CHAPITRE
OPÉRATIONS AYANT POUR RUT DE CORRIGER D EMRLÉE ET COMPLÈTEMENT LA DÉFORMATION
Pour obtenir (remblée la correction du pied bot, on peut avoir recours à des opérations non sanglantes ou à des opérations sanglantes.
Il faut avoir recours aux opérations lorsque, par les moyens étudiés jusqu'ici, on n'a pu obtenir un redressement suffisant ; on peut être amené à y recourir même chez les jeunes enfants, lorsque Ton constate que Ton ne gagne rien par les manipulations et les appareils.
Lorsqu'il s'agit de pieds bots déjà anciens, comme chez des enfants ayant dépassé l'âge de 4 à 5 ans, il n'y a plus lieu de chercher la guérison par les moyens de douceur, même associés à la ténolomie, et c'est d'emblée aux interventions que nous allons étudier qu'il faut avoir recours.
A. — Interventions non sanglantes. — Tarsoclasie.
La méthode du redressement brusque, inaugurée jadis par Dclore (de Lyon), reprise par Kônig, par J. Wolff, est encore fréquemment employée aujourd'hui, surtout en Allemagne où on la préfère, d'une façon générale, aux opérations sanglantes. Elle peut être pratiquée, soit par des manœuvres manuelles, soit au moyen des instruments.
§ 1. — Tarsoclasie manuelle.
Le sujet est endormi au chloroforme, et l'on prend les mêmes précautions au point de vue de l'asepsie des téguments que s'il s'agissait d'une intervention sanglante : dans ces manœuvres violentes, en efTel, une rupture de la peau est toujours possible.
Il faut observer, ici aussi, la règle d'Adams, qui veut que l'on corrige tout
5oo
OPÉfiATIONS CONTHE LK VARUS ÉQUIN
(l'abord la déviation de l'avant-pied sur l'arrière-pied, avant de s'occuper de celle de l'équinisme.
11 faut avoir à sa disposition un point d'appui sur lequel on fera reposer la convexité du pied ; à cet effet on se sert d'un billot, ou mieux d'un coin en bois, dont l'arête sera rendue moins offensante par une alèze repliée plusieurs fois
Le chirurgien saisit d'une main l'arrière-pied, de l'autre l'avant-pied; les deux pouces appuient sur la saillie de l'astragale : pourtant, pour ce premier
FiG. 4i3. — Redressement du vnrus pai- brisement forcé sur le coin de Lorenz.
temps, il peut être avantageux d'agir avec les pouces sur la plante du pied.
Exerçant des deux mains une pression en sens inverse sur l'avant-pied et sur l'arrière-pied, tandis que le pied repose par la convexité de son bord externe sur l'angle du billot (fig. 4i3), on cherche à corriger la déviation de la pointe du pied en dedans, par une pesée graduelle, d'abord, puis par des secousses brusques qui sont exercées avec beaucoup de force.
Tout en surveillant altentivenuîut la peau, (|ui se tend à mesure que le pied se redresse, on augmente de plus en plus l'intensité de la pression exercée ; on perçoit très nettement des craquements qui se produisent sous la main. Il ne faut pas s'arrêter dès que l'adduction semble corrigée, mais il faut dépasser la rectitude et obtenir une hyper-correction telle que l'avant-pied et l'arrière-pied forment l'un avec l'autre un angle ouvert en dehors.
Il s'agit ensuite de relever le bord externe du pied ; à cet effet, tandis que l'une des mains du chirurgien maintient l'arrière-pied, son autre main sai-
TARSOCLASIE MANUELLE
5oi
sit vigourousement l'avant-pied et lui imprime un violent mouvement de torsion de bas en haut et de dedans en dehors. De nouveaux craquements se produisent, en même temps que le redressement du bord externe du pied s'obtient; si celui-ci n'est pas suffisant d'emblée, on recommence les mêmes manœuvres jusqu'à ce que le bord externe n'ait plus aucune tendance à se reporter en bas.
Il faut enfin dérouler la plante du pied ; ainsi que le font Kônig et
FiG. 414- — Correction de l'équinisme et de la torsion du pied par l'action combinée de la main et d'une courroie agissant sur la l'ace dorsale du pied.
J. Wolff, on place sur la face dorsale du tarse une serviette pliée en cravate, une courroie ou un lacs sur lequel on fait exercer par un aide une traction dirigée de haut en bas (fîg. 4i4)> tandis que le chirurgien, agissant en sens inverse, repousse fortement en haut l'avant-pied, en exerçant une pression énergique sur la face plantaire de l'extrémité digitale des métatarsiens, et relève en même temps le plus fortement qu'il peut le bord externe du pied.
L'adduction, la volutation, le pied creux étant corrigés, il faut s'attaquer à l'équinisme. C'est à ce moment que se place la section du tendon d'Achille ; mais cette ténotomie ne doit être faite que lorsque la correction du varus est définitivement obtenue. Il y a avantage à ne pas la pratiquer immédiatement et à attendre pour cela que l'on se soit assuré de la bonne correction du varus par plusieurs constatations, répétées pendant un certain nombre de
OPÉRATIONS CONTRE LE VARUS ÉOUIN
jours ; or, il faut bien savoir que la déviation a une grande tendance à se reproduire, partiellement au moins, de 'telle sorte qu'une seconde et même une troisième séance de redressement sont parfois nécessaires.
La section du tendon d'Achille, dans ce cas, ferait perdreau chirurgien le point d'appui que lui donne la fixité de l'arrière-pied, due à la rétraction de ce tendon dans l'exécution des manœuvres de redressement.
FiG. 4i5- — Correction de l'équinisme par l'action de la main (Lorenz).
Il vaut donc mieux laisser s'écouler 8 à lo jours, pendant lesquels le pied est maintenu dans un appareil inamovible, avant de terminer le redressement ; Kônig, cependant, qui a été un des premiers partisans de la tarsoclasie manuelle, commence l'opération par la section du tendon Jd'Achille.
La ténotomie du tendon d'Achille ayant été pratiquée par la méthode sous-cutanée, on immobilise de nouveau le pied pendant une dizaine de jours, puis on fait marcher le malade avec une chaussure munie de contreforts latéraux.
§ 2. — Tai'soclasie instrumentale.
Plus le développement du pied avance, plus l'ossification des os du tarse a fait de progrès, et plus il est nécessaire de déployer de force pour obtenir le redressement d'un pied bot ossifié ; il est, en outre, très difficile de préciser la direction et le point d'application des violences de façon à en limiter l'elTet : c'est ainsi qu'on a vu se produire, dans ces tentatives de
TARSOGL\SIE INSTRUMENTALE
redressement forcé, des lésions diverses des régions voisines et même des fractures de malléoles.
Pour remédier à cet inconvénient, quelques chirurgiens ont utilisé des appareils, qui permettent de circonscrire le point d'application des efforts à exercer et d'en déterminer exactement la direction.
FiG. 4i6.,— Appareil de Bradford pour redressement forcé du pied bol (Mathieu).
L'appareil de Bradford (fig. 4 16) consiste en une sorte de pince saisissant l'avant-pied et munie d'une très longue poignée qui permet, l'arrière-pied étant fixé, de déployer une très grande force agissant dans le sens de la correction de la déviation. L'appareil de Thomas repose sur le même principe (fig. 417).
Fig. 4i5- — Appareil de H. 0. Thomas pour le redressement forcé du pied bot (Mathieu).
La tarsoclasie faite au moyen de ces appareils n'échappe pas aux reproches qui ont été adressés à la tarsoclasie manuelle, car ils ne localisent pas assez le point d'application de la force qu'ils déploient.
L'appareil de Redard, au contraire, permet d'agir d'une façon très précise et très limitée (fig. 4i8 et 4 19)»
Il est essentiellement formé de deux pelotes internes concaves, correspondant l'une à la partie interne du talon, l'autre au côté interne de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, et d'une pelote externe corres-
OPÉRATIONS CONTRE LE VARUS ÉQUIN
pondant au point culminant du bord externe du pied et qui vient s'appliquer sur la saillie de l'astragale.
FiG. 4i8. — Appareil de Redard pour le redressement forcé du pied bot varus équin : le levier qui fait agir la pelote sur la saillie de la face dorsale du pied peut èlie actionné par la main ou par une traction élastique (Collin).
Les deux pelotes internes sont placées de façon à correspondre exactement au bord interne du pied et sont fixées dans cette position.
FiG. 4i9- — Point d'appui du même appareil s'appliquant sur le bord interne et la face plantaire du pied (Collin).
La pelote externe est articulée sur un grand levier, par l'intermédiaire duquel on exerce brusquement ou graduellement une pression mécanique aussi forte que l'on veut sur la saillie du bord externe et de la face dorsale du pied qui résulte de l'enroulement en varus de celui-ci.
GSTÉOCLASIE INSTRUMENTALE
On peut, au moyen de cel appareil, oblenir le redressement immédiat de la courbure dans des pieds bots invétérés et très prononcés ; il faut agir, il est vrai, dans ces cas avec une grande violence, et l'on détermine des ruptures ligamenteuses, des écrasements osseux, de véritables fractures dans le squelette du pied. Mais ces lésions se produisent au bon endroit, et n'ont pas les inconvénients de celles que déterminent à distance les méthodes dans lesquelles le point de l'application de la force est moins circonscrit.
On peut employer pour le même usage la vis de Lorenz ou l'ostéoclaste de Robin, modifiés à cel effet (fig. ^i-2o].
FiG. 420. — Osléoclaste de Robin (de Lyon) pour le redressement forcé du pied bot
(Mathieu).
Dans la tarsoclasie instrumentale comme dans la tarsoclasie manuelle, il faut souvent procéder par étapes successives : après la première séance on applique un appareil inamovible ; celui-ci est laissé en place pendant quinze jours ou trois semaines ; les premiers jours il y a souvent une réaction assez vive, de la douleur, de l'agitation du malade ; c'est sur l'intensité de ces phénomènes que l'on se base pour fixer le moment propice pour faire une nouvelle séance de redressemenl, qui sera suivie de l'application d'un nouvel appareil.
Quand on recourt à la tarsoclasie instrumentale, on peut commencer le redressement en pratiquant les ténotomies nécessaires, en particulier la section du tendon d'Achille ; la fixité de l'arrière-pied est réalisée par l'appareil d'une manière suffisante.
Sauf dans les cas de pieds bots peu prononcés, l'on n'obtient jamais par l'ostéoclasie manuelle ou instrumentale un résultat vraiment complet ; non seulement le pied reste court, carré du bout, disposition vicieuse qu'aucune
OPÉRATIONS CONTRE LE VARUS ÉQUIN
méthode ne peut eflacer, mais il persiste toujours un certain degré d'adduction de l'avant-pied et de tendance à l'enroulement du pied sur son bord interne. Sur les moulages, comme chez les sujets qui ont été présentés par les partisans de celle méthode comme exemples des résultats qu'elle donne, nous avons pu toujours constater un reste, souvent très accentué, de la déformation primitive du pied en varus.
B. — IMÉTUODES SANGLANTES.
Ces opérations s'attaquent : i° aux articulations et aux obstacles ligamenteux et musculaires qui s'opposent à la réduction ; 2" au squelette, en tendant à supprimer la malformation osseuse, cause essentielle de la déformation.
Les opérations sanglantes se rapportent donc à deux méthodes, qui sont l'intervention articulaire ou l'arthrotomie, et l'intervention sur le squelette, qui elle-même comporte un certain nombre d'opérations pouvant être employées simultanément ou isolément.
§ i*"". — Arthrotoniie. — Opération de Phelps.
Cette opération s'adresse essentiellement aux obstacles musculaires, tendineux, ligamenteux qui fixent le varus, c'est-à-dire à la rétraction des muscles jambiers antérieur et postérieur, de l'aponévrose plantaire, des muscles moteurs du gros orteil, et surtout à celle des ligaments internes de la plante du pied.
C'est Phelps qui a ^eu l'idée, pour obtenir le redressement du varus, de diviser toutes les parties molles du bord interne du pied au niveau de l'articulation médio-tarsienne ; son procédé opératoire a été repris et modifié par Kirmisson, qui en est actuellement le partisan le plus convaincu, et qui en a réglé le manuel opératoire dans tous ses détails.
L'opération consiste essentiellement dans une section vertic-ale de la tola lité des] parties molles du bord interne du pied au niveau de l'interligne médio-tarsien qui doit être ouvert.
Le sujet étant endormi et les précautions antiseptiques habituelles ayant été prises, un aide fixe le pied renversé sur son bord externe, en exerç^anl avec ses deux mains, ^maintenant l'une le talon, l'autre l'avant-pied, un effort dans le sens du redressement du varus.
Le chirurgien pratique une incision verticale, perpendiculaire au bord
