APPAREILS

par un ressort à boudin, et se fixant d'autre part sur des doigtiers coifTant les dernières phalanges. Ces appareils, destinés à ramener les doigts dans l'exten-

FiG. 180. — Appareil de Duchenne, de Boulogne, pour remédier à la paralysie des extenseurs des doigts.

sion, ont pour but de placer les fléchisseurs dans des conditions favorables à leur action et de leur rendre possibles les mouvements de préhension. Hessing-, Heusner, HofTa ont fait construire des appareils analogues avec

Fui. 181. — Appareil à traction élastique de Collin.

une partie fixe correspondant aux poignets et des cordons élastiques sur la face dorsale agissant sur la première phalange des doigts (fig. 182).

Pu;. 182. — Appareil à traction élastique de Hoffo, pour remédier à la paralysie

des extenseurs.

Ces appareils, convenablement adaptés à chaque cas particulier, peuvent être de quelque utilité dans les paralysies consécutives aux Iraumatismes ou dans certains cas de paralysie infantile ; ils sont toujours lourds, incommodes et ne remplissent que très imparfaitement le but auquel ils sont destinés.

ANAPLASTIES TENDINEUSES

% 2. — Interventions opératoires (anaplasties tendineuses, anastomose, transplantation, dédoul)Iement, raccourcissement des tendons).

Peul-on, par une intervention chirurgicale active, restaurer dans une certaine mesure les fonctions du membre supérieur frappé par la paralysie infantile et lui rendre les mouvements qu'il a perdus, en suppléant aux agents musculaires définitivement détruits au moyen de ceux qui sont restés indemnes 1

Depuis que Nicoladoni a proposé, en i88o, à la Société des médecins de Vienne, et exécuté l'année suivante le plan qui consiste à transplanter les tendons des muscles péroniers sains sur le tendon d'Achille dans un cas de pied bot talus paralytique, l'anastomose musculo-tendineuse a pris une place importante dans le traitement des attitudes vicieuses du pied qui dépendent de la paralysie spinale de l'enfance. Malgré les critiques qu'on peut encore adresser à cette nouvelle méthode et les réserves dont il faut entourer les succès dont on lui fait honneur, le nombre des opérations de cette nature s'accroît tous les jours et tend à limiter le rôle de la chirurgie osseuse et surtout celui de la simple prothèse.

Les tentatives de cet ordre, dirigées contre les paralysies infantiles du membre supérieur, ont élé moins nombreuses, leurs résultais sont plus contestables peut-être. Cela tient aux fonctions mêmes de ce membre, qui sont infiniment plus délicates, plus variées et partant plus difficiles à rétablir d'une manière utile que celles du pied, auquel on ne demande que la solidité nécessaire pour en faire une base de sustentation. Telle restitution fonctionnelle, qui peut être un succès au membre inférieur, ne suffira pas pour rendre à la main le jeu de ses organes et pour ramener la force, la souplesse et l'agilité nécessaires dans ce mécanisme compliqué.

Les essais qui ont été faits dans ce sens méritent néanmoins plus qu'une mention, carilsmarquenllavoiedanslaquelle il faut actuellement chercher les seuls succès qu'on puisse attendre. Nous signalerons donc les faits publiés par Drobnik par F. Franke -, par Cappelen ^, par Keiler \ par Sinclair

* T. Drodnik, Uel)ei- clic Bchaiidiuiig der Kinderltiliiniing mit Funclioiistlicilung und Funclionsûberlragiing dcr Muskcin. Deutsche Zeitschr. f. Chir., i8y6, t. XLIII, p. 473.

^ F. Franke, Uebcr Sclinenùijcrpflanzung. ^Iro/i. /'. klin. Chirurgie, 1897, l. LU, Hft. 1, el Ccnlvalblail f. Chir., 1897, Rcilagc. p. 1^5.

A. C.APrixEN, Ueljor Sehnciiûbcrj)nanziing und Schneiipiastili bci Radialislabniuiig. Norsii. Maya:, fur Li'ujevid., 1899, et Cenircilbl. /'. Chir., 1899, n" f», p. i335.

■* AiiNOLD Keii.er. Ein Bcitrag zur Schiienplaslilv bei Laiiiiuingen. Cenlralball f. Chir., '899, iv f,-2, p. ii3G; Ori;;. Millh.

ANAPLASTIES TENDINEUSES

Wliile 1, mais surtout le mémoire de Rochet 2, qui renferme à lui seul cinq observations remarquables de paralysies infantiles traitées par transplantation tendineuse au membre supérieur, les quelques faits qu'Hofï'a ^ a publiés dans son dernier travail sur ce sujet, enfin trois intéressantes opérations pratiquées par Townsend Dans le même ordre de faits, nous devons une mention à la méthode de transplantation tendineuse que Tubby a récemment appliquée à un cas de paralysie spasmodique infantile du membre supérieur, et à une très intéressante opération pratiquée par Bela Gônczy von Biste " pour une paralysie traumatique du nerf radial. Que la paralysie soit de cause pathologique ou d'origine traumatique, en effet, les procédés employés pour remédier aux impotences qu'elle détermine sont les mêmes; le choix seul de ces moyens diffère.

Qu'il soit tout d'abord bien entendu que les procédés d'autoplastie ou de transplantation tendineuse ne s'appliquent qu'aux cas de paralysie conflrmée ; on a, depuis l'apparition des premiers symptômes de la poliomyélite, surveillé l'extension, puis la limitation progressive des troubles moteurs aux groupes musculaires auxquels ils doivent rester circonscrits ; on a, pendant ce temps, maintenu en bon état les muscles sains, entretenu la nutrition et la contractilité de ceux qui ne sont qu'en partie malades, par l'emploi des courants galvaniques ou par la faradisation ; on s'est appliqué à empêcher, par des massages, des manœuvres modelantes, des appareils souvent renouvelés, l'apparition des rétractions, des déviations, des attitudes vicieuses où le membre est entraîné par l'action prédominante des muscles non paralysés : de tous ces soins qui font partie du traitement de la paralysie spinale de l'enfance pendant son évolution, nous n'avons pas à nous occuper ; le cas n'appartient à la chirurgie orthopédique que lorsque l'amélioration qui a fait suite à l'atteinte première du mal, est devenue définitivement stationnaire et lorsqu'on peut faire le départ de ce qui est sain, de ce qui a été simplement touché d'une manière plus ou moins grave par l'afTection, et de ce qui est définitivement et complètement paralysé. C'est à ce moment que le traitement opératoire peut entrer en jeu, pour substituer l'action des agents mus-

1 SiNCLAU! White, Ultimate results of tendon grafling in infantile pai'alysis. Bril. ined. Journal, 1901,7 september, p. 689.

* Rochet, Anastomoses tendineuses entre les muscles sains et les muscles paralysés pour la correction des déviations ou des difformités paralytiques, Lyon médical, 1897, n- 34, p. 579.

^ Albert Hoffa, Die Orthopadie im Dienste der Nervenheilkunde. Miltiteilungen ans den Grenzgeb. d. Med. und d. Chir., 1900, t. V, fasc. 4 et 5, p. 645.

^ W. R. Townsend, Tendon transplantation in the treatment of difformities of the hand. Med. News, New-York, 1900, t. LXXVII, p. 4i.

^ A. H. Tubby, Results of tendon grafling in infantile and spastic paralysis. Bril. med. JoLirn., 1901, 7 septembre, p. 585.

Bela Gônczy von Biste, Die Heilung eines Faites von totales Radialislahmung durch Sehnenplastik. Centrait, f. Chir., 1901, n" 18, p. 475; Orig. Milth.

TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES

culaires sains ou à peu près sains, à celle des agents irrémédiablement privés de leurs fonctions.

Mais, avant de décrire les procédés particuliers applicables au traitement des paralysies infantiles du membre supérieur suivant leurs diverses variétés et ceux qui s'appliquent aux paralysies traumatiques dues aux lésions des nerfs du membre supérieur, il est nécessaire d'indiquer les modes généraux d'intervention que l'on peut pratiquer sur les tendons et les muscles dans les cas de ce genre et d'établir les règles de leur application.

Dans la plupart des cas, la paralysie de certains groupes musculaires f^ntraîne le membre paralysé dans une attitude vicieuse, l'action des muscles sains n'étant plus contrebalancée par celle de leurs antagonistes ; celte attitude peut être telle que l'action des muscles sains elle-même ne puisse plus s'exercer d'une manière utile : tel est le cas où les extenseurs des doigts étant frappés de paralysie et dégénérés, le poignet, la main et les doigts sont entraînés ^ar les fléchisseurs dans une flexion permanente dans laquelle les mouvements de préhension même les plus simples ne peuvent s'exécuter : en ramenant le poignet à l'attitude rectiligne, on met les muscles fléchisseurs dans des conditions plus favorables à leur contraction active, et l'on voit, par le seul fait de ce redressement, les mouvements de préhension redevenir possibles dans une certaine mesure. On peut obtenir ce résultat et le rendre permanent par un raccourcissement des tendons des muscles paralysés, raccourcissement qui remplace par une attitude fixe celle que la contraction de ces muscles devait donner au membre pour l'accomplissement de ses fondions; nous verrons quels usages le raccourcissement des tendons joue dans le traitement opératoire des déformations dues à la paralysie infantile.

L'autre mode d'intervention consiste à suppléer les muscles paralysés par l'action des muscles sains en fixant les tendons de ceux-ci aux tendons paralysés, dételle sorte que les premiers transmettent aux seconds la contraction active des ventres musculaires qui s'y rattachent. Ce mode d'intervention constitue la transplantation tendineuse, dont nous allons nous occuper tout d'abord

1° Transplantations tendineuses A. — Choix du procédé opératoire.

La fixation des tendons appartenant aux muscles sains aux tendons paraysés peut se faire suivant trois modes différents^ :

1 On consultera avec profit, sur la tocliniiiue générale de la transplantation des tendons, les travaux de O. Viilpius [Sammluiifj Klinischer Vorlrâcje, 1897, n" 197, 7= série, fasc. 17 ; et A7//° Congrès internai, de médecine^ 1900, section de chirurgie générale, p. 5-20), de Albert Ilol'i'a Hoc. cil.), de Drobnik {I0-. cil.).

2 Nous désignerons, pour abréger, désormais le tendon du muscle sain sous le nom de tendon sain, celui du muscle paralysé sous le nom de tendon paralysé.

CHOIX DU PROCÉDÉ

a) Le tendon sain, sectionné près de son extrémité périphérique, est fixé au tendon paralysé : c'est la transplantation descendante (Vulpius), ou active (Hoffa);

b) Le tendon paralysé peut être détaché de son insertion au ventre musculaire dégénéré d'où il dérive, et suturé au tendon du muscle sain : c'est la transplantation ascendante (Vulpius), ou passive (Hoffa) ;

c) Le tendon sain est dédoublé : une de ses moitiés, sectionnée vers son extrémité périphérique, vient s'entre-croiser avec une bandelette taillée en sens inverse sur le tendon paralysé et lui est fixée par la suture ; c'est la transplantationbilatérale (Vulpius"), active-passive (Hoffa), à laquelle on peut encore mieux donner le nom d'échange de tendons. Ces trois variétés principales de la suture tendineuse comportent, d'ailleurs, un certain nombre de sous-variétés, dont nous figurons les dispositions, modifiant à cet effet le schéma de Vulpius K

1 Nous avons fait représenter par ces ligures schématiques les divers modes de transplantation d'un tendon actif sur un tendon paralysé ; nous avons pris pour exemple la transplantation du tendon de l'extenseur propre du gros orteil (sain) sur les tendons de l'extenseur commun des orteils (paralysé;.

Dans les premiers modes de transplantation, correspondant aux quatre premières

FiG. i83.

FiG. 184.

FiG. i85.

figures i83, 184, i85, 186, le tendon de l'extenseur propre (actif) a été complètement divisé, son bout central a été transplanté sur le tendon de l'extenseur 'commun paralysé, et, sauf dans la figure i85, où le bout périphérique de l'extenseur propre est fixé au bout central du tendon de l'extenseur commun, l'action physiologique propre de l'extenseur propre du gros orteil est totalement supprimée. Ce mode de transplantation, qui abolit l'action normale du muscle sain, pour aft'ecter en totalité sa contraction à la suppléance d'un muscle paralysé, doit être rejeté. Dans les cinq, derniers modes de transplantation, la continuité du tendon sain a été

TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES

On jieut être amené par les circonstances à choisir l'un ou Taulre de ces modes ou de leurs modalités ; mais, en cherchant à les comparer et à en établir la valeur relative, nous constaterons :

conservée en totalité ou en partie. Dans les figures 187, i88, 189, le bout périphérique (lu tendon paralysé ou une partie de ce liout vient se fixer au tendon sain (transplantation apccndantc ou j)assive). Dans les deux dernières figures (igoet 191), une bande-

FiG. i88. FiG. 189.

mile inférieure (transplantation active, descendante) ou s'enlrc-croise avec une bande.

CHOIX DU PROCÉDÉ

1° Que la transplantation passive ou ascendante est le moins favorable de ces modes de suture, car le tendon paralysé, que Ton fixe sur le tendon actif dégénéré lui-même, n'est plus le cordon inextensible et résistant qui doit transmettre à son point d'insertion la contraction du muscle sain ; il se laissera distendre et perdra peu à peu ses qualités d organe de transmission ;

1" Que la transplantation active ou descendante totale, qui consiste à sectionner complètement le tendon sain et à l'insérer sur le tendon paralysé, pour suppléer aux fonctions du muscle malade, prive le muscle sain de ses fonctions normales, qui restent supprimées. .

3° Que la transplantation du tendon sain sur l'extrémité, complètement sectionnée en travers, du tendon paralysé supprime complètement l'action du muscle malade ; or, il faut observer avec soin que, dans les paralysies infantiles, l'atteinte du muscle n'est souvent que partielle, que celui-ci conserve parfois une part effective, quoique très faible ou même minime, de ses fonctions, et que, loin de supprimer cette activité, si insuffisante qu'elle puisse être, il faut la conserver pour la faire concourir au rétablissement physiologique que l'on veut obtenir.

Pour ces raisons diverses, la transplantation bilatérale, active-passive, par échange de faisceaux tendineux, paraît devoir mériter la préférence sur les

lelte taillée en sens inverse sur le tendon paralysé (transplantation bilatérale, activepassive, échange de tendons). C'est à ces deux derniers modes de transplantation qui ménagent l'action normale du muscle sain, en transportant une partie seulement de sa contraction sur le tendon du muscle paralysé, qu'il faut donner la préférence.

FlG. IQO.

Fia. 191.

Pour l'intelligence de ces figures, le tendon du muscle paralysé (extenseur commun des orteils) a été teinté en gris ; les lettres a, a' représentent les bouts supérieur et inférieur du tendon sain ou de la bandelette détachée de ce tendon ; les lettres l>, b' désignent les bouts supérieur et inférieur du tendon paralysé.

TRANSPLANTATIONS DE TENDONS

autres modes de transplantation, et c'est elle qu'il faut adopter toutes les fois qu'on peut y avoir recours, car elle n'interrompt complètement ni l'action du muscle sain sur l'insertion normale de son tendon, ni les relations du muscle paralysé avec son insertion anatomique, permettant ainsi d'utiliser ce qui reste de l'activité fonctionnelle de ce dernier.

Le principe du dédoublement du tendon actif (Drobnik) a donc prévalu sur le procédé primitif de transplantation totale de ce tendon (Nicoladoni) ; il a même été poussé à l'extrême par Drobnik, qui a voulu faire un véritable partage fonctionnel du muscle, en divisant le tendon actif jusqu'au ventre charnu qui s'y insère et même au delà, de manière à laisser certains faisceaux musculaires adhérents à chacune des bandelettes tendineuses, à celle qu'on laisse fixée à son point d'insertion anatomique, comme à celle qu'on transplante sur le tendon paralysé ; cette conception de diviser le muscle en deux parties à chacune desquelles seraient dévolues désormais des fonctions et une activité physiologiques différentes, paraît bien théorique ; elle expose dans la pratique à un véritable danger : on risque, en divisant le corps charnu du muscle actif, d'intéresser les rameaux nerveux qui se distribuent à quelques-uns de ses faisceaux et de les paralyser de la sorte. Le dédoublement et le transport des fonctions doivent donc être limités au dédoublement tendineux.

La transplantation totale pure et simple du tendon actif, désinséré tout à fait à son extrémité et réimplanté sur un autre point, peut être conservée pour certains cas particuliers ; elle a été mise à profit par Tubby pour intervertir l'action du rond pronateur dans la paralysie spasmodique etpour le transformer en un supinateur.

Lange avant Tubby, avait eu l'idée d'insérer directement au périoste lui-même le tendon actif ou l une de ses bandelettes, afin d'éviter l'allongement du tendon paralysé et dégénéré sous l'action mécanique des tractions exercées par le muscle sain. Ce mode de procéder, d'une exécution plus difficile que l'anastomose tendineuse, ne paraît pas destiné à remplacer celle-ci dans la pratique ; le cas de Tubby est le seul que nous connaissions où il ait été appliqué aux paralysies du membre supérieur.

Dans les cas les plus simples on peut se borner à souder, par un avivement et une suture latérale, le tendon sain au tendon paralysé, après les avoir mis dans la situation réciproque que nous indiquerons (fig. 192). C'est l'ancien procédé de Parrish d'anastomose de tendon à tendon ou d'association de tendons, dont nous verrons

1 F. La.nge, Ueber periostale Sehnenûberpnanzunç;. Versamml. Deulsch. Nulurforscher u. Aerzte. Munchen, 1899, et Ccnlrablatl /'. Chir., 1899, n» 48, p. r.>.83.

FiG. 192. — Anastomose de tendon h tendon, association de tendons.