ARTHROTOMIE. OPÉRATION DE PHELPS

interne du pied, en prenant comme point de repère le pli vertical que détermine l'enroulement du bord interne du pied au niveau de l'articulation médio-tarsienne ; on fera bien, ainsi que le recommande Kirmisson, pour éviter d'ouvrir l'articulation anté-scaphoïdrennc au lieu de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, de se porter un peu en arrière de ce pli, à un demicentimètre environ, pour se rapprocher du sommet de la malléole. Cette incision part de l'union des deux tiers externes avec le tiers interne de la face dorsale du pied, un peu en dehors du relief du tendon du jambier antérieur ; elle coupe donc le bord interne du pied un peu en arrière du pli de flexion

FiG. 421. — Incision de Phelps.

qui existe à ce niveau, en intéressant la peau, le tiisu cellulaire sous-cutané dans lequel elle rencontre l'origine de la veine saphène interne, qui est sectionnée entre deux pinces, et elle se termine environ au niveau du tiers interne de la face plantaire (fig. 421)- L'aponévrose, le tendon du jambier antérieur en haut, la partie interne de l'aponévrose plantaire, puis les fibres sousjacentes des muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil en bas sont divisés ; on reconnaît le tubercule du scaphoïde pendant que l'aide porte en avant le bord interne du pied, et l'on coupe le tendon du jambier postérieur en arrière de cet os. On attaque alors l'articulation médio-tarsienne ; en faisant écarter largement les bords de l'incision au moyen de deux écarteurs placés l'un vers la face dorsale, l'autre vers la plante, on reconnaît et on incise, en arrière du tubercule du scaphoïde, le ligament latéral interne de l'articulation astragalo-scaphoïdienne et la partie du ligament latéral interne de l'articulation libio-tarsienne, qui vient s'insérer au scaphoïde.

OPÉRATIONS CONTRE LE VARUS ÉQUIN

On pénètre entre l'astragale et le scaphoïde, Ton divise le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur qui complète par en bas la cavité de réception de Tastragale ; en haut on sectionne le ligament astragalo-scaphoïdien supérieur et, au fond de l'articulation largement ouverte, la pointe du bistouri sectionné enfin les faisceaux du ligament en Y. Dès lors, il est facile de redresser complètement le varus et d'amener l avant-pied dans le prolongement de Taxe de l'arrière-pied ; on peut môme dans ce sens dépasser la correction nécessaire.

Le redressement forcé qui complète et termine l'incision de Phelps nécessite parfois le développement d'une certaine force, et il s'accompagne de craquements articulaires et même de la rupture de la peau vers l'angle inférieur de l'incision.

L'opération proprement dite se termine par la ligature des artérioles, qu'il a fallu diviser et saisir avec des pinces sur le bord interne du pied.

On pratique enfin, si elle est nécessaire, la ténotomie du tendon d'Achille pour corriger l'équinisme.

Kirmisson bourrait jadis la plaie avec de la gaze iodoformée; actuellement il la laisse béante et la panse à plat. Il n'est pas question de réunir les parlies molles, qu'il faut au contraire maintenir largement écartées. Le pied étant placé en bonne attitude, on applique avec le plus grand soin un appareil plâtré maintenant la correction.

Au bout de trois semaines on enlève le pansement, sous lequel on trouve la plaie recouverte de bourgeons charnus, et on applique un nouvel appareil plâtré, qui sera laissé en place juscju'à la fin ilu deuxième mois ou au milieu du troisième.

A partir de ce moment, le sujet marche avec une chaussure orthopédique, mais il est encore nécessaire de le surveiller et d'employer pendant un certain temps du massage et des manipulations modelantes pour accentuer l'abduction et la Ilexion.

L'opération de Phelps-Kirmisson est une opération très sûre qui n'expose à aucun accident grave, si les précautions antiseptiques sont observées convenablement ; sur 76 opérations de cet ordre qu'il avait pratiquées en 1898, Kirmisson n'avait observé qu'un cas malheureux, oîi le résultat fut compromis par la production d'une eschare profonde.

Nous ferons néanmoins à cette opération les mêmes objections que celles que nous avons adressées au brisement forcé. Malgré le résultat vraiment satisfaisant qu'elle donne au point de vue fonctionnel, et quoique le redressement de l'équinisme qu'on obtient par son moyen et même la correction du varus puissent attcintire un certain degi-é de i)erfe:-lion, nous avons toujours observé, même dans les cas les meilleurs, la persistance d'un certain degré de déviation du gros orteil et du premier métatarsien en dedans et les traces encore visibles de cet enroulement du pied autour de son bord

ARTHROTOMIE. — OPÉRATION DE PHELPS Soy

interne, que les méthodes opératoires doivent faire disparaître pour remplir complètement leur objet.

Dans le pied bol varus équin congénital, il y a plus qu'un déplacement articulaire ; il y a une malformation osseuse véritable ; les os sont déformés et déviés tout à la fois. Le calcanéum présente une incurvation qui s'accompagne d'allongement de son bord externe, le col de l'astragale et sa lète sont déjetés en dedans, allongés du côté externe, raccourcis du côté interne ; la poulie astragalienne elle-même présente une déformation angulaire telle que son extrémité antérieure ne peut s'emboîter dans la mortaise tibio-péronière lorsqu'on veut porter le pied dans la flexion. Sans parler des modifications qui atteignent les rapports des différents os du tarse entre eux,

FiG. 422. — Vide laissé entre les os de la première rangée du tarse et ceux de la deuxième rangée par le redressement du pied à la suite de l'incision de Phelps (Farabeuf).

il y a une inégalité flagrante entre les dimensions longitudinales du bord interne et du bord externe du squelette du pied ; comment espérer corriger cet étal par des sections ligamentaires et tendineuses si complètes qu'elles soient !

Lorsqu'à plein tranchant, dit Farabeuf, l'on est entré par le côté interne de l'articulalion astragalo-scaphoidienne d'abord, et qu'on a pénétré à travers toute l'épaisseur du pied jusque dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne >

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OPÉRATIONS CONTRE LE VARUS ÉQUIN

rien ne s'oppose plus au redressement ; un pelil déplacement du cuboïde remet le bord externe du pied dans la ligne du calcanéum, si long qu'il soit. Oui ; mais du côté interne où loul était lassé, raccourci, quel vide entre l'aslragale et le scaphoïde (fig. ^22)! Cette béance de 3 centimètres que crée le redressement de l'axe de Tavanl-pied, sera suivie d un retrait cicatriciel qui ramènera plus ou moins l'astragale et le scaphoïde au contact, dans leurs rapports primitifs ; pour que le redressement soit définitivement acquis, il n'y a d'autre remède que la résection d une longueur du squelette calcanéoastragalien égale à l'écartement qui se produit entre l'astragale cl le scaphoïde sur le bord interne du pied. Ainsi, grâce à une sorte de subluxation du pied en dehors, l'opéralion de Phelps permet d'obtenir un redressement de la courbure du pied ; mais l'élément essentiel de l'attitude vicieuse, la déformation du squelette persiste.

Si donc on peut obtenir un redressement satisfaisant chez des enfants présentant des pieds bols non invétérés, dont le squelelte, encore en partie cartilagineux, est encore malléable, à l'âge de 2, 3 ou 4 ans, l'opération de Phelps est insuffisante chez des sujets plus âgés, où les déformations sont fixées et irrémédiables.

Sans parler de la cicatrice étendue et adhérente au squelette du bord interne du pied qu'elle laisse, l'opération de Phelps est, à notre avis, une intervention trop considérable pour les résultats qu'elle donne ; il est permis de dire que par les méthodes non sanglantes on peut obtenir des résultats aussi satisfaisants dans les cas où les déformations osseuses sont peu considérables, et que, lorsque le squelette est notablement déformé, elle doit céder le pas aux interventions portant sur le squelelte lui-même.

§ 2. — Résections.

1° Astragalectomie et tarsectomie cunéiforme externe, opération de Gross (de Nancy). — L'opération de choix est une opération complexe, qui s'attaque d'une part à la malformation de l'astragale, cause de l'équinisme et accessoirement du varus, et, d'autre part, à la malformation du calcanéum et du cuboïde, cause principale du varus.

Cette opération se compose de deux actes successifs, dont le premier peut être employé seul : c'est V astragalectomie, opération qui, dans certains cas, suffit à corriger d'une manière très satisfaisante la déformation.

Le second acle consiste dans l'excision d un coin osseux à base externe, taillé dans les os de la et de la 2<= rangée du tarse. Cet acte peut être pratiqué sans qu'on ait préalablement extirpé l'astragale : c'est la tarsectomie cunéiforme externe, toujours insuffisante quand elle est employée