RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

Mais la suture osseuse donne de telles garanties au point de vue du maintien d'une bonne attitude qu'il vaut beaucoup mieux y avoir recours, étant donné qu'elle ne complique que bien peu l'opération, et que la présence de fils de suture métalliques ne présente que des inconvénients sans importance.

On perce deux trous dans chacune des extrémités osseuses au moyen du perforateur à main. Ces trous sont forés obliquement, de façon à pénétrer à 2 centimètres environ du rebord antérieur de la section même, et à ressortir à 4 ou 5 centimètres en arrière. Ils sont distants l'un de l'autre de 3 à 4 centimètres. A travers ces trous on fait passer deux fils d'argent ou de platine très forts, de façon à ce que leurs deux chefs ressortent en avant.

Les surfaces osseuses étant bien maintenues au contact par deux aides dont l'un pousse sur le pied et maintient la jambe, tandis que l'autre immobilise la cuisse, le chirurgien fait tendre par son assistant les deux chefs de l'un des fils métalliques et tord régulièrement et fortement ceux de l'autre, de telle façon que l'entortillement des fils corresponde à l'intervalle des surfaces osseuses. Il procède ensuite de même à la torsion du deuxième fil, puis il coupe les chefs des deux points de suture et il rabat les fils tordus en les enfouissant autant que possible dans l'intervalle des surfaces osseuses (1).

Avant de serrer la suture osseuse, il faut assurer le drainage du foyer opératoire ; nous avons coutume de faire, suivant le précepte d'Ollier, deux incisions de décharge sur les côtés du creux poplité, l'une en dedans, l'autre en dehors; ces incisions sont pratiquées sur l'extrémité d'une pince courbe, introduite dans le foyer articulaire et que l'on fait saillir en arrière du tendon du biceps, sur le côté externe, en arrière des tendons de la patte d'oie sur le côté interne ; l'incision, faite sur la pince avec laquelle on dissocie les plans fibreux et on écarte les organes dont il importe d'éviter la lésion, permet d'introduire deux gros drains qui, placés dans une situation déclive, assurent l'évacuation des liquides.

On procède ensuite à la réunion des parties molles ; on fait une suture en surjet au catgut du périoste et de la capsule ; on réunit par quelques points séparés au catgut le ligament et le tendon rotuliens, car, après la guérison, on devra s'attacher à rétablir les fonctions du quadriceps fémoral, qui est un des principaux agents de la propulsion en avant du membre inférieur. Dans les angles de l'incision ainsi qu'à sa partie moyenne, on laisse des drains qui pénètrent jusqu'à l'articulation : il est inutile de se préoccuper du drainage du cul-de-sac sous-tricipital delà synoviale, qui est oblitérée par des adhérences dans les ankyloses du genou.

<i) Nous n'avons pas cru devoir représenter par des figures les divers temps de la résection orthopédique du genou ; ces temps diffèrent trop suivant les conditions anatomiques propres à chaque cas d'ankylose, et la représentation que l'on pourrait en faire serait toute schématique. Pour tout ce qui regarde le manuel opératoire de la résection du genou, nous renvoyons le lecteur au fascicule où sont traitées les opérations qui se pratiquent pour la tumeur blanche du genou.

^68 PROCÉDÉS AYANT POUR RUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

On procède enfin à la suture de la peau au crin de Florence et à l'application du pansement.

2° Appareil d'immobilisation. — On peut, ainsi que le font quelques chirurgiens, immobiliser le membre dans un appareil plâtré circulaire établi au moyen de bandes plâtrées de Sayre, embrassant le bassin et tout le membre inférieur y compris le pied.

Cette manière de faire a l'inconvénient de rendre la région difficilement accessible et même d'obliger à fendre ou à enlever l'appareil pour pratiquer le premier pansement.

De simples attelles plâtrées, une demi-gouttière plâtrée postérieure, telle que l'employait Ollier, ne nous paraît pas suffisante, même quand on la renforce d'une attelle plâtrée antérieure la complétant comme un couvercle. Nous préférons avoir recours à l'attelle de J. Bœckel (fig. 376); cette attelle

Fig. 3-6. — Attelle de Bœckel.

en bois, légèrement excavée en forme de gouttière, est munie à sa partie inférieure d'une pédale en bois, sur laquelle repose le pied. Celte pédale glisse dans une rainure dont sont pourvues deux tiges en bois qui terminent la gouttière ; l'inclinaison et l'écartement de la pédale sont réglés avec des vis portées par l'axe métallique qui la supporte, dont les extrémités s'engagent dans les rainures de la gouttière. Celle-ci présente, au niveau du talon, une échancrure qui évite toute compression ; on peut dans celte échancrure enrouler, autour des tiges qui supportent la pédale, quelques tours de bande qui offrent au talon un appui résistant et en même temps élastique.

L'opération terminée, on place le membre sur l'attelle que l'on peut recouvrir d'un tissu imperméable et aseptique, tel que du makintosh, on attache avec une bande le pied à la pédale ; avec d'autres bandes stérilisées, on fixe la cuisse et la jambe sur la gouttière en laissant à découvert le genou dont on vérifie la position (fig. 373); on applique alors le pansement autour du genou, on le fixe avec une bande souple ; enfin on recouvre toute la face antérieure du membre, depuis le pli de l'aine jusqu'au pied, avec une longue et large attelle plâtrée, sorte de carapace s'appliquant sur elle comme un couvercle, et qu'on empêche d'adhérer aux bandes et aux pansements en interposant

RESECTION ORTHOPEDIQUE DU GENOU

entre elle et le membre une lame de makintosh. Pour renouveler le pansement, enlever les drains, les sutures, on n'a qu'à soulever la carapace plâtrée et à dérouler la bande qui entoure le genou ; l'état de la région opérée et la position du membre peuvent être surveillés d'aussi près que cela est nécessaire.

3° Soins consécutifs. — Au bout de quelques jours, on supprime les drains; au huitième jour on enlève les sutures, et le membre est laissé dans

Fig. ?>--. — Application de l'attelle de Bceckel.

l'appareil pendant environ deux mois, laps de temps suffisant en général pour la consolidation.

On pourrait, au bout de quelque temps, lorsque la réunion de la peau est parfaite et que tous les risques d'infection semblent écartés, remplacer l'attelle deBœckel par un appareil plâtré circulaire. Mais la contention qu'on obtient avec l'attelle de Bœckel est assez exacte pour qu'on puisse se dispenser de ce changement d'appareil, qui présente l'inconvénient d'obliger à déplacer le membre.

470 PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

La durée de la consolidation et le temps que réclame la constitution d'une fusion osseuse 1res solide peuvent beaucoup varier, et seule l'exploration attentive du membre fait reconnaître le moment où l'on peut renoncer à l'immobilisation. Quand il n'y a pas eu de complication el que les extrémités osseuses se sont trouvées en contact intime par de larges surfaces, deux mois suffisent chez un adolescent; on cesse alors l'immobilisation, mais tel est le danger des déviations secondaires du membre, qu'il est prudent de le maintenir longtemps encore engainé dans un appareil amovible, soit dans un appareil silicate, fendu et pourvu de lacets, soit dans un appareil en cuir moulé muni de montants en acier, appareil que l'on enlève pour pratiquer des massages. Ceux-ci sont le complément obligé du traitement; on leur associe les douches chaudes el l'élcctrisation des muscles de la cuisse el particulièrement du triceps.

Ce n'esl que, lorsque toute mobilité au niveau de la réunion osseuse a disparu depuis fort longtemps, que l'on commence les essais de marche avec des béquilles; le malade porte une chaussure à semelle surélevée, dont l'épaisseur varie suivant l'importance du raccourcissement.

4° Quelques procédés de résection du genou qui peuvent être appliqués aux résections orthopédiques. — a | Conservation de la partie antérieure de la rotule et son utilisation comme couvercle fixateur du fémur et du tibia. — Voici comment Ollier propose d'utiliser la face antérieure de la rotule, pour l'employer comme un moyen de fixation du fémur au tibia.

On dissèque le lambeau cutané jusqu'au niveau de la pointe de la rotule; arrivé là, on libère toute la circonférence de cet os, on le circonscrit d'un trait de bistouri, et, avec une scie mince, on le divise en deux parties, antérieure et postérieure, dont la première reste adhérente au lambeau, qui est alors complètement relevé.

Après la résection, lorsque les extrémités osseuse; sont au contact, on enlève avec la scie une petite lamelle sur leurs faces antérieures, de façon à les aviver dans la région qui correspond à ce qui reste de la rotule. Les sutures étant faites, on introduit, à travers la peau, un certain nombre de vis ou de chevilles qui fixent la rotule au fémur d'une part, au tibia de l'autre : ces os sont donc réunis au moyen d'une véritable attelle antérieure osseuse (fig. 378 et 379).

Cette manière de faire est évidemment très ingénieuse, mais elle complique le manuel opératoire, et, sans parler de l'inconvénient qu'il y a à enfoncer à travers la peau des vis qui arrivent à l'os et qui peuvent l'infecter, la petite attelle rotulienne ne donne que bien peu de garanties de solidité.

6) Résection semi-lunaire. — Helferich a proposé, dans l'espoir d'avoir une plus facile adaptation des surfaces osseuses, de faire des sections cylindroïdes, Lime convexe, l'autre concave, du fémur et du tibia (fig. 3So).

RESECTION7 ORTHOPEDIQUE DU GENOU

Ce procédé, qui ressemble beaucoup à l'ostéotomie trochléiforme que Defontaine a préconisée pour les ankyloses du coude, aurait l'avantage de ménager les cartilages de conjugaison, celui du fémur surtout, et par con-

Fig. 378. — Résection orthopédique du genou ; réunion par l'application du couvercle rotulien d'OIIier. a, "6, extrémités du fémur et du tibia, avivées par la résection des surfaces articulaires a', b', et de leur surface antérieure ; c, rotule présentant en arrière une surface d'avivement résultant de l'ablation à la scie de sa surface articulaire C.

Fio. 379. — La surface d'avivement de la rotule c est fixée sur la face antérieure avivée du fémur et du tibia par deux vis métalliques profondément enfoncées à travers la rotule dans les extrémités a, b de ces os

séquent de moins exposer aux raccourcissements dus à l'arrêt d'accroissement en longueur des os intéressés par la résection.

Quant à l'adaptation des surfaces osseuses, elle n'est pas plus parfaite par ce procédé, dont l'exécution est très délicate; il est, en effet, beaucoup plus difficile de tailler sur les extrémités osseuses des surfaces courbes homologues, que de faire des sections planes qui se correspondent exactement.

Dans certains cas, lorsqu'il s'agit d'une ankylose incomplète ou d'une ankylosc comlpèle à jetées osseuses peu épaisses, il peut être avantageux de désunir d'abord les extrémités des os et de les libérer, de façon à pouvoir

PROCEDES AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

agir isolement sur le fémur et sur le tibia ; on peut ainsi réséquer avec plus de précision.

5° Résultats de la résection orthopédique au genou. — La résection orthopédique du genou est une opération d'une innocuité parfaite. Par ellemême elle ne présente aucune gravité. En dehors des accidents qui peuvent

Fig. 3So. — Résection limitée par deux sections courbes.

être évités par une bonne technique, tels que la lésion des gros vaisseaux du creux poplité ou des complications septiques, elle ne présente pas de mortalité.

Les résultats fonctionnels sont excellents ; le membre, rigide, permet une marche presque parfaite dans le plus grand nombre des cas.

La rigidité du membre est une condition sine qua non d'une bonne marche ; aussi ne mentionnerons-nous même pas les tentatives des auteurs qui ont cherché à obtenir la mobilité des surfaces articulaires par des interpositions musculaires, ou en plaçant entre les surfaces de section des os des plaques métalliques résorbables, telles que des plaques de magnésium.

Dans tous les cas de résection où la fusion osseuse n'a pas été parfaite, le résultat fonctionnel est et reste défectueux, sans parler des déviations

KESECTION ORTHOPEDIQUE DU GENOU

secondaires qui ne manquent pas de se produire et d.; remettre le genou dans une attitude plus défectueuse parfois que celle à laquelle on avait voulu remédier. La mobilité dans le sens de la flexion et de l'extension ne peut être obtenue que moyennant un certain degré de mobilité latérale, et un genou présentant cette mobilité latérale est exposé à des entorses continuelles.

La résection orthopédique du genou prête en effet à des déformations secondaires, dont les unes sont dues au défaut de solidité de l'ankylose, qui, au lieu d'être constituée par une consolidation véritable des extrémités

Fig. 3Si. — Arrêt de développementdu membre inférieur deuxans etdemi aprèslarésection totale et ultra-épiphysaire du genou ; ankylose osseuse en flexion (Ollier).

Fig. 382. — Ankylose du genou, subluxations du tibia en arrière produites par des adhérences inter-condyliennes osléo-fibreuses (Ollier).

osseuses, reste plus souvent qu'on ne le croit une réunion purement fibreuse qui, très étroite en apparence, ne s'oppose pas à l'action lente et progressive des muscles postérieurs. Cette cause, s'ajoutant aux effets de la surcharge produite par le poids du corps, fend à ramener le membre à la flexion : celleci même peut se compliquer d'une déviation latérale qui rend le résultat plus défectueux encore. On évite ces déformations consécutives en soutenant le membre pendant un temps suffisant avec des appareils amovibles rigides.

Mais les plus communes et les plus graves de ces déviations tardives sont celles qui résultent des modifications que subit l'accroissement du membre en longueur et en direction par lefaitde la lésion des cartilages épiphysaires.

Ces altérations préexistent souvent à la résection; elles sont d'ordre pathologique et consistent dans la destruction ou dans l'ossification préma-

i'ii(ici:i)i:s avant i-tn'n m i i.i: ii i.du i.s^i'.mi:n i des ankyeoses

lurée tolale ou partielle de ces cartilages ; elles se traduisent par le retard et par l'irrégularité qu'à subis le développement du membre atteint de tumeur blanche chez les jeunes enfants, chez cpii le processus pathologique remonte à un certain nombre d'années.

A plus forte raison, lorsque chez un enfant les cartilages de conjugaison ont été supprimés par la résection, l'atteinte portée à l'accroissement des os

Fig. 383. — Redressement par la résection de l'ankylose représentée dans la précédente figure. La différence de longueur des deux membres est compensée par un léger abaissement du bassin; un peu de genou en dedans

Fig. 384. — Le même sujet trois ans et demi après la résection du genou ; la déviation en genu valgum, constatée, trois ans et demi après la résection et qui existait déjà à un plus faible degré dans la figure précédente, est due à l'accroissement inégal des plans des cartilages de conjugaison, ménagés en partie par la résection (Ollier).

sera-t-elle définitive et grave dans ses conséquences. Nous nous bornons à rappeler les exemples si nombreux et si probants donnés par Ollier, par Townsend, par Kirmisson de sujets réséqués du genou dans la première enfance, et qui, quelques années plus tard, présentaient 11, i3, 16, 18, 24, 3o centimètres même de raccourcissement (fig. 38i); mais ce qui n'est pas moins important à relever, c'est la déviation que subit dans beaucoup de ces cas la direction du membre, déviation sur laquelle Ollier et Kirmisson ont particulièrement appelé l'attention des chirurgiens (fig. 382, 383 et 384) : cette dévia-

OSTÉOCLASIE ET OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNES 47^

tion tient à ce que, dans les résections dites économiques ou inlra-épiphysaires, c'est- 'i-dire dans celles qui sont faites pour ménager le plus possible les cartilages épiphysaires, ceux-ci, partiellement intéressés, ne contribuent plus d'une manière uniforme dans toutes les directions à l'accroissement en longueur des os; de là résulte que ceux-ci s'allongent dans un sens plus que dans d'autres et présentent des incurvations qui sont la conséquence forcée de cet accroissement irrégulier. Aussi pensons-nous que ces résections économiques, dans lesquelles on prétend ménager les cartilages épiphysaires, celles par exemple que l'on pratique par la méthode d'Helferich, ne valent pas beaucoup mieux que les résections totales. Si pourtant on était déterminé à recourir à une résection intra-épiphysaire sur un enfant, voici comment il conviendrait de conduire l'opération. Par l'incision ordinaire, on découvrirait l'ankylose, on séparerait le tibia du fémur, et, une fois les os bien isolés, avec le couteau ostéotomô, la gouge à main, on enlèverait tranche par tranche ce qui est nécessaire de la surface des épiphyses, en étant prêt à s'arrêter dès qu'on apercevrait le cartilage de conjugaison. Après avoir avivé de la sorte plutôt que réséqué les surfaces osseuses, on remettrait la jambe en bonne attitude et, sans faire de suture osseuse, on immobiliserait le membre dans un appareil plâtré ou sur l'attelle de Bœckel.

De toutes façons, la résection du genou reste une mauvaise opération chez les sujets de moins de i5 ans; elle doit être absolument rejetée, en tant que résection orthopédique, jusqu'à cet âge; encore celui-ci est-il une limite extrême et vaudra-t-il mieux en général attendre jusqu'à l'âge de 17 ans pour tenter celte opération.

Si donc, chez un enfant ou un jeune adolescent, on a à traiter uneankylose du genou dans une position très défectueuse, il n'y a que deux partis à prendre : attendre qu'il ait l'âge suffisant pour faire la résection orthopédique dans de bonnes conditions, ou recourir au dernier mode de redressement que nous ayons encore à mentionner.

S 2. — Ostéoelasie et ostéotomie supra-eondylieiines du fémur.

On peut rétablir la rectitude du membre sans touchera l'ankylose ; il suffit pour cela de pratiquer la rupture ou la section du fémur immédiatement audessus des condyles fémoraux, de ramener la jambe, ainsi mobilisée, dans le prolongement de la cuisse et de laisser consolider la solution de continuité du fémur en maintenant le membre dans celle attitude! Le redressemenl que l'on produit de la sorte ne s'obtient qu'en laissant une double déformation du squelette : d'une pari, la llrxion angulaire du tibia sur les

PROCEDES AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

condyles fémoraux qui persiste; de l'autre, la déformation angulaire du fémur, qui résulte du mouvement de bascule que les condyles du fémur ont effectué d'arrière en avant sur la diaphyse de cet os après la rupture et le redressement. La colonne osseuse fémoro-tibiale présente donc une double déviation angulaire, une disposition en baïonnette, qui entraîne un raccourcissement appréciable du membre (fig. 385 et 386); celte déviation détermine en oulre une saillie du genou en avant, saillie d'autant plus prononcée que le

Fig. 385 et 3S6. — Anl<ylose à angle obtus à i35 degrés ; répétition de l'angle de flexion en avant du genou après l'osléoclasie sus-condylienne, avec saillie très modérée du segment eondylien en avant (Ollier).

fragment inférieur du fémur est plus long et que la flexion angulaire résultant de l'ankylose était plus prononcée.

En effet, pour redresser la direction du membre, il faut qu'après la consolidation de la solution de continuité du fémur, les fragments de celuici fassent entre eux un angle précisément égal à celui que présente le genou ankylosé ; il faut donc obtenir une consolidation des condyles fémoraux à angle droit pour redresser le membre, si celui-ci est ankylosé à angle droit ; une consolidation à angle obtus, si le genou était consolidé à angle obtus ; à angle aigu, si l'ankylose est une ankylosé à angle aigu. C'est dire que ce' mode de redressement ne peut s'appliquer qu'aux ankyloses dans une flexion peu prononcée et ne dépassant guère 125 à i35 degrés tout au plus, non seulement parce que, lorsqu'on veut remédier par ce moyen à une flexion à angle droit, la déformation consécutive au redressement est trop accentuée et qu'elle entraîne un raccourcissement trop notable ; mais parce

OSTEOCLASIE ET OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIE.NNES

que la déviation angulaire des fragments, lorsqu'elle est aussi considérable, les amène à ne plus se correspondre que par un bord et peut ainsi compromettre la consolidation ; les figures schématique? ci-jointes, tirées de l'ouvrage d'Ollier, représentent d'une manière très claire les inconvénients de cette méthode de redressement (voy. fig. 387, 388, 38g et 390). Il faut de

:i.jr

Fig. 3S7. — Résultai de L'ostéoclasie sus- condylienne dans l'ankylose à angle droit. Le placement du tibia dans la direction du fémur ne peut se faire que par la détermination d'un angle droit à la face antérieure du fémur Le fragment inférieur du fémur se place alors horizontalement, et l'axe du tibia est d'autant plus antérieur que la solution de continuité du fémur a été faite plus haut (Ollier).

par l'intersection des axes du fémur et arrière : le sommet de cet angle se trouve au niveau de l'extrémité inférieure de la plus et amène un raccourcissement du de flexion était plus aigu (Ollier).

Fin. 388. — Redressement par l'ostéoclasie de l'ankylose à angle aigu. Le tibia ne peut être placé dans la direction rectiligneque par la détermination d'un angle aigu ù la partie antérieure de la cuisse, entre le fragment supérieur et le fragment inférieur du fémur; c'est le même angle que l'angle de flexion postérieur sous lequel le tibia s'était soudé au fémur. Cet angle postérieur parait dans la figure moins aigu que l'angle antérieur, mais il ne faut tenir compte que de l'angle formé du tibia et non de l'angle apparent en presque ^m- le bord antérieur du genou, rotule soudée. Le genou ^ 'élève d'autant membre d'autant plus grand que l'angle

plus que la solution de continuité du fémur siège le plus près possible des COndyles fémoraux, pour diminuer la longueur du fragment inférieur. Aussi l'ostéotomie du fémur nous paraît-elle, a cet égard, bien préférable à l'ostéoclasie, car elle permel de pratiquer la section de l'os immédiatement au-dessus de la masse condylienne.

I);ms les cas relativement 1res peu nombreux où l'on doit avoir recours à ce mode de rcdresscmenl, c'est donc à l'ostéotomie supra-condylienne

PROCEDES AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

transversale que l'on s'adressera de préférence : on la pratiquera de la môme façon et suivant les mômes règles que l'opération de Mac Ewen pour le genu valgum ; après avoir mobilisé le membre par la section transversale du fémur, on placera la jambe dans la rectitude, en ayant soin que son axe corres-

Fig. 089. — Même ankylose à angle aigu que dans la figure 388. Redressement du genou par la résection trapézoïdale, comprenant toute la masse condylo-rotulienne. Le membre est beaucoup plus régulier et a la même longueur que dans la figure précédente. Il est non seulement plus régulier, mais dans de meilleures conditions pour une soudure solide et invariable. La saillie disgracieuse du genou est complètement effacée, et d'autre part, grâce à la conservation des collerettes périostiques, on obtient un cal épais et très solide qui s'ossifie beaucoup plus rapidement que dans les lésions tuberculeuses, grâce à la plasticité spéciale du périoste des os ankylosés (Ollier).

Fig. 3go. — Redressement par l'osléoclasie sus - condylienne d'une ankylose du genou à angle obtus ; la saillie des condyles fémoraux en avant de la face antérieure du fémur après le redressement est peu considérable, et le tibia se trouve presque dans le prolongement vertical de l'axe du fémur ; résultat favorable analogue à celui qui est représenté par la figure 386 (Ollier).

ponde aussi exactement que possible à l'axe longitudinal du fémur; enfin l'on immobilisera le membre dans un appareil inamovible le maintenant dans cette attitude.

Les indications de l'ostéotomie du fémur, pratiquée pour remédier aux ankylosés du genou, sont donc très restreintes : son application doit être limitée aux ankylosés des enfants et des adolescents jeunes, pour lesquels on craint les conséquences de la suppression des cartilages épiphysaires

0STÉ0CLAS1E ET OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNES ^79

du genou ; pour que le résultat de l'opération soit satisfaisant, il ne faut pas que l'angle que forme le genou se rapproche de l'angle droit et qu'il soit moindre que i3o°ou i35°.

L'ostéoclasie, préconisée par Ollier à une époque où la résection du genou était redoutée à cause des complications septiques dont elle s'accompagnait encore, doit être rejetée actuellement. On ne peut, en la pratiquant, régler comme il le faut le niveau de la rupture osseuse, et celle-ci s'accompagne de fragmentations irrégulières et de production d'aiguilles, qui peuvent être un danger pour les vaisseaux poplités et qui peuvent en outre limiter le redressement du membre.

Les indications générales du traitement des ankyloses du genou peuvent donc se résumer ainsi :

i° S'il s'agit d'une ankylose complète, en bonne position, on doit s'abstenir de tout traitement ;

2° Dans les ankyloses incomplètes en position défectueuse, on tentera le redressement brusque dans l'anesthésie, ou, s'il y a menace de luxation du tibia en arrière, le redressement lent et progressif ;

3° La résection orthopédique du genou est l'opération à laquelle il faut avoir recours dans les cas où ce traitement échoue et dans ceux oiril ne peut donner de résultat, comme dans les ankyloses complètes. La résection orthopédique du genou ne doit être pratiquée que chez les sujets ayant presque achevé leur croissance: dans l'enfance et jusqu'à l'âge de i5 ans au moins, elle doit être proscrite, et si l'on est forcé d'y avoir recours, il faut préférer la résection inlra-épiphysaire à la résection typique. C'est dans ces conditions que l'ostéotomie supra-condylienne transversale peut être substituée à la résection, mais pour des ankyloses seulement dans lesquelles la flexion ne dépasse pas i3o°.

ARTICLE VI