CHAPITRE II

Il est certaines ankyloses incomplètes, mais très serrées, qui ne cèdent pas aux moyens simples que nous venons de décrire ; on les traitera comme s'il s'agissait d'une ankylose complète par fusion osseuse.

Ce que l'on doit avoir presque exclusivement en vue dans le traitement d'une ankylose, qu'elle soit incomplète ou complète, c'est la correction de l'attitude vicieuse qui la complique presque toujours ; on sait que les ankyloses de la hanche s'accompagnent, le plus souvent, d'un degré plus ou moins prononcé de flexion et d'adduction de la cuisse sur le bassin; c'est de celle attitude fixe et permanente que dépendenl l'inégalité apparente des membres inférieurs, leur absence de parallélisme, la plus grande pari de la gène de la marche. L'ankylose dans l'extension présente des inconvénients surtout dans la station assise, mais ils sont moindres et ils peuvent être atténués par les artifices auxquels les sujets ankyloses savent recourir pour les éviter ou les dissimuler. L'ankylose dans la flexion et dans l'adduction, telle qu'elle résulte ordinairement d'une ;oxalgie mal soignée ou rebelle au traitement, équivaut à la perte du membre pour la fonction; redresser celte ankylose, c'esl rendre au sujel un membre utile pour la station, la marche, l'exercice de sa profession. Le bul idéal du traitement serait de rendre à l'articulation ankylosée sa mobilité; mais nous verrons que l'on ne peut guère y prétendre, qu'on ne l'obtient, dans les cas exceptionnels où on y réussit, qu'aux dépens de la force et de la solidité du membre, el que, pour avoir voulu restaurer les mouvements, on s'expose à avoirun résultai physique el fonctionnel moins bon et à perdre le bénéfice «In redressement. Saut dans certainscas, comme celui des ankyloses bilatérales de la hanche, où la restitution des

mouvements esl le but quel' loi! atteindre, d'un des côtés tout au moins,

le traitement des ankyloses de la hanche doil se proposer, pour objet principal et le plus souvenl unique, la correction de l'attitude vicieuse qui complique la perte définitive des mouvements de l'ailiculalio i.

On peut obtenir ce résultat soit par une ostéotomie, par une section portant sur la partie supérieure du fémur et permettant de redresser l'angle que cet os fait avec le bassin, soit par la résection de l'articulation ankylosée, c'està-dire par la résection orthopédique de la hanche.

Les ostéotomies du fémur, pratiquées dans le but de redressement, comportent elles-mêmes plusieurs variétés, dépendant du niveau auquel on pratique la section de l'os et de la direction que l'on donne au trait qui le divise. Chacune de ces opérations peut trouver ses applications; elles doivent donc Iniiti'sêlre conservées et décrites

A. — Traitement des ankyloses de la hanche par l'ostéotomie.

| 1. — Ostéotomie transversale sous-trochantérienne.

Le sujet, soumis préalablement à la préparation aseptique qui doit précéder toutes les opérations sur le squelette, est endormi et porté sur la table d'opérations, où il est placé dans le décubitus latéral sur le côté sain, bien calé dans cette attitude avec des coussins pleins de sable et en outre maintenu par des aides.

La cuisse malade croise légèrement le membre sain qui est étendu, el dont il est séparé par un coussin ou par une courroie résistante, qui lui donne un point d'appui solide.

L'opération elle-même ne diffère que par son siège plus élevé de l'ostéotomie supra-condylienne de Macewen, telle qu'on la pratique pour le genu valgum, et elle se fait exactement de la mi.n; minière, en suivant les mômes règles.

Plus ou moins loin du sommet du grand Irochanter, suivant les dimensions du membre, à 5 centimètres de ce sommet chez des enfants de 3 à 5 ans, un peu plus bas chez les sujets plus âgés, et sur la ligne parallèle à l'axe du membre passant parce sommet, le chirurgien pratique une petite incision de i centimètres de long, intéressanttoute l'épaisseur des parties molles jusqu'au périoste fémoral. Arrivé au contact de l'os, le bistouri reste en place; on conduit alors sur sa lame le ciseau ostéotome de Mac-Ewen ou mieux encore celui d'Hennequin (î) . Le ciseau est conduit au contact du fémur ; on

(i) Avec le ciseau d'Hennequin à tranchant ondulé, choisi de largeur suffisante (3 à 4 centimètres de largeur de lame suivant l'âge du sujet et le développement du fémur), on a l'avantage de pouvoir faire en une seule section la division transversale de l'os dans toute la largeur, sans être obligé d'attaquer d'abord le fémur en son milieu pour achever ' ensuite par la section des parties antérieure et postérieure, comme on est obligé de le faire quand on se sert de l'ostéotome trop étroit de Mac- Ewen.

OSTÉOTOMIE TRANSVERSALE SOUS-TROCHAXTÉRIENNE 367

retire alors le bistouri, et l'on fait tourner le ciseau sur son axe de 90% de façon à ce que sa lame se trouve dans un plan exactement perpendiculaire à l'axe du fémur. On a soin de faire exécutera la lame ce mouvement de rotation exactement sur place, de manière à ce qu'elle reste bien perpendiculaire à la partie moyenne de l'os. Quelques coups de maillet la font pénétrer dans le tissu osseux. En lisant sur le ciseau la graduation en centimètres qui s'y trouve inscrite, il est facile de se rendre compte de la profondeur à laquelle la lame pénètre ; on s'arrête lorsque celle-ci s'est enfoncée dans l'os de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. On dégage alors le ciseau par de petits mouvements de latéralité et, sans perdre le contact de l'os, on le reporte en avant sur le bord antérieur du fémur, en ayant soin de l'incliner un peu d'avant en arrière, et on répète la même manœuvre, en faisant pénétrer la lame dans le tissu osseux à petits coups de maillet à peu près à la même profondeur. On dégage de nouveau le ciseau, et on le reporte en arrière de la première section, en veillant soigneusement à rester dans le même plan, et, lalame étant dirigée de dehors en dedans et unpeu d'arrière en avant, on la fait pénétrer de même dans la partie postéro-externe du cylindre osseux.

On a ainsi pratiqué une section transversale de l'os, qui intéresse toute la largeur de la diaphyse, mais une partie seulement de son épaisseur. En agissant de la sorte, on évite le danger des lésions vasculaires, auxquelles expo ■ serait une section complète d'emblée (fig. 289).

La solution de continuité du fémur est alors complétée par un mouvement violent d'abduction, suivi d'un mouvement en sens inverse d'adduction. Si l'os résistait trop à ces efforts, il faudrait réintroduire l'osléolome et pousser plus loin la section des lamelles qui résistent, en agissant à très petits coups de maillet et dégageant chaque fois le ciseau, pour éviter son coincement entre les surfaces osseuses.

La perception d un craquement et la mobilité anormale du fémur, ainsi que la possibilité de redresser le membre, indiquent que la solution de continuité du fémur est complète.

On procède alors à la correction de l'altitude vicieuss en plaçant le membre inférieur dans la rectitude absolue et dans une abduction légère, et on recouvre la plaie d'un pansement aseptique, sans aucune espèce de réunion des parties molles ; la section osseuse produit en effet un suintement sanguin très abondant, qui se prolonge pendant plusieurs heures et même quelques jours. Par-dessus le pansement, on applique aussitôt un grand appareil plâtré entourant le bassin et le membre inférieur tout entier, pendant que celui-ci est immobilisé dans l'attitude qu'on vient de lui donner par la traction exercée par des aides.

Cet appareil est laissé en place t\0 ou 5o jours, suivant qu'il s'agit d'un enfant, d'un adolescent ou d'un adulte. On le retire alors, et on constate

que la consolidation est complète et que le redressement du membre s'est maintenu.

Cette opération est, de toutes celles qui se pratiquent pour les ankyloses, la plus simple et la plus sure. Elle peut être exécutée en très peu de temps ; Rhea Barton, qui l'a faite le premier, ne mit pas plus de sept minutes à l'achever. Comme elle ne nécessite pas l'introduction du doigt dans la plaie, son exécution peut être rigoureusement aseptique: elle ne saurait donc exposer à aucune complication. L'ostéotomie sous-trochanlérienne donne une correction aussi complète que l'on veut de la déviation de l'axe du membre, sans même avoir recours à l'extension continue ; elle n'expose à aucun raccourcissement du l'ail du chevauchement des fragments, car ceux-ci restent en contact par leurs extrémités, et ils sont réunis par les traclus périosliques qui ont résisté à la rupture au niveau de la face interne de l'os. Enfin, quand on veut suppléer à la suppression des mouvements de l'articulation coxo-fémorale par l'établissement d'une néarthrose sous-trochantérienne, mieux peut-être que toute autre opération elle permet d'atteindre ce but. C'est, on le sait, ce que s'élait proposé elqu'avait pi réaliser Rhea Barton dans sa première opération.

Lorsqu'on pratique l'ostéotomie sous-trochantérienne pour remplir cette indication, à l'immobilisation dans un appareil inamovible, après la section de l'os, il faut substituer l'extension continue, faite avec des poids au moyen de l'appareil Hennequin et la mobilisation aussi précoce que possible de la section osseuse par des mouvements communiqués tous les jours. Nous dirons môme qu'il serait préférable en ce cas de recourir à une interposition musculaire entre les fragments.

La seule objection véritable que l'on doive faire à l'ostéotomie sous-trochantérienne, c'est de ne corriger le raccourcissement du membre que par le rétablissement de sa rectitude, de ne remédier en rien au raccourcissement réel qui résulte de l'écuJemenl de la tète fémorale et de la partie supérieure du cotyle, parfois de la luxation spontanée du fémur qui a été la suite des destructions articulaires, enfin au raccourcissement qui est la conséquence de l'arrêt d'accroissemsnt de l'os en longueur. Au contraire, le flexion angulaire, qui se produit nécessairement au niveau de la section osseuse et qui est le résultat du redressement du membre, augmente encore dans une certaine mesure le raccourcissement total.

|a. — Ostéotomies sous-trochantériennes cunéiforme et trapézoïdale.

Dans l'ostéo'.omie transversale par le procédé de Rhea Barton, lorsque, après avoir sectionné le fémur, on place le membre en bonne altitude,

OSTEOTOMIES SOUS-TBOl -.ÎIANTHRIENNES

les surfaces de section des deux fragments s'écartent en avant en formant un angle d'autant plus ouvert que la correction a été plus considérable; elles nt se correspondent plus que par leur bord postérieur, ou même par un seul point de leur circonférence, situé en dehors et en arrière.

Pour obtenir un contact plus étendu des deux fragments, soit dans l'espoir de se voir former une nôarlhose (Kearney Rodgers, Volkmann, Sayre), soit tout simplement pour réaliser une adaptation plus exacte des fragments (Le Dentu), on a substitué à l'ostéotomie transversale l'ostéoto-

Fig. 2S9. — Ostéotomie sous-trochanLérienne : ab, tracé de l'ostéotomie transversale; abc, coin osseux, ;i base externe, à enlever pour pratiquer l'ostéotomie cunéiforme.

mie cunéiforme, qui consiste à délimiter par deux sections angulaires un coin de substance fémorale orienté de telle sorte que, une fois le fémur redressé, les surfaces de section s'appliquent exactement l'une sur l'autre. La base de ce coin doit donc être dirigée en arrière et en dehors, son sommet en dedans et en avant: ce dernier doil correspondre environ au petit trochanter ou un peu au-dessous de celui-ci.

Pour y arriver, après avoir tracé suivant l'axe du grand trochanter, ou plutôt un peu en arrière de lui, une grande incision longitudinale de 12 a i5 centimètres au minimum, intéressanl les parties molles jusqu'au fémur, y compris les insertions des muscles pel\ i-trochantériens cl <[u quadriceps fémoral, on pratique une section transversale du fémur avec un large ciseau.

DERGER ET DA.N/.l T. 2f,

La deuxième section, correspondant à la seconde surface du coin de substance fémorale à enlever, ne peut être effectuée au ciseau et au maillet, le fémur, par suite desa solution de continuité, neprésentant plus à l'instrument une résistance suffisante. On pratique donc celte section à la scie ; pour cela on fait proéminer le fragment inférieur du fémur entre les lèvres de l'incision, et on l'attaque au moyen de la scie cultellaire ou delà scie en feuillet de Larrey. On oriente cette seconde section de telle façon que les deux surfaces du coin ainsi retranché délimitent entre elles un angle égal à celui que formait l'axe du fémur en position vicieuse avec une ligne correspondant à la situa-

Fig. 290. — Ostéotomie trapézoïdale soustrochantérienne (Le Dentu) ; disposition des sections obliques limitant le fragment du fémur à réséquer.

Fig. 291. — Adaptation des surfaces osseuses après la résection du segment trapézoïdal du fémur (Le Dentu).

tion normale du membre en rectitude, cet angle étant ouvert en dehors et en arrière, dans les cas habituels où le membre est en flexion et adduction (fig. 289).

Pour faciliter l'adaptation des deux surfaces de section du fémur, Le Dentu a transformé l'ostéotomie cunéiforme en une résection trapézoïdale du fémur (fig. 290 et 291), en enlevant un segment complet de la diaphyse fémorale limité par deux sections distinctes et combinées de telle sorte que la juxtaposition de leurs faces conjuguées amène la correction parfaite de l'attitude vicieuse.

L'ostéotomie cunéiforme, à plus forte raison la résection trapézoïdale, ne donnent pas un redressement plus parfait que l'ostéotomie sous-trochantérienne ; elles augmentent, loin d'y remédier, le raccourcissement réel en supprimant un fragment osseux ; cet inconvénient est surtout manifeste dans la résection trapézoïdale ; enfin la longue incision et les manœuvres

OSTEOTOMIE OBLIQUE SOCS-TROCHANTERIEXNE

complexes qu'elles exigent exposent, bien plus que l'ostéotomie sous-trochantérienne, à l'infection du foyer opératoire. Si on les conserve, c'est pour n'y recourir que dans le cas où la section sous-trochantérienne simple semblerait ne pas donner le résultat attendu : si l'on ne pouvait obtenir un contact régulier des fragments sans saillie notable de l'un d'eux, en agrandissant séance tenante l'incision, on pourrait transformer l'ostéotomie soustrochantérienne en une résection cunéiforme ou trapézoïdale.

Pour remédier dans une certaine mesure au raccourcissement réel du fémur, il faut avoir recours à l'ostéotomie oblique suivie de l'application d'un appareil à extension continue.

Voici la manière de procéder à cette opération, telle qu'elle a été conçue par Terrier et Hennequin et pratiquée par eux, par Broca, par Redard.

§ 3. — Ostéotomie oblique sous-troehantérienne.

Sur la région trochantérienne, à partir du sommet du trochanter, on fait une grande incision longitudinale, de 12 à i5 centimètres, dont l'extrémité inférieure oblique légèrement en avant. Cette incision divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose, les insertions des muscles vastes externe

Fie. 292. — Osléotome à onglet droit et coudé d'Hennequin, destiné ;'i prévenir les échappades.

cl interne et jusqu'au périoste du fémur, qui est incisé et dégagé sur les bords de celte incision avec la rugine.

Avec un large ciseau à onglet et à tranchant légèrement oblique d'Hennequin (fig. 392), on attaque l'os au-dessous du grand trochanter, sur sa

face antérieure, de façon à tracer sur la face antérieure du fémur une ligne qui forme avec l'axe longitudinal de l'os un angle très aigu ouvert en bas et en dedans. Le ciseau n'est pas placé dans un plan perpendiculaire à l'os, mais dans un plan légèrement oblique, de telle sorte que ce plan fasse un angle d'environ /[o0, oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. Cette inclinaison est nécessaire, car si l'on sectionnait directement d'avant en arrière le fémur, après le redressement, les deux fragments ne se correspondraient plus que sur une foute petite étendue et seraient en contact par une ligne seulement, tandis que, si l'on fait la section osseuse dans le plan indiqué, le fragment inférieur, taillé en biseau au dépens de sa face supérieure et interne, reste engagé sous le fragment supérieur et lui correspond par une plus grande surface.

La ligne d'incision du fémur ayant été ainsi tracée au ciseau, on achève la section de l'os à petits coups de maillet en suivant exactement celle ligne.

On draine et on tamponne le fond de la plaie, et on laisse l'incision largement béante, en ne plaçant que quelques points de suture aux extrémités de l'incision cutanée. Le membre est alors placé dans la rectitude, et soumis à l'extension conlinue au moyen de poids (appareil d'Hennequin).

| 4- — Ostéotomie trochantérienne oblique.

L'ostéotomie sous-lrochantérienne oblique, telle que l'ont conçue et pratiquée Terrier et Hennequin, a l'inconvénient de s'attaquer à la diaphyse, par conséquent à l'os compact. Au cours de son exécution, on a vu se produire des fissurations qui se sont étendues plus ou moins loin suivant la longueur de la diaphyse. Or cette opération, d'ailleurs assez complexe et laborieuse, expose à des infections et, par suite, à de l'ostéolomyélite traumatique, qui peut se propager au loin grâce aux fissures qui partent du trait de division de l'os et aux lésions du tissu médullaire : de là des retards possibles dans la guérison et même des dangers à craindre.

On peut rendre la section osseuse plus facile, en augmenter l'obliquité et la longueur, accroître par conséquent la longueur des surfaces par lesquelles les fragments se correspondent, et favoriser ainsi le glissement de ces surfaces l'une sur l'autre sous l'influence de l'extension continue et l'allongement qu'on peut donner au fémur par ce moyen, en employant une modification de la technique que nous avons proposée et décrite en 1898, dans la Bévue d'orthopédie, et qui consiste essentiellement :

i° A reporter la section osseuse sur le grand trochanler lui-même sur

OSTEOTOMIE TROCHANTERIENNE 03L1QUE

lequel elle commence au niveau de son bord supérieur, pour se continuer obliquement jusque bien au-dessous du petit trochanter (fig. 293) ;

20 A pratiquer cette section simultanément sur toute la longueur de la ligne d'incision, en employant plusieurs ciseaux juxtaposés et enfoncés l'un à côté de l'autre sur le trajet de cette ligne.

Procédé de M. Berger. — Le sujet est couché sur le dos, ou plutôt un peu obliquement ; la région trochantérienne est soulevée et soutenue par un coussin de sable qui lui donne un point d'appui solide. On fait alors sur la partie

Fig. 2y3. — Ostéotomies obliques : ah, section trochantérienne oblique ; cd, seclion sous-trocbanlérienne oblique.

antérieure du grand trochanter une incision longitudinale, qui commence un peu au-dessus du sommet île cette apophyse, descend sur la région trochantérienne et, après un trajet très légèrement oblique de 12 cenlimètres environ, qui se recourbe légèrement en dedans pour finir à i5 centimètres de son point de départ.

Cette incision intéresse In peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose. On récline en arrière les muscles moyen cl petit fessier, en avant le tenseur du facia lata, et l'on découvre la ligne inter-trochantérienne. La face antérieure du grand trochanter esl dénudée à la rugine, on s'attache surtout à dégager soigneusement les insertions du muscle moyen fessier.

Avec le bistouri à résection, on sectionne nettement le périoste fémoral sui-

vant une ligne oblique de haut en bas et de dehors en dedans, partant du sommet du grand trochanter pour aboutir à quelques centimètres au-dessous du petit ; avec le détache-tendons on dégage le périoste clans l'étendue de quelques millimètres sur les deux bords de cette incision. Un large ciseau osléotome est placé obliquement, suivant un plan incliné à 4o°enbas et en dedans, sur le milieu de cette ligne, et, à petits coups de maillet, on le fait pénétrer à 2 centimètress de profondeur environ dans la masse trochantéricnne.

Ce ciseau, ainsi enfoncé dans le tissu osseux, est laissé en place ; on prend alors un autre ciseau semblable au premier, que l'on place au-dessus de lui suivant le môme plan et que l'on enfonce dans l'os, sur la même ligne, avec la même inclinaison, au contact du précédent, jusqu'à la même profondeur.

On procède de même au-dessous du point par lequel on a commencé la section avec un troisième ciseau, puis, tout à fait en bas, on en place un quatrième qui attaque l'os au-dessous du petit trochanter, mais dans une direction un peu différente et directement de dedans en dehors. Ce dernier ciseau doit être un ciseau oblique pourvu d'un talon, car la partie la plus interne cl la plus postérieure de la région trochanlérienne est riche en gros troncs artériels et veineux, et il faut éviter que le ciseau, en dérapant, ne vienne les blesser (fig. 294).

Lorsque les ciseaux ostéolomes sont ainsi solidement implantés dans l'os, dans le plan suivant lequel la section doit se faire et d'un bout à l'autre de ce plan, on les enfonce un peu plus profondément encore en frappant alternativement avec le maillet, tantôt sur l'un, tantôt sur l'autre. De temps en temps, à partir du moment où l'on suppose que la section est à peu près complète, on exerce simultanément sur leurs manches une pesée agissant de haut en bas et de dedans en dehors, et, grâce à la largeur de la surface d'appui, on rompt très facilement les restes qui résistent encore de la lame compacte postérieure, et l'on complète par infraction la séparation des surfaces de section du fémur.

Cette rupture de la lame postérieure se fait d'une façon très graduelle ; la surface de section, bien soutenue par le plat des ciseaux ostéotomes, qui agissent sur elle à la fois dans toute sa longueur et dans toute sa largeur, n'a aucune tendance à céder et à donner lieu aux fissurations longitudinales qu'on observe lorsqu'on cherche à diviser le tissu compact de la diaphyse avec un ciseau l'attaquant obliquement par rapport à son grand axe.

L'os étant complètement divisé, il faut, par un mouvement de rotation en dehors du fragment inférieur, produire un écartement des deux surfaces osseuses, qui permette d'aller avec la rugine travailler dans le fond de la section, dans l'intervalle des deux fragments, et de détacher les adhérences du périoste et des muscles à leur partie postérieure, adhérences qui s'opposeraient au glissement de ces fragments l'un sur l'autre.

OSTEOTOMIE TROCHAMTERIENNE OBLIQUE

Il faut surtout donner ses soins à ce que cette libération des fragments soil tout à fait complète au voisinage du petit trochanter. La persistance de brides périostiques ou de faisceaux tendineux venant de l'insertion du psoas

Fig. 294. — Ostéotomie trochantérienne oblique : trois ciseaux sont parallèlement enfoncés suivant une ligne partant du sommet • 1 ■ 1 grand trochanter (G.Tr) et aboutissant au-dessous du petit trochanter (P.Tr) ; un autre ciseau, placé perpendiculairement, attaque le bord interne du fémur au-dessous du petit trochanter, auquel s'insère encore le tendon du psoas {Ps). C.F, le col fémoral.

et rattachant ensemble les fragments, serait un obstacle invincible à l'action ultérieure de l'extension continue el une cause d'insuccès certain.

On corrige alors l'attitude vicieuse en plaçant le membre dans l'extension complète el dans un léger degré d'abduction ; on place un fort gros drain en dedans des fragments jusqu'en arrière du petit trochanter; si le suinte-

ment sanguin est très abondant, on peut môme l'entourer d'une mèche de gaze iodoformée, avec laquelle on tamponne la cavité béante que détermine inévitablement l'écartement des surfaces de section du fémur. La mèche et les drains ressorlenl par la partie inférieure de l'incision qui reste largement ouverte, et dont on réunit les trois quarts supérieurs par la suture.

Comme l'ostéotomie longitudinale a pour but de favoriser le glissement de fragments l'un sur l'autre, on assurant la permanence de leur contact, et

Fig. 295. — Glissement du fragment inférieur du fémur sur le fragment supérieur suivant la ligne ab, permettant un allongement réel de plusieurs centimètres dans l'ostéotomie trochantérienne oblique (voir 11g. 2g3).

de permettre ainsi l'allongement de la partie supérieure du fémur (fig. 295), il faut, pour obtenir cet allongement, recourir à l'extension continue et aux tractions exercées par les poids. Après avoir entouré la plaie d'un large pansement stérilisé, on met donc le membre dans l'appareil à extension continue d'Hennequin, tel qu'on l'applique pour les fractures de la cuisse.

On ne saurait trop insister sur la rigueur des précautions que l'on doit mettre en application pour assurer à cette opération des suites tout à fait aseptiques ; grâce à ces précautions, aucun des sujets sur lesquels nous l'avons pratiquée n'a suppuré. Il faut éviter autant que possible, au cours de l'opération elle-même, de mettre le doigt dans la plaie, ou si on le fait, l'en-

OSTÉOTOMIE TROCHANTÉRIENNE OBLIQUE 3jJ

tourer toujours d'une compresse stérilisée; il faut n'agir qu'avec les instruments, et surtout se souvenir que l'opérateur, pour éviter la contamination de ses mains, doit s'abstenir de prendre part aux manœuvres de réduction, du déplacement et de correction de l'attitude vicieuse, manœuvres qui sont exécutées par des aides sous sa direction.

Le pansement doit être renouvelé dès qu'il est traversé, ce qui arrive le soir même ou le lendemain, puis tous les jours ou tous les deux jours s'il est nécessaire. Il n'y a aucun inconvénient à imprimer pour cela quelques changements de position au membre, qu'immobilise très suffisamment la traction continue.

Les drains peuvent être retirés dès que le suintement sanguin a cessé, les sutures, vers le 8e ou 10e jour. Il reste, en général, une sorte de cratère, tapissé par des bourgeons charnus, qui résulte du drainage et du tamponnement de la plaie ; il est complètement fermé de la 3e à la 4e semaine. Jamais nos opérés n'ont eu de fièvre ni de suppuration.

Une attention minutieuse doit être donnée à l'attitude du membre ; contrairement à ce que nous avons l'habitude de permettre aux sujets auxquels nous appliquons l'appareil d'Hennequin pour des fractures du fémur, nous empêchons l'opéré de s'asseoir dans son lit pour mieux maintenir la cuisse dans une extension complète, et nous soutenons même la région de la hanche opérée au moyen d'une planche introduite sous le matelas et recouverte d'un coussin saillant de manière à exagérer Phyperextension du membre.

La traction continue doit être maintenue à ft ou 5 kilogrammes jusque vers le5oe jour, puis on la supprime; nous ne permettons à l'opéré de se lever et de marcher avec des béquilles que vers le 90" jour, pour éviter les inflexions du cal ; mais auparavant nous lui faisons exécuter dans son lit des mouvements et nous faisons pratiquer des massages du membre inférieur, particulièrement du genou.

L'opération conduite de la sorte nous a permis d'obtenir le redressement complet de l'altitude vicieuse et un allongement réel du fémur, qui a pu atteindre \ centimètres. Tel de nos opérés, dont la flexion du membre était si marquée qu'il n'avait jamais auparavant posé h- pied par terre (lit;, -jfi) et qu'il ne se servait pas de son membre ankylosé dans la marche, fait actuellement des kilomètres sans canne et presque sans boiter. Tel autre, à peu près dans les mêmes conditions, ne porte même pas de talon élevé à sa chaussure.

On ne peut néanmoins méconnaître que l'ostéotomie trochantérienne oblique estime opération beaucoup plus sérieuse que l'ostéotomie sous-trochantérienne ; elle nécessite une large incision des parties molles, une dénudation étendue de l'os, enfin elle constitue une très longue solution de continuité osseuse.

Tandis que l'ostéotomie sous-trochantérienne est une opération des plus

simples el que, avec une bonne technique, il est facile de réaliser, clans les conditions d'asepsie les plus parfaites, les manœuvres multiples et beaucoup plus compliquées que nécessite la section oblique, exposent à des chances d'infection, môme dans les mains des chirurgiens les plus expérimentés. Il faut également tenir compte de la longueur bien plus grande de l'opération ; celle-ci nécessite une anesthésie prolongée, elle s'accompagne d'une perte de sang appréciable et parfois assez considérable, plus encore par le

Fig. 296. — Redressement et allongement obtenus par l'ostéotomie trochanlérienne oblique dans un cas de flexion à angle droit de la hanche, consécutive à une coxalgie. Sujet vu de profil et de face (Berger).

suintement sanguin qui lui fait suite que par l'hémorragie opératoire proprement dite ; aussi ne faut-il pas s'étonner que certains chirurgiens se montrent encore opposés à l'adoption de cette opération : ils lui reprochent surtout la saillie que fait l'extrémité du fragment supérieur au milieu des parties molles.

En effet, lorsqu'on a pratiqué l'ostéotomie oblique, le fragment supérieur reste dévié en flexion et en adduction, et sa pointe vient proéminer dans la région des adducteurs en constituant une saillie, qui peut être offensante pour les parties molles.

Cet inconvénient a paru a3sez sérieux à Nélaton, pour déterminer ce

OSTEOTOMIE TROCHANTERIENNE OBLIQUE

chirurgien à ajouter à la section trochantérienne une ostéotomie du col permettant au fragment supérieur de basculer en arrière.

Ce complément change du tout au tout la nature de l'opération et ajoute considérablement à sa gravité, aussi nous paraît-il ne pas devoir être adopté en principe, malgré les bons résultats qu'en a obtenus Nélaton, et •qu'il a consignés dans la thèse de Coville (fig. 297 et 2981. Il nous semblerait

Fie.. 297.

Ankylose angulaire de la hanche.

Fig. 298. — Le même sujet après l'ostéotomie trochantérienne oblique complétée par la résection de la tôle fémorale (Nélaton).

préférable, si la saillie excessive du fragment supérieur pouvait être une cause de danger, de réséquer simplement, dans l'étendue voulue, la pointe de ce fragment.

Les considérations où nous venons d'entrer nous conduisent à conserver l'ostéotomie sous-lroehantcrienne transversale ou légèrement oblique (Kirnaisson) pour les cas où le raccourcissement réel du membre n'est pas 1res considérable et où l'indication réside dans la correction de l'attitude vicieuse en flexion et en adduction permanentes.

Mais quand le raccourcissement réel dépasse plusieurs centimètres,

comme cela s'observe lorsque la coxalgie s'est terminée par luxation spontanée, ou lorsque les altérations épiphysaires ont eu pour conséquence un arrêt très prononcé de l'accroissement en longueur du fémur, on retirera de l'ostéotomie troctianlérienne oblique un avantage que l'on ne saurait attendre de l'ostéotomie sous-trochanlérienne transversale. Par la première de ces opérations on peut en effet obtenir un allongement réel de plusieurs centimètres portant sur le fémur, allongement assez considérable pour compenser la différence de longueur que les deux fémurs présentaient avant l'opération ; aussi, malgré l'importance plus grande de l'intervention qu'elle constitue, nous semble-l-elle devoir être conseillée dans les cas de ce genre.

§5. — Ostéotomie du col fémoral.

Au lieu de pratiquer la section de l'os, dans un but de redressement, en un point facilement accessible, mais éloigné du centre des mouvements du fémur sur le bassin, il a paru plus naturel de se rapprocher le plus possible de l'articulation coxo-fémorale pour pratiquer cette section et de la faire porter sur le col fémoral lui-même.

Les chirurgiens qui ont tenté des interventions de cet ordre n'en ont pas obtenu le résultat qu'ils en attendaient et se sont heurtés aux plus grandes difficultés opératoires.

Le col du fémur en effet, non seulement est profondément situé, difficilement accessible et entouré de parties musculaires et tendineuses dont la lésion est difficile à éviter, mais l'attitude en flexion et adduction qu'il présente dans la plupart des ankyloses ne permet pas de l'aborder par sa partie antérieure qui est la plus superficielle, et elle oblige le chirurgien à l'attaquer par sa partie postérieure et à s'exposer aux dangers de lésions des parties molles antérieures au cours de l'ostéotomie.

L'augmentation de volume et la déformation du squelette peuvent en outre opposer des obstacles presque insurmontables, et qu'il est impossible de prévoir, même par la radiographie, à la section du col. Le col fémoral est souvent très court, si bien que les trochanters forment avec lui une seule masse fusionnée à l'os iliaque, il peut être très épaissi ; des ostéophytes l'entourent, et la cavité de réception de l'os iliaque forme parfois à son niveau un énorme bourrelet qu'il est impossible de réséquer. Dans les tentatives pour dégager l'articulation et faire la section osseuse, on risque de léser les parties molles ou de faire fausse route et de pénétrer dans la masse spongieuse du trochanter ou même dans l'os illiaque.

Dans un cas de Routier, ce chirurgien, après avoir fait une très grande incision, trouva un col énorme, du volume du poing, qu'il finit par section-

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DE LA HANCHE 38l

ner, non sans une grande perte de sang. Malgré cette section, il n'obtint aucun redressement. Tous les muscles pelvi-trochanlériens furent désinsérés, et, malgré tous ces efforts, on vit l'attitude vicieuse se reproduire par la suite.

Cette opération à ciel ouvert est dangereuse, et elle échoue le plus souvent : aussi ne doit-elle pas être tentée.

A plus forte raison ne considérons-nous pas comme pouvant être recommandé le procédé d'ostéotomie sous-cutanée du col de Lorenz, qui, par une petite incision des parties molles, introduit un ostéotome au moyen duquel il prétend sectionner l'os à l'aveugle, complétant son intervention par des ténotomies et des myotomies des fléchisseurs et des adducteurs.

Pour avoir, par cette méthode, obtenu des succès, il faut que Lorenz ait eu affaire à des cas exceptionnellement favorables.

B. — Traitement des ankyloses de la hanche par la résection orthopédique de la hanche.

Par les résections orthopédiques, la résection sous-périostée interrompue d'Ollier, par les opérations énarthrodiales, on a cherché à suppléer à l'absence des mouvements de l'articulation coxo-fémorale, en établissant une néarthrose mobile entre l'os iliaque et l'extrémité supérieure du fémur.

L'exécution de cette résection se fait dans des conditions essentiellement variables, et qui diffèrent d'un cas à l'autre suivant les caractères anatomiques de l'ankylose, la façon dont la tète fémorale s'unit à l'os iliaque, par la présence d'ostéophyles, suivant l'inclinaison de ces os l'un sur l'autre et l'espace qui les sépare, suivant qu'il y a ou qu'il n'y a pas de luxation, que la tète est détruite ou conservée, etc.

On ne peut donc tracer de plan opératoire applicable à fous les cas ; telle variété d'ankvlose impose un procédé particulier, telle autre variété l'exclut absolument. Il ne s'agit pas d'opérations méthodiquement réglées, aussi ne peut-on qu'indiquer leurs traits principaux et les temps successifs de leur application dans leurs grandes lignes.

Ici, du reste, comme dans les autres résections orthopédiques pratiquées pour les ankyloses d'autres jointures, le principe essentiel, tel qu'Ollier l'a bien mis en lumière, est de commencer par rompre l'ankylose avec le ciseau, pour mettre la hanche dans les conditions d'une articulation mobile, faire saillir l'extrémité supérieure du fémur hors de l'incision et en retrancher ce qui est nécessaire. Mais c'est par des voies diverses, et qui ne sont pas toutes ni toujours accessibles, qu'on aborde ce temps capital de l'opération.

Incision.

Suivant les circonstances, le siège de l'incision diffère. Dans les cas d'ankylose à angle droit en flexion et en adduction, la partie antérieure de l'articulation est trop difficilement accessible et l'on est forcé de l'aborder par les régions postérieure et externe : on a recours à l'incision classique de Langenbeck, passant sur le milieu de la face externe du grand trochanler, parallèlement à l'axe du fémur, commençant en haut à 3 ou t\ travers de doigt au-

Fio. 299. — Tracé de l'incision pour la résection de la hanche: abc, abc', incisions brisées entre lesquelles on peut adopter une foule d'incisions se rapprochant de la ligne droite (Eventail d'Ollier).

dessus du trochanter (fig. 299) et descendant jusqu'au niveau de la base de cette apophyse, pour se terminer à i5-i8 centimètres de son point de départ. La peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose incisés, on pénètre entre deux faisceaux du grand fessier, dont on écarte en haut et en bas les deux moitiés, et on arrive sur la partie postéro-supérieure de l'articulation (voir fig. 256).

On pourrait facilement parvenir à l'articulation en attaquant au ciseau le grand trochanter au niveau de sa base (voir fig. 264 et 265), et en le faisant sauter de façon à pouvoir le relever avec les muscles qui s'y insèrent ; l'ankylose se trouverait ainsi largement découverte, mais, dans les résections orthopédiques, le grand trochanter sert souvent à l'établissement de la néarthrose ; il doit donc être ménagé.

Si l'on veut attaquer l'ankylose par sa partie postérieure, il faut donc diviser, suivant le trajet de l'incision superficielle, les faisceaux antérieurs du moyen et du petit fessier, dénuder à la rugine les parties antérieure et

RESECTION ORTHOPEDIQUE DE LA HANCHE

postérieure du grand trochanter, placer deux écarteurs sur les bords de cette incision, introduire le doigt dans leur intervalle et reconnaître dans la profondeur, au milieu des épaississements fibreux, la surface par laquelle le col fémoral se continue avec la circonférence du cotyle, surface qui souvent est réduite à rien, le col fémoral ayant disparu presque complètement et le grand trochanter étant lui-môme au contact de l'os iliaque, ou qui est recouverte et masquée par des jetées osseuses et des productions osléophytiques.

Fig. 3oo. — Résection orlhopédk|ue de la hanche ; incision antérieure d'Ollier.

Il est plus sûr, quand la position du membre le permet, d'avoir recours à l'incision antéro-externe (incision d'Ollier, de Schede, de Liïcke), que Ch. Nélaton a employée avec avantage dans la résection orthopédique de la hanche pour ankylose ffig. 3oo). On trace une incision de 12 à i5 centimètres de long qui, partant de quelques centimètres au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, descend vers la cuisse en longeant le bord antérieur du grand trochanter. On passe entre le couturier et le tenseur du fascia lala, on rejette en dehors ce dernier, et on incise l'aponévrose du triceps sur le bord du droit antérieur, que l'on écarte en dedans ainsi que le bord externe du psoas, que l'on trouve plus profondément. Le doi^t porté sur le bord antérieur du grand trochanter le reconnaît, le suit jusqu'au col du fémur el jusqu'à l'interligne au niveau duquel le fémur et le cotyle sont fusionnés: il sert de guide a la rugine pour découvrir l'ankylose par sa région antérieure, en détachant les faisceaux musculaires du psoas et les épaississements périostiques et capsu-

jaires qui la recouvrent. Il doit rester bien entendu que l'attitude vicieuse du membre et souvent même que le déplacement de l'extrémité supérieure du fémur ne permettent pas d'assigner à l'incision une direction précise, ni de se guider sur des rapports musculaires précis ; c'est sur le grand trochanter que l'on s'oriente, c'est lui qui permet au doigt et à l'instrument de se conduire jusqu'au col fémoral et de trouver l'interligne ankylosé. Si les muscles ne servent guère de points de repère pour la recherche de celui-ci, leur état d'atrophie les empêche d'être un obstacle à la découverte de l'ankvlose.

§ 2. — Séparation des surfaces ankylosées.

La séparation îles surfaces ankylosées se fait au ciseau et au maillet. Il est utile d'avoir à sa disposition des ciseaux de modèles et de dimension différents, soit droits, soit courbés sur les bords ou coudés sur le plat, larges et étroits, et bien tranchants ; les angles du tranchant doivent être légèrement émoussés. Nous recommandons particulièrement pour ces résections le ciseau à tranchant ondulé de Hennequin.

On attaque l'ankvlose à petits coups, parallèlement à la surface de l'os iliaque, en s'attachant à ménager les lames postérieures du col, de manière à éviter, en cas d'échappade, la lésion du nerf sciatique et des vaisseaux ischiatiques.

Lorsque les parties antérieures du col sont ainsi sectionnées, on fait exécuter au membre un mouvement forcé d'abduction ou d'extension, de façon à produire la rupture des parties postérieures.

Quand on s'est servi de l'incision antéro-externe, on aborde l'ankylose au niveau du col par sa face antérieure : en la sectionnant d'avant en arrière, on est plus sûr de ne pas s'exposer à blesser les gros troncs vasculaires qui contournent le côté interne de l'extrémité supérieure du fémur. Après avoir enfoncé le ciseau à une certaine profondeur dans la partie antérieure de l'ankylose, on peut en implanter un second, puis un troisième dans les parties supérieures et même postérieures du plan de séparation projeté. Quel que soit le point d'attaque que Ton ait choisi, l'on doit toujours procéder lentement, à petits coups, en se servant de préférence de plusieurs ciseaux que l'on enfonce dans le même plan, mais dans des directions différentes, en ayant soin surtout de faire porter la section sur les restes du col fémoral et d'éviter que le tranchant du ciseau ne se dirige du côté de l'excavation pelvienne.

Lorsqu'on a ainsi détaché le fémur de l'os iliaque, on passe le bistouri entre les surfaces osseuses, et on sectionne à la partie postérieure la capsule et le