CHAPITRE PREMIER

TRAITEMENT DU TORTICOLIS CONGÉNITAL OU ESSENTIEL

§ 1. — Appareils.

Jusqu'en 1822, avant l'époque où Dupuylren institua le traitement, encore aujourd'hui classique, du torticolis par la ténotomie, on cherchait à remédier à la déformation par la méthode de redressement graduel au moyen des appareils.

Ces appareils consistent, d'ordinaire, en une sorte de collier réuni à une cuirasse qui embrasse le tronc; les deux pièces sont articulées de lelle façon qu'au moyen de crémaillères on produise un redressement progressif de la tête (fig. 129 et i3o).

L'emploi de ces appareils non seulement doit être prolongé pendant des mois et des années, mais, le plus souvent, les résultats en sont nuls ou très peu marqués. On ne les emploie plus guère actuellement que pour fixer et compléter le redressement obtenu par l'opération : encore sont-ils le plus souvent remplacés avec avantage par des appareils construits parle chirurgien lui-même.

Chez les très jeunes enfants, peu après la naissance, on peut essayer de combattre l'attitude vicieuse par les manœuvres modelantes et les appareils de redressement ; mais ceux-ci contiennent mal, en raison des faibles dimensions et de la mobilité des parties, et ils sont mal supporlcs. Si les manœuvres de re iressement et le massage modelant, employés comme nous le dirons,

SECTION DU MUSCLE STERNO-CLÉIDO-MASTOÏDIEN

ne produisent pas d'effet suffisant, il vaut mieux attendre que l'enfant soit assez développé pour qu'on puisse pratiquer la myotomie.

D'ailleurs, il est bien rare que l'existence de la déformation soit constatée avant l'âge de un an ou de dix-huit mois. Dans la majorité des cas, il faut

FiG. 129. — Appareil du profes- Fig. i3o. — Appareil du profes-

seur I.annelongue. seur Kirmisson.

d'emblée recourir à la ténotomie du muscle rétracté ; nous supposerons d'abord que l'on ait affaire à un torticolis unilatéral.

§ 2. — Section du muscle sterno-cléîdo-mastoïdîen.

I. Ténotomie sous-cutanée. — 1) Section du chef sternal. — L'enfant est endormi couché sur le dos : la région est nettoyée aseptiquement et toutes les précautions préopératoires sont prises. Un aide, placé derrière la tête, la fixe avec ses deux mains en s'efforçant d'incliner la tête et de tourner la face en sens inverse de la déviation, de manière à tendre modérément le chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien.

Le chirurgien se place de façon à aborder le chef sternal, qu'il faut attaquer par son bord interne. S'il s'agit du sterno-mastoïdien gauche, il se

BERGER ET BANZET. 10

TRAITEMENT DU TORTICOLIS CONGENITAL OU ESSENTIEL

place derrière la tête ; s'il s'agit du droit, il se place sur le côté droit du sujet.

Avec le pouce et l'index de la main gauche, il saisit le sterno-mastoïdien et le fixe aussi solidement que possible.

Avec le ténolome pointu, il fait une ponction à la peau exactement sur le bord interne du muscle (fig. i3i), à un centimètre ou à un centimètre et demi au-dessus de la clavicule, pour éviter les gros troncs veineux de la

base du cou. On doit s'être assuré qu'à l'endroit où l'on plonge le lénotome pointu il n'y a pas de rameau dépendant de la jugulaire antérieure.

On substitue le ténotome mousse au ténotome pointu ; on le glisse horizontalement et le tranchant tourné en haut au-dessous du muscle, jusqu'à ce que son extrémité atteigne le bord externe du tendon en suivant sa face profonde.

On tourne alors le tranchant directement en avant, de telle sorte qu'il appuie sur la face profonde du muscle. On commande à l'aide de tendre plus fortement celui-ci en exagérant le mouvement de redressement de la tête, et en faisant basculer un peu le manche de l'instrument de manière à porter son tranchant en avant, on sent la section du muscle se faire en quel-

SECTION DU MUSCLE STERNO-CLÉIDO-MASTOÏDIEN

que sorte d'elle-même ; on l'achève par un petit mouvement de va-et-vient imprimé au ténotome. Pendant que la section s'opère, l'index gauche du chirurgien, placé sur la peau, suit en quelque sorte le travail du ténotome, soutient le muscle et s'assure que l'instrument, après l'avoir divisé, ne vient pas blesser les téguments.

On perçoit une sensation de résistance vaincue, un craquement sec, la tète peut être relevée, inclinée vers l'épaule opposée et la face peut être tournée vers le côté rétracté ; l'on constate en même temps à la palpation une dépression profonde correspondant à l'écartement qui s'est produit entre les deux extrémités du muscle sectionné.

Le ténotome est retiré ; quelques gouttes de sang s'écoulent à peine par la petite plaie.

Si, pendant que l'aide cherche à redresser complètement la tête, on sent encore par la palpation quelques brides qui se tendent et s'opposent à ce que la déviation soit complètement corrigée, il ne faut pas chercher à les détruire par de nouvelles sections : celles-ci, dirigées vers les parties profondes, risqueraient d'intéresser les gros vaisseaux, jugulaires, carotide, veines thyroïdiennes ; il vaut mieux rompre ces derniers faisceaux musculaires ou tendineux et ces brides aponévrotiques parun massage énergique, par une sorte de tavaiidage fait avec le pouce refoulant la peau dans la dépression qui sépare les deux extrémités du muscle divisé. En même temps l'aide, agissant avec une force calculée, mais sans violence, sur la tête, complète le redressement du cou.

11 faut, pendant que l'enfant dort encore, insister sur ce redressement et arriver à une véritable sur-correction, telle que l'oreille du côté sain puisse être amenée au contact de l'épaule et que la face soit tournée franchement du côté malade ; pour atteindre ce but, il faut parfois exécuter une sorte de massage modelant des parties molles du cou et de la colonne cervicale.

On recouvre la plaie avec une compresse de gaze et un peu de ouate stérilisées, et on termine en appliquant un appareil plâtré qui maintient la tête dans l'attitude de correction ainsi obtenue. Pour cela, on entoure le thorax et le cou d'une couche de ouate ou mieux encore d'un jersey en laine ; puis on confectionne avec des bandes plâtrées de Sayre un corset engainant le moitié supérieure du thorax, y compris les épaules et le cou. On immobilise la tête au moyen d'une longue et large bande plâtrée qui enveloppe le front et dont les chefs, se croisant sur la nuque, viennent se fixer sur la partie antérieure de la portion thoracique de l'appareil.

Cet appareil est laissé en place pendant une quinzaine de jours ; puis, par des séances de massage quotidien, on cherche à fortifier le sterno-mastoïdien du côté opposé et l'on fait exécuter à la tète des mouvements passifs, fléchissant la tête latéralement et tournant la face du côté malade.

Certains chirurgiens font pendant quelque temps porter au patient un

TRAITEMENT DU TORTICOLIS CONGENITAL OU ESSENTIEL

appareil en cuir moulé formé de deux pièces, l'une thoracique, l'autre céphalique, articulées l une sur l'autre, et dont on fait varier l'inclinaison réciproque au moyen de courroies et de vis de rappel.

2) Section du chef claviculaire. — La rétraction du chef sternal du muscle n'est souvent pas seule la cause de la déviation : à la section de ce chef il faut alors joindre celle du chef claviculaire. Celle-ci pourrait se faire par la même ponction que la division du chef sternal, que le point où l'on fait cette ponction soit placé sur le bord interne du chef sternal, comme pré-

FiG. i32. — Téliolomie sous-culanée du sterno-cléido-mastoïdien ; section du faisceau

claviculaire.

cédemmenl, ou dans l'intervalle des deux faisceaux sternal et claviculaire du muscle. En opérant de la sorte, on courrait le danger de blesser les troncs veineux qui sont situés en arrière de la gaine du faisceau claviculaire. Il vaut mieux pratiquer la section sous-cutanée du chef claviculaire par un orifice de ponction distinct, placé au niveau du relief que son bord externe dessine sous les téguments. Evitant donc avec soin le point où la jugulaire externe contourne le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien, on fait une ponction à la peau au niveau de ce bord avec le ténolome pointu ; on introduit à plat, sous la face profonde du muscle, le ténotome mousse, en rasan Irès exactement celte face qui sert de guide à l'instrument (fig. 182); puis on tourne en avant le tranchant du ténotome, et la section du chef claviculaire

SECTION DU MUSCLE STERNO CLÉIDO-MASTOÏDIEN

s'opère, comme s'est faite celle du chef slernal, en faisant basculer un peu en arrière le manche de l'instrument de manière à porter le tranchant en avant, pendant que l'aide exagère la tension du muscle, et en achevant la section par quelques mouvements de va-et-vient du tranchant.

Nous donnons le précepte formel de toujours faire la section du sternocléido-mastoidien d'arrière en avant, jamais d'avant en arrière, comme on le recommande encore dans bien des ouvrages. Le seul temps un peu délicat de la section sous-cutanée pratiquée d'arrière en avant est celui qui consiste à introduire le ténolome mousse à plat sous la face profonde du muscle ; mais celle-ci lui sert de guide et empêche qu'il ne s'égare vers les parties profondes. Au contraire, en pratiquant la section d'avant en arrière, on courrait quelques risques de léser les organes profonds, risques qui sont complètement évités lorsque, l'instrument étant appliqué contre la face profonde du muscle bien tendu, on sectionne celui-ci en se dirigeant vers la superficie.

II. Section à ciel ouvert. — La section du muscle à ciel ouvert, seule employée avant l'apparition de la ténotomie sous-cutanée, a été remise en honneur par Volkmann et adoptée par la majorité des chirurgiens. On a pensé par ce moyen éviter plus sûrement la lésion des organes profonds et obtenir, par une section plus complète de tous les faisceaux musculaires, largement mis à découvert, une guérison plus parfaite.

La direction de l'incision peut varier: une incision verticale aurait l'avantage de se prêter mieux à la réparation, car, une fois la section musculaire pratiquée, par le seul fait du redressement du cou, ses deux bords se mettent au contact comme les lèvres d'une boutonnière lorsqu'on tire sur ses extrémités ; mais cette incision verticale ne donne qu'un champ trop étroit pour découvrir aisément les deux chefs musculaires. Kirmisson préfère une petite incision transversale ; Hoffa et Lorenz la font légèrement oblique, de bas en haut et de dedans en dehors, pour réunir de la sorte les avantages de l'incision verticale et de l'horizontale ; peu importe d'ailleurs.

On fait donc une incision transversale ou longitudinale, entre les deux chefs du muscle, de 2 à 3 centimètres de long, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier, l'aponévrose.

On découvre le tendon du chef sternal, on le dénude, et, après l'avoir chargé sur une sonde cannelée (fig. i33), on le sectionne à petits coups, jusqu'à ce que les deux bouts s'écartent.

On dévie un peu les lèvres de l'incision en dehors, pour chercher le chef claviculaire,que l'on charge sur la sonde cannelée à son tour et que l'on sectionne de même. On explore alors de proche en proche, avec l'œil, avec le doigt, le fond de la plaie; on cherche s'il reste quelques faisceaux musculaires ou tendineux, quelques brides aponévrotiques qui empêchent encore la correc-

TRAITEMENT DU TORTICOLIS CONGÉNITAL OU ESSENTIEL

tion complète, on les fait saillir en faisant redresser la tête par l'aide qui la fixe, on les saisit avec des pinces et on les sectionne avec précaution. Si, chemin faisant, on intéresse un petit vaisseau, on le pince et on le lie.

Cette méthode a sur la méthode sous-cutanée le désavantage très certain de créer une cicatrice, peu étendue il est vrai, mais inévitable, définitive et qui, si elle a deux centimètres de longchez un jeune enfant, enatteindra quatre et même davantage, plus tard, lorsqu'il sera devenu adulte. Elle peut, en

FiG. i33. — Section à ciel ouvert du sterno-cléido-niasloïdien : le faisceau slernal est mis à nu et chargé sur la sonde cannelée.

outre, devenir le siège de la formation d'une chéloïde, complication fréquente dans le jeune âge. Quelque minime que soit la tare que laisse cette opération, elle n'est pas moins réelle et doit être prise en grande considération, surtout s'il s'agit d'un enfant du sexe féminin.

L'opération sous-cutanée, d'autre part, si elle est d'une exécution un peu plus délicate, n'est pas plus dangereuse.

Les hémorragies veineuses ne s'observent que tout à fait exceptionnellement, il n'en faut, néanmoins, pas nier la possibilité. La jugulaire antérieure, la jugulaire externe, des branches veineuses de second ordre même, peuvent être lésées et donner du sang ; si cet incident se produisait, il suffirait de pratiquer aussitôt une petite incision permettant de découvrir, de

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

saisir et de lier le vaisseau intéressé, et l'on se trouverait dans les mêmes conditions que si l'on avait pratiqué d'emblée l'intervention à ciel ouvert.

On reproche encore <^ la méthode sous-cutanée d'exposer à des résultats insuffisants, à des récidives, parce que le ténotome épargne dans la profondeur des brides appartenant aux faisceaux rétractés ; on n'aura point à craindre cette conséquence des sections incomplètes si, comme nous venons de le conseiller, on fait toujours suivre la section musculaire de la rupture par le massage modelant et par une sorte de foulage, au travers des téguments, de toutes les brides musculaires ou fibreuses qui persistent et qui maintiennent ou peuvent reproduire le déplacement. Même lorsqu'on opère à ciel ouvert, ce n'est pas avec le bistouri seulement que l'on va sectionner dans la profondeur ces dernières adhérences; ainsi que l'a conseillé Volkmann, c'est le doigt qui doit les rechercher et les rompre, pour éviter les dangers d'hémorragieauxquels exposeraient les sections profondes.

La considération de la cicatrice à éviter nous paraît prédominante et doit faire pencher la balance en faveur de la méthode sous-cutanée, qui reste ici la méthode de choix.

I 3. — Traitement consécutif.

Le traitement consécutif, qu'on opère d'ailleurs parla méthode sous-cutanée ou à ciel ouvert, peut seul assurer le succès de l'opération ; ce traitement doit être conduit avec la plus grande persévérance, souvent pendant plusieurs mois.

Les appareils contentifs ont peu d'importance : on n'emploie l'immobilisation et le redressement mécanique que pendant les premiers jours, jusqu'au moment où l'on peut avoir recours au massage et au redressement manuel. Pourtant, dans les cas rebelles, invétérés, dans ceux où le torticolis a déjà déterminé une véritable scoliose cervicale, il peut être utile de lutter d'une manière permanente contre la tendance à la déviation du rachis au moyen d'une minerve ou d'un collier tel que ceux de Lannelongue ou de Kirmisson (fîg. 129 et i3o).

On peut aussi, suivant le précepte de Sayre, avoir recours à la traction élastique ; la tête d'une part, le thorax de l'autre, étant entourés de quelques tours de bande plâtrée qui forment à la première un bonnet, au second une cuirasse, on relie les deux parties de cet appareil avec un tube en caoutchouc qui imprime à la tête un mouvement d'inclinaison latérale et de rotation inverses de ceux qui tendent à reproduire l'attitude vicieuse que l'on a corrigée (fig. i34).

TRAITEMENT DU TORTICOLIS CONGÉNITAL OU ESSENTIEL

Le point essentiel du traitement consécutif est le massage, les manœuvres modelantes et la gymnastique orthopédique. Le massage doit porter sur les deux sterno-cléido-mastoïdiens, sur les muscles trapèze, splénius et en général sur tous les muscles superficiels accessibles à son action ; il consiste en manœuvres de pétrissage et de pincement ; on y associe le foulage avec les pouces des régions profondes autour et au-dessous du sterno-cléidomastoïdien opéré.

Les manœuvres modelantes, réitérées le plus souvent possible, sont surtout

F'iG. 134. — Appareil de Sayre à traction élastique pour redresser la tête dans le torticolis.

dirigées contre la déviation rachidienne ; elles doivent être poussées, par temps successifs, jusqu'à ce que l'oreille du côté sain soit amenée au contact de l'épaule correspondante etque la face puisseêtre tournée en même temps du côté opposé(fig. i35).S'il s'agit d'un torticolisgauche, parexemple, le masseur, placé derrière le malade, saisit la tête de la main droite et il l'incline vers l'épaule droite, lentement, progressivement, d'une manière continue ou par petits coups successifs, tandis que la paume de sa main gauche embrasse le côté droit du cou et refoule vers la gauche la convexité de la colonne cervicale. La main droite, en même temps, imprime à la tète des mouvements de rotation autour de Taxe vertical, de telle sorte que la face du malade se tourne de plus on plus vers la gauche ; enfin, on complète la manœuvre en renversant le plus possible la tête en arrière et à droite pendant que la face regarde en haut et à gauche. Ces manœuvres doivent être répétées avec insistance,

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

mais avec d'autant plus de douceur que la scoliose est plus invétérée et nécessite des efforts plus grands.

Quand le muscle sectionné commence à reprendre ses fonctions, les mêmes mouvements sont exécutés volontairement par l'enfant comme mouvements actifs.

Il n'est pas inutile non plus d'avoir recours plusieurs fois par our à la

FiG. i35. — Correction de la déviation de la tète par les manipulations, dans le torticolis.

suspension par la tête soit dans la situation verticale, avec l'appareil de Sayre, soit dans la position couchée sur le plan incliné pourvu d'une mentonnière de Glisson.

On n'oubliera pas que le torticolis invétéré s'accompagne souvent de déviations plus étendues du rachis ; celles-ci se corrigent spontanément d'ordinaire quand l'attitude vicieuse de la tête a disparu ; il faut néanmoins en surveiller le redressement et l'aider, s'il y a lieu, par les moyens orthopédiques indiqués à l'article précédent.

La section du sterno-cléido-mastoïdien n'est donc que le premier temps d'un traitement orthopédique dont le massage, les manoeuvres modelantes et la gymnastique orthopédique sont l'élément essentiel. Les insuccès si souvent attribués à la méthode opératoire sont dus presque toujours à l'oubli de ce principe.

TRAITEMENT DU TORTICOLIS CONGÉNITAL OU ESSENTIEL

§ 4- — Extirpation du sterno-cléido-mastoïdien.

Dans le but d'éviter les récidives que l'on observe à la suite de la ténolomie, Mikûlicz a proposé et pratiqué l'extirpation du steruo-mastoïdien rétracté.

On fait une incision verticale dans l intervalle des deux chefs du sternocléido-mastoïdien au-dessus de la clavicule, et, tirant sur le chef sternal d'abord, puis sur le chef claviculaire de ce muscle, on détache à la rugine leurs insertions inférieures.

Il suffit alors d'exercer des tractions sur l'extrémité inférieure du muscle solidement saisi avec une pince clamp pour le faire sortir de proche en proche de sa gaine. On peut arriverainsi à l'extirper dans toute sa longueur jusqu'à l'apophyse mastoide.

Cette manière de faire présente le grave inconvénient d'intéresser la branche externe du nerf spinal et de paralyser le trapèze ; c'est pourquoi Mikûlicz, par la suite, s'est contenté de réséquer le tiers inférieur fibreux du muscle, sans remonter jusqu'à la bifurcation du spinal.

Sans parler de la cicatrice de la peau, cette opération entraîne une déformation appréciable de la région cervicale : la saillie du sterno-mastoïdien est remplacée par une dépression difficile à dissimuler. Elle ne met même pas complètement à l'abri des insuccès ni de la persistance partielle de l'attitude vicieuse. Il ne faut donc recourir à cette méthode que dans les cas rares de torticolis les plus invétérés et, seulement après avoir constaté l'insuccès de la section du sterno-cléido-mastoïdien suivie du traitement orthopédique par le massage.

Ce qui précède s'applique au torticolis unilatéral. Quand on a affaire à un torlicolis double, on peut commencer le traitement parla section du muscle le plus rétracté, mais il vaut mieux encore pratiquer la double ténotomie et obtenir le redressement complet de l'attitude vicieuse en une seule séance. Les détails du traitement restent d'ailleurs les mêmes. Plus encore que pour le torticolis unilatéral, le traitement consécutif par les massages modelants doit être prolongé et suivi avec le plus grand soin.