TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL

tome vient en contact de la face profonde de la peau ; un craquement sec l'annonce, et brusquement le pied se fléchit sur la jambe.

Le tendon sectionné, on retire le ténotome, on exerce quelques pressions sur le foyer opératoire pour en évacuer le sang, et l'on applique un pansement aseptique. Il faut bien se garder d'obturer la petite plaie de la ténotomie au collodion, pour laisser une issue à la petite quantité de sang qui, dans les premiers instants, va s'épancher enlre les extrémités tendineuses divisées.

On applique immédiatemenl l'attelle plâtrée postérieure, qui doit maintenir le pied dans la flexion forcée sur la jambe. On était autrefois convenu de retarder la pose de ce petit appareil et de ne pratiquer qu'au bout de quelques jours le redressement du pied et son maintien en bonne position par l'application d'un moyen conlentif suffisant. Il serait difficile d'invoquer un argument sérieux en faveur de celle manière de faire; la correction de la déviation doit être obtenue et fixée par un appareil aussitôt après la petite opération.

On peut remplacer avantageusement l'attelle plâtrée par un appareil en gutta-percha, qui se moule mieux sur le membre et qui est moins offensant pour la peau, si délicate chez les jeunes enfants. On se sert à cet effet d'une feuille de gutta-percha de 3 à 4 centimètres d'épaisseur, que l'on taille approximativement de façon qu'elle puisse se mouler sur la plante du pied en en embrassant les bords et sur la demi-circonférence postérieure de la jambe; on la ramollit en la trempant dans l'eau chaude, et, lorsqu'elle est devenue bien malléable, on l'applique exactement sur le membre redressé, où il suffit de la laisser refroidir pour qu'elle devienne rigide et constitue un excellent appareil conlentif.

Si l'on emploie comme moyen de contention l'attelle plâtrée postérieure, il faudra veiller attentivement à ce que ses bords ne blessent pas les téguments, et qu'elle ne détermine pas de lésions de compression de la peau.

Soins consécutifs. — On laisse l'appareil en place pendant quinze jours ou trois semaines, puis on le supprime et on fait marcher le sujet avec une chaussure orthopédique à semelle un peu résistante, dont la pointe se trouve bien dans le prolongement de l'axe longitudinal du membre, et dont le bord externe soit un peu relevé.

Deux petits contreforts contiendront le pied latéralement. Il faut pendant longtemps continuer les massages de la jambe et du pied, les manipulations modelantes, qui augmentent beaucoup la correction déjà réalisée. On arrive de la sorte dans les cas favorables, chez les jeunes enfants, à un redressement complet ou presque complet du pied.

2°) Ténotomie sous-cutanée d'arrière en avant. — Au lieu de couper le tendon d'Achille d'avant en arrière, on peut le sectionner d'arrière en avant.

SECTION DE L'APONÉVROSE PLANTAIRE 4^9

Le ténotome est introduit à plat entre le tendon d'Achille et la peau, du côté interne, jusqu'à ce que sa pointe fasse saillie sous les téguments au côté externe du tendon. On retourne alors le tranchant de 900 en avant, on fait fléchir fortement le pied pour mettre en tension le tendon, et on en pratique la section par de petits mouvements de va-et-vient.

Cette manière de faire est employée par un grand nombre de chirurgiens ; celle qui a été décrite en premier lieu est préférable, car elle exclut la possibilité de toute lésion de l'artère tibiale postérieure, des veines, du nerf ou de leurs branches. Si une échappade se produit, la peau seule peut être lésée.

3°) Ténotomie à ciel ouvert. — L'ancienne pratique de la section à ciel ouvert du tendon d'Achille a été reprise dans ces derniers temps par quelques chirurgiens, qui, estimant qu'il n'y a aucun inconvénient à faire une incision aux téguments, préfèrent sectionner le tendon à découvert.

Il est certain que, dans celte opération, tout risque d'infection peut être écarté aujourd'hui, et que de ce fait il n'y a guère lieu de préférer l'une des deux opérations à l'autre ; à ce point de vue la ténotomie à ciel ouvert n'est pas plus dangereuse que la ténotomie sous-cutanée. Mais cette dernière est, si l'on observe bien les règles qui ont été tracées, si simple, si facile à exécuter, qu'elle doit être considérée comme l'opération de choix ; elle évile surtout une cicatrice verticale qui est à vrai dire, au point où elle siège, sans grands inconvénients, mais qui pourtant, chez des enfants si prédisposés à la transformation hypertrophique des cicatrices, peut, en devenant le point de départ d'une chéloïde, favoriser la tendance à la rétraction des parties molles de la région postérieure du cou-de-pied.

§ 3°. — Section de l'aponévrose plantaire. — Autres ténotoinies et invotomies.

Les moyens décrits jusqu'ici peuvent suffire à produire la correction complète de la difformité chez des enfants très jeunes ; mais, chez ceux qui ont déjà dépassé un an, on trouve souvent, même après la ténotomie du tendon d'Achille, des obstacles musculaires ou ligamenteux dont on ne peut triompher par des manipulations sans s'exposer à des entorses, des fractures, des ruptures musculaires ou aponévrotiques. On peut, dans des cas de ce genre, chez des enfants Agés de moins de quatre ou cinq ans, obtenir un redressement assez complet en joignant à la section du tendon d'Achille celle de l'aponévrose plantaire et d'une partie des muscles adducteur et court lléchisseur du gros orteil, si la courbure de l'avant-pied e.si impossible à corri-

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ger, et môme en procédant à la section des tendons des jambiers antérieur et postérieur si la volutation de l'avant-pied résiste à la section de l'aponévrose plantaire.

i°) Section de l'aponévrose plantaire, des muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil. — La section de l'aponévrose plantaire est d'une exécution facile. Le pied est tenu par un aide, qui cherche à redresser l'altitude vicieuse, qui tend et fait saillir fortement de la sorte le bord interne, presque tranchant, de l'aponévrose plantaire qui se dessine sous la peau ; le chirurgien pratique, sur la partie moyenne du bord interne du pied,

Fig. 401. — Section de l'aponévrose plantaire.

au sommet de sa concavité, une ponction de la peau, par laquelle il introduit à plat la lame d'un ténotome mousse, qu'il glisse avec précaution au-dessus de l'aponévrose plantaire.

Quand la lame est parvenue à une profondeur telle que son extrémité dépasse le niveau du plan aponévrotique rétracté, c'est-à-dire environ la réunion du tiers externe et des deux tiers internes de la plante du pied, on tourne le tranchant vers la face plantaire et par des mouvements de scie on coupe peu à peu les faisceaux de l'aponévrose.

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L'aide, pendant cette section, pratique l'extension forcée du pied, manœuvre qui facilite beaucoup la tâche de l'instrument (fig. 4oi).

L'index gauche du chirurgien, placé sur la peau, au niveau de la ligne suivant laquelle on pratique la section aponévrolique, surveille le travail de l'instrument, s'assure qu'il ne s'approche pas trop de la peau et qu'il ne reste pas de bride fibreuse qui n'ait été divisée.

Fig. 402. — Section de l'adducteur du gros orteil par l'incision qui a servi à pratiquer la lénolomie de l'aponévrose plantaire.

Il faut exécuter la section de l'aponévrose avec beaucoup de douceur et de précautions, rester toujours maître de son instrument, cardans une échappée il serait très facile de traverser la peau avant même que l'aponévrose ne soit sectionnée en totalité.

En se servant du même orifice de ponction, on tourne le ténotome vers le bord interne du pied et l'on peut sectionner à ce niveau, par des petits mouvements de scie, l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil (fig. 402I, mais il faut n'engager celle section que très superficiellement et ne pas chercherà diviser complètement ces muscles avec l'instrument tranchant à cause du voisinage de l'artère et du nerf plantaires internes qu'on est très exposé à léser.

On complète la division de l'aponévrose [ hmlaire et des muscles adduc-

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teur et court fléchisseur du gros orteil par des manœuvres do foulage, par des pressions exercées avec les pouces dans le fond du sillon constitué par l'action du ténotome, pendant que la plante du pied est tendue par un aide qui fléchit le pied sur la jambe en relevant fortement la lêle des métatarsiens.

La section de l'aponévrose plantaire donne en général d'excellents résultats. Elle libère l'avant-pied et permet de corriger l'adduction d'une façon complète ou presque complète. Pratiquée suivant les règles qui viennent d'être indiquées, elle ne présente aucun danger; il n'en serait pas de môme si la section était pratiquée des parties superficielles vers les parties profondes ; on s'exposerait, en agissant de la sorte, à produire des lésions vasculaires ou nerveuses qui pourraient ne pas être sans conséquence.

2°) Ténotomie des muscles jambiers antérieur et postérieur. — La