SUBLUXATION PROGRESSIVE DU POIGNET

mais en procédant de la sorte, si l'on se met à l'abri de la lésion dn nerf radial, on s'expose à blesser le nerf cubital, dont les rapports avec l'humérus au niveau de la gouttière olécranienne sont encore plus rapprochés ; Ton doit même se mettre en garde contre la lésion possible de l'artère humérale, insuffisamment protégée par le brachial antérieur chez les sujets à système musculaire peu développé. Pour éviter ce danger, Tilanus avait complété la division de l'humérus par la fracture de son bord interne.

Il nous paraît plus sûr encore, après avoir, par le procédé de Tilanus, sectionné au ciseau les deux tiers externes de l'humérus, de pratiquer une incision sur le bord interne de cet os, au-dessus de l'épitrochlée; de récliner en arrière le nerf cubital avec l'aponévrose intermusculaire interne, en avant le brachial antérieur avec les vaisseaux huméraux et le nerf médian, et de compléter la section de l'humérus par un coup de ciseau, donné sur son bord interne, bien en regard de la section commencée par le bord externe de cet os, et passant transversalement au-dessus du condyle et de la trochlée.

Nous ajouterons que ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on devra conseiller cette opération, et que celle-ci d'ailleurs n'est guère acceptée par les intéressés, qui préfèrent dissimuler sous les vêtements, ou par une attitude habituelle de flexion du coude, une difformité qui n'entraîne aucun trouble des fonctions du membre.

§ 2. — Snbluxation progressive du poig-net.

La subluxation progressive du poignet présente deux variétés, dont l'une a été surtout étudiée par Dupuytren, puis par Madelung, et décrite par ce dernier, dans les Archives de Langenbeck, en 1878-1879; elle paraît due à un relâchement des ligaments articulaires, qui permet au condyle carpien de se déplacer en avant de l'extrémité inférieure du cubitus, dont l'apophyse styloïde fait saillie vers la face dorsale du poignet.

Attribuant ce relâchement ligamenteux, les déformations articulaires qui en sont la conséquence et la subluxation elle-même à la prédominance des muscles fléchisseurs sur les extenseurs, prédominance exagérëe par des fatigues professionnelles, Madelung conseille de traiter cette affection par le massage, la faradisation et les exercices gymnastiques destinés à fortifier les extenseurs des doigts. Hoffa combine ce traitement avec l'application d'un appareil en cuir engainant l avant-bras et la main, articulé au niveau du poignet et pourvu de lacs élastiques qui exercent sur la main, par l'intermédiaire de la gaine en cuir qui l'entoure et sur laquelle ils se fixent, une traction continue dans le sens de l'extension, de manière à attirer la face

SUBLUXATIO.N PIîOGItESSlVE DU POIGNET

dorsale de la main vers celle de l'avant-bras et à contrebalancer l'action prépondérante des fléchisseurs (fig. 176). L'articulation dont l'appareil est pourvu permet en outre d'exercer les mouvements actifs et les mouvements résistants du poignet.

L'autre déformation du poignet, très semblable à la précédente comme aspect, est due à une inciirvalion de l'exlrémilé inférieure du radius que Duplay a décrite comme une manifestation tardive du rachitisme. Nous n'avons pas à discuter avec Delbet et Kirmisson si l'affection observée par le premier de ces auteurs est ou n'est pas la même que celle que Madelung a décrite comme une subluxation du carpe due à la prédominance fonctionnelle des fléchisseurs, mais à rechercher quelles indications peuvent naître, dans les cas de ce genre, d'une incurvation positive de l'extrémité [inférieure du radius, incurvation à convexité postérieure telle que Kirmisson, dans son livre sur les difformités acquises de l'appareil locomoteur, nous en donne l image radiographique. Dans les cas où la déformation est récente, et oîi le radius est en (juclque sorte malléable encore, on peut, comme l a fait avec succès Kirmisson, appliquer le membre sur une attelle plâtrée, exerçant sur la saillie osseuse une pression modérée au moyen d'un tampon d'ouate interposé entre l'altelle et cette saillie.

Quand la difTormilé est plus considérable et que l'incurvation du radius peut être considérée comme définitive, on n'a plus d'autre ressource que l'osléolomie du radius, opération dont le manuel a été bien étudié et décrit, ainsi qu'il suit, par Duplay :

« La présence des nombreux tendons qui entourent l'extrémité inférieure du radius, l'existence des gaines ostéo-fibro-séreuses destinées au glissement de ces tendons, rendent l'ostéotomie du radius difficile et dangereuse. En eilet, il importe, dans cette opération, non seulement de ne pas sectionner, ni même lii'ailler les tendons, mais encore de ménager, autant que possible, les coulisses qui servent à leur glissement, si l'on veut conserver intactes les fonctions des doigts et de la main.

" Or, il suffit d'un coup d'œil sur la disposition des coulisses tendineuses au niveau de l'extrémité inférieure du radius, pour voir de suite qu'il serait impossible d'aborder l'os par sa face dorsale, sous peine d'ouvrir largement

Fk;. 17(5. — Appareil à lacs élastiques de IIofTa pour lutter contre la subluxalion |)rogresPive du poisnet.

OSTÉOTOMIE DU RADIUS

la plupart de ces gouUières osléo-fibreuses, de tirailler, de contusionner, et peut-être même de sectionner un certain nombre de tendons extenseurs des doigts. C'est donc par la face palmaire que l'extrémité inférieure du radius pourra être attaquée avec le moins de danger; et même, en procédant d'une certaine façon, il sera possible, comme on va le voir, non seulement de respecter presque complètement la grande gaine des tendons fléchisseurs, mais encore de compléter la section du radius sans que les coulisses ostéo-fibreuses, de la face dorsale soient ouvertes.

« Voici comment on procède : la main étant placée dans la supination, le poignet reposant par sa face dorsale sur un sac rempli de sable mouillé, une incision verticale, commençant à un ou deux travers de doigt au-dessus de l'interligne radio-carpien, est faite à la face antérieure de l'avanl-bras, en dehors du tendon du grand palmaire, exactement comme pour la ligature de la radiale au poignet. Cette incision devra mesurer à peine 2 centimètres. La peau coupée, on recherche les vaisseaux, qu'un aide maintient écartés en dedans avec un crochet mousse. L'incision est continuée en profondeur jusqu'à ce qu'on arrive sur le radius, recouvert du carré pronateur; il suffit, pour cela, de quelques coups de bistouri, la sonde cannelée pourrait presque remplir le même but. Ceci fait, l'ostéotome de Mac Even est introduit suivant la direction de l'incision; puis, lorsque le tranchant de l'instrument rencontre la face antérieure du radius, on lui fait exécuter un quart de rotation, de manière à le placer perpendiculairement à l'axe de l'os et parallèlement aux fibres du carré pronateur.

« L'instrument étant alors fixé solidement et tenu bien perpendiculaire, on procède à la section en frappant à coups mesurés avec le maillet. Il importe, en effet, de ne pas pratiquer la section complète avec l'ostéotome, dans la crainte que l'instrument ne vienne, par une échappée involontaire, blesser l'un des tendons. On devra donc, lorsque la section paraîtra suffisamment avancée, chercher à provoquer la rupture des dernières lames osseuses de la face dorsale. Cette pratique a, en effet, le grand avantage, ainsi que j'ai pu m'en assurer maintes fois sur le cadavre, de laisser intactes les gaines osléo-fibreuses des extenseurs. A ce niveau, les gouttières creusées sur la face dorsale du radius sont revêtues d'un périoste extrêmement épais, presque fibro-cartilagineux, qui résiste à la déchirure.

« En ayant le soin de procéder comme je viens de le dire, outre la certitude de respecter les tendons extenseurs, on peut donc espérer que même les gaines ostéo-fibreuses de ces tendons ne seront pas ouvertes. D'autre part, en abordant le radius par sa face antérieure et d'après le procédé que j'ai décrit, on écarte la grande gaine des tendons fléchisseurs, et, sans oser affirmer que cette gaine ne sera pas ouverte, on peut dire, du moins, qu'elle souffrira le minimum de lésion possible.

« Enfin, la direction des fibres musculaires du carré pronateur, parallèles

BERGER ET BANZET. l5

OSTÉOTOMIE DU RADIUS

à l'incision de l'os, esl tout à fait favorable à l'occlusion de la plaie osseuse, qui tend à devenir sous-cuLanée. »

Delbet reproche à l'osléoclasie, par laquelle Duplay complète et achève la séparation de Texlrémité inférieure du radius, de déterminer l'éclatement de celle-ci vers sa face dorsale et de provoquer le détachement d'une esquille (jui peut s opposer au redressement. Kirmisson également a observé, à la suite de cette petite intervention, un chevauchement du fragment supérieur du radius sur le fragment inférieur, déplacement qui a nécessité la résection de la portion d os qui chevauchait de la sorte.

On voit que cette opération, qui a donné de bons résultats entre les mains des chirurgiens qui l'ont pratiquée, n'est pas toujours aussi simple qu'on serait porté à le croire.

Pour éviter la reproduction de la difformité, il convient non seulement d'immobiliser le membre en bonne position sur une attelle plâtrée jusqu'à la consolidation, mais de faire porter pendant quelque temps un bracelet en cuir lacé ou même une gaine en cuir moulé maintenant le poignet.

ARTICLE VI

TRAITEMENT DES DÉFORMATIONS DE LA MAIN CONSÉCUTIVES AUX RÉTRACTIONS MUSCULAIRES OU TENDINEUSES