CHAPITRE V

INDICATIONS DANS LES LUXATIONS CONGENITALES DE LA HANCHE ET CHOIX DU TRAITEMENT

L'attention doit être toujours éveillée sur la possibilité d'une luxation congénitale de la hanche ; il faut savoir la dépister et la reconnaître même avant les premiers essais de marche, dès qu'un phénomène suspect éveille l'idée d'une anomalie dans l'attitude, la longueur, la mobilité du membre inférieur chez un enfant.

Reconnue avant l'âge de 2 ans et demi ou de 3 ans, la luxation congénitale de la hanche ne doit être soumise à aucune tentative opératoire ; il convient, surtout si la luxation appartient à la variété supra-cotyloïdienne (variété du début), de la soumettre à l'extension continue, pratiquée par intervalles, qui permet, sinon de remettre la tête fémorale à sa place, du moins d'empêcher le déplacement de s'aggraver et qui, le plus souvent, le fait diminuer.

Quand l'enfant a atteint l'âge de 3 ans, l'intervention chirurgicale s'impose. Le but qu'elle doit se proposer est la réduction de la luxation et la reconstitution d'une articulation coxo-fémorale constituée et fonctionnant suivant le type normal.

La comparaison des résultats de la réduction par la méthode non sanglante et de ceux que l'on obtient par l'intervention sanglante montre que l'on peut atteindre par la première le même but que par la seconde, et que la restitution des fonctions par la méthode non sanglante est aussi bonne et même supérieure ; le seul avantage de la méthode sanglante est qu'elle donne une articulation peut-être plus solide.

Si la réduction par la méthode sanglante pouvait étendre le champ d'action de la thérapeutique au point de vue des limites d'âge dans lesquelles la réduction peut être tentée, elle présenterait à cet égard un certain avantage sur la méthode non sanglante; mais les statistiques montrent qu'il n'en est rien.

Pour opérer une luxation unilatérale par la méthode non sanglante, l'âge

le plus favorable est de 3 à 6 ans ; chez les enfants plus jeunes on a rarement l'occasion d'intervenir, car la difformité n'est pas reconnue, et d'ailleurs il ne serait pas prudent de faire subir à des enfants de moins de 3 ans le traumatisme important que constitue môme la réduction par la méthode non sanglante.

Avant l'âge de 3 ans, on n'aura donc recours qu'à l'extension continue.

De 6 à 10 ans, les difficultés augmentent, l'écarlement des surfaces articulaires devient plus considérable, la résistance de la capsule, des muscles s'accroît et la possibilité delà réduction commence à être aléatoire.

A partir de 10 ans on ne compte que peu de succès, et chez les enfants de 12 ans, il n'y a plus guère à espérer delà réduction par la méthode non sanglante.

La réduction par la méthode sanglante se présente aussi dans les conditions les plus favorables chez les enfants de 3 à 6 ans; de 8 à 12 ans on peut encore tenter l'opération, mais avec de moins en moins de chances de succès à mesure que l'enfant avance en âge et avec des risques toujours croissants. L'opération sanglante n'étend donc pas les limites d'âge dans lesquelles la réduction de la luxation peut être obtenue ; elle n'est pas supérieure par ses résultats fonctionnels à la réduction manuelle ; elle a contre elle l'indéniable gravité qu'elle présente et les chances trop réelles de mortalité qui lui incombent. L'intervention sanglante ne doit donc être discutée que chez des sujets chez lesquels la réduction par manœuvres externes n'a pas réussi.

Celte opération, étant donnée sa gravité, peut-elle être conservée et proposée, alors que l'affection contre laquelle elle est dirigée ne compromet en aucune façon l'existence de ceux qui en sont atteints ? On peut répondre affirmativement, car l'existence sociale, sinon l'existence matérielle des sujets atteints de luxation congénitale de la hanche est gravement compromise par une malformation qui trouble toutes les relations et les perspectives d'avenir, qui s'oppose à l'admission à une foule de professions, qui est un obstacle grave au mariage pour la femme et une cause de dangers dans la grossesse et l'accouchement ; d'ailleurs l'on sait que souvent, avec l'âge, la néarthrose qui unit le fémur au bassin devient le siège de phénomènes douloureux ou même d'altérations secondaires déterminées par l'arthrite sèche, et que la difformité se transforme en une impotence véritable. 11 est donc indiqué, dans les limites d'âge où l'on peut espérer avoir un bon résultat, c'est-à-dire chez les enfants jusqu'à 12 ou i3 ans, de rechercher par l'opération sanglante ia réduction de la luxation congénitale quand on n'a pu l'obtenir par la méthode non sanglante ; mais c'est à la condition expresse que le chirurgien soit assez sûr de sa technique opératoire et des garanties que lui donne l'asepsie pour mettre de son côté toutes les chances de succès dont il dispose.

Ceci s'applique aux luxations congénitales unilatérales de la hanche.

Les luxations bilatérales se présentent, toutes choses égales d'ailleurs, dans des conditions moins favorables pour la réduction sanglante ou non sanglante que les unilatérales. On procédera à leur réduction par la méthode non sanglante dans les mêmes limites d'âge ; en une seule séance, si la réduction paraît devoir être facile, et en commençant par le côté où le déplacement est le moindre et on le succès semble le plus assuré. On n'abordera la réduction du côté opposé que si l'opération tentée la première a réussi sans difficulté. Dans le cas contraire, si l'enfant est plus âgé, si la réduction semble présenter des obstacles sérieux, on remettra le traitement de la seconde luxation à une époque ultérieure.

Si les tentatives de réduction échouent, on aura recours à l'opération sanglante, mais d'un côté d'abord seulement, et l'on ne tentera la cure par la méthode sanglante du côté opposé que si du côté opéré le premier ce résultat est tout à fait satisfaisant et si la mobilité articulaire est suffisante. A aucun prix il ne faut exposer l'enfant à la production d'une ankylose double de la hanche.

L'opération particulière à laquelle on doit avoir recours en cas d'insuccès de h réduction sanglante ou non sanglante, ou passé l'âge où l'on peut recourir à l'opération, surtout lorsque l'ensellure et la lordose, l'adduction du membre inférieur et sa rotation en dedans sont très prononcées, est l'ostéotomie sous-lrochantérienne dont on peut retirer d'excellents résultats.

L'extension continue dans l'abduction, suivie de l'application d'appareils contentifs, peut donner quelques améliorations dans les cas où l'intervention chirurgicale ne doit pas être proposée ou lorsqu'elle n'est pas acceptée. On peut obtenir par l'usage de ces palliatifs quelque atténuation des inconvénients inhérents à ce genre de malformation congénitale.

ARTICLE II