DE L'ÉPAULE

Pour resliluer, dans les cas d'ankylose complète de rarliculation scapulohumérale, sa mobilité à cette articulation, on ne peut avoir recours qu'à la résection orthopédique de l'épaule.

Indications. — Il s'en faut de beaucoup que cette opération soit fréquemment justifiée. Nous avons dit que les résultats fonctionnels médiocres que donne la résection de l'épaule praiiquée pour la scapulalgie tuberculeuse, n'engagent pas à conseiller cette opération dans un but purement orthopédique et pour remédier aux ankyloscs qui font suite à cette atTection, et que si on recourt à la résection dans certains cas d'ankyloses scapulo-liumérales dues aux tumeurs blanches, c'est bien plutôt afin de débarrasser le malade de lésions tuberculeuses encore menaçantes que pour créer une néarthrose mobile.

Les ankyloses consécutives aux arthrites ankylosantes à marche rapide, telles que certaines arthrites rhumatismales et blennorragiques, aux arthrites suppurées, traumatiques ou non, fournissent à la résection des indications plus satisfaisantes et plus nombreuses ; et cependant, dans ces conditions mêmes, l'opération est souvent inutile : l'ankylose de l'épaule, en effet, est une infirmité gênante, mais qui permet parfois un bon fonctionnement du membre: la suppléance qui s'établit entre les mouvements que permet le déplacement de l'omoplate sur le tronc et les mouvements absents, rend au membre une par tnotablede son utilisation. Ces mouvements, qui se passent dans l'espace interscapulo-lhoracique et que, par un traitement orthopédique bien dirigé, on arrive à augmenter beaucoup, suffisent pour permettre au malade de se servir de son membre non seulement pour les usages ordinaires de la vie, mais pour un très grand nombre de travaux professionnels même pénibles.

Il n'y a que les mouvements d'abduction et d'élévation au-dessus de l'ho-

ANKYLOSES COMPLETES DE l'ÉPAULE

rizontale, et les mouvements de rotation, pour lesquels la suppléance n'arrive jamais à se faire.

Certaines conditions sont nécessaires pour que la résection orthopédique de l'épaule donne un résultat utile. Il faut qu'il s'agisse de sujets jeunes, vigoureux, possédant encore l'intégrité de leurs masses musculaires. Cette considération, ainsi que le fait observer Ollier, domine toutes les autres dans l'établissement de l'indication ; il ne servirait à rien, en effet, de restituer la mobilité à une articulation qui serait privée de ses agents de mobilisation active.

S'il s'agissait de sujets jeunes, au-dessous de dix à quatorze ans, la résection ne serait autorisée qu'à la condition qu'elle ménageât le cartilage de conjugaison sinon, elle laisserait un membre atrophique, plus ou moins inutile pour la fonction.

Les conditions favorables à la résection se présentent encore dans certaines arthrites ankylosantes, telles que les arthrites consécutives à la variole, à la scarlatine, à la grippe ; dans les déformations articulaires dues à des fractures mal consolidées, ou bien avec éclatement et déformation de la tête humérale, ou dans ces fractures du col chirurgical de l'humérus, où l'ascension du fragment inférieur qui vient se mettre en contact avec le rebord de l'acromion forme une sorte de butoir qui arrête les mouvements d'élévation de l'épaule.

Manuel opératoire. — Deux conditions essentielles régissent l'exécution de la résection orthopédique de l'épaule.

Ce qu'on recherche par celte opération, c'est la constitution d'une néarlhrose mobile ; il faut éviter à tout prix la reproduction d'une ankylose ; la stricte application de laméthode sous-capsulo-périostée d'OUier n'est donc pas ici nécessaire ; elle pourrait même être plus nuisible qu'utile dans certains cas où le retour des roideurs est particulièrement à craindre, comme lorsqu'il s'agit d'une ankylose d'origine blennorragique et relativement récente encore.

D'autre part la mobilité de la tête humérale sur la glène n'existe plus ; tandis que dans la résection ordinaire de l'épaule on fait évoluer sous la rugine ou le couteau l'extrémité supérieure de l'humérus de façon que les insertions internes ou externes de la capsule viennent se présenter d'ellesmêmes dans l'écartement des bords de l'incision très limitée qui a permis d'arriver jusqu'à l'articulation, dans la résection pour ankylose, la rotation de la tête humérale est supprimée, et pour atteindre les insertions internes, externes, postérieures de la capsule et celles des muscles scapulaires, il faut commencer par rompre les connexions qui unissent les surfaces osseuses humérale et scapulaire. La résection peut alors s'achever par les procédés ordinaires.

ANKYLOSES COMPLÈTES DE l'ÉPAULE

On peut se contenter de l'incision telle qu'on la pratique dans les résections pour tumeur blanche ou traumatisme (fig. i4i, o, h). Celte incision part du sommet de l'apophyse coracoïde ou plutôt un peu en dehors, etdescend verticalement à lo centimètres environ en traversant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose et en passant dans l'insterstice des faisceaux les plus internes du deltoïde ( i).

Fia. i4i. — Incision transversale hrancliée sur Tincision longitudinale pour permettre de désinsérer le faisceau anléro-interne du deltoïde et conserver l'action de ce muscle après sa réinsertion à sa place normale (Ollier).

ab, incision longitudinale ordinaire ; — a,c, incision transversale ; — rf, sillon interpectoro-deltoïdien.

Le chirurgien fait écarter en dedans et en dehors les parties molles, et reconnaît les tubérosités humérales avec les muscles qui s'y insèrent.

1 La nécessité de découvrir très largement les parties supérieure et antérieure de l'articulation, par suite de rimpossibililé où l'on est de faire exécuter à la téte la rotation sur son axe (jui pré'^ente à l'instrument du chirurgien les insertions capsulaires, peut obliger de rocoui'ir à des incisions plus complexes. La plus simjjle et la meilleure de celles-ci consiste à comluncr avec l'incision ordinaire ([uc nous venons de décrire, une incision lioi izonlale tombant en potence sur son extrémité supérieure et rasant dans une j)lus ou moins grande longueur l'extrémité externe de la clavicule et le bord de l'acromion juscju'à un point situé plus ou moins près de son sommet suivant les besoins((ig. Cette incision permet la désinserlion des faisceaux anté-

rieurs du d<>ltoïdc, dont on sectionne les altaclics près de leur partie su])érieure, mais en laissant assez de tissu musculaire adhérent à la clavicule et à l'acromion pour permettre la reconstitution par la suture des faisceaux musculaires que l'on a divisés.

Otiand on jjrévoit de grandes difficultés dans la libération de l'ankylose par la voie antérieure on ]jeut joindre à l'incision ci-dessus décrite une incision postérieure rasant l'acromion, sur l'extrémité externe de laquelle on branche une incision verticale assez courte i)ourne pas rlsipier d'atteindre le nerf circonllexe (fig. 142).

On pouri'ail aussi employer le procédé de Duplay, <(ui, se servant d une incision analogue, détache par un trait de scie le sommet de l'acromion et son boi'd antérieur avec les attaches deltoïdiennes (jui leur correspondent, au lieu de sacrifier ces

RÉSECTION ORTIIOPÉDIOUE DE l'ÉPAULE

Entre elles on pénètre dans la gouttière bicipitale au point où la longue

attache?, et qui rabat, avec le petit fragment osseux séparé du reste de l'omoplate, toute la partie correspondante du deltoïde, de manière à découvrir largement la partie supérieure de l'article.

FiG. 142. — Incision postérieure triangulaire, limitant un lambeau delto'idien, de manière à atteindre l'ankylose en conservant l'action du delto'ide (Ollier).

FiG. 143. — Procédé de l'épaulette de Xeudorfer.

aa', section du col de l'acromion ; — bh', section de l'extrémité externe de la clavicule. La capsule et les tendons postérieurs c sont rétractés pour permettre au ciseau d'atiaquer par sa partie supérieure l'ankylose et de séparer la tète humérale d de la cavité glénoïde.

Dans le procédé de l'épaulette de Neudôrfer (fig. i43), par une incision transversale pratiquée sur le sommet de l'épaule d'avant en arrière, comme une attache d'épaulettc, on arrive sur le col de l'acromion et sur l'extrémité externe de la clavicule, que l'on sectionne ; rabattant la voûte acromio-claviculairc tout entière en bas et en dehors.