AUTOPLASTIE PAR INTERPOSITION DE LAMBEAUX

mité un second lambeau triangulaire [abc') dont la base interne, adhérente an thorax, est constituée par l'insertion du plan postérieur de la palmure sur celui-ci.

Entre cette insertion et l'incision qui a limité le lambeau antérieur, il existe alors, sur le thorax, une large perte de substance correspondant à l'écartement des deux bords de la cicatrice sectionnée.

Il en existe une analogue sur la face interne du bras, entre l'incision pratiquée pour en détacher le lambeau postérieur et la base du lambeau antérieur, qui lui adhère.

Pour combler ces pertes de substance on rabat sur elles les deux lambeaux qui ont été disséqués, le lambeau antérieur sur la face interne du bras, le lambeau postérieur sur la face externe du thorax.

On les fixe aux bords des pertes de substance par des points de suture au crin de Florence, et les lignes de section verticales de l'un el de l'autre viennent se réunir dans le fond de l'aisselle, où elles se juxtaposent en se croisant (suivant la ligne ce').

On a ainsi supprimé la palmure et comblé, au moyen d'un lambeau, de chaque côté, la perte de substance qui résulte de l'écartement des lèvres de la cicatrice.

§ 2. • — Autoplastîe par interposition de lambeaux.

Il peut se faire que ce procédé soit insuffisant; dans les cas de palmures très serrées et de cicatrices très étendues et très rétractiles, occupant de larges surfaces sur le bras et sur le thorax, les lambeaux, disposés comme il vient d'être dit, n'arrivent pas toujours à combler les pertes de substance correspondantes.

S'il ne reste, d'un côté ou des deux, qu'une surface assez faible à recouvrir, on peut, à côté du lambeau, disposer une greffe de Thiersch, de forme et de dimensions appropriées. Mais, s'il y a une disproportion évidente entre la perte de substance créée par la libération du membre supérieur et les parties avoisinantes qui pourraient servir à la recouvrir, il faut chercher plus loin le matériel nécessaire à la réparation, et aller à distance tailler de grands lambeaux pédicules que l'on fait pivoter sur leur base, pour les amener et les fixer sur les surfaces cruenlées. En pareille circonstance, on se borne à diviser transversalement la palmure en la sectionnant de bas en haut, à petits coups, avec précaution, pour éviter la lésion des cordons nerveux et des vaisseaux axiilaires ; on poursuit cette division jusqu'à ce que le bras soit complètement libre. S'il s'agitd'un sujet féminin(fig. i5o, i5i),on

CICATRICES VICIEUSES DE l'aISSELLE

peut dessiner sur la partie externe du sein correspondant un grand lambeau à base supérieure et externe, à sommet inférieur et interne: on le dissèque, on le relève de bas en haut, en ayant soin de conserver avec la peau toute l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané et, tournant en dehors et en haut la face cruentée de ce lambeau, on la reporte sur la perle de substance créée par la section de la bride axillaire, aux bords de laquelle on adapte

FiG. i5o. — Interposition d'un lambeau emprunté au sein, acd, entre les lèvres de l'incision a6de la cicatrice axillaire ; tracé de l'incision et du lambeau.

FiG. iTsi. — Lambeau mammaire ; le lambeau acd est fixé par la suture entre les lèvres de l'incision de la palmure en abc'd ; la perte de substance du sein cd est fermée par une suture.

les bords du lambeau, qu'on y fixe parla suture. Les bords de la plaie d'emprunt sonl rapprochés eux aussi et réunis par des points de suture.

Il est surprenant de voir combien la taille de ces larges lambeaux empruntés au sein laisse peu de déformation de cet organe; mais il faut reconnaître que leur vitalité laisse quelquefois à dé.sirer, et nous en avons vu être détruits en totalité ou en notable partie par la gangrène. Il faut, au moment où l'on taille ces lambeaux empruntés au sein, ménager avec le plus grand soin les vaisseaux qui dépendent des artères thoraciques antérieures et mammaires externes et qui abordent leur pédicule par sa face profonde.

Chez l'homme, on ne peut se servir des téguments delà région thoracique antérieure, qui sonl presque toujours détruits, et il faut emprunter le lam-