RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DE LA HANCHE

périoste qui réunissaient les deux fragments. On poursuit alors la désinsertion du périoste sur toute la périphérie du col ; arrivé sur le grand trochanter, on isole les tendons des muscles pelvi-trochantériens, en les laissant adhérents au périoste que Ton cherche à séparer en languettes, de façon à ménager leurs insertions.

Cet isolement du col est fait au bistouri et non à la rugïne, car, une des grandes difficultés de cette opération étant d'éviter la reproduction de l'ankylose, il vaut mieux supprimer la couche profonde, ostéogène du périoste, et n'en conserver que la couche externe. Il est même nécessaire, pour atteindre ce but, de réséquer tout ce que l'on peut de la capsule, en ménageant les fibres du ligament de Berlin. De la bonne exécution de ce temps opératoire dépend la possibilité de substituer à l'ankylose une néarthrose mobile.

§ 3. — Façonnement de l'extrémité supérieure du fémur et de la cavité eotjioïde.

A l'aide de pinces-gouges, de gouges à main, du ciseau et du maillet, on abrase tout ce qui reste du col fémoral, de façon à ne laisser aucune saillie sur la face interne du trochanter.

On creuse ensuite la cavité cotyloïde avec la cuiller tranchante ou avec l'une des fraiseuses imaginées pour le traitement des luxations congénitales de la hanche ; on supprime les restes de la tête fémorale, les débris du col et les productions osseuses qui obstruent celte cavité, et en donnanl autant que possible au nouveau cotyle une profondeur suffisante, un rebord bien net, en haut et en arrière, et des parois tout à fait lisses.

L'extrémité supérieure du trochanter, bien régulièrement arrondie, est mise ainsi en rapport avec une nouvelle cavité cotyloïde.

S'il s'agit d'une ankylose consécutive a la guérison d'une ancienne coxalgie, on profite de ce façonnement des extrémités osseuses pour rechercher les anciens foyers qui, incomplètement guéris, pourraient être le point de départ d'une récidive; on peut ainsi être amené à faire des résections plus étendues qu'il ne serait nécessaire au point de vue de la seule correction de la difformité.

§ \. — Interposition d'un lambeau musculaire entre les surfaces osseuses.

On sait avec quelle facilité l'ankylose se reproduit à la suite des résections, môme les plus larges : l'interposition, entre les surfaces ossei:ses,

UERGER ET BANZET. 2^

d'une bandelette musculaire est ,un artifice ingénieux, proposé par Charles Nélaton, et fort utile pour empêcher la reproduction de cette ankylose.

C'est dans le muscle tenseur du fascia lata que Nélaton a taillé une bandelette musculaire, large de deux travers de doigt, longue de 12 centimètres, qu'il a rabattue et interposée entre les surfaces osseuses. On pourrait emprunter le lambeau musculaire au droit antérieur du triceps, plus voisin encore du foyer de la résection; on reconnaît donc le muscle droit antérieur, avec ses tendons, réfléchi et direct, et sur sa partie la plus externe on taille de bas en haut une grande bandelette musculaire de deux à trois doigts de large, à pédicule supérieur adhérent au tendon; on l'infléchit pardessus l'orifice de la cavité colyloïde, et on la fixe par quelques points de suture aux parties molles situées en arrière et au rebord postérieurdu cotyle. Le trochanter, amené au contact de la cavité cotyloïde, s'en trouve forcément séparé par ce rideau musculaire.

Quand, pour pratiquer la résection orthopédique, on a recours à l'incision de Langenbeck, c'est sur l'un des muscles fessiers que l'on pourrait découper le transplant musculaire.

§ 5. — Pansement et soins consécutifs.

Il est nécessaire de laisser une voie d'écoulement très large aux liquides fournis par le foyer opératoire; aussi, quand on a eu recours au procédé par incision antérieure, fait-on bien de pratiquer une incision de décharge en arrière, au travers du grand fessier, incision correspondant au point le plus déclive de l'articulation (Ollier). Cette ouverture est faite sur une pince courbe, introduite par l'incision dans le foyer opératoire, et dont l'extrémité, poussée au travers des parties molles, au niveau de l'angle postérieur et inférieur du foyer opératoire, vient soulever la peau ; celle-ci étant incisée sur l'extrémité saillante de la pince, on ouvre largement les mors de celle-ci, de manière à agrandir l'ouverture; on saisit ensuite, et l'on entraîne avec elle jusque dans la cavité créée par la résection, un très gros tube à drainage.

On a pratiqué l'hémostase, en liant avec soin tous les vaisseaux divisés au cours de l'opération; on réunit au cafgut les muscles que l'on peut avoir été contraint de diviser. Par l'incision antérieure, on introduit jusque dans le fond du foyer de résection une mèche de gaze iodoformée entourant un très gros drain; et l'on place quelques points de suture aux deux extrémités de l'incision cutanée. On établit ensuite l'extension continue avec l'appareil d'Hennequin, car il est indispensable de maintenir le plus possible écartées l'une de l'autre les surfaces de section osseuse, pour éviter l'ankylose de

RESECTION ORTHOPEDIQUE DE LA HANCHE

retour, contre laquelle l'interposition de la lame musculaire elle-même ne garantit pas d'une façon certaine.

Au bout de 5 à 6 jours, on retire le tamponnement, on change les drains; du 8e au ioe jour, les sutures sont enlevées, et l'on commence la mobilisation de la néarthrose sans enlever l'appareil d'Hennequin, le membre

1"ig. 3oi. — Appareil de marche de Hessing et son articulation avec la reinlure pelvienne (Ilofia).

Fie. 3o2. — Le même appareil vu de dos

restant soumis à l'extension continue dans l'intervalle des séances de mobilisation.

On fait lever le malade, et on lui permet de marcher le plus tôt possible dès que la néarthrose semble présenter une solidité suffisante, mais avec dos béquilles, de façon à ce que, dans les premiers temps du moins, le poids du corps ne repose pas sur le membre opéré.

On évite avec soin de faire porter un appareil immobilisateur, quel qu'il soit. On peut, pendant les premiers temps, continuer l'extension continue

pendant la marche, en fixant sous la plante du pied une semelle de plomb supportée par une guêtre lacée enlourant le pied, la jambe et le genou (Ollier).

S'il y a quelque tendance à la reproduction d'une altitude vicieuse, il faut, ou remettre le sujet à l'extension continue par les poids dans une attitude régulière, dans l'intervalle des séances de mobilisation, ou lui faire porter un appareil de marche en cuir moulé, muni de montants métalliques, prenant un point d'appui solide par une ceinture moulée sur les contours du bassin (fig. 3oi el3û2). Les pièces qui composent cet appareil sont articulées au niveau de la hanche, du genou et du cou-de-pied; chacune de ces articulations peut à volonté être immobilisée par un verrou. Cet appareil est disposé de telle sorte que, dans la marche, le poids du corps est supporté par un bourrelet qu'il présente à sa partie supérieure et sur lequel vient appuyer l'ischion; la plante du pied est suspendue et ne porte, pas sur la semelle métallique par laquelle la partie inférieure de l'appareil se termine; il est môme possible, au moyen d'une guêtre qui entoure le pied, d'exercer avec un lien élastique, se fixant à cette semelle, une traction continue sur le membre dans la station et dans la marche. Un mécanisme à crémaillère, actionné par une vis, permet de limiter l'adduction du membre et de le maintenir au degré voulu d'écartement, etc.

§î G. — Résultats de la résection dans les ankyloses de la hanche.

La résection orthopédique de la hanche est une opération beaucoup plus complexe, nécessitant des délabrements plus étendus, des manœuvres beaucoup plus multipliées que les ostéotomies; aussia-t-on observé souvent à sa suite des infections plus ou moins légères, plus ou moins sérieuses, de la suppuration et des complications qui retardent la guérison et peuvent compromettre le résultat fonctionnel.

Les cas publiés et les statistiques restent muets sur la mortalité et la gravité réelle de l'opération; à ce point de vue les évaluations même les plus favorables ne nous permettent pas d'envisager la résection de la hanche comme une opération tout à fait exempte de risques, mais on peut affirmer qu'entre les mains d'un opérateur soigneux ces risques seront très restreints et les cas malheureux de très rares exceptions.

Quant au résultat fonctionnel, il faut avouer qu'il est très aléatoire : malgré tous les perfectionnements opératoires et les soins donnés au traitement consécutif, le plus souvent on voit se reproduire une ankylose complète, ou, si l'on obtient une néarthrose mobile, les mouvements de celle-ci sont excessivement limités.

RÉSULTATS DE LA RÉSECTION DANS LES ANKYLOSES DE LA HANCHE 38g

L'interposition d'une lamelle musculaire parle procédé de Nélaton semble devoir ajouter beaucoup aux chances de mobilité de la jointure; mais il faut se demander si cette néarthrose est une chose avantageuse pour le sujet. A la suite de ces résections, la mobilité s'obtient toujours aux dépens de la solidité, et, dans la très grande majorité des cas, il vaut mieux avoir une hanche peu mobile, ou tout à fait ankylosée en bonne attitude, qu'une néarthrose coxo fémorale très mobile, mais dans laquelle les surfaces articulaires, peu solidement unies, tendent de plus en plus à se quitter dans la marche.

Nous ne pouvons mieux faire que de citer les résultats éloignés observés par Ollier chez les sujets sur lesquels il avait pratiqué la résection de la hanche :

« Sur treize opérés, deux seulement ont une néarthrose mobile, susceptible de mouvements étendus de flexion, d'abduction ou d'adduction, et ce sont les résultats les plus défectueux au point de vue de l'utilité du membre. Cinq ont une ankylose complète, il est impossible d'imprimer à leur articulation le moindre mouvement; ce sont les sujets les plus forts et les plus vigoureux de notre série; ils sont en môme temps les plus heureux au point de vue des services que leur rend journellement leur membre. Ce sont des marcheurs infatigables, qui ne soutirent jamais de leur membre et qui peuvent se livrer à des travaux réguliers et fatigants. Les six autres ont des ankyloses incomplètes ; chez les uns, la mobilité est à peu près nulle ; chez les autres, la cuisse peut exécuter quelques mouvements propres, mais ces mouvements sont très limités. Mais en comparant ces divers sujets, on voit qu'ils marchent d'autant plus longtemps et qu'ils boitent d'autant moins que le fémur est plus solidement fixé. »

Ainsi les néarthroses les plus mobiles sont en même temps les moins utiles. D'ailleurs, dans ces néarthroses, l'extrémité supérieure du fémur présente une tendance marquée à se porter en arrière et à se luxer dans la fosse iliaque externe, et dans ce cas la marche sur le membre réséqué n'est pas beaucoup plus sûre ni plus gracieuse que celle des sujets atteints de luxation congénitale de la hanche, dont ces opérés présentent la claudication particulière (Nélaton).

La résection orthopédique de la hanche parait donc pour le moment ne trouver son indication que dans les cas où il est absolument nécessaire d'obtenir un certain degré de mobilité de l'articulation ankylosée. Ce n'est que dans les ankyloses bilatérales de la hanche que cette indication se présente; les malheureux qui sont atteints de double ankylose, lorsque celle-ci est complète des deux côtés, que les membres soient dans le rapprochement ou l'écartement, dans la flexion ou dans l'extension, sont le plus souvent contraints à se traîner dans les situations les plus antiphysiologiques et les plus gênantes, dans l'impossibilité de se tenir debout, de s'asseoir, de marcher, de se livrer à une occupation quelconque ; en leur rendant la mobi-

3gO TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE LA. HANCHE

lilé d'un de leurs membres inférieurs, on rend tolérable et possible une existence qui était odieuse. C'est pour obéir à une indication de cet ordre que Ch. Nélalon a pratiqué les deux opérations dont il a communiqué les résultats à la Société de chirurgie en 1902.

Dans ces conditions on commencera, suivant le précepte donné par Ollier, par faire la résection orthopédique d'un côté, en choisissant celui où l'atrophie musculaire est la moins prononcée et où se trouvent réunies les meilleures conditions pour le rétablissement des mouvements. Si on échoue, si les raideurs ou même l'ankylose se reproduisent, on tentera, en répétant du côté opposé la même opération, d'éviter les causes qui ont amené l'insuccès de la première; si au contraire l'on est parvenu à obtenir d'un côté une néarthrose mobile, on se bornera, du côté opposé, à corriger par une ostéotomie l'attitude vicieuse, afin que l'opéré ail un membre solide sur lequel il puisse s'appuyerpour la marche, les mouvements récupérés par l'autre articulation suffisant à faire disparaître l'impotence totale qui résulte de l'existence d'une double ankylose. Enfin, si d'un côté comme de l'autre on échouait dans cette tentative de mobilisation, on aurait comme dernière ressource la possibilité de rechercher, dans une néarthose sous-trochantérienne, le rétablissement de la mobilité d'un des membres inférieurs et l'on pratiquerait, pour l'obtenir, l'ostéotomie sous-trochantérienne, ou même une résection soustrochantérienne d'un segment osseux de quelques centimètres, en cherchant par l'interposition musculaire et surtout par une mobilisation précoce à empêcher la soudure osseuse des fragments.

On peut affirmer que c'est à cette indication que se limite, à l'heure actuelle, l'intervention de la résection orthopédique dans le traitement des ankyloses de la hanche. Toutes les fois que l'on a affaire à une ankylose unilatérale complète, c'est la correction seule de l'attitude vicieuse qu'il faut chercher, et il faut la chercher dans une ostéotomie qui, suivant le degré de la difformité et surtout du raccourcissement du membre, sera soit une ostéotomie sous-trochantérienne transversale simple, soit une ostéotomie trochantérienne oblique suivie du traitement par l'extension continue

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