TRAITEMENT DU DOIGT A RESSORT

On applique ensuite la bande d'Esmarch, car il est indispensable d'éviter le saignement en nappe, toujours assez abondant dans les opérations pratiquées sur la main sans ischémie préalable, et qui rend très difficile l'examen minutieux des parties malades.

1" Intervention sur le tendon et sur sa gaine. — On fait une incision de 3 à 4 centimètres, répondant par son milieu à la nodosité du tendon, ou, à défaut de celle-ci, à l'interligne métacarpo-phalangien.

La gaine du tendon étant mise à nu, on cherche à se rendre un compte exact de la nature de l'obstacle par la vue et par la palpation, tout en imprimant des mouvements de flexion et d'extension au doigt.

On pratique alors un débridement de la gaine du tendon, sur une étendue de 1 à 2 centimètres.

Lorsqu'on a constaté la présence d'une tumeur tendineuse, il ne faut chercher à l'extirper que lorsqu'elle est énucléable ou, tout au moins, qu'elle peut être extirpée sans intéresser la continuité du tendon. Lorsqu'elle ne peut être enlevée sans qu'on fasse subir à celui-ci une véritable perte de substance, il faut renoncer à son ablation et se contenter du simple débridement de la gaine.

Lorsque c'est une tumeur de la gaine elle-même qui constitue l'obstacle, on en pratique l'extirpation si celle-ci est possible. S'il s'agit seulement d'un épaississement, le débridement de la gaine suffit à rendre au tendon la liberté de son jeu.

Lorsqu'on a été obligé de fendre la gaine dans une étendue assez considérable, on place un ou deux points de catgut à chacune des extrémités de l'incision ; mais il est toujours bon de laisser au milieu une partie non réunie, de manière à éviter que le rétrécissement ne se reproduise.

La plaie cutanée est suturée au crin de Florence, et on procède à l'application du pansement. Le doigt doit être immobilisé pendant une huitaine de jours sur une petite attelle ; mais il ne faut pas tarder, pour éviter les roideurs, de recourir à la mobilisation passive du doigt.

§3. — Doig-t à ressort d'orig-îne articulaire ou lig-amenteusc. Traitement opératoire: section partielle de l'un des lig-aments latéraux dans son faisceau g-lénoïdien ou phalangien.

Cette opération, conseillée par Poirier, pourrait être appliquée lorsque le phénomène du ressort est bien manifestement la conséquence, soit d'une déformation des surfaces osseuses, soit du raccourcissement des ligaments latéraux (fig. 23o et 23i).

DOIGT A RESSORT d'oRIGINE LIGAMENTEUSE

« Il est assez facile, et sans aucun danger, de piquer avec un ténotome la face dorsale du métacarpien, juste en arrière du tubercule auquel s'insère le ligament latéral externe, et de couper la partie postérieure ou glénoidienne de ce ligament. Le ténotome, d'abord enfoncé jusqu'à une profondeur de

FiG. aSo. — Doigt à ressort, profil d'une léle métacarpienne; division de sa surface articulaire en deux champs : BC, champ phalangien ; CD, champ glénoïdien ; C, arête qui les sépare (Poirier).

5 millimètres dans la direction de l'espace qui sépare les têtes métacarpiennes, doit être ensuite redressé pour couper le faisceau glénoïdien à son insertion sur la face latérale de la tête métacarpienne. Si cette section est

Fie. 23i. — Appareil ligamenteux latéral dos articulations métacarpo-phalangiennes. I, faisceau phalangien; — 2, faisceau glénoïdien ; — 3, section du faisceau glénoïdien (Poirier).

insuffisante, ce que l'on reconnaîtra facilement en faisant exécuter au doigt quelques mouvements, le ténotome sera remis dans la plaie, pour couper une partie du faisceau pbalangicn, qui serait alors l'agent principal dans le phénomène du ressort. » (Poirier.)

UERC.EK ET BANZET.

ARTICLE X

La difformité qui résulte de la perte du pouce est trop visible et trop gênante pour qu'on n'ait pas cherché à y remédier par des opérations.

I i". — S'il s'ag-ît d'une dénudatiou du squelette du pouce déterminée par l'arrachement des parties molles, lésion assez commune, il est po.ssible, soil aussitôt après la blessure, soil lorsque la réparation s'est faite par organisation des bourgeons charnus et constitution d'une cicatrice, d'aviver le pouce en excisant tout le tissu cicatriciel qui le recouvre, en enlevant la couche granuleuse qui revêt encore les points qui ne se sont pas cicatrisés, puis d'entourer le squelette ainsi dénudé d'un lambeau de peau que l'on emprunte à la région Ihoracique ou à l'abdomen, et que l'on enroule autour de lui, en laissant quelque temps ce lambeau fixé à son point d'origine par le pédicule qu'on lui a ménagé. Le squelette du pouce es.t, de la sorte, recouvert d'un véritable doigt de gant de peau prise à distance, grâce auquel ce doigt peut conserver une partie de son aspect normal et de ses fonctions.

Quand l'arrachement des téguments est limité à la dernière phalange, au lieu d'avoir recours à l'auloplastie italienne, on peut se contenter de pratiquer sur l'extrémité digitale dénudée la greffe des téguments, empruntés à un orteil et pourvus encore de l'ongle de ce dernier. Voici le procédé que Nicoladoni a employé dans un cas de ce genre :

On choisit un orteil suffisamment pourvu de parties molles et dont l'ongle soit bien formé, en général le deuxième ; on pratique, à partir de la moitié de sa dernière phalange, sur chacune de ses faces latérales une incision longitudinale de longueur suffisante ; ces deux incisions se recourbent, pour se rejoindre sur la face plantaire et sur la face dorsale de la deuxième phalange, un peu plus haut sur celle-ci que sur celle-là. On dissèque de haut en

bas les deux lambeaux cutanés, l'un dorsal, l'autre palmaire, dessinés de la sorte ; on les relève, en les séparant du squelette et des tendons extenseur et fléchisseur de l'orteil ; arrivé aux insertions de ces derniers à la phalange unguéale, on achève de séparer de *celle-ci, avec la rugine, tout le capuchon cutané qui la recouvre avec l'ongle qui s'y rattache, en conservant même, si possible, dans ce capuchon le périoste de la phalangette (fig. 282). Après avoir avivé l'extrémité du pouce (ou du doigt) dépouillée de ses téguments, en disséquant et en excisant la cicatrice adhérente qui le recouvre, et en enlevant par grattage les surfaces non cicatrisées, on applique sur celte extrémité le capuchon de parties molles enlevé à l'orteil ; on avive les téguments du doigt sur sa face dorsale et sur sa face palmaire, à la distance voulue, par une incision nette, et on fixe par quelques points de suture, au rebord cutané résultant de cet avivement, le bord des petits lambeaux dorsal et palmaire qui terminent ce capuchon ; on achève l'opération en réunissant par la suture les deux incisions latérales qui ont permis de le disséquer et de l'enlever. Un pansement stérilisé, légèrement compressif, recouvre le tout. Pour finir, on ampute l'orteil qui a été dépouillé de ses téguments.

Fig. y.32. — Recouvrement de la dernière phalange dénudée au moyen des téguments d'un orteil (Nicoladoni).

§2. — Lorsque la totalité du pouce, squelette et parties molles, a été détruite, on a cherché à reconstituer le doigt entier par l'autoplastie italienne complétée par une greffe osseuse.

Après avoir avivé largement le moignon de l'éminence thénar, on transplante sur le moignon et on y fixe par une suture soignée un lambeau de longueur et de largeur suffisantes, que l'on a dessiné et taillé sur l'hypochondre opposé, ou sur la région thoracique ; ce lambeau est enroulé en cylindre, présentant sa face épidermique en dehors, sa face cruentée à l'intérieur. Quand cette sorte de tube cutané paraît uni à l'éminence thénar par des connexions vasculaires suffisantes, on coupe son pédicule et on introduit dans sa cavité, qu'il est nécessaire de rouvrir, une cheville d'os taillée sur le tibia du sujet; cette grefTe osseuse constitue le squelette de l'appendice digitiforme ainsi façonné. Inutile de dire que ce dernier reste dépourvu de mouvement et que, même au point de vue de la forme, il doit beaucoup laisser à désirer. D'ailleurs, trois malades, sur lesqu ^ s Nicoladoni a tenté de refaire le pouce par ce procédé, ont refusé de subir la deuxième partie de

l'opération, consistant dans la transplantation de la cheville osseuse au centre du lambeau.

Cet auteur, pour restaurer le pouce, a eu recours à la transplantation d un orteil complet, squelette et parties molles, tendons et téguments compris; il pratique cette transplantation en deux temps par un procédé dérivé de la greffe italienne ; malgré les résultats incomplets qu'il a donnés entre ses mains * et entre celles de von Eiseisberg ^, ce procédé est assez intéressant pour mériter d'être décrit en détail.

Procédé de Nicoladoni : Iransplanlalion d'un orleil. — Sur la face dorsale du pied correspondant à la main qu'il s'agit de réparer, on taille à la base du deuxième orteil un grand lambeau cutané quadrilatère, correspondant à la

FiG. 233. — Daclyloplaslie (Nicoladoni) ; tracé du la niheau destiné à permettre le remplacement du pouce par le deuxième orteil ; ab, limites du lambeau taillé sur la face dorsale du pied ; c, tendon extenseur de l'orteil.

région du deuxième métatarsien (fig. 233) ; on relève ce lambeau d'arrière en avant, on coupe le tendon extenseur de l'orteil, on ouvre l'articulation métatarso-phalangienne par sa face dorsale, et on sectionne ses ligaments latéraux et plantaires. On excise la surface articulaire de la première phalange de l'orteil par abrasion de son cartilage, on la relève et on sectionne audessous d'elle les tendons fléchisseurs de l'orteil.

On avive le moignon du pouce, on rapproche la main du pied, de telle sorte que cette surface d'avivement vienne se mettre au contact de l'articulation lïK tatarso-phalangicnne ouverte du deuxième orteil et de la section des parties molles qui l'entourent. On fixe alors par la suture le tendon du fléchisseur propre du pouce (bout central) au tendon du fléchisseur propre du deuxième orleil (bout périphérique) ; puis on suture le reste de la première plialange du pouce à la surface de section de la première phalange du deuxième orteil (fig. 234) (cette réunion osseuse peut se faire au moyen d'un point de suture

' C. NicoLADOM, Daumenplastik, etc. Archiu f. klin. Chirurgie, 1900, t. LXI, p. G06. '- Von EisELSHERc, Deutsche Gesellsch. fiir Chir., Congrès, igoo, et Cenlralblall fur Chir , Beiifigc, kjoo, p. i35.

en fort catgut ; il vaudrait mieux employerla suture métallique) ; les tendons de l'extenseur du pouce sont ensuite réunis par suture à la partie périphérique

FiG. 234. — Application du 2° orteil sur le moignon du pouce; ab, suture du lambeau tégumentaire du pied au dos de la main; c, tendon du long extenseur du pouce raccordé avec le tendon extenseur de l'orteil ti'ansplanté.

du tendon extenseur du deuxième orteil, enfin le lambeau cutané quadrila-

FiG. 235. — Tracé de l'incision plantaire, permettant de détacher complètement l'orteil du pied, après sa parfaite adhésion au moignon du pouce.

tère qu'on a taillé sur la face dorsale du pied est réuni à un large avivement pratiqué sur la face dorsale de l'éminence Ihénar, et il recouvre les sutures

tendineuses et osseuses que nous venons de décrire. L'orteil reste fixé au pied par les téguments de sa face plantaire, qui assurent sa nutrition. Ce pont de parties molles est sectionné (fig. 235), quand on juge que des con-

FiG. 236. — Trans^plantation d'un orteil sur le moignon de l'index ; position du sujet

("Von Eiselsberg).

nexions vasculaires suffisantes se sont établies entre l'orteil et la main, et sa surface de section est réunie à la région palmaire de lYminence thénar ; pen-

FiG. 237. — Résultat de celte transplantation.

dant tout le temps qui s'écoule entre la première opération et cette petite opération complémentaire, la main est solidement maintenue au contact du pied par un appareil plâtré.

Dans le cas de Nicoladoni, le pédicule cutané fut sectionné le 16" jour ; la phalange de Torteil était solidement fixée aux restes de la première phalange du pouce ; les tendons suturés se confondirent avec le cal et perdirent leur mobilité, et l'ongle de l'orteil se détacha. Le résultat fonctionnel néanmoins fut bon : l'opéré pouvait saisir un marteau et le manier avec la force suffisante.

Depuis lors, von Eiselsberg (fig. 286 et 287) a reconstitué par le même procédé l*index aux dépens du deuxième orteil ; le résultat fonctionnel laissait beaucoup à désirer au moment où ce cas fut présenté à la Société allemande de chirurgie.