C. — INDICATIONS OPÉRATOIRES

Dans les pieds bots invétérés, il faut à partir de la quatrième ou de la cinquième année recourir à l'opération de Gross.

Nous pensons qu'elle doit être préférée à l'ostéoclasie et même à l'opération de Phelps. Quel avantage peut présenter cette dernière? Elle intéresse largement les articulations du pied, et son importance, comme lésion opératoire, est de même ordre ; elle respecte, il est vrai, le squelette, mais c'est en cela même que réside la cause de son infériorité, puisque c'est à une déformation du squelette qu'il s'agit de remédier : elle laisse persister la malformation osseuse, l'excès de longueur des parties externes de ce squelette sur les parties internes ; elle cherche à les compenser en produisant une véritable subluxation en sens inverse de celle qui caractérise le pied bot varus équin ; mais la correction obtenue de la sorte nous a semblé toujours beaucoup moins parfaite que celle que nous obtenons par l'opération de Gross, et il nous a paru que le déplacement de l'avant-pied en dedans avait une tendance très grande à se reproduire après la section plantaire de Phelps: aussi sommes-nous absolument convaincus de la supériorité de l'opé-

INDICATIONS OPÉRATOIRES 5l9

ration complexe d'astragalectomie jointe à la tarsectomie cunéiforme. Il est bien entendu que, lorsqu'il ne s'agit pas de pieds bots invétérés, chez les enfants jeunes de un an ou de un an et demi, il faut essayer des mobilisations douces ; si le pied est encore mobile et malléable, le redressement sous chloroforme, combiné aux ténotomies et à Faction des appareils inamovibles placés en bonne attitude, donne d'excellents résultats. Tant qu'on peut obtenir un redressement à peu près satisfaisant par le traitement orthopédique, sans opération autre que la ténotomie, c'est à ce traitement qu'il faut avoir recours.

Mais dès qu'il faut en venir à l'opération, c'est d'emblée à l'opération de Gross que nous donnons la préférence : si en la pratiquant on constatait, après avoir extirpé l'astragale, que le redressement est suffisant, peut-être pourrait-on s'en tenir là ; mais cette hypothèse ne se réalisera que rarement, et presque toujours on se trouvera bien d'achever le redressement du pied par la résection cunéiforme du tarse.

Jalaguier préconise une intervention qui consiste à faire des ablations successives, permettant de limiter les sacrifices et d'en proportionner l'importance au degré delà malformation.

Découvrant par une incision courbe, analogue à celle de l'astragalectomie, la région du tarse, il enlève au moyen d'une spatule tranchante un cône osseux comprenant le bec du calcanéum et la partie postérieure du cuboïde.

Si le redressement reste insuffisant, il résèque la tôle de l'astragale, puis la partie postérieure du scaphoïde, il amincit la partie antérieure du corps de l'astragale en abrasant la face externe de cet os, pour arriver finalement à pratiquer une astragalectomie totale, lorsque, par ces petites résections en quelque sorte étagées, le redressement obtenu n'est pas complet.

Nous devons également une mention à un procédé économique de résection préconisé par Charles Nélaton, et fondé sur une disposition analomique qu'il a le premier observée et décrite sur des pieds bots invétérés. Voici en quoi elle consiste :

On sait que la face externe de l'astragale présente une facette cartilagineuse semi-lunaire de grand rayon, qui correspond à la face interne de la malléole externe et qui glisse sur cette dernière à plat ; son segment antérieur déborde la malléole dans les mouvements d'extension du pied, rentre dans la mortaise pendant la flexion.

Or, en raison de la saillie permanente de l'astragale en avant de la mortaise, lorsque le pied est en équin, les 2/3 antérieurs de la facette astragalienne externe demeurent au-devant de la malléole, son tiers postérieur restant seul à son contact. Celle portion antérieure, ainsi sortie de la mortaise, participe à l'augmentation de volume du col : elle se développe en dehors sous forme de tubercule ou bien sous forme de rebord, de plateau large et épais saillant au-devant de la malléole externe, qui va constituer une véri-

RESECTIONS POUR PIED BOT CONGENITAL

table cale empêchant le retour de l'astragale dans la mortaise (fig. 429)- Celle cale s'opposera donc à toute flexion du pied et maintiendra permanent I'équinisme, quelles que soient d'ailleurs les sections tendineuses exécutées.

Nélaton propose donc le manuel opératoire suivant :

i° On fait une incision de 6 centimètres de longueur environ cnlie le bord antérieur du péroné et le bord externe des tendons extenseurs; elle ouvre sur le tubercule exubérant de l'astragale l'articulation libio-tarsienne el se prolonge en bas, longeant toujours le bord externe des tendons extenseurs jusqu'au niveau de l'interligne médio-tarsien.

Fig. 42(1. — Tubercule A formant cale au-devant de la malléole externe [Nélaton).

Par celle incision on fait sauter d'un coup de ciseau le tubercule en question (voy. fig. 423).

La correction de I'équinisme est aussitôt pratiquée.

2° Toujours par la même voie, on résèque et on extirpe la tête aslragalienne hypertrophiée.

3° On fait une deuxième incision de 3 centimètres d'étendue environ sur la grande apophyse du calcanéum, on dénude avec le détache-tendons un centimètre à un centimètre el demi de cette apophyse, et on extirpe la portion osseuse dénudée.

Par cette intervention, le chirurgien aurait l'avantage de conserver le corps de l'astragale tout entier et de restituer à la mortaise ses usages.

Cette manière de régler l'étendue de l'opération sur les nécessités duredressement paraît tout d'abord très logique el très sage ; et cependant nous crai-

gnons que ces interventions parcimonieuses n'exposent à rester au-dessous des limites qu'il faut donner à l'intervention pour qu'elle donne tous les résultats qu'on doit en attendre. Avec Lucas-Championnière nous pensons que les résections larges valent mieux à cet égard que les sections osseuses très ménagées, et l'opération de Gross, par laquelle on arrive sans tâtonnements et du premier coup à réaliser la correction que l'on cherche, nous paraît devoir être préférée dans la majorité des cas de pied bot invétéré, et d'autant plus que l'enfant sera plus avancé en âge et la déformation fixée davantage par les progrès de l'ossification.

Résumé du traitement du pied bot varus équin congénital et de ses indications. — Le traitement du pied bot varus équin congénital doit être entrepris dès la naissance, dès les premiers jours qui suivent la constatation de la malformation.

Il consiste, à celte, époque, en manœuvres modelantes, qui s'adressent d'abord à la déformation en varus, puis à l'équinisme. Dès que la résistance de l'enfant et la vitalité de la peau le permettent, le résultat de ces manœuvres doit être maintenu par l'emploi d'appareils très simples.

La résistance du tendon d'Achille, dont la rétraction s'oppose au redressement manuel, motive la ténotomie sous-cutanée dès les premiers mois. Celle-ci devient plus tard le complément nécessaire du traitement par le redressement graduel ; il faut parfois lui associer la section de l'aponévrose plantaire, exceptionnellement celle des tendons des muscles jambiers antérieur et postérieur.

Aparlir du moment où l'enfant commence à marcher, le redressement graduel par les manœuvres modelantes devient insuffisant : il vaut mieux avoir recours au redressement forcé pratiqué sous le chloroforme, complété parla section du tendon d'Achille et, si elle est nécessaire, de l'aponévrose plantaire. Celte intervention, pour donner un résultat durable, sera suivie d'un traitement méthodique par les massages, les manipulations modelantes et le port de chaussures orthopédiques.

A partir de l'âge de 4 à 5 ans, si le redressement forcé peut être encore employé dans les cas où la déformation osseuse et articulaire est peu prononcée, c'est, en règle générale, à l'opération sanglante qu'il faut avoir recours : sans méconnaître les bons résultats qu'on peut obtenir de l'opération de Phelps, lorsque le déplacement articulaire paraît l'emporter sur les déformations des os du pied, et en faisant aussi la part des opérations économiques auxquelles on peut limiter l'intervention lorsque l'attitude vicieuse du pied paraît maintenue par une disposition analomique particulière et circonscrite à l'une des parties du squelette, c'est à l'opération de Gross, à l'astragaléctomie jointe à la tarsectomie cunéiforme externe, que nous conseillons de recourir.

Nous n'insisterons pas sur les divers modes de traitement applicables aux autres formes du pied bot congénital. Celles-ci sont rares; surprises dès la naissance, elles sont toutes ou presque toutes justiciables de manœuvres modelantes associées à l'application d'appareils contentifs destinés à maintenir la correction obtenue par le massage. On a décrit dans l'article précédent celles de ces manœuvres qui conviennent pour l'application de l'équinisme direct ; le talus pur ou associé au valgus sera soumis au traitement que nous décrivons au chapitre consacré au valgus pied plat douloureux.

ARTICLE VII

Le pied bot paralytique, consécutif à la paralysie spinale de l'enfance, se caractérise dans un certain nombre de cas par des déformations aussi prononcées que celles du pied bot congénital ; mais, contrairement à ce que l'on observe dans celui-ci, les déformations sont dues principalement à des déplacements articulaires, à des subluxalions, sans altération profonde des os. Au moment, en effet, où se produisent les lésions musculaires qui permettent ces déplacements, le squelette est suffisamment développé pour que des déformations secondaires des os ne se produisent pas. Ce n'est donc qu'exceptionnellement qu'il faut recourir, pour le traitement de cette affection, à des opérations portant sur le squelette du pied comme celles qui permettent d'obtenir le redressement dans le pied bot congénital.

Ce n'est que lorsque la déformation paralytique est définitivement constituée, que l'on doit chercher, par des interventions opératoires, à corriger les déformations et à remédier dans certains cas aux inconvénients qu'entraînent les paralysies musculaires; mais il faut, dès le début, s'efforcer par un traitement rationnel de limiter les paralysies, d'entretenir en bon état les muscles intacts et de s'opposer aux déformations du pied.