INDICATIONS

rapplicalion aux paralysies des muscles moteurs du pouce ; il exige que les tendons sur lesquels on fait porter la réunion soient tout à fait voisins et à peu près parallèles.

Signalons, en terminant cette énumération des modes opératoires, la pratique de Peraire et Mally, qui associent à l'échange de bandelettes tendineuses l'avivement des corps charnus des muscles sain et paralysé et la réunion de ces muscles par la suture, combinant ainsi la suture musculaire et la suture tendineuse ^

Étudions maintenant les conditions dans lesquelles on a recours à ces divers modes de la plastique tendineuse.

Indications. — Leur indication la plus habituelle est fournie par les paralysies infantiles du membre supérieur; pour que la transplantation tendineuse puisse jouer ici son rôle, il faut bien entendu qu'une part et môme une part importante de la contractilité musculaire soit conservée dans un certain nombre de muscles et de groupes musculaires ; il faut de plus que l'inaction prolongée du membre n'ait pas rendu définitives les déformations dues à l'action exclusive des muscles non paralysés, qu'elle n'ait pas amené surtojt cet état de dystrophie générale du membre qui se traduit par un arrêt de sa croissance, par la disparition complète des reliefs musculaires et tendineux, enfin par des troubles circulatoires et trophiques tels que le refroidissement, la cyanose de la main et des doigts, les altérations de la peau, des ongles, etc.

Il faut, quand le cas est de ceux qui se prêtent à l'intervention active, avoir fait le diagnostic le plus exact de l'état anatomique et de l'état fonctionnel de chacun des muscles de l'avant-bras ; ceux-ci se partagent en muscles sains, muscles partiellement intacts et muscles paralysés.

On sait que, dans les paralysies infantiles, la répartition des paralysies est essentiellement irréguhère, qu'elle ne suit pas exactement le groupement des muscles suivant l'origine de leur innervation; s'il est habituel, surtout dans les cas oîi les paralysies sont limitées, de les voir affecter principalement les muscles auxquels se distribue le nerf radial, quelques-uns des muscles de ce groupe restent souvent intacts, tandis que les autres sont plus ou moins atteints ; d'autre part, certains muscles des groupes voisins peuvent être paralysés ; c'est donc une étude à faire pour chaque muscle en particulier. Il est facile de reconnaître ceux qui sont complètement sains de même que ceux qui sont tout à fait paralysés; il n'en est pas de même quand il s'agit de déterminer le degré d'utilisation des muscles qui sont partiellement paralysés ; sans nous étendre davantage sur ce point de diagnostic qui touche de si près au traitement, nous conseillons avec Hoffa et Vulpius de

1 Peraire et Mally, Traitement chirurgical de l'impotence fonctionnelle et de? déformations consécutives à la paralysie infantile. Gazelle hebd. de méd. et de chir.. 7 octobre lyoo.

TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES

se fonder sur l'examen altenlif des mouvements existants et sur le sens des déviationsel des impotences, bien plus que surFexploration de la contraclilitô galvanique ou faradique, toujours troublée par la résistance des petits malades, qui chercbenl à s'y soustraire. C'est au début de la paralysie infantile que la recherche des phénomènes électriques et surtout la constatation de la réaction de dégénérescence peuvent rendre de réels services pour distinguer les muscles définitivement atteints de ceux qui sont encore susceptibles de guérison, bien plus qu'au moment où la chirurgie va intervenir.

Bien plus, au cours même de l'opération, on doit compléter les notions qu'a fournies sur ce 'point l'observation clinique: la large incision, par laquelle on met à nu les tendons jusqu'aux corps charnus des muscles, permet de reconnaître la couleur rouge normale du muscle sain de la coloration rosée du muscle en partie paralysé', de la teinte jaunâtre et mate du ventre musculaire totalement dégénéré. Il s'agit en effet, dans les cas de cet ordre, d'établir en quelque sorte le bilan de l'état fonctionnel du membre, de faire la somme, d'évaluer le total de ce que les muscles sains en totalité ou en partie ont conservé de puissance pour le répartir sur l'ensemble du système musculaire du membre ; le plan opératoire varie suivant ces constatations. Dans certains cas, il peut paraître suffisant de transporter une partie de l'énergie d'un muscle sain sur le tendon d'un autre muscle important paralysé pour obtenir l'eiïet utile au point de vue de la correction de l'attitude et de la restauration des fonctions ; dans d'autres, il faudra transporter sur un tendon paralysé l'action d'un ou deux muscles partiellement intacts que l'on renforce eux-mêmes par la transplantation d'un tendon sain. Dans le choix <hi tendon à transplanter et de celui sur lequel on le transplante, on se règle sur la j)r()ximité des rapports qui permettent la fixation de l'un sur l'autre par le plus court trajet et avec le moins de dégâts possibles, non moins que sur l'intégrilé et la puissance du muscle actif et sur l'importance fonctionnelle du muscle paralysé. Il peut arriver qu'une seule transplantation tendineuse active puisse communiquer le mouvement à deux tendons paralysés, que I on rend solidaires en les avivant et en les suturant bords à bords. Enfin, dans un bon nombre de cas, on associe à la transplantation le raccourcissement d(^ certains tendons paralysés, dans le but de corriger l'attitude vicieuse où le membre esl entraîné par les antagonistes et de favoriser l'action des muscles sains. On voit <lonc que les conditions dans lesquelles se fait la transplanlalion tendineuse dansla paralysie infantile varient avec chaque cas et (|ue les indications du procédé à suivre et le plan de l'opération à pratiquer doivent être étudiés avec le plus grand soin et précisés pour chacun d'eux. Tout autres sont les conditions où l'on opère quand il s'agit de paralysies Iraumatiques.

Les cas où la plastique tendineuse peut être mise à profit pour des paralysies consécutives à une blessure d'un nerf qui n'a pu être guérie par la

TECHNIQUE DE l'opÉRATION

recherche et la section du tronc nerveux divisé, se rapporteront presque toujours à des paralysies du nerf radial. Les sections du nerf cubital entraînant la paralysie des interosseux, de l'adducteur du pouce, la déformation en griffe cubitale, ne peuvent bénéficier d'aucune intervention de cet ordre; les paralysies définitives des muscles de l'avant-bras et de la main dues à des sections du médian au niveau du bras sont rares ; les paralysies' radiales définitives sont malheureusement communes ; mais, dans ce cas, l'indication est loin d'être aussi difficile à établir que quand il s'agit de paralysies infantiles ; on connaît d'emblée les muscles paralysés, les supinateurs et surtout les extenseurs des doigts, de l'index, du pouce et le long abducteur de celui-ci ; le plan opératoire peut être, en quelque sorte, tracé d'avance, et c'est avec étonnement que l'on constatera que l'on n'ait jusqu'à présent presque jamais songé à mettre à profit l'anaplastie tendineuse pour remédier aux difformités et aux impotences qui relèvent de cette cause.

B. — Technique de la transplantation tendineuse.

Il est de toute nécessité, avant de pratiquer l'opération, d'avoir triomphé des contractures, des attitudes vicieuses permanentes, par des manœuvres modelantes et par des massages, par la mobilisation manuelle ou instrumentale, d'avoir rendu leur jeu et leur souplesse aux articulations, aux muscles et aux tendons, aux téguments eux-mêmes, de telle sorte que les doigts, que le poignet déviés ou rétractés, puissent être portés dans l'attitude de correction forcée. Le sujet étant endormi, on applique la bande d'Esmarch : l'ischémie artificielle est nécessaire pour juger, par leur coloration, de l'état d'intégrité relative ou de dégénérescence des muscles.

Lorsque la transplantation porte sur deux tendons voisins, une seule incision des téguments peut suffire. Cette incision doit être intermédiaire aux tendons que l'on veut associer et être à peu près parallèle à leur direction (en général longitudinale) ; il faut la prolonger assez par en haut pour découvrir le ventre charnu des muscles, constater leur aspect et juger leur état anatomique.

Quand les transplantations portent sur un certain nombre de tendons, ou que le tendon à transplanter est situé à une assez grande distance du tendon qui doit recevoir le transplant, à plus forte raison quand ces deux tendons sont placés sur les faces opposées du membre, il faut faire deux incisions distinctes qui correspondent à leur trajet.

Quand les tendons à associer sont voisins l'un de l'autre, quoique placés dans des gaines distinctes, on incise l'aponévrose superficielle longitudihalement au niveau du tendon paralysé ; on fend ensuite, sur une longueur suffisante, la cloison qui sépare les deux gaines tendineuses et, par cette

CEIiGER ET 13ANZET. l6

TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES

ouverture, on attire le tendon à transplanter au contact de l'autre. Même lorsque les tendons sont loin d'être en contact, on évite, si l'on peut, de faire deux incisions à l'aponévrose d'enveloppe du membre, et c'est en écartant celte aponévrose et en cheminant sous elle que l'on cherche, pour les découvrir et les isoler, les tendons destinés à être réunis..

On procède alors à la transplantation proprement dite; en portant le membre dans le redressement et en corrigeant son attitude vicieuse, on tire fortement sur le tendon paralysé, afin de déterminer le point sur lequel

FiG. iy3. — Échange de bandelettes tendineuses : mode de fixation de la bandelette tendineuse descendante a, empruntée au tendon actif a', à la bandelette ascendante 6, empruntée au tendon h' paralysé.

doit venir s'implanter sur lui le tendon sain pour maintenir le membre dans le redressement. On tire de même avec une pince sur le bout central du tendon sain que l'on veut fixer sur le tendon paralysé, pour déterminer la long-ueur qu il l'uut donner à la bandelette que l'on fixera sur ce dernier.

Saisissant alors solidement le tendon sain au-dessous du point où doit se terminer rc^xtréniilé inférieure de cette bandelette, et tirant fortement sur son extrémité ini'ériéure pour le tendre, avec un bistouri très tranchant l'on divise ce tendon longitudinalement en deux bandelettes parallèles, à peu près d'égal diamètre ; on donne à cette division longitudinale la longueur voulue, pour que la moitié du tendon que l'on transplante puisse être facilement amenée au contact du point où (41e doit être fixée, et on