussent.

L'opération qui permet d'y remédier, d'abaisser le testicule, doit être faite à l'aide d'une incision très comparable à celle de la cure radicale de la hernie. Le testicule étant situé plus ou moins haut dans le canal inguinal , on conçoit que le procédé, pour sa découverte, soit analogue au procédé pour la découverte de la hernie inguinale. La chose est fort heu*

(1)Jc pourrais même dire que j*en ai opéré deux, car j'ai conservé le souTenir d'une opération faite sur un sujet un pea plus &gé. Mais, comme je n'ai pu en retrouTcr Tobsenration, je n'ai Toulu le citer que pour mémoire.

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rcusc, du reste, puisque, dans un très grand nombre de cas, hernie et ectopie testiculaire seront confondues. Ce n*est même pas sur le testicule qu'il faut se diriger, c*est sur la région directement située audessus de ce testicule. En effet, qu*il y ait hernie ou qu'il n y en ait pas, il faudra toujours conservera ce testicule, dans une large mesure, la séreuse qui l'entoure. Pour cela, il faut en quelque sorte passer audessus du testicule. Si sa séreuse est en continuilé avec celle d'une hernie, on lui déterminera sa part, en lui détachant une portion de séreuse. Cette séreuse détachée et disposée comme je Tai dit à propos du traitement du testicule dans la hernie avec ectopie, on commencera à détacher le canal déférent et les éléments du cordon des parties voisines.

Si le testicule avait sa vaginale bien distincte sans qu'on puisse constater de hernie, on passerait audessus du cul-de-sac supérieur et on commencerait là la même dissection. C'est là, en effet, que se font les adhérences, car, autour du testicule lui-même, il n'y a d'ordinaire aucune difficulté pourleglissemenL aucune adhérence sérieuse.

C'est à coups de ciseaux que peut se faire ce détachement qui vous donne souvent, de la part des parties résistantes, la même sensation que les parties fibreuses les plus dures. Cette dissection n'est pas difficile, mais elle est assez minutieuse, assez déli- '^'^te. Il faut toujours être guidé par le canal déférent

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et tâcher de laisser subsister les vaisseaux, de façon à conserver au cordon toute sa vitalité, à laisser le testicule bien pourvu de ses vaisseaux.

Quand on a procédé méthodiquement à cotte dissection, on doit trouver que le testicule, qui, lors des premiers efforts d'abaissement, restait en haul et résistait à toutes les tractions, descend maintenant avec une certaine facilité. Si cela est, on tâche de ramener au niveau du scrotum et on voit s'il s'y maintient, s'il n'a plus aucune tendance à remonter par suite de l'élasticité des parties qui l'unissent avec la région du canal. Si on trouve quelque résistance, il faut disséquer et détacher jusqu'à ce que le testicule tombe en quelque sorte de lui-même au niveau de la région qu'il devra occuper.

Mais en ce point mrme la dissection présente de telles difficultés qu'il est impossible de ne pas prévoir quelques accidents qui peuvent survenir. La [larlie supérieure de la vaginale est intimement unie au cordon fibreux qui retient le testicule élevé. En ce point, on observe une sorte de gangue fibreuse qui, dans le seul cas sans hernie que j'ai observé, m'a paru absolument semblable à celle que j'avais vue dans les cas avec hernie. Or, dans le travail de détachement de cette gangue fibreuse pour la séparation de la vaginale, j'ai dû ouvrir cette vaginale, que j'ai refermée ensuite quand je l'aigreiïée à la partie inférieure du scrotum.

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Le détachement de la gangue fibreuse a été l'objet d*un travail de dissection long et minutieux, et j-'ai pu respecter le canal déférent, mais après l'avoir dépouille de toutes les parties périphériques qui pouvaient le retenir.

Ce travail de dissection a été exécuté avec les ciseaux. On peut agir ainsi en prenant la précaution d'avoir toujours le canal déférent comme guide au bout des doigts.

On mesure, du reste, fort bien le travail accompli en essyaant de temps en temps les résultats de son intervention. On cherche à faire descendre le testicule, et on voit fort bien de combien il peut céder^ s'il s'abaisse, s'il peut subir une sorte de renversement. Dans ces mouvements, on fait saillir les trousseaux fibreux qui ont été épargnés, et il est facile de les poursuivre en remonlant vers le canal inguinal, vers la parlie supérieure de son incision. On peut noter que Ton a toutes sortes d'intér^^t à prolonger ainsi ses dissections vers la partie supérieure de la plaie. C'est d'abord la seule manière d'être assuré d'obtenir une délivrance sérieuse pour le testicule. Puis, s'il existe une hernie surmontant l'ectopie testiculaire, c'est aussi la seule manière de la découvrir et d'assurer sa destruction. Je puis être certain, pour avoir fait cette manœuvre, que, dans le cas de descente artificielle du testicule que j'ai pratiquée,

te hernie n'existait pas dans des circonstances

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analogues. Dans un cas d'hydrocèle congénitale où Tabsence de hernie paraissait évidente pour beaucoup de chirurgiens, j avais, au contraire, découvert ainsi la hernie que j'ai détruite ensuite.

L'opération que Ton fait ainsi doit vous donner la mesure du succès futur de Tintervention en vous faisant bien constater le degré de résistance à rabaissement. Cette mesure de la résistance, je la connais très bien pour l'avoir faite dans mes opérations, relativement nombreuses, pour ectopie. Au cours de ces opérations, j'avais très bien prévu si les résultats seraient complets et s'ils seraient permanents.

L'opération doit être poursuivie jusqu'à ce que l'abaissement du testicule n'offre plus aucune difficulté. Ce résultat obtenu, il ne reste qu'à clore la vaginale, si elle a été ouverte, comme cela m'est arrivé, puis à mettre le testicule dans sa place définitive. Or, cette place est encore virtuelle. Dans le scrotum, il n*existe pas de cavité, même chez les sujets chez lesquels le testicule paraissait s'abaisser de temps en temps. Il faut faire cette cavité, et je ne connais pas de meilleur moyen que le creusement de cette cavité avec le doigt, formant dans le scrotum une sorte de doigt de gant. On arrive à lui constituer facilement un logement très suffisant. Si l'on veut que le tcsti* cule vienne bien aisément se coucher dans le lit qui lui est ainsi fait, il faut que le trajet soit foré, assez rapproché de la racine de la verge. 11 serait plus

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facile de le forer à la face externe et plus rapprochée de la peau. Mais alors le cordou est trop superficiel, el il est probable qu'il serait moins défendu que dans la situation que j'indique là.

Quand le teslicule a i^té bien détaché, bien nbaissé. on pourrait se contenter de le laisser sans sutures contracter ses adhi?rences avec le canal qu'il occupe avec son cordon. Il est plus sage cependant de le fixer au fond des bourses pour assurer son adhésion rapide et complète avec les parties voisines. C'est ce que j'ai toujours fait avec des fils de catgut passant dans la peau du scrotum, en la traversant ou non, et se fixant au testicule, soit dans son parenchyme, soil dans le repli séreux piîri-lesticulaire au point d'insertion sur l'organe.

J'attache une importance fort médiocre au mode de suture employé. La rétraction du cordon ne commence k faire son elTel sur un sujet bien opi^ré que lorsquelcs sutures ont déjà disparu, lorsque testicule el cordon ont contracté depuis longtemps leurs adhérences avec les parties périphériques. Si la traction en haut par le cordon se fait, elle aura lieu quel que soil le genre de suture employée, le genre de suture n'ayant plus aucune action propre à celte époque. Que cette suture porte sur le testicule ou sur le cordon, cela n'aura aucune espèce d'întérôt en vue de la permanence des résultats.

En eiïel, peu à peu, le testicule aura une tendance

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à remonter vers Tanneau inguinal externe, et cette tendance sera marquée en raison des difficultés éprouvées pour provoquer rabaissement. Sur un mi'^me sujet atteint d'ectopîe double, j'avais très bien prévu, au cours de l'opération, qu'un des testicules, quoique parfaitement amené en sa place, aurait une tendance sérieuse à remonter, tandis que Taulre resterait fort bien. Dans mon observation de cryplorchidic, j'avais très bien vu quel serait celui des deux testicules qui serait susceptible de donner un résultat favorable, et, dans le cas de fixation du testicule sans hernie que je viens de citer, j'avais bien dit, au cours de l'opération, que je trouvais l'abaissement si laborieux que je ne comptais pas sur un résultat absolument complet.

Ce dernier point est important à signaler, car plusieurs chirurgiens paraissent avoir été fort surpris de résultats secondaires de l'abaissement avec fixalion du testicule et sont tout prêts à accorder un crédit considérable aux sutures nouvelles et aux dispositions prises pour retenir le testicule en bas.

Ce n*est pas là la raison du succès ou de l'insuccès; ce sont les difficultés de l'abaissement, les dispositions anatomiques qu'il faut incriminer. Dans certains cas, rabaissement sera facile; dans d'autres, il sera possible, mais laborieux; dans d'autres, il sera extrêmement difficile et sans presque d'avenir.

Que son déplacement soit facile ou difficile, il ne

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faut l'accoaiplir que par une opération dont les temps sont en tout comparables u ceux de l'opération de la hernie.

Ses procédt^s de découverte doivent i^lrc ÎJenliqucs, car il faut, au cours de l'opération, prouver que la hernie n'existe pas ou accomplir sa cure radicale si on la rencontre, même à un état ruilimentaire.

La guérison ou la récidive de la difformiti^ sont soumises à l'effet do la rétraction secondaire qui commence plus ou moins vite, mais qui est toujours en relation avec le degré de résistance des moyens de suspension et la facilité avec laquelle l'abaissement premier a été oblcnu.

En maliîire d'abaissement du testicule en ectopic, on ne doit pas se dissimuler la facilité des échecs et la nécessité à laquelle on peut être amené de supprimer un testicule dans le cas où sa réasccnsion s'accompagnerait de phénomi^nes douloureux et exposerait le sujet à des accidents persistants.

On pourrait être surpris de ce fait que je n'ai cité qu'un seul cas et que j'ai cependant donné sur ce sujet des préceptes très formels. Cela lient d'abord à ce que nos cas d'eclopie avec abaissement du testicule et cure radicale de hernie sont assez nombreux pour me permettre des affirmations fondées sur une large e.\périence.

Je suis certain également que les hernies que j'ai découvertes dans plusieurs de ces cas n'auraient

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pas compté pour d'autres opérateurs, dont l'attention n'aurait pas été spécialement attirée sur ce sujet. Enfin, j'admets bien volontiers que les chirurgiens adonnés à la pratique de la chirurgie infantile peuvent rencontrer des cas d^ectopie testiculaire sans hernie plus nombreux que les miens. Mais je ne pense pas cependant que ce nombre puisse jamais ^tre très considérable. L'évolution des cas chez l'adulte nous montre combien ces faits sont inséparables d'une hernie présente ou future.