CHAPITRE IV

TRAITEMENT DE QUELQUES AUTRES DÉVIATIONS RACHITIQUES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Les plus iinpoiiantes des déviations rachitiques du membre inférieur autres que celles que nous venons d'étudier, portent sur le squelette de la jambe.

Les déformations rachiliques du squelette de la jambe sont les plus communes et les plus fréquentes : on peut les améliorer non seulement par le traitement général, mais parle traitement chirurgical, consistant en manœuvres de redressement, dans l'emploi des appareils de soutien et, dans les cas les plus graves, par l'ostéotomie des os atteints de courbures rachitiques.

Les déformations du tibia à convexité antérieure, dites en lame de sabre, ne présentent pas le même pronostic et les mêmes indications opératoires que les déformations latérales. 70 p. 100 de ces dernières guérissent spontanément, tandis que la déformation en lame de sabre ne guérit pour ainsi dire jamais, car elle est entretenue par la cause mécanique qui l a produite, savoir la prédominance des muscles postérieurs, qui tendent constamment à incurver la jambe en avant; aussi le malade guérit-il de son rachitisme en éburnant sa déformation, qui dès lors se trouve fixée et définitivement constituée.

Les inflexions latérales, au contraire, s'atténuent et finissent souvent par guérir sous l'influence du repos, du régime et du traitement général du rachitisme.

Pour ce qui est des courbures antéro-postérieures, quand l'enfant, grûce au traitement général, est sorti de la période de cachexie rachitique, on combat la ditlormité par des manœuvres modelantes et par l'application d'attelles plâtrées ou en gutta-percha, agissant dans le sens de la correction.

Si ces moyens de douceur échouent, on a comme ressource le redressement par étapes et le redressement brusque sous chloroforme ; on peut même pratiquer de véritables ostéoclasies, suivies de l'application d'un appareil plAtré maintenant le membre en bonne forme.

TRAITEMENT DE QUELQUES AUTRES DÉVIATIONS RACHITIQUES

Enfin, chez les anciens lachitiques qui présentent une déformation très accusée, on a recours quelquefois avec avantage aux interventions sanglantes.

Nous pensons avec Ollier que les opérations d'ostéotomie doivent être réservées pour les cas où la déformation est définitivement fixée par l'éburnationdu tissu osseux ; c'est dire que l'opération pratiquée pour le redressement des courbures rachitiques sera toujours assez laborieuse.

L ostéotomie longitudinale d Ollier est le procédé auquel on recourt d'ordinaire ; une seclion presque verticale du tibia, pratiquée au point où

3Ao 341

FiG. 340 et 341. — Ostéotomie longitudinale pour redressement d'une courbure rachitique du tibia ; glissement des surfaces de section pour allonger le membre.

siège le maximum de courbure, permet de faire glisser les deux surfaces de section l'une sur l'autre, d'allonger l'os et do le redresser tout à la fois (fig. 34o et 341).

Une longue incision, pratiquée sur la face interne du tibia, sur les extrémités de laquelle on peut brancher deux incisions transversales de manière à la transformer en une incision en H, donne accès jusqu'à la surface de l'os dont on dégage également, à la faveur de la même incision et en faisant glisser la peau sur les parties sous-jacentes, la face externe et même la face postérieure. Onincise le périoste sur toute la ligne que doit suivre la section des os et on détache avec la rugine les bords de cette incision périostique de l'os sous-jacent dans une étendue de quelques millimètres. Puis on attaque l'os dans le plan que l'on a choisi pour en faire la division.

TR.VITEiMENT DE QUELQUES AUTRES DEVIATIONS RACHITIOUES

S'il s'agit d'une courbure à concavité externe, on donne à la section une oljliquité dirigée de bas en haut et de dedans en dehors; si la courbure est à concavité interne, la section doit être dirigée de bas en haut et de dehors en dedans; enfin, si la courbure est antéro-postérieurc, le plan de section transversal se dirigera de bas en haut presque directement ou légèrement d'avant en arrière. Il faut, bien entendu, toujours attaquer l'os par sa convexité et le faire de bas en haut, pour que le biseau du fragment supérieur recouvre le biseau du fragment inférieur.

La section doit être amorcée avec la scie à volant ou avec une scie circulaire quelconque (juand on en aune à sa disposition, mais on peut très bien la pratiquer avec une scie à main, en faisant attention que l'extrémité de la scie ne vienne pas blesser les parties molles du côté externe, où elle pourrait atteindre le nerf libial antérieur ^t l'artère du même nom. Pour la même raison, c'est toujours^ ciseau et au maillet que s'achèvera la division du tibia. Pour obtenir le redressement, il faut encore fracturer le péroné ou, s'il résiste, le découvrir par une petite incision pratiquée à sa face externe et le rompre d'un coup de ciseau, ou bien encore le sectionner avec une pince coupante.

Mais il ne faut pas croire qu'après la section du squelette le redressement s'opère sans difficulté. « Indépendamment, dit Ollier, des déceptions que peuvent occasionner des tibias aplatis et tortueux dont on n'a pas pu calculer l'inclinaison générale relativement auxplans articulaires, on éprouveles plus grandes difficultés à mettre les deux segments dans la même direction. Tout résiste du côté delà concavité: les insertions fibreusesdes muscles, les insertionsaponévrotiques, les gaines musculaires, et l'on est souvent obligé, pourcoapter les os, d'enlever un coin épais ou un fragment trapézoïdal, ce qui diminuera d'autant la longueur du membre déjà raccourci... D'après nous l'opération n'est réellement simple que quand elle n'est pas nécessaire.»

Pour obtenir la correction, il faut, dans les cas de ce genre, non seulement achever la division du périoste, mais le détacher des fragments avec la rugine, pour permettre à ceux-ci de glisser l'un sur l'autre, libérer les extrémités osseuses des insertions musculaires qui s'y font encore, enfin faire la ténotomie du tendon d'Achille ([ui, tendu comme une corde en arrière du squelette raccourci, s'oppose à la fois à la correction de la courbure et à celle du raccourcissement. Cela fait, on immobilise le membre dans un appareil à extension continue au moyen d'attelles plâtrées latérales qui le maintiennent dans la rectitude, tandis qu'avec des poids on établit une traction suffisante sur le segment inférieur du membre au moyen de bandelettes en diachylon ou même d'une cravate, ou mieux encore d'un appareil ouaté dont on entoure le pied et sui' lequel se fixent les lacs extenseurs ; l'appareil à traction continue d'IIennequin pour les fractures obliques de la jambe répondrait à merveille à cette indication.

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L'ostéotomie cunéiforme du tibia est réservée à la correction des antécourbures en lame de sabre dont cet os est atteint. Après avoir découvert le tibia par une incision verticale courant sur son bord antérieur, on dégage la courbure des parties molles qui l'entourent, on incise transversalement le périoste, que l'on refoule en haut et en bas d'une distance égale à la longueur que l'on veut donner à la base du coin qu'il s'agit d'enlever (fig. 342) ; on règle la direction des surfaces de section de telle sorte que, lorsqu'on les rapproche, après la suppression du coin qui les sépare, la direction générale

Fig. 3/J2. — Ostéotomie cunéiforme du Fig. 343. — Redressement du lil^ia obtibia pour incurvation rachitique ; re- tenu par la résection d'un coin osseux

dressement de l'os après l'ablation par l'ostéotomie cunéiforme,

du coin osseux.

de l'os soit verticale ; par conséquent, on établit la section supérieure dans un plan exactement horizontal, perpendiculaire à l'axe général du membre, et la section inférieure dans un plan perpendiculaire à l'axe de l'extrémité inférieure du membre, parallèle, si l'on veut, à la direction du plateau tibial (fig. 343).

En raison de l'éburnation dont l'os est atteint, c'est avec la scie plutôt qu'avec le ciseau qu'il convient d'attaquer le tissu osseux; on réserve le second de ces instruments pour achever la séparation des fragments. Il est souvent nécessaire de revenir sur la section des os et de compléter l'adaptation des surfaces et le redressement du squelette en enlevant de nouvelles

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tranches osseuses; aussi vaut-il mieux ne pratiquer d'abord qu'une résection économique, sauf à lui donner plus d'étendue si le résultat qu'elle donne paraît insuffisant.

Le péroné est rompu ou coupé avec une cisaille comme dans l'ostéotomie longitudinale. La correction d'une courbure antéro-postérieure du tibia par la résection cunéiforme ne s'obtient que grâce à un raccourcissement en rapport avec l'étendue du fragment osseux que l'on résèque. Peut-être

pourrait-on éviter cet inconvénient en recourant au procédé employé par Krukenberg pour remédier à certains cas de consolidations angulaires consécutives à des fractures de la jambe.

Par deux sections obliques, dirigées d'avant en arrière, la supérieure de bas en haut, l'inférieure de haut en bas, ce chirurgien a taillé dans le tibia un coin à base postérieure qui lui a permis, en exerçant une traction sur le membre, de le redresser sans rien lui faire perdre de sa longueur.

C'est un procédé à double

FiG. 344. — Redressement du tibia par une double osléolomie oblique, qui diffère section oblique limitant un coin osseux (Kru- , , , 1 , 1 kenberg d'après Hoffa). précédent non seulement

par la direction du coin

osseux que l'on détache du tibia, mais parce qu on se sert de ce coin pour

obtenir la consolidation de l'os en bonne forme, au lieu de le supprimer.

A la suite de la correction des courbures rachitiques des os de la jambe, on

doit toujours se préoccuper de la situation du pied, vérifier s'il ne se trouve

pas entraîné dans une attitude telle que le valgus ou le varus, et dans ce

cas y remédier par l'application et le port d'une chaussure appropriée.

ARTICLE V -