CHAPITRE PREMIER

L'HYGIÈNE DES SCOLÏOTIQUES

L'hygiène est le traitement prophylactique de la scoliose; elle prévoit les causes qui amènent ou qui accroissent la déformation et elle les supprime.

Quelque idée que l'on se fasse de la nature intime du processus qui produit la scoliose et de ses origines réelles, il n'est personne qui ne reconnaisse l'influence qu'ont sur la production et sur l'aggravation des déviations :

La surcharge de la colonne vertébrale par le poids de la tète et des membres supérieurs ;

Les attitudes vicieuses qui tendent à devenir permanentes par le fait de l'éducation scolaire ou professionnelle, ou par mauvaise habitude, ou par le fait de la maladie elle-même ;

L'affaiblissement de la nutrition générale qui résulte d'une alimentation, d'une aération insuffisantes, mais surtout du surmenage physique et intellectuel;

Enfin, dans certains cas, l'on peut incriminer, jusqu'à un certain point, le costume, la gène apportée au développement normal par les vêtements, etc.

L'hygiène doit s'attacher à ces causes pour les supprimer ou les combattre et pour mettre l'enfant dans de bonnes conditions de résistance à leur égard.

Pour supprimer les effets de la surcharge que le rachis supporte, il faut remplacer le plus possible la position verticale par la position horizontale ; le déciibitiis dorsal, dans une attitude symétrique, sur un matelas plat et dur, est l'attitude la plus favorable. Ce n'est qu'exceptionnellement néanmoins que l'on est obligé de traiter la scoliose par le séjour au lit, et, dans les cas où il faut le faire, on a généralement recours à des lits orthopédiques, appareils complexes, pourvus de dispositifs destinés à agir par pression directe ou indirecte sur les courbures vertébrales ; on verra plus loin quelles sont les rares indications de ce mode de traitement et quels sont les modèles usuels de lits auxquels on doit donner la préférence.

Dans les cas ordinaires, pour maintenir le plus longtemps possible l'enfant

l/lIYGlÈNE DES SCOLIOTIQUES

dans la position horizontale sans interrompre complètement son existence physique et intellectuelle, il convient de porter au maximum la durée du séjour au lit la nuit; de coucher les enfants de bonne heure, de les faire lever tard, de leur faire consacrer onze et même douze heures au sommeil. On tâchera de leur faire prendre l'habitude de dormir couchés sur le dos, avec un seul oreiller très mince, sans traversin ; le matelas sera dur, peu épais, et portera sur un sommier résistant et bien horizontal.

Il faut, en outre, après le repas du milieu du jour, faire faire aux enfants, sans les déshabiller, une station d'une heure et demie ou deux heures dans le décubitus dorsal sur une couchette plane, telle qu'une banquette, une planche recouverte d'une couverture pliée en plusieurs épaisseurs. Pour compléter le nombre d'heures pendant lesquelles la position couchée doit être maintenue, après chaque heure d'exercices, d'étude, de leçon ou de promenade, on fera coucher l'enfant pendant cinq ou dix minutes sur la couchette en question, alternant ainsi constamment entre la station, la marche, la position assise et la position couchée. Le nombre d'heures pendant lesquelles celle-ci doit être observée, dans le traitement d'une scoliose d'intensité moyenne au début, ne doit pas être inférieure à quinze ou seize.

Les heures de leçon et d élude alterneront ainsi avec les heures d'exercice

FiG. 1. — Plan incliné de Kirmisson avec appareil à suspension (Mathieu).

ou de promenade : on ne doit jamais prolonger plus de trois quarts d'heure ou d'une heure la durée d'un exercice, d'une leçon ou d une promenade. Les levons seront réglées de telle sorte que l'enfant puisse les suivre le plus possible dans la position couchée.

Au lieu, dans ces intervalles de repos, de mettre l'enfant dans la posilion

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horizontale, on peut le faire coucher sur un plan légèrement incliné ; pour l'empêcher de glisser et de reposer de tout son poids sur la petite planchette disposée sur la partie inférieure de ce plan de manière à servir de support à ses pieds, on fixe la tète à la partie supérieure du plan au moyen d'une mentonnière de Glisson ou d'un appareil à suspension analogue (fig. i). L'enfant est ainsi placé dans une sorte de suspension oblique ; mais cette attitude, qui agit efficacement pour le redressement des courbures vertébrales, est plus fatigante et moins facilement supportée que le décubitus dorsal sur un plan horizontal.

Exercices physiques. — Les exercices de gymnastique orthopédique doivent, au moins au début du traitement, remplacer presque tous les autres exercices. Seule la promenade, nécessaire pour que l'enfant prenne le grand air, sera conservée ; deux courses à pied de trois quarts d'heure environ, une le matin, une le soir, suffisent le plus soùvent ; elles seront toujours suivies d'un court repos horizontal. On évitera le plus possible les sorties en voiture, et celles-ci ne seront utilisées que pour permettre d'atteindre rapidement un endroit favorable à la promenade à pied. La course, par contre, peut être permise et même conseillée, à la condition qu'elle ne soit pas trop prolongée ; elle réalise toutes les conditions d'un excellent exercice respiratoire ; elle ne doit jamais être poussée jusqu'à l'essoufflement ou à la fatigue ; une très bonne pratique consiste, après chaque heure de travail assis, à faire faire à l'enfant un tour de course rapide autour d'un jardin ou dans une allée, avant de le faire reposer pour une dizaine de minutes.

La natation est également un exercice de choix pour les scoliotiques, malheureusement d'un emploi trop rare et trop difficile à réaliser. On peut permettre ou conseiller à ceux-ci, quand ils sont vigoureux et que la déviation n'est pas trop prononcée, le canotage à la rame, à condition qu'ils gardent en ramant une attitude toujours exactement symétrique.

Ce n'est que dans les degrés les plus légers de la scoliose, et avec beaucoup de réserve même, qu'on peut autoriser d'autres sports, l'équitation, la paume ou le tennis, le crochet ou le golf; l'équitation, surtout chez les jeunes filles, non seulement favorise le tassement vertical des pièces qui constituent la colonne vertébrale, mais elle entrame presque toujours une attitude vicieuse consistant en une torsion du bassin avec propulsion en avant de la moitié droite de celui-ci ; elle doit donc être proscrite ; il en est de même de la bicyclette, dont l'influence nuisible sur les courbures dorsales ne saurait être contestée. L'escrime peut être parfois utilement employée, mais elle est trop fatigante et ses effets sont difficiles à contrôler : les leçons de danse, la danse elle-même, peuvent être plutôt utiles que nuisibles, pourvu que l'on exige des enfants une régularité d'attitudes parfaite.

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Exercices scolaires, leçons, études. — L'altitude vicieuse prise par l'écolier en écrivant, si même elle n'est pas la cause première de la déviation vertébrale, est un des facteurs principaux de sa production en l'aggravant et en la fixant. Aussi faut-il tenir à ce que, en écrivant, l'enfant soit toujours régulièrement et symétriquement placé ; le tronc ne doit prendre d'appui que le moins possible sur les membres supérieurs, et toujours sur l'un et l'autre également ; il faut obtenir que le corps soit dans une rectitude complète, que les deux coudes collés au corps soient placés en arrière de la table à écrire sur laquelle reposent uniquemen es avant-bras et les mains. Toute inclinaison du tronc, toute rotation du bassin, doit être surprise et

Fro. 2. — Station unifessière (M™" Fig. 3. — Attitude vicieuse en

Nageolte-Wilboucliewitch). écrivant : torsion du tronc con-

duisant à la scoliose lombaire gauche et dorsale droite (iM™° Nageolte-Wilbouchewitcli).

corrigée sans relâche ; la station unifessière gauche, si communément adoptée par les écoliers qui écrivent en appuyant le coude gauche sur la table et qui conduit;! la scoliose lombaire à convexité gauche (fig. 2), — la déviation du corps vers la droite, qui s'observe lorsque l'enfant s'appuie sur le coude droit placé sur la table, le coude gauche tombant le long du corps, position qui favorise la courbure à convexité dorsale droite( fig. 3), réclament unealtention spéciale ; il en est de même de l'inclinaison latérale de la face qu*^ souvent l'enfant adopte en écrivant ; celle-ci peut tenir à la mauvaise direction donnée au papier sur lequel il écrit ; parfois elle est due à des troubles de la réfraction, inégale pour les deux yeux, et dont la confection par des verres appropriés est alors nécessaire. On doit surveiller aussi la manière dont les jeunes tilles en s'asseyant disposent sous elles leurs jupes, dont les plis peuvent élever une des moitiés du bassin i)lus que l'autre.

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II est certain que la direction oblique à droite des jambages de l'écriture anglaise est une des causes des attitudes mauvaises que l'on prend en écrivant; pour remédier à cet inconvénient, on donne au papier une inclinaison telle que les traits principaux de l'écriture soient exactement antéro-poslérieurs ; il faut donc que le bord inférieur de la page sur laquelle on écrit, fasse avec le bord postérieur de la table un angle de 3o° environ, ouvert vers la droite; mieux vaudrait encore adopter l'écriture droite ou bâtarde.

Pour obtenir cette correction d'attitude, une appropriation du mobilier scolaire est indispensable. L'enfant doit écrire sur un pupitre, placé à la distance de vision distincte sans effort d'accommodation. Ce pupitre doit être fixé au siège, de telle sorte que le bord postérieur de la tablette vienne presque au contact du corps. Le siège lui-même doit être pourvu d'un dossier, qui soutienne le dos jusqu'aux épaules ; ce dossier doit épouser la forme du dos, présenter un bombement léger correspondant à la région lombaire ; le siège doit être assez long pour que, l'ènfant étant assis bien à fond, la face postérieure des cuisses repose dans presque toute sa longueur sur lui. Comme le dossier, il doit se mouler sur les formes, présentant à cet effet une excavation légère pour recevoir la saillie des régions fessières. Enfin, il est essentiel que siège et dossier présentent une inclinaison légère en arrière, de telle façon que, par son poids, le dos de l'enfant repose sur le dossier et que, dans cette attitude, le corps fléchi à angle droit n'ait pas de tendance à glisser en avant. Une inclinaison de i5" environ, donnée au dossier et au siège, suffit; la tablette du pupitre doit avoir la même inclinaison ou même une un peu supérieure. La distance verticale qui sépare le siège du pupitre doit être telle que, l'enfant étant assis, prêt à écrire, les coudes au corps et les avant-bras fléchis, ceux-ci reposent sur la tablette du pupitre, sans qu'il soit nécessaire d'élever les épaules ou d'infléchir le tronc en avant.

Pour adapter Fécartement du pupitre aux divers degrés de corpulence des enfants, on peut faire glisser sa tablette dans des coulisses qui permettent d'en rapprocher ou d'en écarter le bord postérieur. Lorenz a très

clairement établi les conditions que doit remplir le mobilier des installations publiques ou privées dans son travail intitulé : Die heiitige Schulbankfrage (fig. 4). En Suisse, comme en Allemagne, on trouve partout de bons modèles de tables et de sièges rationnellement construits, qu'on pourrait appeler sièges à réclinaison ; il n'en est pas ainsi chez nous, malheureusement; la table

Fie. 4.

Pupitre et chaise de Lorenz.

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Féret ne remplit qu'en partie ces conditions : elle semble surtout construite pour permettre à l'enfant d'écrire debout ; or, il n'est pas de situation plus contraire à l'hygiène des scoliotiques que la station debout pour écrire, car il n'en est pas de plus fatigante; elle s'accompagne presque toujours déhanchement et elle doit être absolument interdite. M. Mathieu a construit un siège à réchnaison, pourvu d'une tablette mobile servant de pupitre (fig. 5 et 6), qui serait bien préférable si cette tablette triangulaire, par l'irrégularité de sa forme, n'invitait l'enfant à prendre une position irrégulière, et si elle était plus solide et plus fixe. Mme Nageotte Wilbouchewitch, pour les sujets atteints

Fig. 5 cl 6. — Chaise de Mathieu avec pupitre mobile.

de scoliose confirmée, fait construire une chaise dont le siège et le dossier, formant un angle droit, sont tous les deux inclinés en arrière, le dossier faisant avec la verticale un angle de 5° environ. Le dossier monte jusqu'aux épaules, sa largeur est de i8 centimètres, de manière à ne pas gêner les mouvements des bras dans l'abduction ; les épaules sont maintenues contre le dossier à l'aide de rubans attachés derrière le dossier ; celui-ci est pourvu d'un coussinet qui se place au niveau de la cambrure de la taille; enfin, une ceinture, embrassant le dossier et le ventre de l'enfant, permet de fixer la taille et de lui donner un point d'appui (fig. 7). Ce siège peut être employé avec ou sans les épaulières et la ceinture, pour écrire, lire, travailler au piano, etc. Les épaulières ont toujours l'inconvénient de gêner plus ou moins la circulation dans les membres supérieurs. Cette question importante intéresse

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l'hygiène publique plus encore que la chirurgie orthopédique, car les conditions que nous exigeons dans le traitement de la scoliose ne sont pas moins nécessaires pour maintenir les individus sains dans l'attitude qui favorise leur développement régulier; il faut donc sortir de la routine et exiger des constructeurs, guidés par les notions scientifiques, un matériel scolaire conforme à celles-ci.

L'attitude de l'enfant ne doit pas être moins surveillée lorsqu'il lit ; il lui est interdit de s'accouder; le livre doit être de préférence supporté par une tablette. Le dessin, la peinture, l'étude du piano prêtent aux mêmes remarques ; les moins défavorables de ces exercices sont le dessin ou la peinture en se servant du chevalet. Le piano fatigue beaucoup le dos des enfants, aussi la durée maximum d'un temps d'étude sur cet instrument doit être d'une demiheure, suivie d'un repos horizontal court; on peut réitérer les séances plusieurs fois par jour. Le violon est interdit à tous les sujets menacés d'une déviation de la taille. Pour les jeunes filles, les travaux d'aiguille, de tricot, de broderie, ne seront permis qu'avec mesure ; la broderie au métier doit être interdite.

On conçoit qu'une éducation dans laquelle les heures de leçons alternent toujours avec des heures d'exercice et sont coupées à chaque instant d'intervalles

de repos, ne puisse guère se concilier avec des études suivies ; la surveillance individuelle de l'enfant, la vérification constante de ses attitudes, soit qu'il travaille ou qu'il se repose, ne permettent guère l'éducation en commun. Aussi convient-il d'insister pour que tout enfant, atteint ou même menacé de scoliose, soit retiré des écoles et des collèges, élevé à la maison, et qu'on cesse même de l'envoyer aux cours qu'il suivait comme externe ; pour les jeunes filles, le sacrifice est peu de chose en comparaison du but que l'on veut atteindre ; il est plus difficile à obtenir des parents quand il s'agit de garçons ; mais tout en tenant compte de tous les intérêts qui sont en jeu, le médecin ne doit jamais se laisser fléchir sur ce point quand la déviation paraît faire des progrès.

Ce que nous disons de l'éducation scolaire s'applique à l'éducation professionnelle et surtout à l'apprentissage : le surmenage par les longues heures de travail sans intervalles fréquents de repos, dans la station debout et sou-

Fio. 7. — Chaise à dossier et à siège inclinés de M™= Nageotte-Wilbouchewitch.

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vent clans la station hanchée, de toutes les altitudes la plus défavorable, les efforts soutenus et portant sur certains membres, certains groupes musculaires à l'exclusion des autres, sont les causes les plus fréquentes de Taggravation des déviations commençantes ; on ne peut les éviter qu'en les supprimant; il est malheureusement bien rare que cette condition essentielle puisse être remplie.

Alimentation, aération, vêtement. — Il est inutile d'insister sur la nécessité d'assurer une alimenlation substantielle et une aéralion aussi large que possible, sur l'indication d'entretenir les fonctions de la peau par une propreté rigoureuse chez les sujets dont on restreint ainsi volontairement l'activité physique; on ne doit négliger aucun moyen d'entretenir et d'exciter les fonctions de nutrition ; le séjour prolongé en plein air, l'hahitude qu'on fait contracter, quand les circonstances le permettent, de laisser les fenêtres ouvertes la nuit, peuvent ajouter leurs effets à ce que nous dirons plus tard de l'hydrothérapie et du massage.

Les vêtements des enfants atteints de scoliose doivent être aisés, bien ajustés à la taille ; ils ne doivent pas exercer de traction ni peser de leur poids sur les épaules ; chez les garçons, les bretelles seront remplacées par une ceinture modérément serrée; chez les fillettes, on surveillera le corsage auquel sont fixés les jupons, et qui transmet trop souvent aux épaules, par les épaulières dont il est pourvu, la charge des vêtements qu'on y rattache: on évitera que les jarretelles soient trop serrées. Chez les jeunes filles plus âgées, le choix du corset réclame une attention minutieuse ; il faut que celui-ci ne gêne en rien la respiration ni le développement du thorax et néanmoins qu'il soit bien moulé sur les hanches ; il faut rejeter tous les dispositifs proposés en vue de corriger ou de masquer la déviation, tels que les bretelles, les lacs surajoutés, qui ont la prétention d'attirer en arrière l'une ou l'autre épaule; les corsets dits de maintien, montant très haut, très baleinés, emprisonnant la cage thoracique, ne sont jamais suffisants pour effectuer le redressement ou pour s'opposer à une inflexion du squelette, et ils sont une cause de gène et par conséquent d'alïaiblissement pour les petits malades. Si l'on ne juge pas nécessaire l'emploi du véritable corset orthopédique, le corset le plus léger est celui que l'on doit préférer.

On voit que l'existence des enfants atteints ou menacés de scoliose doit être modifiée dans tous ses actes. Pour empêcher cette surveillance constante des attitudes, cette limitation des exercices physiques et intellectuels d'être pour eux une cause d'ennui et de fatigue, une très grande variété» des changements très fréquents de position, d'occupations, sont nécessaires; il faut (pu> la personne qui dirige l'éducation des scoliotiques soit douée c!e qualités personnelles qui fassent accepter de ses élèves les conditions rigoureuses qu'exige leur traitement.