RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

Le coin osseux qu'il faut supprimer sera de dimensions différentes suivant le degré de flexion du membre ankylosé ; on peut calculer ces dimensions d'une façon presque mathématique.

Une ligne représentant l'axe du fémur, coupant une autre ligne représentant l'axe du tibia, forme avec celle-ci un angle supplémentaire de l'angle de flexion, qui mesure exactement l'ouverture du coin osseux qu'il faut enlever pour ramener le membre à la situation rectiligne (fig. 368).

Fig. 3158. — Ankylosé osseuse du genou (Musée Dupuytren). Détermination de l'angle a que font entre eux les axes ab, ed, du fémur et du tibia, et qui correspond au segment cunéiforme qu'il faut réséquer pour redresser la flexion angulaire des deux

Fig. 36g. — Segment angulaire (a) à réséquer pour obtenir l'ankylose rectiligne.

Les sections osseuses doivent donc être faites suivant deux plans, qui se rencontrent dans le creux proplité en formant un angle supplémentaire de l'angle de l'ankylose. Si le genou est ankylosé à angle droit, il faut enlever un coin osseux représentant également un angle droit ; si l'ankylose est à angle obtus, le coin à supprimer sera limité par un angle aigu ; si l'angle que l'axe de la cuisse fait avec celui de la jambe est de i35°, par exemple, l'angle de la correction sera de 'i^0, etc.

[fil

PROCEDES AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

En pratique, il vaut encore mienx établir les limites du coin osseux à supprimer par deux sections perpendiculaires, Tune à l'axe du fémur, l'autre à

Fig. 370. — Redressement obtenu par la section oblique du fémur et du tibia représenté à la figure 36g.

Fig. 371. — Résection d'un coin osseux par deux sections perpendiculaires aux axes du fémur et du tibia.

l'axe du tibia (fig. .871 et .872) ; on peut être assuré qu'en employant ces sec-

Fig. 372. — Résultat de cette résection après la juxtaposition des surfaces de section du fémur, du tibia et du péroné.

tions perpendiculaires, les surfaces osseuses mises au contact ramèneront la jambe dans le prolongement de l'axe de la cuisse.

RESECTION ORTHOPEDIQUE DU GENOU

Si clans cette détermination on ne devait tenir compte que de la déformation du squelette, il pourrait suffire, pour redresser le membre, d'enlever un coin osseux de dimensions appropriées, dont le sommet correspondît à la

Fie 3-3. — Redressement du genou par la résection orthopédique. La résection d'un segment cunéiforme du fémur et du plateau tibial limité par les plans ef, gh, formant un angle égal à celui que font entre eux les axes ab, cd du fémur et du tibia ankylosés dans la flexion, n'obtient le redressement qu'en distendant les parties molles, vaisseaux et nerfs, du creux poplité. La résection d'un segment trapézoïde limité par les plans e'p, gh', se rencontrant plus en arrière sous le même angle, permet, grâce à un raccourcissement proportionnel de la colonne osseuse, d'obtenir le redressement sans produire cette distension.

partie postérieure de l'interligne articulaire. Mais après avoir pratiqué la résection de ce coin, lorsqu'on voudra ramener la jambe à l'extension, et, pour cela, lorsqu'on fera tourner les surfaces articulaires autour du sommet de l'angle en question comme autour d'une charnière, les parties molles du

/J(34 PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

creux poplilé, dont nous connaissons l'état de rétraction dans les ankyloses angulaires du genou, s'opposeront souvent à ce que le membre puisse être ramené à l'extension, ou elles seront exposées à subir de ce fait une élongalion dangereuse.

Pour éviter cet inconvénient, pour que le redressement, à la suite de la résection, puissese faire sans distension des parties molles, il faut diminuer la longueur de la colonne osseuse. On y arrive, en reportant le sommet du coin osseux dans le creux poplilé môme ou en arrière de lui, et en faisant par suite, non pas une résection cunéiforme, mais une résection trapézoïdale (fig. 37.3) ; l'orientation des surfaces de section sera déterminée d'après les mêmes principes, mais les plans qui déterminent ces surfaces se rencontreront pour former le sommet de l'angle fictif qu'elles représentent, plus ou moins loin en arrière, suivant que l'angle de l'ankylose sera plus fermé et le raccourcissement des parties molles plus considérable.

Ces considérations d'une précision trop mathématique ne peuvent s'appliquer strictement à tous les cas : ainsi les conditions de la résection se trouvent modifiées lorsque, comme c'est presque la règle, l'ankylose est accompagnée d'une subluxation du tibia en arrière ou en dehors. C'est donc un problème complexe dont il faut trouver la solution en cherchant le meilleur moyen de corriger une déviation qui se compose de plusieurs éléments différents. Il faut, en général, procéder par tâtonnements. Après avoir déterminé approximativement la forme et l'amplitude du segment osseux à réséquer, on pratique les sections de telle façon que la perte de substance soit un peu moindre qu'il ne faudrait pour obtenir une correction tout à fait satisfaisante. On examine le résultat que donne la résection, et on le perfectionne par de nouvelles sections jusqu'à ce que le membre soit placé dans la rectitude et que les inflexions latérales, les torsions soient corrigées du même coup.

L'ankylose rectiligne. que l'on obtient par le redressement brusque ou graduel, peut s'accompagner d'une certaine gène dans les oscillations que le membre, transformé en une tige rigide et ayant sa longueur normale, doit exécuter dans la marche; à ce point de vue, une ankylose dans une demiflexion légère peut être préférable à une ankylose dans une rectitude absolue; il n'en est pas de même à la suite de la résection orthopédique du genou ; l'ankylose que l'on détermine de la sorte s'accompagne d'un raccourcissement plus ou moins marqué, grâce auquel le balancier que représente le membre réséqué exécute toujours aisément son oscillation pendulaire; aussi la situation à obtenir par la résection est-elle celle dans laquelle le trochanter, la tête du péroné et la malléole externe se trouvent sur une même ligne verticale.

i° Manuel opératoire. — Le sujet a été baigné à plusieurs reprises, purgé

RESECTION ORTHOPEDIQUE DU GENOU

l'avant-veille de l'opération ; le membre est rasé et entouré d'un pansement aseptique dès la veille.

Il est nécessaire de pratiquer l'ischémie temporaire du membre au moyen de la bande d'Esmarch ; les ankyloses du genou sont, dans la majorité des cas, consécutives à des tumeurs blanches ; il peut donc subsister au niveau des épiphyses des lésions tuberculeuses restées silencieuses, qu'il faut toujours rechercher pour en pratiquer l'ablation complète. La résection n'est plus seulement alors pratiquée dans un but orthopédique, mais elle devient en même temps une opération curative. Il est donc utile d'y voir le plus clair possible et pour cela de supprimer temporairement la circulation.

Le membre étant soutenu par un coussin, ou mieux par un sac de sable placé en arrière du creux poplité, on fait sur la partie antérieure du genou une grande incision courbe à convexité antérieure, partant d'un condyle pour aboutir à l'autre en passant au niveau de la tubérosité antérieure du tibia (fig. 374).

On relève ce lambeau avec le tissu cellulaire sous-cutané, en ménageant l'aponévrose.

On incise transversalement toutes les parties fibreuses, dans l'étendue du lambeau cutané, jusqu'au squelette, en passant en avant de la rotule et d'un condyle à l'autre; l'on extirpe la rotule.

Avec la rugine on dégage les deux lèvres de cette incision capsulo-périos-

Fig. Zjl,. — Incision de Farabeuf pour la résection du genou.

Fig. 375. — Ciseau de Lucas- Championnière pour la résection du genou.

liquc et on dénude l'os par en haut et par en bas jusqu'aux points où l'on a l'int"ntion de faire porter les sections osseuses.

La section osseuse est pratiquée soit à la scie, soit avec un ciseau large tel que celui de Lucas-Championnière (fig. 075). S'il s'agit d'un sujet présentant des os ramollis, il est facile de faire pénétrer le ciseau à petits coups BEnGl r: et banzet. 3o

466 PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

dans l'os et de délimiter sans grandpeine le coin osseux qui va être réséqué.

Mais quand l'ankylose est fort ancienne et que les lésions tuberculeuses sont depuis longtemps guéries, l'éburnalion du tissu osseux rend nécessaire l'emploi de la scie, tout au moins pour commencer la section. La lame de la scie est donc placée bien perpendiculairement à Taxe du fémur, et on fait avec elle une entame qui pénètre jusqu'à la moitié au moins de l'épaisseur des condyles. On substitue alors à la scie le ciseau, et on achève la division du fémur à petits coups, de façon à éviter les échappades et à rompre par brisement la dernière lame osseuse du côté du creux poplité.

Lorsque le fémur est ainsi sectionné en travers, on attire en haut et en avant le segment inférieur, condylien, de la section osseuse, on dégage avec la rugine les parties molles du côté du creux poplité, on place en travers la lame plate d'un écarteur de Farabeuf sur les parties molles, de manière à les protéger, et on scie d'avant en arrière, bien perpendiculairement à l'axe du tibia, les tubérosités de cet os.

Le segment osseux trapézoïdal étant ainsi supprimé, on peut redresser le membre. On s'assure que, lorsque les deux surfaces osseuses sont bien appliquées l'une contre l'autre, il n'y a d'inflexion ni dans le sens antéro-postérieur, ni latéralement. Si le résultat laisse à désirer, on recommence la section sur l'os qui a été le plus ménagé, de façon à rectifier la position.

On doit avoir soin d'examiner attentivement les surfaces de section du fémur et du tibia, et, si l'on y voyait des traces de lésions tuberculeuses, on les enlèverait à la gouge à main, à la cuiller tranchante, ou mieux encore en recommençant la section un peu plus loin de l'interligne du genou.

Quand la résection est terminée, on enlève le tube d'Esmarch et on procède à une hémostase aussi soignée que possible. Quelques chirurgiens négligent cette précaution, car, dans les résections orthopédiques du genou, la section portant sur les parties molles est aussi limitée que possible et le suintement sanguin qui se produit lorsqu'on enlève la bande d'Esmarch est d'ordinaire peu considérable ; si faible qu'il soit, il peul déterminer sous la ligne de réunion la formation d'un hématome, dont l'infection ultérieure est à craindre.

On procède donc à une hémostase soignée, en plaçant des ligatures au catgut sur tous les vaisseaux qui donnent, principalement sur les articulaires moyennes.

Dans les conditions où se pratiquent les résections orthopédiques, le périoste et les parties molles ont une tendance ostéo-plastique tellement manifeste que la réunion osseuse se fait habituellement très vite ; aussi peut-on à la rigueur se passer de suture osseuse. On se borne alors, en maintenant les os dans une bonne situation, après avoir fait les sutures des parties molles et le pansement, à appliquer un appareil d'immobilisation suffisant.