INTERVENTIONS SANGLANTES PORTANT SUR LE SQUELETTE

§ 3. — Interventions sang-lantes portant sur le squelette ; résections, tarsectomîes.

Les résections osseuses porlant sur le bord interne du pied, permettant de rectifier la convexité anormale que présente ce bord, de le rendre rectiligne ou même légèrement concave, et de restituer la concavité de la voûte plantaire, sont, de ces opérations, les plus rationnellement conduites. Pour corriger la déviation du pied en dehors et la convexité de son bord interne, Richard Davy et Golding Bird ont préconisé l'extirpation du scaphoïde; Stokes, dans le même but, a pratiqué la résection cunéiforme du col de l'astragale ; nous avons adopté la tarsectomie cunéiforme interne, l'opération d'Ogston, à laquelle Kirmisson donne aussi la préférence.

1° Tarsectomie cunéiforme interne. — Au niveau de la saillie que fait la tête de l'astragale sur le bord interne du pied, et qui est toujours facile à

FiG. 470. — Opération d'Ogston : résection de la tête de l'astragale et de la surface articulaire postérieure du scaphoïde ; direction des plans de section divisant les ôs

reconnaître, on fait une incision longitudinale de 7 à 8 centimètres de long, commençant en arrière de cette saillie pour se terminer à peu près au niveau de l'articulation du premier cunéiforme avec le métatarsien correspondant. On incise franchement et du premier coup toute l'épaisseur des tissus, jusqu'aux articulations, jusqu'aux os, depuis la tète et le col de l'astragale jusqu'au scapho'ide sur lequel on s'arrête ; on saisit ou on lie les quelques branches de la saphène interne que l'on a divisées ; on dégage avec la rugine

TKAITEMENT DU VALGUS PIED PLAT

toutes les parties molles, ligaments articulaires compris, tant vers la face plantaire que vers la face dorsale du pied, sur toute la longueur de l'incision ; les ligaments dont les insertions résistent trop peuvent être coupés au ras de celles-ci avec la pointe du bistouri à résection ; on dénude de la sorte la face dorsale et la face plantaire de la région médio-tarsienne jusque vers sa partie moyenne. Faisant protéger les parties molles correspondantes avec des crochets introduits l'un en haut, l'autre en bas, faisant appuyer fortement le bord externe du pied sur un sac de sable, avec un ciseau à lame

FiG. 471 bis. — Tarseclomie cunéiforme interne pour pied plal valgus avec grande déviation du pied ; ablation d'un coin osseux à ba?e externe comprenant le scaphoide et les surfaces articulaires conjointes de l'astragale et du premier cunéiforme ; direction de la double section oblique pratiquée avec le ciseau.

large, très mince, très bien atîùté (comme celui qui sert pour la tarseclomie cunéiforme interne et pour l'arthrodèse tibio-tarsienne), on commence sur la tête même de l'astragale une section très légèrement oblique, suivant un plan dirigé de dedans en dehors, d'arrière en avant et un peu de haut en bas, de manière à réséquer de la tète de l'astragale un segment plus épais en dedans et en bas qu'en haut et en dehors (fig. ^'jo).

Le ciseau est alors reporté en avant de l interligne astiagalo-scaphoïdicn, sur le corps du scapho'ide ; quand la déviation est très prononcée, on peut faire porter la section antérieure sur la partie tout à fait antérieure du scapho'ide ou même sur le cunéiforme dont on enlève par cette section la partie antérieure en même temps que la totalité du scaphoide.

OPÉRATION D OGSTON

On enfonce le ciseau à petits coups de maillet suivant un plan dirigé en sens inverse du précédent, de dedans en dehors, d'avant en arrière et de haut en bas ; on prolonge cette section jusqu'à ce que toute la partie postérieure et inférieure du scapho'ide soit détachée ; on extirpe le fragment oçseux en coupant avec des ciseaux les quelques fibres ligamenteuses auxquelles il tient encore. Il reste à mettre au contact et à réunir solidement les deux surfaces de section du scaphoide (ou du premier cunéiforme) et de l'astragale, après avoir débarrassé l'angle profond de la perte de substance

FiG. 472. — Opération d'Ogston : réunion par suture osseuse des surfaces de section de l'astragale et du premier cunéiforme après l'ablation du coin osseux comprenant le scapho'ide.

cunéiforme que l'on vient de créer deis débris osseux et des parties molles qui pourraient s'opposer à l'adaptation parfaite des surfaces osseuses.

Pour les maintenir en rapport, Kirmisson en pratique l'enchevillement avec une cheville d'os stérilisé de 4 à 5 centimètres de longueur et de quelques miUimètres d'épaisseur, qu'il enfonce d'avant en arrière dans une perforation qu'il a creusée avec un drille au travers du scapho'ide et de l'astragale; il avoue lui-même que ce temps de l'opération est très difficile à cause de la direction qu'il faut donner à cet enchevillement. Nous préférons avoir recours à une simple suture osseuse pratiquée avec un fil d'argent très fort ou même avec deux fils de catgut aussi gros et aussi solides que possible, dont nous traversons -le col de l'astragale et le corps du scapho'ide au moyen de trous percés dans ces os avec le perforateur à main (fig. 472) : la manœuvre est très simple, la réunion immédiate est parfaitement assurée ; la

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TRAITEMENT DU VALGUS PIED PLAT

coaplalion définitive est réalisée par l'appareil où le pied est immobilisé. Aussitôt après avoir réuni les surfaces osseuses, on suture la plaie des téguments, en laissant un petit drain dans l'angle antérieur de la plaie, et on maintient le pied dans l'attitude du varus pied creux, en l'entourant d'un appareil plâtré circulaire appliqué par dessus le pansement.

Gomme le coin osseux qu'on a enlevé présente plus d'épaisseur vers sa face plantaire qu'au niveau de sa face dorsale, la concavité de la voûte plantaire se trouve restituée de la sorte.

L'appareil plâtré est laissé quelques semaines en place, enlevé et réappliqué pour quelques semaines encore, après qu'on a constaté que la correction obtenue s'est bien maintenue ; au bout de deux mois au plus, on commence les essais de marche avec une chaussure dont la semelle soutient la concavité de la voûte plantaire, et on active, par des massages et par la gymnastique orthopédique, le retour des fonctions. Sur des pieds d'adolescents âgés, fixés dans une déviation extrême par un valgus pied plat invétéré et tout à fait inaptes à la marche, nous avons obtenu par cette opération le retour à une attitude satisfaisante, la cessation des douleurs et une amélioration notable de la fonction, la marche redevenant possible pendant un temps suffisant.

2" Astragalectomie. — Weinlechner et Vogt avaient eu recours à l'extirpation de l'astragale pour remédier au pied plat valgus douloureux : Moreslin s'est fait le défenseur de cette opération, dont il a cité cinq résultats heureux, au Congrès de chirurgie de 1899. Pour justifier cette intervention, qui paraît, au premier abord, irrationnelle, cet auteur fait observer que dans l'observation des sujets sur lesquels, pour une cause différente, on a pratiqué rastragalectomie,le pied présente souvent un notable raccourcissement de son bord interne et prend la forme du pied creux.

3° Avancement de la partie postérieure du calcanéum ; opération de Gleich. — Au XX® Gongrès de la Société allemamle de Chirurgie, Gleich a proposé une intervention particulière ayant pour but la réfection de la voûte plantaire, en augmentant la saillie de la partie postérieure du calcanéum : après avoir pratiqué la ténotomie du tendon d'Achille, il fait une incision transversale des parties molles de la plante du pied, remontant en étrier sur les deux bords du pied, comme s'il s'agissait de détacher la partie postérieure du calcanéum pour une amputation de Pirogolf : il divise, en etîet, le calcanéum par une section oblique de bas en haut et d'avant en arrière (fig. 473) ; puis il attire fortement en avant, en bas et en dedans la partie postérieure du calcanéum, ainsi détachée du reste de l'os, et il la fixe dans sa position nouvelle par un encheviliement ou par la suture osseuse (fig. 474)- Ce procédé, légèrement modifié par Brenner, a donné des résultats peu constants et

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qui ne nous engagent pas à le substituer à la tarsectomie cunéiforme, que nous considérons toujours comme l'opération de choix.

FiG. 473. — Opération de Gleich : section ol)lique penneltant l'abaissement et l'avancement de la partie postérieure du calcanéuni pour rétablir la voûte plantaire, dont on peut constater l'affaissement sur cette figure.

4° Ostéotomie supra- malléolaire. — Cette opération, conseillée par Trendelenburg en 1889, avait été appliquée par lui dès 189a à vingt-huit cas

FiG. 474. — Opération de Gleich : rétablissement de la voûte plantaire par le glissement de la partie postérieure du calcanéum sur sa partie antérieure, grâce à l'obliquité du plan de section.

de pied plat valgus douloureux : elle a été mise à contribution par Landerer, par A. Zeller, par Lejars, pour la même indication. Trendelenburg était, en

TRAITEMENT DU VALGUS PIED PLAT

la proposant, guidé par l'idée de remettre le pied, dévié en dehors par le valgus, dans l'axe de la jambe, de telle sorte que cet axe vînt de nouveau tomber sur la partie moyenne de la face plantaire; à cet elTel, après avoir sectionné transversalement le tibia et le péroné à 3 centimètres environ audessus de la base des malléoles par deux incisions pratiquées l'une sur la face interne, l'autre sur la face externe de la région sus-malléolaire, on reporte

P'iG. — Opération de Trendclenbm's (ostéotomie sus-malléolaire); incidence vicieuse de Taxe de la jambe sur l'axe du pied dans un cas de pied plat valgus très prononcé (Kirmisson;-.

Fie. fi-]'o. — Exaijération de la d('-\ ialion produite par l'opération (le Trendclenljurj4. La déviation subsiste dans l'articulation médio - tarsienne, et une déviation égale et en sens inverse se i)roduit à la partie inférieure de la jambe par la translation du pied en totalité de dedans en dehors ( Kirmisson).

FiG. 477- — Résultat de l'opération de Trendelenburg: le membre, vu parsaface postérieure, montre la déformation en baïonnette de la partie inférieure de la jambe, qui est produite par' le redressement du pied, et la persistance de la déviation du talon et de la plante du pied après la cori ection apparente du valgus (Lejars).

le pied, l'articulation tibio-tarsienne et l'extrémité inférieure du squelette de la jambe, en totalité et parallèlement à lui-même, de dehors en dedans, et on l'immobilise dans cette position, au moyen d'un appareil plâtré, jusqu'à consolidation de la solution de continuité du squelette. Non seulement cette opération ne saurait remédier au déplacement en dehors des os de la deuxième rangée du tarse sur la première, non plus que restaurer la concavité de la voûte plantaire, mais on a vu, malgré la déviation disgracieuse (fig. ^yS et ^76) eu forme de ba'ionnette qu'elle imprime à rexirémité inférieure de la jambe.