ANKYLOSES COMPLÈTES DE I.'ÉPAULE

portion du biceps s'y engage; on fend la capsule sur ce tendon avec le bistouri; lorsqu'il est adhérent on le dégage des épaississemenls capsulaires au milieu desquels il est compris et on le récline de préférence en dehors.

On recherche avec soin rinterligne articulaire, souvent difficile à découvrir à cause des épaississements fibreux et parfois des productions ostéophyli(jues qui le comblent et qui le masquent. On incise largement ces épaississemenls, on fait sauter avec le ciseau les ostéophytes et on attaque l'interligne par ses parties supérieure et antérieure, seules accessibles par l'incision antérieure des parties molles à laquelle on a eu recours. Si Ton n'a pas à craindre d'inciser et môme de débrider transversalement la capsule articulaire épaissie et le périoste, il faut éviter, en dégageant la partie antérieure de l'interligne, de sectionner en travers les insertions du muscle sousscapulaire ; son tendon doit être désinséré avec la rugine et laissé adhérent aux débris antérieurs de la capsule et du périoste. Lorsque les parties supérieure et antérieure delà tète humérale et de l'interligne scapulo-huméral

Fk;. 144. — Ciseau ostéotome à tranchant ondule d'Hennequin.

ont été suffisamment dégagées, on glisse entre elles et les parties molles un écarleur ou une valve, pour protéger ces dernières, surtout vers les régions antérieures et inférieures, où la lésion des vaisseaux et des nerfs de l'aisselle est à craindre, etl'on attaque l'ankylose avec le ciseau et le maillet.

On emploie pour cela un ostéotome h lame large ; les ostéotomes à tranchant ondulé (le Hennequin (fig. i44) sont très bons pour cet usage, à cause deleur

on arrive direclcMionl surla partie supérieure de l'articulation ankylosée, et il est trè> facile del'atlatiuer avec le ciseau et le maillet. Quand l'opération est terminée, comme à la fin du procédé de Duplay, les fraijments osseux séparés par cette résection temporaire sont remis en contact et solidement unis par la suture.

Ces procédés de résection temporaire créent une voie d'accès très lartre : ils ont l'avantage de laisser au muscle deltoïde toute son intégrité; ils trouveront donc leur application la mcilleui-e dans les résections orthopédiques de l'épaule. Nous les mentionnons seulement, car ils seront décrits en détail dans le fascicule consacré au traimetenl des maladies des os et des articulations.

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DE l'ÉPAULE

fixité, cfui prévient les échappades ; on en enfonce la lame obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, en cherchant à rester dans le plan de l'interligne ou dans la partie la plus voisine de la tète humérale, bien parallèlement à ce plan (fig. i45) ; on enfonce le ciseau à petits coups de maillet, jusqu'à ce qu'il ait pénétré à 4 ou 5 centimètres de profondeur. On cherche alors.

Fifi. 145. — Ué^eclion orUiopcdi(iae de l'épaule pour aiikylose ; alLa(iue de lankylose

avec le ciseau.

a,a, faisceaux du deltoïde réclinés avec les écarteurs; — 6, tendon du biceps sorti de la gouttière bicipitalec; — rf, ankylose osseuse de la tète humérale attaquée avec le ciseau; un écarteur, pro ondément engagé entre le col et les parties molles, protège les vaisseaux et les nerfs axillaires.

par de petits mouvements de levier communiqués au manche d e l'instrument, à faire céder l'ankylose.

Si celle-ci résiste, on peut enfoncer un autre ciseau au-dessus du premier, parallèlement et dans le même plan, et même un troisième au-dessous des deux premiers, mais avec d'autant plus de précautions qu'on se rapproche des régions inférieures el par conséquent du creux axillaire. En procédant de la sorte, en tàtant l'ankylose par de petits mouvements de bascule imprimés au manche des ciseaux enfoncés dans le tissu osseux, celle-ci finit par céder ; les lamelles inférieures et postérieures, qui résistaient encore, les

ANKYLOSES COMPLÈTES ijE 1,'ÉPAULE

derniers épaississements osseux se rompent, et l'extrémilé supérieure de l'humérus devient mobile.

Cette mobilisation se fait souvent beaucoup plus facilement; lorsque Tankylose, au lieu de se faire en surface, n'est constituée quepar quelques jetées osseuses qui vont d'un osa l'autre, quelques coups de ciseau en ont rapidement raison.

S'il s'agit d'une ankylose fibreuse très étroite, la libération est faite tout simplement au bistouri et au détache-tendon.

On n'aura jamais recours, pour opérer la section de l'ankylose, à la scie à chaîne, très employée jadis, mais délaissée aujourd'hui, ni même à la scie de Gigli.

Lorsque l'humérus est libre, on peut le faire évoluer sur son axe, et, en le mettant dans la rotation externe, présenter au bistouri ou à la rugine les insertions antéro-internes de la capsule et celles du sous-scapulaire, dont on achève rapidement la désinsertion complète.

Puis, on place l'humérus dans la rotation en dedans, et on libère de la môme fa(jon la partie postérieure de la capsule et les insertions des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond.

La tête et le col étant dès lors isolés, il est très facile, en refoulant de bas en haut l'humérus, de faire sortir son extrémité supérieure par la plaie et, d'un seul trait de scie, d'enlever la tête articulaire et les tubérosités. S'il s'agit d'une ankylose pour tumeur blanche, on inspectera avec le plus grand soin le tissu osseux pour reconnaître jusqu'où s'étendent les lésions et régler sur elles l'importance du sacrifice osseux. Danstous lesautres cas on n'enlèvera de la tête humérale qu'une tranche suffisante pour laisser entre les surfaces osseuses un intervalle assez grand pour qu'on n'ait pas à craindre le retour de l'ankylose.

On peut dans ces conditions pratiquer une sorte de réseclion modelante, en façonnant ce qui reste de l'extrémité supérieure de l'humérus de manière à en arrondir la forme et en creusant d'autre part la cavité glénoide avec la gouge à main ou la cuiller tranchante, de telle sorte qu'elle présente une cavité de réception où vienne s'emboîter la saillie de l'extrémité humérale.

Une incision de décharge, pratiquée sur les régions postérieures et inférieures delà capsule, permettra l'évacuation complète de l'épanchement sanguin et un bon drainage de la cavité articulaire. Par cet orifice et par la partie inférieure de l'incMsion antérieure, on introduira un gros tube à drainage allant jusqu'aux surfaces osseuses ; à moins qu'il n'y ait un suintement très abondant ou qu'on n'ait eu à ouvrir des foyers tuberculeux encore en activité, il est inutile de recourir au tamponnement de la cavité articulaire. Il ne faut pas placer d'appareil serré ni même chercher à immobiliser d'une façon très stricte ; la surface de sectionde l'humérus ne doitpas êtretropintimemenl appliquée au contact delà cavité glénoide. L'ankylose enetTetaune certaine

OSTÉOTOMIE DU COL HUMÉRAL

tendance à se reproduire, moindre cependant que dans les réductions orthopédiques du coude, et il faut en combattre le retour.

On se contente donc par-dessus un pansement stérilisé d'établir une compression ouatée avec le bandage de Desault maintenant le bras applique contre le tronc.

Le drainage doit être supprimé vers le sixième jour, si les suites opératoires sont aseptiques, et dès le quinzième jour il faut commencer la mobilisation passive de l'épaule et faire exercer avec prudence les mouvements actifs aux malades, en s'occupant surtout de la restaui^ation fonctionnelle du deltoïde, à laquelle on aide puissamment par le massage et l'électrisation faradique.

Ce manuel opératoire, qui convient aux cas d'ankylose avec fusion osseuse, serait très simplifié si, en arrivant dans l'articulation, on la trouvait relativement indemne et immobilisée seulement par quelques jetées osseuses unissant les surfaces articulaires ou par un cal volumineux et irrégulier formant une sorte de butoir. Dans ces cas la résection totale n'est pas nécessaire: on peut se contenter de libérer les surfaces osseuses en faisant sauter avec le ciseau les ostéophytes ou les saillies fragmentaires qui empêchent ou qui limitent les mouvements. *^ ,,.

Ankyloses de iépaiile en siliiation vicieuse. (Jsléoloinie du col humerai.

On observe assez souvent des ankyloses de Tépaule en abduction forcée et telles que, pour que le malade puisse approcher son bras du tronc, il faut que le bord spinal de l'omoplate vienne se juxtaposer à la colonne vertébrale, à tel point que son angle inférieur bute contre la ligne des apophyses épineuses. Dans ces cas exceptionnels, si les conditions sont telles qu'une résection soit contre-indiquéc, chez les enfants par exemple ou lorsque l'atrophie musculaire est considérable, 0:1 peut recourir avec avantage à ' ostéotomie.

Cette opération doit se pratiquer, de préférence, sur la partie de l'os ecouverte parle deltoïde, immédiatement au-dessous des lubérosités [ostéoomie sous-trochantérienne dOllier). Une petite incision verticale, pratiquée mmédiatemsnl ea avant du bord antérieur du deltoïde et conduite jusqu'à 'os, permet d'introduire au contact de celui-ci la lame étroite d'un ostéoome de Mac Ewen ou d Hennequin. Après s'être assuré du contact osseux, on l'ail exécuter au ciseau une rotation de 90° sur son axe, de manière à en placer la lame perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'humérus, et, ournanl le tranchant de l'instrument en dehors, on exécute en quelques coups de maillet la section de l'os.

Coniino le deltoïde est réduit à une inaction définitive, on peut aussi

UEIIGI U r.T UA.NZET. 12

ANKYLOSES COMPLÈTES DE l'ÉPAULE

découvrir directement le col chirurgical de l'humérus par une incision passant entre les faisceaux de ce muscle : ce procédé expose moins à la blessure de l'artèi'e circonflexe antérieure que le précédent; mais en agissant d'avant en arrière, au lieu de procéder de dehors en dedans, on est plus sûr d'éviter la lésion des nerfs du plexus brachial et des vaisseaux axillaires.

FiG. i46- — Osléoloinie du col huniéral.

a,a, faisceaux deltoïdiens réclinés avec les écarteurs, avec le tendon du biceps b; le ciseau attaque en c le col chirurgical de l'humérus.

Peut-être même serait-il plus prudent, au heu de pratiquer l'ostéotomie au travers d'une boutonnière qui ne laisse passer que la lame de l'ostéotome, de recourir à une incision un peu plus étendue qui permît de récliner les parties molles, de proléger les vaisseaux et les nerfs de l'aisselle avec un écarteur, et d'altaquer le col humerai au-dessus de l'insertion du tendon du grand pectoral en voyant ce que l'on fail I fig. i46)-

OSTÉOTOMIE DU COL IIUMÉRAL

La section est complétée par la rupture des dernières lamelles osseuses qui résistent; l'humérus est alors ramené et immobilisé au contact du tronc, de manière à corriger l'abduction vicieuse où le membre était fixé. Il serait, nous le pensons, très hasardé de chercher à obtenir l'établissement d'une pseudarthrose au point de section de l'os, en communiquant à la solution de continuité osseuse des mouvements précoces. L'ostéotomie dans les cas de ce genre n'a pour but que la correction d'une attitude vicieuse, et non la création d'une néarlhrose destinée à suppléer l'articulation ankylosée

* On n'a pas encore appliqué, du moins à notre connaissance, Vinlerposition musculaire au rétablissement des mouvements de l'épaule à la suite de la résection orthopédique pour ankyloses de celte articulation, ou de l'ostéotomie du col huméral. Cette interposition musculaire se pratiquerait, comme complément de la résection scapulohumérale, en taillant aux dépens des faisceaux antérieurs du deltoïde une bandelette musculaire que l'on ramènerait d'avant en arrière entre les surfaces de section des os, jjour la fixer, en airière, aux tissus fibreux, à l'extrémité désinsérée du sous-épineux ou à la longue portion du triceps.

ARTICLE III